流产儿、引产儿及死胎处理知情同意书
医院引产死胎、死婴遗体处置知情同意书
医院引产死胎、死婴遗体处置知情同意书
姓名：×××住院号：××××××××
身份证号：××××××××××××××××××
尊敬的就诊人员：
感谢您对我院信任，我们将用心服务，用情呵护！希望我们的温暖能够让法律法规的规定感受起来不那么冰冷。
根据《医疗废物管理条例》等，胎儿、婴儿遗体应纳入遗体管理，严禁将胎儿、婴儿遗体按医疗废物实施处置，严禁将胎儿、婴儿遗体随意丢弃、放置。
根据上述法律法规之规定，凡在我院引产后的胎儿、婴儿遗体的处置方式，一是交由家属按国家或者当地政府相关规定进行妥善处理，但24小时内遗体必须移出医院；二是委托医院处理，但须交规定的处置费(殡仪馆费用、医院处置费)。
本人（或有权近亲属）已知晓上述内容，经充分考虑，对自己的胎儿、婴儿遗体采取以下方式:
1.自行按国家或者当地政府相关规定进行妥善处理，并保证24小时内将遗体移出医院□。
2.委托医院处理，交规定的处置费(殡仪馆费用、医院处置费)□。
签名：身份证号：
关系：联系电话：
日期：年月日时分。
中、晚期妊娠引产手术知情同意书
患方意见：
医师已就上述情况向患方代表进行了充分的交代和解释，本人代表患者及家属对此表示理解，自愿选择第种引产方法，对死亡的新生儿处理采取第种（1.患方自行依规处理2.患方委托医院依规处理）方法。对引产后存活的新生儿处理采取第种（1.要求医院全力抢救和治疗2.放弃抢救和治疗）方法，并将新生儿带回。
(1)一次引产失败，需行二次引产或改行其他引产方法；
(2)产时、产后出血；
(3)羊水栓塞；
(4)生殖道及其他脏器损伤，必要时需开腹手术；
(5)感染；
(6)胎盘早剥；
(7)子宫破裂；
(8)软产道损伤；
(9)胎常规清宫后胎盘残留需再次清宫；
(10)继发不孕；
(11)引产的新生儿存活；
(12)其他：
对于引产后正常死亡的新生儿，患方应当自行依规处理，特殊情况也可委托医院依规处理。
响水县人民医院
中、晚期妊娠引产知情同意书
姓名：Leabharlann 年龄：病区：床号：
住院号：
医方介绍：
患者因于年月日入住我院科。根据患方所述的病情、存在的症状及有关检查，目前拟诊。因自愿终止妊娠，并要求行引产术。根据患者目前的状况，医生建议采取第种（1.雷凡诺儿引产2.水囊引产3.米非司酮及米索药物引产）引产方法。
医疗风险：
患方签名：年月日时分
医师签名：年月日时分
流产手术同意书(3篇)
第1篇患者姓名： [患者姓名]性别： [患者性别]年龄： [患者年龄]身份证号： [患者身份证号]联系电话： [患者联系电话]就诊科室： [就诊科室]就诊医生： [就诊医生姓名]就诊日期： [就诊日期]尊敬的患者：您好！感谢您选择我院进行流产手术。
为了确保您的知情权和选择权，现将手术相关事宜告知如下，请您仔细阅读并充分理解，在充分了解手术风险及可能的结果后，自愿签署本同意书。
一、手术目的本次手术旨在终止您的妊娠，终止妊娠的方式为 [手术方式，如：药物流产、负压吸引术、钳刮术等]。
手术前，我院医生已对您的病情进行了详细检查，并根据检查结果建议进行本次手术。
二、手术方法1. 药物流产：通过口服药物，促使子宫内的胚胎排出。
2. 负压吸引术：在局部麻醉或全身麻醉下，通过负压吸引将子宫内的胚胎和蜕膜吸出。
3. 钳刮术：在局部麻醉或全身麻醉下，使用手术钳将子宫内的胚胎和蜕膜钳出。
三、手术风险及并发症1. 出血：手术过程中可能会出现出血，严重者可能需要输血。
2. 感染：手术可能导致子宫感染，严重者可能需要抗生素治疗。
3. 宫腔粘连：手术可能导致宫腔粘连，影响后续妊娠。
4. 子宫穿孔：手术过程中可能发生子宫穿孔，需要立即终止手术并可能需要开腹手术。
5. 人流综合征：部分患者可能出现人流综合征，表现为恶心、呕吐、头晕、胸闷等症状。
6. 月经失调：手术后可能会出现月经不规律或闭经。
7. 子宫内膜异位症：手术可能导致子宫内膜异位症，表现为痛经、不孕等症状。
四、术后注意事项1. 术后需卧床休息，避免剧烈运动。
2. 术后2周内禁止性生活。
3. 术后注意个人卫生，保持外阴清洁干燥。
4. 术后可能会出现少量阴道出血，如出血量过多或持续出血超过2周，请及时就医。
5. 术后需定期复查，了解子宫恢复情况。
五、术后可能的结果1. 手术成功，妊娠终止。
