传染病疫情自查记录表.xls
传染病疫情自查记录
传染病疫情自查记录一、背景介绍传染病是指由各种病原体引起的、通过直接或间接接触传播的疾病。
传染病的爆发和传播对个人和社会都造成了严重的威胁。
为了及时掌握和监测传染病疫情，我们需要进行自查记录，以确保健康和安全。
二、自查内容1. 个人健康状况：- 检查体温：每天测量体温，记录在自查表中。
- 是否出现呼吸道症状：如咳嗽、喉咙痛、气促等。
- 是否出现全身症状：如乏力、头痛、肌肉酸痛等。
2. 接触史：- 是否接触过疫情地区的人员。
- 是否与确诊或疑似传染病患者接触。
- 是否参与过大型聚集活动。
3. 旅行史：- 是否近期有过国内或国际旅行。
- 是否去过疫情严重的地区。
4. 防护措施：- 是否正确佩戴口罩。
- 是否勤洗手，使用洗手液或消毒液。
- 是否避免接触眼、鼻、口等黏膜部位。
5. 其他注意事项：- 是否关注官方发布的疫情信息。
- 是否积极配合相关部门的疫情防控措施。
三、自查记录表样本传染病疫情自查记录表---------------------------------------日期：2022年1月1日姓名：张三性别：男年龄：30岁联系方式：138****12341. 个人健康状况：- 体温：36.5℃- 呼吸道症状：无- 全身症状：无2. 接触史：- 是否接触过疫情地区的人员：否- 是否与确诊或疑似传染病患者接触：否- 是否参与过大型聚集活动：否3. 旅行史：- 是否近期有过国内或国际旅行：否- 是否去过疫情严重的地区：否4. 防护措施：- 是否正确佩戴口罩：是- 是否勤洗手，使用洗手液或消毒液：是- 是否避免接触眼、鼻、口等黏膜部位：是5. 其他注意事项：- 是否关注官方发布的疫情信息：是- 是否积极配合相关部门的疫情防控措施：是四、自查记录的重要性传染病疫情自查记录是每个人应该重视的健康行为，它有以下几个重要性：1. 及时发现疑似病例：通过自查记录，可以及时发现自身是否有传染病的症状，如发热、咳嗽等。
传染病自查报告记录本
传染病自查报告记录本一、个人信息姓名：性别：出生日期：联系电话：现居住地址：工作单位/学校：二、健康状况填报请根据您的具体情况勾选相应选项：1. 是否有以下症状？（勾选适用项）- 发热（体温≥37.3℃）- 咳嗽- 咳痰- 呼吸困难- 喉咙痛- 头痛- 流鼻涕- 肌肉或关节疼痛- 乏力- 味觉或嗅觉丧失- 胸闷- 呕吐- 腹泻- 其他（请具体描述）：2. 是否近期接触过以下人群？（勾选适用项）- 确诊或疑似新冠病毒感染的患者- 接触过有发热和呼吸道症状的患者- 接触过有流行病区旅行史的人员- 其他（请具体描述）：3. 是否近期到过以下地区？（勾选适用项）- 疫情高风险地区- 疫情中风险地区- 疫情低风险地区- 其他（请具体描述）：4. 是否参与过聚集性活动或人群聚集场所？（勾选适用项）- 参加聚会或聚餐- 参加婚礼或葬礼- 参加大型集会或演出- 前往影院、酒吧、健身房等场所- 其他（请具体描述）：5. 是否使用过以下药品或治疗方式？（勾选适用项）- 抗病毒药物- 抗菌药物- 中药治疗- 其他（请具体描述）：三、行程和接触史记录请填写最近14天的行程和接触史，包括日期、地点以及接触对象（如有）：日期行程和接触史______ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ ___________________________四、其他补充信息请在此处提供您认为重要的其他补充信息：____________________________________________________________________________________________________________________________________________________五、声明与授权我在此确认以上填写的信息真实有效，并理解提供虚假信息可能对他人和社会造成危害。
