2018专家版-痛风的规范化诊疗

对1977年痛风的诊断标准分析
一、ACR强调偏振光显微镜下发现关节腔积液或痛风石中存在尿酸盐结晶，即可
确诊痛风，但作为创伤性检查，尿酸盐结晶获取存在一定的困难。
二、临床工作中，90%以上的痛风患者通过ACR诊断标准中第三条来诊断。 三、参照ACR诊断中的第三条（符合12条中的6条）来诊断痛风的敏感性为87.6%，误
1、急性关节炎一次以上的发作 2、1天内炎症达高峰 3、单关节炎发作 4、可见关节发红 5、第一跖趾关节疼痛或肿胀 6、单侧第一跖趾关节发作 7、单侧跗关节发作 8、可疑痛风石 9、高尿酸血症 10、 X线关节内偏心性肿胀 11、 X线皮质下无骨侵蚀囊肿 12、发作时关节液微生物培养阴性
[11].1977年ACR急性痛风关节炎诊断标准

公元13世纪，Vielehardouin首先使 用“Gout”一词，来自于拉丁语
gutta

Gutta：形容关节内恶性液体堆积的 疾病(To referred to the
Hippocratic notion of one of
the “humors” dropping into the joint)
多饮水，戒烟限酒 每日饮水量保证尿量在每天1500 ml以上， 提倡戒烟，禁啤酒和白酒，红酒适量。
人体内源性尿酸占80%，外源性尿酸只占 20%，单纯饮食控制和改变生活方式至多只 能降低70～90 μmol/L尿酸，疗效有限， 药物治疗才是血尿酸达标的最重要手段
坚持运动，控制体重 每日中等强度运动30 min以上，肥胖者应减 体重，使体重控制在正常范围。
母义明、李长贵等，实用痛风病学.
众多名人有痛风经历
牛 顿
达尔文
富兰克林
随着科学经济发展，痛风在欧洲蔓延，众多名人如科学家牛顿、达尔文，政治学家富兰克林 等均有痛风的经历，痛风成为常见病，是“病中之王”（king of diseases）
母义明、李长贵等，实用痛风病学.
Gout（痛风）：来自拉丁语gutta
[2].高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识2013，中华医学会内分泌学分会
血尿酸越高，痛风发病率越高
痛风发生率与血尿酸水平显著正相关，当血尿酸≥6mg/dL,发生痛风的危险明显升高； 血尿酸≥8mg/dL时，痛风累计发病率迅速上升。
[3].Edward Roddy,et al . Roddy and Doherty Arthritis Research & Therapy 2010, 12:223
• •
痛风见于世界各地区、各民族，患病率有所差异 目前我国痛风的发病率介于1-3%，已接近欧美发达国家水平
[1]Smith EU, et al. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010 Dec;24(6):811-27.
Leabharlann Baidu
高尿酸血症是痛风最重要的生化基础
高尿酸血症是痛风最重要的生化基础 无高尿酸血症无痛风 尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果 痛风发生率与血尿酸水平显著正相关 1/3痛风患者急性期血尿酸值不高，急性期过后复查尿酸普遍偏高
[5].Int J Rheum Dis. 2015 Nov;18(8):880-5.
血尿酸越低，痛风石溶解速度越快
1.52 ±0.45
痛 风 石 溶 解 速 度 （ 毫 米 / 月 ）
1.6 1.4 1.2
0.99 ±0.5 0.77 ± 0.41
0.53 ±0.59
1
0.8 0.6 0.4 0.2 0
加强患者教育，开始自我治疗
• 痛风急性期时，最好静止，抬高
酸治疗，才能溶解已沉积的尿酸
盐痛风石，根治痛风
患肢，注意低嘌呤饮食，多饮水
[13].2017年中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识. 母义明、李长贵等，实用痛风病学.