2. 手术失败，需要再次手术。
3. 手术出现并发症，需要进一步治疗。
六、患者承诺本人已充分了解上述内容，自愿接受本次手术。
同意引产协议书
同意引产协议书甲方（医疗机构）：_____________________乙方（患者或患者家属）：_____________鉴于：1. 乙方已怀孕，经医疗机构诊断确认，存在医学上需要进行引产的情形。
2. 乙方已充分了解引产手术的必要性、风险以及可能的后果。
3. 甲方作为具备相应资质的医疗机构，愿意为乙方提供引产手术服务。
现经甲乙双方协商一致，就乙方接受引产手术事宜，达成如下协议：第一条手术目的乙方因医学上的原因，需要进行引产手术，以保护乙方及胎儿的健康和生命安全。
第二条手术风险告知甲方已向乙方明确告知引产手术可能存在的风险，包括但不限于出血、感染、子宫损伤、不孕等，并已获得乙方的充分理解和同意。
第三条手术费用乙方同意按照甲方规定的收费标准支付引产手术的相关费用。
第四条手术同意乙方在此明确表示自愿接受引产手术，并授权甲方的医生进行必要的医疗操作。
第五条术后护理甲方承诺为乙方提供必要的术后护理和指导，以确保乙方术后的恢复。
第六条保密义务甲方承诺对乙方的个人信息及医疗信息予以保密，未经乙方书面同意，不得向第三方透露。
第七条争议解决本协议在履行过程中如发生争议，甲乙双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第八条协议生效本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效。
第九条其他本协议未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。
甲方（医疗机构）：_____________________授权代表签字：_________________________盖章：________________________________乙方（患者或患者家属）：________________签字：________________________________签订日期：____年____月____日（注：以上内容为模板，具体条款需要根据实际情况进行调整和补充。
）。
坪山妇幼引产手术知情同意书
坪山妇幼引产手术知情同意书尊敬的患者：您好！在进行坪山妇幼引产手术前，我们需要向您详细解释手术的相关情况并获得您的同意。
请您务必仔细阅读以下内容，并在确认理解并同意后签署。
1.手术目的：妇幼引产手术是为了安全、有效地终止妊娠。
2.手术风险：妇幼引产手术过程中可能出现以下风险和并发症，包括但不限于：－出血：手术过程中可能会出现大量或难以控制的出血。
－感染：手术引入细菌感染的风险，可能导致子宫内膜炎或盆腔感染。
－宫腔穿孔：手术中可能发生子宫穿孔或器械穿孔，导致损伤周围组织或器官。
－后遗症：手术后可能出现疼痛、不规则出血、子宫粘连、不孕等并发症。
3.手术程序：妇幼引产手术一般分为以下步骤：－麻醉：根据具体情况，可能会采用局部麻醉或全身麻醉。
－扩宫：医生会使用器械或药物来扩张宫颈，为手术准备。
－抽吸：医生通过吸引器将宫内胎儿和子宫内膜抽吸出来。
－子宫清扫：医生会通过子宫刮片或冲洗液清洗子宫内膜。
－检查：手术结束后，医生会检查宫腔是否干净，并根据需要进行进一步处理。
4.替代方法：妇幼引产手术有多种方法，如药物引产、手术引产等。
我们根据您的具体情况选择适合的方法，但您也可以要求使用其他方法。
5.手术后注意事项：手术结束后，我们会向您提供详细的术后护理和注意事项。
请您按照医生的建议进行恢复，定期复查，并在有需要时寻求进一步的咨询和医疗服务。
请您在确认理解以上内容，并经过充分考虑后，在下方签署您的姓名，表示您同意进行坪山妇幼引产手术。
患者（签字）：_____________________ 日期：___________________医生（签字）：_____________________ 日期：___________________。
死胎处置协议书