防疫自查自纠表格模板
防疫自查自纠表格模板姓名：____________________________________________________单位：____________________________________________________日期：______________________自我评估项：1.是否出现发热、咳嗽、呼吸困难等症状？是☐否☐2.是否与疫情高发地区人员有过接触？是☐否☐3.最近是否参加过人员聚集性活动？是☐否☐4.是否使用过公共交通工具？是☐否☐5.是否与确诊或疑似病例有过接触？是☐否☐6.是否有近期出国或经过疫情高发地区的经历？是☐否☐7.是否按照相关防疫规定做好个人防护？是☐否☐8.是否定期进行体温测量？是☐否☐9.是否及时报告个人防疫情况？是☐否☐自查自纠情况：请结合以上自我评估项，填写以下内容：1.近期是否有相关症状出现？是否及时就医？2.是否按照相关规定进行隔离自我观察？3.是否主动减少外出人员聚集性活动，保持社交距离？4.是否加强个人卫生习惯，勤洗手、戴口罩等？5.是否做好定期体温测量记录，及时发现异常情况？6.是否与单位领导、同事及家人做好沟通，共同防疫？7.如有疑似症状或接触过疫情相关人员，请及时报告。
自查自纠结果：根据以上自我评估及情况填写，自查自纠结果如下：是☐否☐自查自纠人签字：__________________________单位负责人签字：__________________________备注：此表格用于个人防疫自查自纠记录，如有必要请联系单位防疫管理部门，及时报告相关情况。
希望大家共同努力，做好防疫工作，确保自身健康安全。
疾控机构传染病防治自查表.xls
疾控机构传染病防治自查表项目综合管理（50分）监督检查内容分值检查结果备注建立传染病防治管理组织15是□ 否□ 合理缺项□传染病疫情报告制度5是□ 否□ 合理缺项□传染病疫情和突发不明原因疾病暴发事件应急5是□ 否□ 合理缺项□预案健全和完善传染病疫情报告、疫情监测和控制、建立传染病疫情控制制度或措施、疫情调查制5是□ 否□ 合理缺项□生物安全、消毒隔离和医疗废物处置等制度及应度急预案5生物安全管理制度及其应急预案是□ 否□ 合理缺项□消毒隔离制度5是□ 否□ 合理缺项□医疗废物处置管理制度及其应急预案5是□ 否□ 合理缺项□开展综合评价自查5是□ 否□ 合理缺项□★本年度未发生擅自进行群体性预防接种（发生则综合评价不得分）是□ 否□ 合理缺项□★进入人体组织或无菌器官的医疗用品执行一人一用一灭菌（发生则综合评价不得分）是□ 否□ 合理缺项□★未发现重复使用一次性使用医疗器具（发生则综合评价不得分）是□ 否□ 合理缺项□★未发现擅自开展高致病性或疑似高致病性病原微生物实验活动（发生则综合评价不得分）是□ 否□ 合理缺项□查见市疾控中心免疫规划、第一类疫苗的使用计划（包括疫苗的品种、数量、供应渠道与供是□ 否□ 合理缺项□☆实施免疫规划，制定本地区第一类疫苗的使用应方式等内容）及其备案情况计划（未制定计划则预防接种项目不得分）☆实施免疫规划，制定本地区第一类疫苗的使用计划（未制定计划则预防接种项目不得分）经省级公共资源交易平台购进疫苗购进、接收疫苗时索取疫苗生产企业、疫苗批发企业的证明文件预防接种（100分）疫苗的接收、购进、分发、供应、使用登记和报告等记录按照使用计划将第一类疫苗分发到下级疾病预防控制机构、接种单位、乡级医疗卫生机构的查见区疾控中心制订的工作目标、策略和措施是□ 