药物治疗是降尿酸的重要手段
改善生活方式辅助降尿酸治疗
健康饮食 饮食应以低嘌呤食物为主
推荐意见三
对血尿酸正常的痛风疑似患者，在医院有相关设备和 条件的情况下，可考虑使用双源CT进行辅助诊断(2B)
[14].2016年中国痛风诊治指南，中华医学会风湿免疫学分会专家组,中华内科杂志, 2016,55(11): 892-899
指南推荐的治疗方案
痛风的治疗原则
迅速有效地控制痛风急性发作 预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血
女性增加10倍
日本一项大样本队列研究：N=48,177例，随访7年；血尿酸：男性≥7.0mg/dl，女性≥6.0mg/dl， 终末期肾病累积发病风险：男性增加约4倍，女性增加10倍。 无论男性还是女性，如果血尿酸水平不能达标，发生终末期肾病的风险将大幅增加。
[7].Iseki K, Ikemiya Y, Inoue T, et al. Am J Kidney Dis, 2004, 44（4）:642-650.
尿酸盐 沉积于关节 尿酸盐 沉积于肾脏 血尿酸 刺激 血管壁 尿酸盐 沉积于胰岛β细胞 外周及肌肉组织
痛风性关节炎 痛风石
痛风性肾病 尿酸性肾结石
动脉粥样硬化
胰岛素分泌减少 胰岛素抵抗
关节畸形
尿 毒 症
冠心病/高血压/脑卒中
糖尿病
母义明、李长贵等，实用痛风病学.
高尿酸血症增加终末期肾病发生风险
男性增加4倍
多次典型发作
2 1 2 3 1
2
痛风石
有 360～479μmol/L 480～599μmol/L ≥600μmol/L
4 2 3 4
4
实验室 指标
血尿酸水平 （未使用降尿酸药物；急性发作4周后；任意时间的最高值）
影像学
超声或双能CT发现尿酸盐沉积 X线示痛风骨侵蚀表现
有 有
对2015年ACR最新痛风诊断分析
痛风的规范化诊疗
1
2
痛风概述
CONTENTS
目 录
痛风的危害 痛风最新诊断标准
3
4
指南推荐的治疗方案
药物的合理选择（镇痛药物、降尿酸药物）
5
痛风概述
痛风：既往史上的“帝王病”（king′s disease)
亚历山大大帝
路易十四
查尔斯五世
菲利普二世
古代痛风好发于帝王将相和达官显贵,与他们的饮食生活习惯关系密切，多位皇帝因严重 痛风而不能执政或在位数死于痛风，因此被称为“帝王病”。
痛风增加冠心病和心绞痛发生风险
200%
200%
风 险 增 加 率
150% 100% 50% 0%
n=5209
60%
冠心病
心绞痛
美国心脏病研究(Framingham Heart Study Cohort)报告指出：男性痛风病人增加 60%冠心病发生风险，增加200%心绞痛发生风险。
[8].Abbott, R.D., et al. J Clin Epidemiol. 1988; 41: 237-42.
诊率为19.5%。
2015年ACR最新痛风诊断量化赋分建议
标准 临床表 现
受累关节部位和数目
分类
踝关节/足中段（单关节或寡关节）
得分 1
第一跖趾关节（单关节或寡关节） 特异性症状数目（个） （红肿、明显疼痛、活动受限） 1个 2个 3个 典型发作次数 （符合2-3条为典型发作；1、疼痛达峰时间＜24小时；2、 症状缓解时间＜14天； 3、间歇期） 单次典型发作
该分类标准平衡了敏感性和特异性，总分≥8分可诊断痛风。 满足上述临床表现、实验室检查、影像学3方面的标准，其敏感性、特异
性达92％和89％。
若不考虑后2项，仅纳入临床表现，其敏感性、特异性分别为85％和78 ％。
[12]. Neogi T, et al. Ann Rheum Dis 2015;74:1789–1798. [13]2017中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识
痛风的病程分期
4 3
2 1 •急性关节炎期 •无症状高尿酸 血症期
第八版五年制教材内科学
•肾病变期
•痛风石及慢性 关节炎期
1977年ACR有关痛风的诊断标准
一、关节液中有特异性尿酸盐结晶 二、用化学方法或偏振显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶 三、具备以下12条表现（临床、实验室、X线表现）中的6条
[15].2013年高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识，中华医学会内分泌学分会
长期坚持降尿酸治疗有望根治痛风
痛风不能仅进行止痛治疗
• 血尿酸水平是监测痛风病情以及
已进行的降尿酸治疗不应中断
• 已经服用降尿酸药物出现急性发
治疗充分性的最有效指标
作者，无需停药
降尿酸才有望“根治”痛风
• 痛风急性期过后，坚持长期降尿
360~420
300~360
240~300
＜240
血尿酸（μmol/L）
研究表明，血尿酸越低，痛风石溶解速度越快；将血尿酸保持在240μmol/L以下， 痛风石溶解速度最快。
[6]. arthritis rheumatism.2002:47(4):356-360
痛风的危害
高尿酸血症与多个靶器官危害密切相关
母义明、李长贵等，实用痛风病学.