死胎处置协议书协议编号：__________签署日期：年____月____日甲方（医院）：名称：________________地址：____________________联系电话：________________乙方（家属）：姓名：____________________身份证号码：________________地址：________________________联系电话：___________________鉴于：由于母体的特殊情况，胎儿已确认为死胎，甲乙双方就死胎的处置达成如下协议。
一、死胎处置事宜1. 胎儿信息：- 姓名（如有）：_____________- 性别：____________________- 出生日期：________________- 母亲姓名：________________2. 处置方式：- 甲方负责按照相关法律法规进行死胎处置，包括但不限于火化或其他处置方法。
- 乙方同意以上处置方式，并对处理过程予以理解和支持。
二、费用及支付1. 处置费用由乙方承担，费用为人民币________元（大写：___________________）。
2. 乙方应在签署本协议时支付全款。
三、责任与义务1. 甲方应按照法律法规和医院相关规定妥善处理死胎。
2. 乙方需协助提供必要的身份证明文件，并确保所提供信息的真实有效。
四、争议解决1. 本协议项下如有争议，双方应友好协商解决，协商不成时，可以向甲方所在地法院提起诉讼。
五、其他条款1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议自双方签字之日起生效。
3. 本协议未尽事宜，双方可另行协商。
甲方代表（签字）：___________________日期：____年____月____日乙方（签字）：________________________日期：____年____月____日盖章：。
死胎处置协议书
死胎处置协议书甲方（医疗机构）：名称：_________________________________________________________________________法定代表人：___________________________________________________________________地址：_________________________________________________________________________联系电话：_____________________________________________________________________乙方（产妇及家属）：产妇姓名：_____________________________________________________________________身份证号：_____________________________________________________________________家属姓名：_____________________________________________________________________身份证号：_____________________________________________________________________地址：_________________________________________________________________________联系电话：_____________________________________________________________________鉴于乙方在甲方处出现死胎情况，为妥善处理死胎，明确双方的权利和义务，根据相关法律法规，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：一、死胎情况确认经甲方诊断及相关检查，确认乙方所孕胎儿为死胎，具体情况为：[详细说明死胎的诊断依据、孕周等情况]。
妇科引产知情同意书
会理程科医院
引产知情同意书
姓名：性别：年龄：科别：主因入院。
入院后完善相关检查，根据患者及家属要求，决定实行引产术，术中及术后可能出现的并发症及意外情况如下：
1、术中术后出血，若大出血则需输血；
2、子宫及周围脏器损伤，必要时行剖腹探查术
3、羊水栓塞，弥漫性血管内出血，导致子宫切除，甚至危及生命。
