心理咨询反馈表
心理健康教育意见反馈表
心理健康教育意见反馈表《心理健康教育意见反馈表》姓名：________________________性别：________________________年龄：________________________教育水平：____________________1. 在您参与的心理健康教育活动中，您对教育内容是否满意？请简要说明您的观点。
______________________________________________________ ______________________________________________________ _____________2. 您认为心理健康教育在平时生活中是否有意义？为什么？______________________________________________________ ______________________________________________________ _____________3. 您认为心理健康教育需要加强哪些方面的内容？请列举具体建议或意见。
____________________________________________________________________________________________________________ _____________4. 在您的社交圈中，对于心理健康教育的认知程度如何？您是否愿意向周围的朋友、家人宣传心理健康知识？______________________________________________________ ______________________________________________________ _____________5. 对于未来的心理健康教育活动，您有哪些期待？请提出您的建议或需求。
______________________________________________________ ______________________________________________________ _____________6. 您认为心理健康教育在日常生活中是否需要更多的支持和资源？如果需要，您认为应该怎样改变？______________________________________________________ ______________________________________________________ _____________7. 在您的工作或学习中，您是否需要更多关于心理健康的帮助或支持？如果需要，请提出需求。
《团体活动反馈表》团体心理咨询(疏导、辅导)服务常用表格
请根据以下题目，以1到7分的等级评估您在团体中的感觉。
序号
题目
评分
感受
1
2
3
4
5
6
7
感受
1
我今天来参加这个团体是基于
需要的
好奇的
2
自愿的
被迫的
3
愉快的
痛苦的
4
迫切的
无奈的
5
我觉得这个团体的过程是
有参与感的
个人的
6
渐进的
突然的
7
有条理的
散漫的
8
变化的
呆板的
9
有目标的
无目标的
10
我觉得团体气氛是
温暖的
冷淡的
11
友善的
敌意的
12
支持的
反对的
13
信任的
猜疑的
14
轻松的
紧张的
15
尊重的
轻视的
16
接纳的
拒绝的
17
开放的
封闭的
18
安全的
危险的
19
自由的
限制的
20
我对这次团体内容的感觉是
有益的
无益的
21
有趣的
无聊的
22
适当的
不适当的
23
有价值的
无价值的
团体心理辅导反馈表
团体心理辅导反馈表
团体辅导活动调查问卷
亲爱的朋友们：
本项目活动已经基本结束，为了提高团体活动的质量，我们需要您对本项目活动提出宝贵的意见和建议，您提的要求对我们很重要，真诚感谢您的参与，祝您健康快乐！
一、基本资料
1、您的性别男（）女（）
2、您对工作付出和回报的满意度是：不满意（）基本满意（）非常满意（）
二、对本项目活动的评价
1、（单选）在本项目团体活动中是否有收获？
几乎没有收获（）有一点收获（）有很多收获（）
2、（多选）如果您选择了有所收获，能否写出您
认识了很多朋友（）加强了工作的热情（）
放松了身心（）调整了心情（）
学习了心理学知识（）启迪了心智（）
获得了个人成长（）促进了对生活的感悟（）
其它（）
3、（可多选）如果再次开展这样的活动你希望的选题是
生涯规划（）同事关系改善（）工作压力（）
职业倦怠（）爱情婚姻（）情绪管理（）
亲子关系（）九型人格（）其他（）
4、（可多选）您认为团体主持人做得好的方面有哪些
活动设计合理，逐层深入（）活动的节奏控制得好（）
调动了积极性，引导大家思考□公平，兼顾了所有同学（）
有亲和力，始终微笑（）其他（）
5、（可多选）您认为团体主持人做得不好的方面有哪些
活动设计不够合理（）节奏控制不好，不时间有点长（）
没有充分调动大家的积极性（）应给同学更多的表达机会（）不够有亲和力（）其他（）
广德家和社工服务中心
2018年3月
1 / 1。
心理健康讲座满意度反馈表(可修改)
（ ）较快
（ ）适中
（ ）较慢
（ ）其它意见
3
讲座的内容安排如何?
（ ）深奥难懂
（ ）合理适中
（ ）简单易懂
（ ）其它意见
4
讲座内容的接受理解情况?
（ ）能全理解
（ ）基本理解
（ ）需要时间理解
（ ）其它意见
5
您对本次讲座的感兴趣程度?
（ ）非常感兴趣
（ ）想来听听和学习
（ ）只是来感受一下
（ ）不太感兴趣
心理健康讲座满意度反馈表
尊敬的受访者：
您好！为了解您听取讲座后的意见,进一步做好今后的讲座工作,我们特进行此次问卷调查。请您在所选的答案序号前打“√”,感谢您的大力支持!
编号
评 价 内 容
评价分数
1
讲座安排的时间长短如何?
（ ）时间很紧凑
（ ）时间适中
（ ）时间可以适当延长
（ ）其它意见
2
您觉得讲课老师的速度?
6
本次讲座提供给你的帮助有用吗?
