降低压疮发生率
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项目管理
降低压疮发生率
老年病科护理组 2016.6
问题描述
患者于2016年5月29日以“慢性支气管炎并肺部感染、高血压、冠心 病”收入我科，首测Bbrden评分16分，主动体位。于2016年6月2日 20:00患者突发意识不清，呼之不应，呈被动体位。夜班查体发现患 者小便失禁，骶尾处皮肤发红。给予定时翻身，软枕减压，保持受压 处皮肤清洁、干燥。晨10:30交班时发现患者骶尾处皮肤发红，面积 为5厘米×7厘米的I度压疮，Bbrden评分8分.及给予生理盐水清洗， 湿润烧伤膏涂擦，使用防压疮气垫，软枕减压，留置导尿，定时协助 翻身，保持受压处皮肤清洁干燥。目前皮肤压红较交班时减轻。定三 级不良事件。
根据主要原因 制定计划
项目
负责人
完成时间
缺乏过程监管
病情观察不到位 宣教不到位 家属支持不到位
6月
6月 6月 6月
D-实施
针对风险意识不强，缺乏工作责任心，小组长、护士长监管不到位。 -----规范宣教，增加家属对风险防范意识提高。 1、小组长加强监管职责，促使本组成员对病情观察的提高，增加责任感。 2、 加强宣教，提高护士及家属对风险防范意识. 3、护士长及时督促改进成效。
家属对翻身明显抵触。
健康指导不到位。
wk.baidu.com
2016 年老年病科 6 月压疮不良事件根因分析
护士因素素
责任心不强
病人因素
疾病因素 意识不清
安全意识差
病情观察不到位 健康指导不到位
尿失禁
压 疮
缺乏过程监控
家属支持不好
其他因素
系统因素
确定主要原因
1.安全意识差，小组长监管不到位。 2.病情观察不到位。 3.宣教不到位。 4.家属支持不到位。
C-结果
评估措施落实情况 责任护士要增强风险意识，小组长要进行监控。
规范流程，各环节无死角。
反复宣教，患者家属依从性提高。
从6月1日至8月1日 再无压疮发生
A-处理
标准化--防范压疮预警流程
护士长及责任护士→ 对高危患者有效评估 → 制定预防措施建床头翻身 卡，重点行皮肤交接班→ 做好知情告知，记录皮肤情况→根据查房 情况及时评价效果→评分≤15，需每周评估一次，病情变化时及时评 估。评分≤9分，高度危险，每天评估→好转后及时解除预警。
组建项目团队
--组长：xx --组员：科室内全体护士
P-计划
原因分析：头脑风暴
姓名 事件发生原因分析 患者病情变化快，CT示有少量脑出血。 病情与翻身有些相互抵触。 风险意识不强，未及时更改Braden 评分，小组长监控不到位。
家属对于病人，有放弃心理。
应该反复宣教，风险因素及不良后果。 责任护士巡视病房及时，也给予翻身，应该与病情发展有关。 患者病情变化太快。 患者尿失禁，家属照顾不周。
降低压疮发生率
老年病科护理组 2016.6
问题描述
患者于2016年5月29日以“慢性支气管炎并肺部感染、高血压、冠心 病”收入我科，首测Bbrden评分16分，主动体位。于2016年6月2日 20:00患者突发意识不清，呼之不应，呈被动体位。夜班查体发现患 者小便失禁，骶尾处皮肤发红。给予定时翻身，软枕减压，保持受压 处皮肤清洁、干燥。晨10:30交班时发现患者骶尾处皮肤发红，面积 为5厘米×7厘米的I度压疮，Bbrden评分8分.及给予生理盐水清洗， 湿润烧伤膏涂擦，使用防压疮气垫，软枕减压，留置导尿，定时协助 翻身，保持受压处皮肤清洁干燥。目前皮肤压红较交班时减轻。定三 级不良事件。
根据主要原因 制定计划
项目
负责人
完成时间
缺乏过程监管
病情观察不到位 宣教不到位 家属支持不到位
6月
6月 6月 6月
D-实施
针对风险意识不强，缺乏工作责任心，小组长、护士长监管不到位。 -----规范宣教，增加家属对风险防范意识提高。 1、小组长加强监管职责，促使本组成员对病情观察的提高，增加责任感。 2、 加强宣教，提高护士及家属对风险防范意识. 3、护士长及时督促改进成效。
家属对翻身明显抵触。
健康指导不到位。
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2016 年老年病科 6 月压疮不良事件根因分析
护士因素素
责任心不强
病人因素
疾病因素 意识不清
安全意识差
病情观察不到位 健康指导不到位
尿失禁
压 疮
缺乏过程监控
家属支持不好
其他因素
系统因素
确定主要原因
1.安全意识差，小组长监管不到位。 2.病情观察不到位。 3.宣教不到位。 4.家属支持不到位。
C-结果
评估措施落实情况 责任护士要增强风险意识，小组长要进行监控。
规范流程，各环节无死角。
反复宣教，患者家属依从性提高。
从6月1日至8月1日 再无压疮发生
A-处理
标准化--防范压疮预警流程
护士长及责任护士→ 对高危患者有效评估 → 制定预防措施建床头翻身 卡，重点行皮肤交接班→ 做好知情告知，记录皮肤情况→根据查房 情况及时评价效果→评分≤15，需每周评估一次，病情变化时及时评 估。评分≤9分，高度危险，每天评估→好转后及时解除预警。
组建项目团队
--组长：xx --组员：科室内全体护士
P-计划
原因分析：头脑风暴
姓名 事件发生原因分析 患者病情变化快，CT示有少量脑出血。 病情与翻身有些相互抵触。 风险意识不强，未及时更改Braden 评分，小组长监控不到位。
家属对于病人，有放弃心理。
应该反复宣教，风险因素及不良后果。 责任护士巡视病房及时，也给予翻身，应该与病情发展有关。 患者病情变化太快。 患者尿失禁，家属照顾不周。