4、如为植入性胎盘，必要时需切除子宫。
5、软产道裂伤。
6、宫腔感染，宫颈及宫腔粘连。
7、继发不孕。
8、继发闭经，月经紊乱。
9、习惯性流产，早产。
10、继发绒癌等可能。
11、术前需口服药物软化宫颈，有可能出现药物过敏，肝肾功能损害等
不良反应，
12、若胎儿娩出后完整，需交费医院处理。
13、对术中术后需使用的自费材料或药品表示理解，并支付
相关费用。
其它难以预料的并发症及意外情况。
如了解以上风险，要求引产，请签字。
患者签字:
家属签字：
医生签字：
年月日。
普贝生引产知情同意书
我________（填不同意）接受该手术方案，并且愿意承担因拒绝施行手术而发生的一切后果。
患者签字：__________委托代理人签字：_________
签字时间：____年____月____时____分签字地点：_______
【患者自身存在高危因素】___________________________________________________________________________
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材
□自费□部分自费□超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）
【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】
1、药物过敏；
2、强直性宫缩、急产、子宫破裂；
3、胎儿宫内窘迫、胎死宫内；
4、引产失败；
5、感染；
6、脐带脱垂；
7、羊水栓塞；
8、胎盘早剥；
9、其他：________________________________________________________________。
我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术的局限性及患者个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
【术后主要注意事项】
胎心胎动、宫缩及阴道流液情况
我已向患方解释过此知情同意书的全部条款，并已给予患方充足时间询问有关拟实施医疗措施的问题，并给予答复。我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。
引产死胎及病死婴幼儿遗体委托处理协议书
引产死胎及病死婴幼儿遗体委托处理协议书甲方: 引产死胎及病死婴幼儿的监护人（以下简称“甲方”）乙方: 处理遗体的机构（以下简称“乙方”）鉴于：甲方监护的（具体姓名或编号）_______是一名引产死胎（或病死婴幼儿），现需对其遗体进行处理；甲方自愿委托乙方负责处理该遗体并确保其依法妥善处理；双方友好协商，达成如下协议：一、双方权利和义务：1. 乙方责任：(1) 乙方负责安全、便捷、合法地接收遗体，并确保在适当环境下予以处理；(2) 乙方应按照有关法律法规的要求，采取符合卫生标准和规范的方式进行遗体的处理；(3) 乙方负责对遗体进行尊重，保障其隐私权和人格尊严；(4) 乙方在处理遗体的过程中应保证安全、卫生，采取必要的措施避免传染病传播。
2. 甲方权利：(1) 甲方有权要求乙方妥善处理遗体，并得到相应的证明文件；(2) 甲方有权对乙方的工作进行监督，在遇到问题时提出质疑和建议；(3) 甲方有权在遗体处理过程中提供必要的资料和信息。
3. 甲方义务：(1) 甲方应按照乙方要求提供引产死胎或病死婴幼儿的相关信息和证明；(2) 甲方应遵守乙方的工作规范和流程，并积极配合乙方的工作；(3) 甲方应尊重乙方的权威和专业性，在遇到问题时积极与乙方沟通解决。
二、遗体处理：1. 乙方承诺：(1) 乙方将严格按照相关法律法规的规定，对遗体进行妥善处理；(2) 乙方将通过专业的方法和设备，对遗体进行无害化处理；(3) 乙方将保证处理过程的安全、卫生和环境友好；(4) 乙方将提供合法有效的相关证明文件给予甲方。
2. 甲方承诺：(1) 甲方保证提供给乙方的遗体信息和证明文件真实有效；(2) 甲方保证协助乙方进行遗体处理工作并提供必要的协助；(3) 甲方将尊重乙方的工作流程和意见，并积极配合工作的进行。