（ ） 非常有用
（ ） 有些用处
（ ） 很少有用
（ ）没有用处
7
总体来说,您对本次讲座的整体满意度如何?
（ ）非常满意
（ ）满意
（ ）普通
（ ）不满意
（ ）非常不满意
8
您希望得到心理方面的帮助吗?
（ ） 非常希望
（ ） 有些希望
（ ） 很少希望
（ ） 不希望
听完课后，你对我们的课程有什么感受或建议，请提出您的宝贵意见、建议或期望
(完整版)心理健康教育活动评价反馈表(学生)
心理健康教育活动评价反馈表（学生）
活动主题
活动时间
2018年 月日时分至时分
活动能力强。对学生尊重接纳、平等对待、无条件积极关注、真诚冋感， 回应有利于师生关系的建立，较少作价值评判和干预。善于临场应变，根 据现场反馈灵活调整活动内容与进度。情感积极投入，富有人格魅力，有 感染力、煽情力、安抚力。（4分）
善于引导。对学生参与活动和自我探索提供引导支持；提问能聚焦于关键 处，有利于主题的开展和深入、活动目标的达成，也有利于激发学生的兴 趣。（4分）
面向全体。目标设定基于学生心理发展现状、发展需要、普遍存在或关注
的问题。（2分）
便于实施。重体验和感悟，操作性强。（2分）
贯穿全程。目标贯穿整课，主线明显。（2分）
活动内容10
素材、活动、创设的情境紧扣主题。（3分）
贴近学生生活。（2分）
有寓意，能引发学生真情实感、切实感悟。（2分）
亲近学生。有趣味，能激发学生积极参与活动、体验和分享。（2分）
活动地点
活动组织 单位
◎心理健康教育中心◎管理系 ◎国商系 ◎信艺系 ◎心理健康协会◎其他
参与活动 渠道
◎PU口袋报名◎系部现场报名◎冋学推荐报名
活动参与 指导老师
活动评价
评价内容
活动设计20
活动目标10
立意具体。活动针对性强，突出学生主体地位，切合学生年龄特点和兴趣 点，具有哲理性或趣味性、心理味。（4分）
本课活动有收获感，主题与心理体验相符。（3分）
心理辅导效果反馈调查问卷
心理辅导效果反馈调查问卷
感谢您能抽出几分钟时间来参加任效良老师的心理辅导效果反馈调查问卷，涉及分值题目，分值越高表示赞同程度越高。
1、您所在的组别【单选题】
○ 工程
○ 质量
○ 维修
○ 物料
○ 人事
2、您的性别【单选题】
○ 女
○ 男
3、您的年龄【单选题】
○ 21 - 30
○ 31 - 40
○ 41 - 50
○ 51 - 60
4、本次辅导对您的帮助程度。
【单选题】
○ 1
○ 2
○ 3
○ 4
○ 5
5、在心理老师辅导后，您能够获得解决问题的技巧和方法。
【单选题】
○ 1
○ 2
○ 3
○ 4
○ 5
6、在辅导后，可以减少忧虑或不安，缓解自己的困惑。
【单选题】
○ 1
○ 2
○ 3
○ 4
○ 5
7、在辅导后，对自己工作效率提升有帮助。
【单选题】
○ 1
○ 2
○ 3
○ 4
○ 5
8、您对本次辅导是否满意？【单选题】
○ 1
○ 2
○ 3
○ 4
○ 5
9、您是否愿意继续接受辅导？【单选题】
○ 是
○ 否
10、您是否愿意推荐给其他的同事参加？【单选题】
○ 是
○ 否
11、您对本次辅导的意见和建议，或者您想对任效良老师说的话：【填空题】
________________________。
学生心理情况反馈表(模板)
学生姓名
学生班级
班导老师
反馈时间
情况跟踪
一、基本信息了解
家庭结构：家ຫໍສະໝຸດ 住址：父母联系方式：二、状态观察
学习情况：
活动情况：
人际关系：
情绪状态：
教师对学生近一个月表现总体评价：
三、主要问题/存在隐患登记
（此项主要填写该生的异常情绪和行为表现，方便后期心理跟踪和危机排查）
班导措施
班导建议
备注：1中学部学生心理健康中心 地址：高中A501 初小A520 联系电话：18375776853
2 本表或涉及学生隐私，请各位经手、查阅的老师做好保密工作。
幼儿园学生心理咨询记录表格
社交技巧
学生在集体活动中能主动与他人交流
家长认为孩子在社交方面有进步，希望继续加强
建议家长鼓励孩子多参加社交活动，培养自信心；建议学校开展社交技巧培训课程
2022-01-03
学习兴趣
学生对学习表现出浓厚的兴趣
家长表示孩子在学习上有明显的积极性
建议家长继续关注孩子的学习进度，给予鼓励和支持；建议学校开展丰富多样的学习活动
幼儿园学生心理咨询记录表格
基本信息
学生姓名
年龄
性别
班级
家庭地址
联系方式
心理咨询记录
日期
咨询主题
学生表现
家长反馈
心理咨询师意见
2022-01-01
情绪管理
学生情绪稳定，能较好地控制自己的情绪
家长满意，希望继续加强情绪管理方面的指导
建议家长多陪伴孩子，给予关爱和支持；建议学生参加学校组织的情绪管理小组活动
总结
通过本次心理咨询，学生情绪稳定，社交技巧和学习兴趣等方面都有所提高。家长对心理咨询效果表示满意，希望继续加强指导。心理咨询师建议家长多陪伴孩子，给予关爱和支持；建议学校开展丰富多样的活动，提高学生的综合素质。后续将继续关注学生的心理健康发展，为学生提供专业的心理咨询服务。
心理咨询过程评价表(1)
心理咨询过程评价表（1）
咨询师（循环 / 分，粘着 / 分，自闭 / 分，不安 / 分，新奇 / 分）
来访者（循环 / 分，粘着 / 分，自闭 / 分，不安 / 分，新奇 / 分）
咨询师姓名（ ） 来访者姓名（ )
*此评价表为来访者角色在对咨询师角色的倾听方式作出评价时使用。