否□ 合理缺项□以及本区域第一类疫苗使用、分配计划情况15是□ 否□ 合理缺项□查见疫苗验收登记5是□ 否□ 合理缺项□查见向疫苗生产企业、疫苗批发企业索取的由药品检验机构依法签发的生物制品每批检验合5是□ 否□ 合理缺项□格盖章复印件查见向疫苗生产企业、疫苗批发企业索取的由药品检验机构依法签发的生物制品审核批准证5是□ 否□ 合理缺项□明盖章复印件查见向疫苗生产企业、疫苗批发企业索取的进5是□ 否□ 合理缺项□口药品通关单盖章复印件查见相关证明文件保存至超过疫苗有效期２年5是□ 否□ 合理缺项□购进、接收疫苗时索取疫苗储存、运输的温度5是□ 否□ 合理缺项□监测记录查见疫苗的接收记录5是□ 否□ 合理缺项□查见疫苗的购进记录5是□ 否□ 合理缺项□查见疫苗的分发记录5是□ 否□ 合理缺项□查见疫苗的供应记录5是□ 否□ 合理缺项□市疾控中心按照使用计划将第一类疫苗组织分5是□ 否□ 合理缺项□发到区疾病中心区疾控中心按照使用计划将第一类疫苗分发到5是□ 否□ 合理缺项□接种单位和乡级医疗卫生机构。
传染病疫情自查记录
传染病疫情自查记录一、背景介绍随着全球人口流动和交往的增加，传染病的传播风险也相应增加。
为了有效控制传染病的传播，各个国家和地区都制定了相应的措施和防控策略。
在这个背景下，每一个个体都有责任自觉进行传染病疫情自查，及时发现自身的健康状况，以便采取相应的防护措施，减少传染病的传播风险。
二、自查内容1. 个人基本信息- 姓名：李明- 年龄：30岁- 性别：男- 联系方式：手机号码：138****88882. 疫情相关信息- 是否近期接触过有疫情的地区或者人员：否- 是否近期浮现发热、咳嗽、咳痰、乏力等症状：否- 是否近期接触过有疫情的动物或者野生动物：否- 是否近期参加过大型聚会或者人员密集场所：否- 是否近期接触过有疫情的医疗机构或者患者：否3. 健康状况- 当前体温：36.5℃- 近期体温变化情况：体温正常，未浮现明显波动 - 近期是否浮现呼吸难点、胸闷、气促等症状：否 - 近期是否浮现腹泻、恶心、呕吐等症状：否- 近期是否浮现皮肤疹、结膜充血等症状：否- 近期是否浮现肌肉酸痛、关节疼痛等症状：否4. 个人防护措施- 是否佩戴口罩：是- 是否勤洗手：是- 是否避免接触眼、口、鼻等黏膜部位：是- 是否保持良好的室内通风：是- 是否避免与他人近距离交谈：是5. 近期行动轨迹- 近期是否有国内外旅行史：否- 近期是否有参加大型聚会或者人员密集场所：否 - 近期是否有就医史：否- 近期是否有与有疫情的人员接触史：否三、自查结果根据以上自查内容，我自己的疫情自查结果如下： - 未接触有疫情的地区或者人员- 未浮现发热、咳嗽、咳痰、乏力等症状- 未接触有疫情的动物或者野生动物- 未参加过大型聚会或者人员密集场所- 未接触过有疫情的医疗机构或者患者- 当前体温正常，未浮现呼吸难点、胸闷、气促等症状- 未浮现腹泻、恶心、呕吐等症状- 未浮现皮肤疹、结膜充血等症状- 未浮现肌肉酸痛、关节疼痛等症状- 已经采取了个人防护措施，佩戴口罩、勤洗手、避免接触黏膜部位、保持良好室内通风、避免与他人近距离交谈- 未有国内外旅行史、参加大型聚会或者人员密集场所、就医史、与有疫情的人员接触史四、自查建议基于以上自查结果，我自己的疫情自查建议如下：- 继续保持良好的个人防护习惯，包括佩戴口罩、勤洗手、避免接触黏膜部位、保持良好室内通风、避免与他人近距离交谈等。
传染病疫情自查记录
传染病疫情自查记录一、概述传染病疫情自查记录是用于记录个人或者团体在传染病疫情期间的自我健康状况和可能的症状，以及与传染病相关的接触情况。
这份记录的目的是匡助个人或者团体及时了解自身的健康状况，防止传染病的扩散。