三、保密条款：1. 双方应对协议的内容和遗体处理过程的相关信息保密，未经对方同意，不得向第三方透露。
2. 双方应妥善保存涉及遗体处理的文件和资料，并在协议终止后予以销毁。
中期妊娠引产手术知情同意书
荣县妇幼保健院中期妊娠引产手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我需进行中期妊娠引产手术。
手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属如下中期妊娠引产术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与医生讨论。
1、任何麻醉都存在风险。
2、任何可用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危机生命。
1）此手术可能发生的风险。
2）药物过敏。
3）羊水栓塞。
4）弥漫性血管内凝血。
5）感染。
6）引产失败。
7）胎盘、胎膜残留需行刮宫术。
8）继发不孕。
9）其他不可预测的情况。
4、我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心血管意外，甚至死亡。
5、我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预订的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名：签名日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的的家属再次签名：患者授权家属签名：与患者关系：签名日期：年月日医生陈述我已经告知患者要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了此次手术的相关问题。
医生签名：签名日期：年月日。
死胎处置协议书
死胎处置协议书甲方（医院）：________地址：________联系电话：________乙方（患者家属）：________地址：________联系电话：________鉴于乙方家属于甲方医院接受医疗服务期间，发生胎儿死亡的情况，为确保死胎的妥善处置，维护双方合法权益，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，达成以下协议：一、基本情况1. 乙方家属（产妇姓名）：________，于____年__月__日在甲方医院接受医疗服务。
2. 诊断结果：胎儿死亡。
3. 死胎性别：男/女，孕周：____周。
二、死胎处置1. 甲方承诺按照国家相关法律法规、医疗伦理和医院规章制度，对死胎进行人道、妥善的处置。
2. 乙方同意甲方对死胎进行以下处置方式：________（如：火化、深埋等）。
3. 甲方在处置死胎过程中，应尊重乙方家属的宗教信仰和民族习俗，尽可能满足乙方家属的合理要求。
三、费用承担1. 死胎处置的相关费用由甲方承担，包括但不限于遗体运输、火化、深埋等费用。
2. 如乙方家属要求特殊处置方式，超出甲方承担范围的部分费用，由乙方自行承担。
四、保密条款1. 甲乙双方同意对本次医疗服务及死胎处置过程中涉及的个人信息、医疗信息予以保密，未经对方同意，不得向第三方泄露。
五、违约责任1. 如甲方未按照本协议约定妥善处置死胎，应承担相应的法律责任。
2. 如乙方未按照本协议约定承担相应费用，应承担违约责任。
六、争议解决本协议履行过程中如有争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
七、其他条款1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。
甲方（医院）签字（或盖章）：________签订日期：____年__月__日乙方（患者家属）签字（或盖章）：________签订日期：____年__月__日死胎处置协议书（二）甲方（医院）：________地址：________联系方式：________乙方（患者家属）：________地址：________联系方式：________鉴于乙方亲属在甲方医院接受治疗期间不幸发生死胎情况，为确保死胎的妥善处置，维护双方合法权益，甲乙双方本着平等、自愿、诚信的原则，达成以下协议：一、基本情况1. 乙方亲属（患者）姓名：________2. 死胎发生时间：____年__月__日 __时__分3. 死胎性别：男/女二、甲方承诺事项1. 甲方将按照国家有关法律法规和医疗规范，对死胎进行妥善处置。