为了咨询师角色咨询能力 的提高，请来访者角色的扮演者坦率地给予反馈。
请从①到⑩做出评价，并在最后提出改善意 见
评价标准 A 优、 B 良、 C 合格、 D 不合格 X 无法判断
评价 （ 理由 ）
① 表情（眼睛、面部表情、动作、姿势等）
② 在咨询过程中能紧紧的围绕来访者的问题
③ 音量、声调和语速是否能听得很清晰？
④ 时间掌握的如何？
⑤ 话语中是否流露出热心及说服力？
⑥ 倾听能力和应答能力如何？
⑦ 有没有根据你的气质进行适当调整？
⑧ 是否具有不强加于人的应对能力？
⑨ 根据咨询状况变化而显示出的判断力和行动力如何
⑩ 有无谈及自己（自我开示）？
(感受到的性格)把你在咨询中感受到的对方的性格上面用○画出来 （可多选）
诚实 直率 耐心 细心 情绪安定 包容力 开朗 自信
沉着 热心 其它（ ）
（来自来访者的改善意见）
（咨询师本人需要改善的中、小目标）
讲师签字。
中学生心理评估综合反馈表
预警等级
□二类□三类
预警次数
第 次
中学生心理评估综合反馈表
学生姓名
性别
班级
亲子关系
□亲近亲密□冲突争吵□冷漠疏远
填表日期
A.心理测试结果（记录该生的测试时间、第几次、测试方式、测试预警总分及各因子分情况）
B.班主任的观察与筛查记录
C.PHQ-9抑郁症筛查量表（得分情况）
D.评估访谈结果描述
中学生心理评估综合反馈表
学生姓名
性别
班级
亲子关系
□亲近亲密□冲突争吵□冷漠疏远
填表日期
A.心理测试结果（记录该生的测试时间、第几次、测试方式、测试预警总分及各因子分情况）
B.班主任的观察与筛查记录
C.PHQ-9抑郁症筛查量表（得分情况）
D.评估访谈结果描述
E.医院就诊结果（包括医生诊断结果、是否服药和接受心理治疗或咨询情况）
E.医院就诊结果（包括医生诊断结果、是否服药和接受心理治疗或咨询情况）
其他人员反馈信息
预警等级
□二类□三类
预警次数Байду номын сангаас
第 次
心理信息反馈表
冷成东
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03
林崇
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√√04源自朱兴德√√√
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05
木梦梦
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06
南彬彬
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07
卢志萍
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08
李传寅
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09
林成广
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10
吴文杰
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11
谢尚杰
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√
12
郭永兴
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13
曾云兴
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√
14
陶彬彬
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台州科技职业学院
学生心理情况反馈表（周）
系别：机电与模具工程学院班级：网管14-1姓名：白晓涛联系号码：616650
学号
姓名
星期一
星期二
星期三
星期四
星期五
星期六
星期日
备注
01
白晓涛
√
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√
√
√
√
√
1.学号写最后两位；
2.表现良好的打√；
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
心理咨询反馈表
集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-
心理咨询反馈表
尊敬的来访者，您好!
欢迎您在咨询会谈期间，或者结案的时候，自愿选择并匿名填写本反馈表。
此表不会对您产生任何不良影响，请不要有顾虑。
您的反馈将会帮助我们更好地了解相关情况，促进我们总结与反思，提高服务质量，更好地为广大来访者服务。
谢谢您的支持与配合!
襄阳职业技术学院学生心理健康教育中心
一、关于咨询
1.此刻，你填写本表的时间是年月日。
2.在你填写个别咨询预约登记表，至实际咨询的等候时间，共约
天。
3.这是你与这位咨询师的第次咨询，现是否已经结案: 口是口否。
4.这是你在本中心接受咨询的第_ _位咨询师。
5.你是: 口大一学生口大二学生口大三学生
二、在与这位咨询老师会谈后，您对咨询所涉及的下述方面的满意程度。