二、个人信息1. 姓名：[填写姓名]2. 年龄：[填写年龄]3. 性别：[填写性别]4. 联系方式：[填写联系方式]5. 住址：[填写住址]三、自我健康状况请回答以下问题，根据您的实际情况填写相应选项。
1. 您是否有以下症状？- 发热（体温大于37.3摄氏度）- 咳嗽- 呼吸难点- 喉咙痛- 肌肉或者关节疼痛- 乏力- 嗅觉或者味觉丧失- 腹泻- 其他症状（请具体描述）：[填写其他症状]2. 您是否曾经与被确诊或者疑似感染新型冠状病毒的人员接触？- 是- 否3. 您是否曾经到过疫情高风险地区？- 是- 否4. 您是否曾经参加过大型会萃性活动（如宴会、婚礼、会议等）？- 是- 否5. 您是否曾经参加过人员密集场所（如商场、超市、公共交通工具等）？ - 是- 否6. 您是否遵守了以下预防措施？- 时常洗手- 戴口罩- 保持社交距离- 避免触摸眼、鼻、口- 其他预防措施（请具体描述）：[填写其他预防措施]四、行动计划根据您的自我健康状况和与传染病相关的接触情况，制定相应的行动计划。
1. 如果您有以上症状，请即将采取以下措施：- 即将就医，并告知医生您的症状和接触史- 在就医前佩戴口罩，避免传染给他人- 避免与他人近距离接触，尽量待在单独的房间- 注意咳嗽和打喷嚏的礼仪，用纸巾或者肘部遮挡口鼻2. 如果您没有以上症状，但曾经与被确诊或者疑似感染新型冠状病毒的人员接触，请采取以下措施：- 自我隔离14天，注意观察身体状况- 测量体温，每天记录并观察有无症状浮现- 减少与他人接触，尽量待在单独的房间- 注意个人卫生，勤洗手、戴口罩、保持通风3. 如果您没有以上症状，也没有与被确诊或者疑似感染新型冠状病毒的人员接触，但曾经到过疫情高风险地区，请采取以下措施：- 自我隔离14天，注意观察身体状况- 测量体温，每天记录并观察有无症状浮现- 减少与他人接触，尽量待在单独的房间- 注意个人卫生，勤洗手、戴口罩、保持通风4. 如果您没有以上症状，也没有与被确诊或者疑似感染新型冠状病毒的人员接触，也没有到过疫情高风险地区，但曾经参加过大型会萃性活动，请采取以下措施：- 自我隔离7天，注意观察身体状况- 测量体温，每天记录并观察有无症状浮现- 减少与他人接触，尽量待在单独的房间- 注意个人卫生，勤洗手、戴口罩、保持通风5. 如果您没有以上症状，也没有与被确诊或者疑似感染新型冠状病毒的人员接触，也没有到过疫情高风险地区，也没有参加过大型会萃性活动，但曾经参加过人员密集场所，请采取以下措施：- 自我隔离3天，注意观察身体状况- 测量体温，每天记录并观察有无症状浮现- 减少与他人接触，尽量待在单独的房间- 注意个人卫生，勤洗手、戴口罩、保持通风五、其他注意事项请注意以下事项，以保障您和他人的健康：1. 如有疑问或者需要匡助，请及时联系相关健康部门或者医疗机构。
传染病自查记录表
检查时间段：年月日 到年月日
检查内容：
1.门诊日志
项目是否齐全：是（ ）否（ ）缺项名称（ ）；登记是否完整：是（ ）否（）缺项名称（ ）；登记（）人次，处方（）张；共登记传染病病人（）例，网络报告（）例，漏报（）例，及时报告（ ）例，迟报（ ）例，迟漏报科室（ ）
2.住院部登记
项目是否齐全：是（）否（）缺项名称（）；填写是否完整：是（）否（）缺项名称（），登记传染病病பைடு நூலகம்（）例，网络报告（）例，漏报（）例，及时报告（）例，迟报（）例，迟漏报科室（）
3.检验科
是否建立《阳性检测结果反馈登记本》是（）否（）
阳性检测结果是否及时反馈（见反馈记录）是（）否（）
存在的主要问题：
整改意见：
检查时间：检查人员：
被检查科主任签字：
传染病报告自查记录表