引产死胎及病死婴儿遗体处置告知书及遗体委托处理协议书（五篇范例）
引产死胎及病死婴儿遗体处置告知书及遗体委托处理协议书（五篇范例）第一篇：引产死胎及病死婴儿遗体处置告知书及遗体委托处理协议书根据卫生部有关规定，就引产死胎及病死婴儿遗体处理有关问题告知如下：一、根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《殡葬管理条例》等法律法规，病死婴幼儿遗体应当由其监护人妥善处理。
患者患有传染性疾病时，死胎及病死婴儿遗体由医院按《中华人民共和国传染病防治法》相关规定处置，患者不得自行处理。
二、监护人自行处置病死婴幼儿遗体的，应当注意以下事项：1、任何单位和个人不得遗弃病死婴幼儿遗体；2、监护人应当按照《殡葬管理条例》送至殡仪馆火化处理病死婴幼儿遗体。
三、如家属处理困难，可委托医院或殡葬部门按照有关规定进行处理。
委托我院处理的，由医护人员联系转运至殡仪馆进行火化处理，费用由病死婴幼儿监护人负担。
医院按照物价部门制定的收费标准收取处理遗体费用。
病死婴幼儿遗体火化后，骨灰由医院委托殡仪火化人员进行处理。
四、病死婴幼儿遗体处理暂行规定1、严禁将胎儿遗体、婴儿遗体按医疗废物实施处置；严禁医疗机构及其工作人员从事患者尸体买卖和各种盈利性活动。
2、胎儿遗体、婴儿遗体纳入遗体管理，按照《殡葬管理条例》、《尸体出入境和尸体处理的管理规定》的规定，进行妥善处置。
3、如果因临床、医学教学和科研需要，医疗机构、医学院校、医学科研机构以及法医鉴定科研机构等，需征得家属同意，并办理相关手续。
本人已经阅读并理解上述规定，本人选择: ＿＿＿＿＿（自行处置，由医院处置）引产死胎已确认并签字＿＿＿＿＿与当事人关系：＿＿＿＿＿家庭住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系电话：＿＿＿＿＿＿＿身份证号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿医务人员签字：＿＿＿＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时第二篇：铁路医院关于胎儿、婴儿遗体处置自查报告（范文）铁路医院关于胎儿、婴儿遗体处置自查报告为认真贯彻落实山东省卫生和计划生育委员会《关于进一步加强医疗机构胎儿、婴儿遗体管理处置工作的通知》,进一步强化依法执业意识，规范在医疗、预防、保健相关活动中产生的胎儿、婴儿遗体的处理工作，健全太平间工作制度，完善尸体的登记、交接、转运、存放、处理等环节的工作规则，加强医疗服务质量和安全监管，我院近期对胎儿遗体、婴儿遗体处置管理工作情况进行专项自查。
引产手术知情同意书
潜山东华医院引产手术知情同意书姓名:性别:年龄:床号:住院号:身份证号:住址:入院诊断:入院日期:手术潜在风险和对策:医生已告知我及家属如下引产手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有再次列出,具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度恶心、皮疹等症状引起严重的过敏性休克,甚至危及生命。
2.产后大出血,可能发生失血性休克,危及产妇生命,必要时需输血。
3.羊水栓塞、DIC、抢救无效、孕产妇死亡。
4.会阴裂伤,必要时行会阴侧切,会阴切口感染、裂伤、伤口延期愈合、发热。
5.因头位难产、宫缩乏力、巨大儿造成软产道损伤。
6.胎盘早剥。
7.生殖道及其他脏器损伤,必要时需开腹手术。
8.药物过敏。
9.宫腔感染可能。
10.引产失败,选择其他引产方式。
11.胎盘、胎膜残留需行刮宫术。
12.继发不孕。
13.其他不可预料的情况。
经过慎重考虑,我与家人均要求终止妊娠,明白以下内容:1.已告知我将要进行的手术方式,此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关风险。
