铁路交通事故调查分析图解法

铁路交通事故调查分析图解法（题记：网络大数据时代，万事万物日新月异。

笔者今将独立探索研究的创新成果：《铁路交通事故调查分析图解法》论文，通过实名博客发表，以便更加广泛地与国内外同行及时交流分享。

同时，日、法、德国外同行对本论文的关注度、主动性、热情点，一定不会低于我们自己，甚或是更加，因为对前沿领域探索创新的敏锐性，是他们的深入骨隋的科技基因。

）[摘要] 铁路交通事故调查分析图解法，是将事故相关基本事件，以各子系统图标形式，按时间秩序分别插入列车实际运行图中，随之准确直观地揭示事故过程及关键环节，从而更加全面地帮助事故分析、原因查找、责任判别、措施制定。

[关键词] 铁路交通事故、基本事件、事故过程、图解法1、前言铁路交通事故的调查分析与鉴定处理，有过程法、对标法、排除法、归纳法、关键要素（基本事件）分析整理法等。

可是，针对不同的事故调查或不同的事故调查小组，其事故分析方法并不总是一样。

尤其是高速铁路一旦发生特别重大事故后，往往场面较大、损失较大，被调查的人员较多，需确认的残骸较多，需收集处理的信息量较多。

遗憾的是，现行交通事故事故调查分析方法，还不能通过一张图纸的方式，更加准确直观地揭示事故的动态过程。

因此，如何将事故过程全面并真实地进行还原与定格，是铁路交通事故调查分析的一个难题。

因此，运用安全系统工程的原理，突出时空一体化思考的，更为科学全面并准确揭示事故各个关键环节真实情况的，特别是探索创新一种准确揭示事故发生过程的图解法，是安全系统工程进一步发展与提升的必然，是铁路运输安全适应“新设备、新技术、新模式”的客观需求。

2、事故调查分析图解法铁路交通事故调查分析图解法，是在直角坐标系上，把列车实际运行图画出来。

然后，把铁路“车务、机务、工务、电务、车辆、供电、通信”各个子系统，在事故过程中出现的每一基本事件，即：设备运行情况或人员作业项目，用不同的图标、序号、文字，在列车运行图相应位置进行标注与描述。

[１] 之后，对每一事件进行正常或非正常判定。

即：对正常事件，对照设备指标或作业标准，查找不足之处；对非正常事件，查找其原因事件。

对事故调查分析，具有全程揭示，逐项对标，全面分析，科学结论，公平处置等优点。

对铁路运输的安全管理与安全生产，具有整体认识、过程控制、系统协调、超前预防的指导意义。

事故过程图解法所涉及的运行图数据或实况，可以从机车运行记录装置提取，也从信号楼机械室电脑提取，还可从调度中心的中央电脑提取。

同理，相关作业人员的作业项目与作业过程，也可从上述渠道获取。

3、各系统基本事件图标4、事故图解法步骤 4.1第一步，事件描述。

即：按时间顺序对事故过程中各个基本事件编号并进行准确的文字描述。

例如：图1，车站接车作业过程图解法示意图。

图中各序号所涉及的基本事件，是对照部颁接发列车作业标准的车务系统B站接D7002次列车的关键作业项目（基本事件）之具体内容的描述。

该次列车接车作业过程中，一旦发生行车事故，通过对作业过程的图解方式，则能够全面并清晰地为事故调查，特别是针对操作项目方面，查找遗漏、判别失误、分析原因、确定责任等，提供切实并可靠的依据。

该作业过程相关的基本事件分别是：基本事件1：×点×分，接受发车站（A站）预告并复诵：“D7002次预告”。

基本事件2：×点×分，按列车运行计划核对车次、时刻、命令、指示，必要时与列车调度员联系。

基本事件3：×点×分，确定接车线。

基本事件4：×点×分，复诵发车站开车通知：“D7002次，×点×分开”。

基本事件5：×点×分，确认接车线路空闲，停止影响进路的调车作业。

基本事件6：×点×分，D7002次，×道停车，开放进站信号。

基本事件7：×点×分，D7002次接近，呼叫司机：“D7002次×道停车”。

遇有限速等调度命令时，一并进行呼叫确认。

基本事件8：×点×分，亲自或指派助理值班员×道立岗接车，远看装载，近看走行，发现危及安全的异常情况，立即报告或通知司机停车。

基本事件9：×点×分，确认全列到达。

对通过列车，通知接车站（C站）：“D7002次、×点×分通过”，并听取复诵。

半自动闭塞区段，向邻站（A站）报点，开通区间。

基本事件10：×点×分，向列车调度员报点：“B站报点：D7002次，×点×分到”。

4.2第二步，事故过程图解。

即：根据事故调查资料，按“车务、机务、工务、电务、车辆、供电、通信”系统，将事故过程中相关的每一个基本事件，分别图解于列车运行图上，也包括信号机的动态显示过程，以建立事故过程整体性的时空逻辑关系，进而为事故分析与鉴定，提供直观的参照和清晰的思路。

事故图解法揭示事故过程及关键项目时，不妨将描述基本事件的关键词，一并揭示于基本事件图框的引线一侧，进而更直观地揭示事故过程与特征，如图1所示。

4.3第三步，事件判定。

即：对导致事故过程中相关的每一个基本事件，进行正常与非正常判定。

无论设备运行还是作业过程，首先需要确定该设备运行状况或作业过程是正常事件还是非正常事件。

其中，设备故障属于非正常事件。

4.4第四步，事件分析。

就是针对事故过程中相关的每一个基本事件，进行技术鉴定。

即：对设备进行故障分析，也就是对设备故障现象或运行参数，查找存在问题，对比差距，分析原因；对人员操作进行对规对标，找出问题点、失误点、错误点、差距度，尤其要判定其中是否存在操作漏项或操作错误之处。