传染病报告自查记录表传染病报告自查记录表1.背景信息1.1 病例基本情况- 姓名：- 性别：- 年龄：- 职业：- 住址：1.2 发病情况- 发病日期：- 发病地点：- 是否有接触史：- 是否有出行史：2.病例病情描述2.1 主要症状- 发热：- 咳嗽：- 呼吸困难：- 咳痰：- 肌肉疼痛：- 乏力：2.2 症状起始时间- 发热开始时间：- 咳嗽开始时间：- 呼吸困难开始时间：3.接触史记录3.1 与病患接触情况- 患者姓名：- 接触日期：- 接触病患的时间段：- 接触病患的地点：- 接触病患的方式（近距离、飞沫传播等）：3.2 与疫区接触情况- 疫区名称：- 接触日期：- 接触疫区的时间段：- 接触疫区的地点：- 接触疫区的方式（近距离、飞沫传播等）：4.诊断与治疗记录4.1 病例诊断- 医院名称：- 诊断结论：4.2 治疗记录- 治疗药物：- 治疗方法：- 治疗起始时间：4.3 健康状况变化- 病情变化情况：- 康复情况：5.隔离和防控措施5.1 隔离情况- 隔离开始时间：- 隔离地点：- 隔离期限：5.2 防控措施- 个人防护措施：- 家庭防护措施：- 社区防护措施：- 医院防护措施：6.其他补充信息- 其他与病情相关的信息：附件：相关医疗文件、诊断报告、检测成果等。
法律名词及注释：- 传染病防控法：指中华人民共和国公民个人和法人依法预防、控制、监测传染病的行为。
- 隔离：指将病患、可能携带传染病的人或其他被确诊或疑似感染传染病的人分别与其他人分开，以防止传染病的进一步传播。
- 飞沫传播：指呼吸道疾病通过患者的咳嗽、打喷嚏、说话时的飞沫，悬浮在空气中传播到其他人的呼吸道，引起传染。
传染病疫情报告管理自查登记表
传染病疫情报告管理自查登记表传染病疫情报告管理自查登记表1、编制目的本自查登记表用于帮助传染病疫情报告管理机构规范、强化自身管理，并提供数据参考，以支持有效的传染病疫情报告工作。
2、编制依据本自查登记表编制依据包括但不限于相关法律法规、传染病疫情报告管理规定及相关政策文件等。
3、自查内容3.1 机构基本信息3.1.1 机构名称：3.1.2 机构类型：3.1.3 机构地质：3.1.4 机构联系人：3.1.5 机构联系方式：3.2 人员配置3.2.1 是否配备专职传染病报告管理人员：3.2.2 指定的传染病报告管理人员姓名：3.2.3 传染病报告管理人员资质证书情况：3.2.4 其他相关人员的配置情况：3.3 疫情报告工作流程3.3.1 疫情报告的接受和登记方式：3.3.2 疫情报告的核实和调查流程：3.3.3 疫情报告的统计和分析方式：3.3.4 疫情报告的汇报和发布渠道：3.4 疫情报告文件管理3.4.1 疫情报告文件的电子存储方式及设备： 3.4.2 疫情报告文件的实物存储方式及位置： 3.4.3 疫情报告文件的备份和归档措施：3.5 信息系统建设3.5.1 是否建立传染病疫情报告管理信息系统： 3.5.2 信息系统的功能和主要模块：3.5.3 信息系统的数据管理和安全措施：4、附件本文档附带以下附件：- 传染病疫情报告管理相关法律法规- 传染病疫情报告管理规定及政策文件- 传染病报告管理人员相关资质证书复印件5、法律名词及注释- 传染病：指由病原体引起的、以传染为特征的急性或慢性疾病。
- 疫情报告：指对发生的传染病情况进行统计、分析、报告和发布的工作。
- 报告管理人员：指负责传染病报告工作的专职人员，应具备相关资质证书。
疫情防控：传染病自查记录表