2.意在手术中医生可以根据我的病情对预定手术方式作出调整。
3.解我的手术需要多位医生共同进行。
4.未得到手术百分百成功的许诺。
5.愿放弃本次妊娠,我知道引产后胎儿已死亡。
6.如实向医生告知我的所有病情,如有隐瞒,一切后果自负。
7.解我如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外,甚至死亡。
8.解我应提供真实有效的病史材料,否则可能影响手术效果。
患者及家属签字:与患者关系:术后胎儿遗体处理意见:1、委托医院处理签名:_____________ 2、本人自行处理签名:______________医生签名:签字时间:年月日。
引产手术知情同意书
引产手术知情同意书
引产手术知情同意书
姓名年龄岁康复室床号身份证本人因意外妊娠（医学原因不宜继续妊娠）,需终止妊娠，经医生介绍各种终止妊娠方法后，我已了解到了引产是指意外妊娠或胎儿异常至中孕，通过手术中止妊娠的一种方法。
通过咨询我知道了引产手术在术中可能会出现引产药物过敏、大出血、感染；软产道损伤、胎盘组织残留、清宫时子宫穿孔、脏器损伤；偶尔有可能发生子宫破裂、羊水栓塞、弥漫性血管凝血、子宫损伤等。
术后有可能发生继发性不孕、闭经等。
我清楚了引产手术的主要优点和缺点，也能理解由于个体差异，在现在医学科学技术条件下，施行该手术可能会出现无法预料或者难以防范的医疗风险和不良后果，该服务机构的医生就本页背面的共条内容，已充分向本人（近亲属）说明，一旦发生所述情况或手术意外，医务人员会按医疗原则和技术规范给予治疗，最大限度地保证我的安全；如属手术并发症，将按照相关法律、法规所规定的程序给予解决。
对于引产手术的优缺点和可能发生的不良后果，我已充分理解，结合本人情况，且愿意承担上述风险，同意施行引产手术。
受术者签名：
近亲属签名：与受术者关系
年月日时分
手术医师签名：
年月日时分。
死胎、死婴及其附属物处理知情同意书普宁市南径镇卫生院
普宁市南径镇卫生院
死胎、死婴及其附属物处理知情同意书
姓名: 年龄: 科室: 床号: 住院号: 根据普宁市卫生局【揭市卫函(2013)178号】文件——关于转发国家卫计委办
公厅关于印发加强产科安全管理十项规定的通知:严禁按医疗废物处理死胎、死婴及
其附属物。
对于死胎、死婴及其附属物的处理上可在经产妇或家属在医疗文书上签
字后,自行处理,亦可按《殡葬管理条例》委托医疗机构处理。
可能存在感染性、传
染性疾病的死胎、死婴及其附属物则应按照《传染病防治法》、《殡葬管理条例》等
进行处理。
将以上文件精神告知患者及家属,并告知死胎、死婴及附属物可存在感染
性、传染性疾病等风险,患者及家属经商量后决定以下处理方式:
要求自行处理签字:
患者或亲属签字:
与患者的关系:
医师签名:
年月日
要求委托医疗机构处理签字:
患者或亲属签字:
与患者的关系:
医师签名:
年月日。
利凡诺中期妊娠引产术知情同意书
利凡诺中期妊娠引产术知情同意书第一篇：利凡诺中期妊娠引产术知情同意书利凡诺中期妊娠引产术知情同意书姓名年龄末次月经B超检查符合宫内周孕。
我自愿在行中期妊引产术。
医生已向我说明术中、术后可能发生：产时、产后出血，宫内组织残留、感染，极少数可能发生软产道损伤，引产药物过敏，阴道分娩难，需行剖宫产术；偶尔可能发生子宫损伤、羊水栓塞，DIC，肝肾功能损害，继发不孕等情况，我已详细阅读了手术须知，并示充分理解，根据自己目前情况，我自愿配合医生进行中期妊娠引产术。
受术人签名：身份证号码年月日或家属符合：身份证号码与受术人关系：年月日医生签名：年月日孕妇姓名————————————性别—————年龄—————民族————身份证号——————————科室————————床号—————入院日期———————年———月————日住院号————————————末次月经：————————年————月————日，初步诊断为————————————————————。
我们要求（或选择）在你院行中孕引产手术终止妊娠。
医生已向我们详细介绍了各种引产方案及可能发生的各种问题，我们选择—————————————————————引产方案。