4.5第五步，对事故过程相关的各个基本事件进行综合归纳分析，确定关键事件和其他次要事件及顺序，进而判定导致事故的主要原因、重要原因、次要原因，随之而来，得出事故结论，落实事故责任。

4.6第六步，根据事故调查结论，结合事故过程示意图，总结事故教训，提出防控措施，对需要整改的相关规章制度，进行重新修订并及时公布执行。

4.7第七步，撰写事故报告，上报有关部门。

之后，由上级有关部门通报或公告。

5、基本事件鉴定流程事故过程涉及的各个基本事件，以发生时间的先后为序，对其进行“描述、图解、判定、分析”的鉴定流程，从“事件编号与描述、事件图解、事件判定、事件分析”四个层次展开，具体操作方法如下：基本事件N：×点×分，什么地点，什么设备出现什么情况，或是什么人发生什么事情，或是什么人进行什么作业。

事件图解：按基本事件N所属系统，蒋事件图标及序号画入运行图中，并在引线一侧标注该基本事件的关键词。

事件判定：判定该基本事件正常与否。

事件分析：针对设备，对照质量标准或工况标准，分析其运行质量；针对人员操作，对照作业标准，查找差距或失误之处。

6、铁路交通事故图解法举例根据2011年12月25日国务院7-23甬温线特别重大铁路交通事故调查组公布的“7-23甬温线特别重大铁路交通事故调查报告”[1]，现就事故图解法应用举例： 6.1 “7-23”铁路交通事故的特点“7-23”甬温线特别重大铁路交通事故的显著特点有三：第一，不是动车及操控系统的原因，进而与机车、车辆无关。

第二，不是线路和接触网的原因，进而与工务和供电系统无关。

第三，是信号系统故障引起，而且，室内的信号设备检修与区间两动车的追踪运行过程，是同步地进行的。

6.2 “7-23”事故基本事件“7-23”甬温线特别重大铁路交通事故，涉及22个相关并重要的基本事件，归纳整理并按时间先后的排序是：基本事件1：2011年7月23日19时30分，雷击导至甬温线永嘉站至温州南站下行线5829AG轨道电路区段故障红光带。

基本事件2：19时39分，车站值班员看到“红光带”故障后，立即汇报列调，并通知电务、工务人员检修。

基本事件3：19时45分左右，电务应急值守人员进入机械室，发现6号移频柜有数个轨道电路出现报警红灯。

基本事件4：19时51分，D3115次列车进永嘉站3道停车（正点应当19时47分到，晚点4分），正常办理客运业务。

基本事件5：19时54分，列调布置永嘉、温州南、瓯海站，将分散自律控制模式转为非常站控模式。

基本事件6：19时55分，电务车间技术干部3人到达温州南站机械室检修，直至事故发生时（20时30分05秒）。

基本事件7：20时03分，工务工区工长带领6名职工打开杭深线下行584公里300米处的护网通道门并上道检查。

基本事件8：20时09分，助理调度员通知D3115次列车司机“温州南站下行三接近有红光带，停车后转目视行车模式继续行车。

”基本事件9：20时12分，D301次列车永嘉站1道停车等信号。

基本事件10：20时14分58秒，D3115次列车从永嘉站开车。

基本事件11：20时15分，5829AG“红光带”消除后再次出现。

基本事件12：20时17分01秒，列调通知D3115次列车司机：“在区间遇红灯即转为目视行车模式后以低于20公里/小时速度前进。

”基本事件13：20时21分22秒，D3115次列车运行到583公里834米处，因5829AG轨道电路故障，触发列车超速防护系统自动制动功能，列车制动滑行，于20时21分46秒停于584公里115米处。

基本事件14：20时21分46秒至20时28分49秒（注：耗时7分03秒），因轨道电路发码异常，D3115次列车司机三次转目视行车模式起车没有成功。

基本事件15：20时22分22秒至20时27分57秒（注：耗时5分35秒），D3115次列车司机6次呼叫列车调度员、温州南站值班员3次呼叫D3115次列车司机，均未成功。

基本事件16：20时24分25秒，列调按规定命令D301次列车从永嘉站出发，驶向温州南站。

基本事件17：20时26分12秒，列调问车站值班员D3115运行情况。

值班员回答：D3115走到三接近区段了，但联系不上D3115司机，再继续联系。

基本事件18：20时27分57秒，轨道电路信号异常跳变，D3115司机报告值班员：轨道电路信号异常跳变，转目视行车模式不成功。

基本事件19：20时28分43秒至28分51秒、28分54秒至29分02秒，D3115次列车司机两次呼叫列车调度员不成功。

基本事件20：20时29分26秒，在停留7分40秒后，D3115次列车成功转为目视行车模式启动运行。

基本事件21：20时29分32秒，D301次列车运行到582公里497米处，温州南站技教员幺晓强呼叫D301次列车司机并通话：“动车301你注意运行，区间有车啊，区间有3115啊，你现在注意运行啊，好不好啊？现在设备（通话未完即中断）。

”基本事件22：此时，D301次列车进入轨道电路发生故障的5829AG轨道区段（经调查确认，司机采取了紧急制动措施）。