疫情防控：传染病自查记录表一、基本信息1. 姓名：____________________2. 性别：____________________3. 年龄：____________________4. 身份证号：________________5. 联系方式：________________6. 住址：____________________7. 单位名称：________________8. 单位地址：________________二、健康状况1. 您是否出现发热症状？（是/否）2. 您是否出现咳嗽症状？（是/否）3. 您是否出现乏力症状？（是/否）4. 您是否出现呼吸困难症状？（是/否）5. 您是否出现肌肉酸痛症状？（是/否）6. 您是否出现关节疼痛症状？（是/否）7. 您是否出现喉咙痛症状？（是/否）8. 您是否出现头痛症状？（是/否）9. 您是否出现呕吐症状？（是/否）10. 您是否出现腹泻症状？（是/否）11. 您是否出现嗓子哑症状？（是/否）12. 您是否出现鼻塞症状？（是/否）13. 您是否出现流涕症状？（是/否）14. 您是否出现眼结膜充血症状？（是/否）15. 您是否出现皮肤症状？（是/否）三、旅行史1. 近一个月内，您是否前往过疫情严重地区？（是/否）2. 近一个月内，您是否接触过来自疫情严重地区的人员？（是/否）3. 近一个月内，您是否接触过确诊或疑似病例？（是/否）四、密切接触者1. 您的家庭成员中，是否有发热、咳嗽等症状？（是/否）2. 您的亲朋好友中，是否有发热、咳嗽等症状？（是/否）3. 您的同事中，是否有发热、咳嗽等症状？（是/否）五、防护措施1. 您是否佩戴口罩？（是/否）2. 您是否勤洗手？（是/否）3. 您是否避免前往人员密集场所？（是/否）5. 您是否定期测量体温？（是/否）六、就医情况1. 您是否已经就医？（是/否）2. 您是否被诊断为疑似病例？（是/否）3. 您是否被诊断为确诊病例？（是/否）4. 您是否正在接受隔离治疗？（是/否）七、其他说明1. 请您根据自己的实际情况，如实地填写此表。
医院传染病疫情自查记录模板
医院传染病疫情自查记录模板检查时间：月日检查人员（签名）：检查内容：月门诊日志、检验登记、放射科登记、住院登记的登记情况、传染病报告等情况；传染病报告卡的填写是否准确、完整，传染病的报告是否及时，有无漏报、漏报等。
存在问题：1、医生门诊日志登记项目不完整，主要欠登的项目有：发病日期、职业、初（复）诊、家长姓名等；2、门诊日志基数符合率较低；3、传染病报告卡填写欠完整，主要欠缺的项目有：报卡类别、身份证号、联系电话、详细地址等；4、医生传染病报告不及时；─────────────────────────────整改措施：1、加强门诊日志的登记，尤其是九项需填写齐全；2、加强门诊日志使用率；3、传染病报告卡带“*”为必填项目；4、加强传染病报告知识培训，提高医务人员传染病报告意识。
─────────────────────────────领导意见：根据检查存在问题给予警告，要求限期改进，杜绝漏报。
─────────────────────────────处理结果及奖惩情况：1、已通知相关科室及时填写缺项、漏项；2、与奖金劳务费挂勾，实行奖罚措施，迟报1例扣100元，漏报1例扣200元。
检查时间：月日检查人员（签名）：检查内容：月门诊日志、检验登记、放射科登记、住院登记的登记情况、传染病报告等情况；传染病报告卡的填写是否准确、完整，传染病的报告是否及时，有无漏报、漏报率等。
存在问题：1、医生门诊日志登记项目不完整，主要欠登的项目有：发病日期、职业、初（复）诊、家长姓名等；2、门诊日志基数符合率较低；3、传染病报告卡填写欠完整，主要欠缺的项目有：报卡类别、身份证号、联系电话、详细地址等；4、医生传染病报告不及时；─────────────────────────────整改措施：1、加强门诊日志的登记，尤其是九项需填写齐全；2、加强门诊日志使用率；3、传染病报告卡带“*”为必填项目；4、加强传染病报告知识培训，提高医务人员传染病报告意识。