有关此引产方案中及引产术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：□1药物过敏；□2引产失败，需作第二次引产或更换引产方式；□3羊水栓塞；□4生产中大出血，必要时输血；□5难产、子宫破裂，必要时需剖腹手术；□6必要时需钳夹手术，则有子宫穿孔的可能；□7软产道损伤，如宫颈裂伤，会阴、阴道撕伤等；□8胎盘组织残留，需清宫，则有子宫穿孔的可能；□9产后感染；□10引产后出现阴道出血多、发热、腹痛等症状，请及时就诊。
□11继发不孕。
12胎盘植入，需手术切除子宫。
□13其它不可预见的情况。
我们已详细阅读以上内容，已充分了解以上引产风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对中孕引产中、引产后可能发生的各种问题能够谅解。
同意流产委托书范本
同意流产委托书范本尊敬的医疗机构：本人（姓名：XXX，性别：XX，身份证号码：XXXXX），现居住于（地址：XXXXXX）。
在此，我郑重地写下这封委托书，以便在我无法亲自前往医疗机构时，我的妻子（姓名：XXX，性别：XX，身份证号码：XXXXX）能够代表我行使相关权利。
鉴于我们夫妇经过充分沟通和深思熟虑，决定终止妊娠，为此，我特此委托我的妻子全权代表我处理与此次流产相关的一切事宜。
包括但不限于：1. 医疗机构的选择：我授权我的妻子在我无法亲自前往的情况下，为我选择合适的医疗机构进行流产手术。
2. 医疗方案的确定：我授权我的妻子根据医生的建议，同意并确认流产的医疗方案，包括但不限于手术方式、手术时间等。
3. 医疗费用的支付：我授权我的妻子支付与此次流产相关的医疗费用，包括但不限于手术费、药费、检查费等。
4. 术后康复：我授权我的妻子在我无法亲自进行术后康复的情况下，为我选择合适的康复机构和方案，并支付相关费用。
5. 其他事宜：我授权我的妻子在我无法亲自处理的情况下，代表我处理与此次流产相关的其他一切事宜。
在此，我明确表示，我完全了解此次委托的内容和后果，并且自愿承担由此产生的一切法律责任。
我深知流产是一项重要的决定，需要慎重考虑。
我们夫妇已经充分沟通，并经过深思熟虑，才做出这个艰难的选择。
我们相信，这是对我们双方和胎儿负责任的决定。
特此委托。
委托人签名：________________日期：________________（注：以上范本仅供参考，具体内容需根据个人实际情况进行修改和完善。
在签署委托书之前，请务必咨询专业律师，以确保内容的合法性和有效性。
）。
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流产儿、引产儿及死胎处理知情同意书
产妇姓名：年龄：病室：床病案号：
诊断：
:医生已将以下病情向患者家属讲明：
1、死胎是指产妇在分娩之前，因某种原因导致腹中的胎儿死亡。
2、死产是指产妇进入产程到胎儿娩出的阶段，因某种原因导致胎儿的死亡，主要针对生产过程而言。
3、死胎和死产的共同之处是胎儿在分娩之前死在腹中。
4、死婴是指胎儿在娩出并能独立呼吸后死亡。
从法律意义上讲，此时的婴儿已经具有民事权利。
5、对于引产分娩的死胎，根据我国相关法律规定，死胎不属于我国法律规定的自然人，家属对自然人遗体享有的权利和义务也不适用于死胎。
6、晚期流产的有生机儿，生命力极低，存活率极低，不属于围生儿范畴，我国医学上无抢救意义；若患方要求抢救，需转科或转院治疗，否则本科不作抢救处理。
7、引产、胎死宫内引出的死胎，属于病理性医疗废物，应由医疗机构按照《医疗废弃物管理条例》集中处理，但从死胎的法律属性方面考虑，死胎的本质属性是物，可以按照医疗废物处理。
而从《民法》的伦理角度讲，似乎不尽人意。
8、对于死婴而言，因从法律概念上讲已具有民事权利能力，应尊重产妇和家属的意愿。
9、如果孕妇患有乙肝、梅毒、艾滋病等传染性疾病，死婴有可能受到感染，为避免疾病的传播，请您按照国家《医疗废物管理条例》规定处理，交由医疗机构集中处理。
否则，由此造成传染病流行，根据《传染病防治法》您将为此负法律责任。
以上情况已讲明，患者及家属同意交由医院按照医疗废物进行集中处理，请签字并承担处理所需处理费用。
代理人签字：
身份证号：
与患者关系：
以上情况已讲明，经慎重考虑拒绝交由医院按照医疗废物进行集中处理，所引起的一切不良后果自行承担，与院方无关。
代理人签字：
身份证号：
与患者的关系：
父亲身份证：
产妇身份证：
年月日时分。