高尿酸血症是引起痛风的根本原因
痛风是长期嘌呤代谢紊乱导致血尿酸增高、尿酸盐晶 体（MSU)沉积引起组织损伤的一种炎症性疾病。
痛风以反复发作的急慢性关节炎、关节畸形和剧烈疼
痛为临床特征，严重者出现关节破坏，甚至引起尿酸
性肾病。
母义明、李长贵等，实用痛风病学.
痛风流行病学
[9].Olena O. Seminog and Michael J. Goldacre. Seminog.Rheumatology 2013;52:2251-2259.
痛风增加全因死亡和心血管死亡风险
55%
60%
风 险 增 加 率
50%
40% 30% 20% 10% 0%
28%
N=51,297 随访12年
单位： mg/dl
痛风最终治疗目标
300μmol/L
5
360μmol/L
6
7
420μmol/L
8
480μmol/L
9
540μmol/L
痛风初始治疗目标
1mg/dl≈60μmol/L
所有对象 开始药物治疗
[13].2017中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识. 母义明、李长贵等，实用痛风病学.
指南推荐的痛风治疗路径（2013中国专家共识）
《2016年中国痛风诊治指南》关于痛风诊断的推荐意见
推荐意见一
2015年美国风湿病学会(ACR)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)制 定的痛风分类标准较1977年ACR制定的痛风分类标准在敏感度 和特异度方面更高，建议使用2015年的痛风分类标准(2B).
推荐意见二
对临床表现不典型的痛风疑似患者，可考虑使用超声 检查受累关节及周围肌腱与软组织以辅助诊断(2B)
血尿酸越低，痛风复发率越低
入选267例有过1次以上痛风发作的患者，调查其血尿酸水平和痛风复发率的关系后 发现：当血尿酸大于9.0mg/dL时，痛风复发率大于78%；血尿酸低于5.0mg/dL时，痛 风复发率不到10%
[4].arthritis rheum 2004;51(3);321-325.
降尿酸治疗可以溶解痛风石
痛风增加心肌梗死和脑卒中的风险
1999-2011年全英国立数据库(England)。1963-1998年牛津大学研究数据(ORLS)： 202,033例痛风患者，研究痛风发生后所发生的心梗（MI）和卒中（stroke）风险。 结果表明：痛风是心肌梗死和脑卒中的强大危险因素，临床上应予以足够重视，做 好痛风的管理
[15]. 2013年高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识，中华医学会内分泌学分会 [16]. 2009年无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识
全因死亡
心血管死亡
美国一项长达12年，针对51,297位患者的前瞻性研究结果显示：男性痛风病人相对 于无痛风的病人，全因死亡风险增加28%，心血管死亡的风险增加55%。
[10].Choi, H.K. and G. Curhan. Circulation. 2007; 116: 894-900.
最新的痛风诊断标准
管疾病的发病。
纠正高尿酸血症，阻止新的尿酸晶体沉积，促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈 痛风 治疗其他伴发的相关疾病。
[13].2017中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识. 母义明、李长贵等，实用痛风病学.
降尿酸药物起始治疗及治疗目标
有痛风， 开始治疗 有心血管疾病或 心血管危险因素 或代谢性疾病， 开始药物治疗
A
入选：44例 21例 16例 7例
B
6个月治疗
24个月 12个月治疗 治疗
[5].Int J Rheum Dis. 2015 Nov;18(8):880-5.
降酸治疗可以溶解痛风石

最大晶体体积Vmax 大晶体数量（L）：直径长度 3 mm； 小晶体数量（S）： 直径长度<小于3 mm; 总晶体数量（T）