2019年特发性肺纤维化急性加重(AE-IPF)诊治指南
清络饮对特发性肺纤维化急性加重大鼠肺组织细胞凋亡相关因子及mRNA的影响
清络饮对特发性肺纤维化急性加重大鼠肺组织细胞凋亡相关因子及mRNA的影响于睿智;王天娇;臧凝子;吕晓东;庞立健【期刊名称】《辽宁中医药大学学报》【年(卷),期】2024(26)1【摘要】目的特发性肺纤维化急性加重(AE-IPF)的发病机制尚不明确,现有研究表明AE-IPF的发生与细胞凋亡有关。
拟通过探索AE-IPF过程中细胞凋亡相关因子及mRNA的动态表达,以解释基于络病理论所拟复方清络饮通过干预肺组织细胞凋亡进而干预AE-IPF的机制。
方法 105只Wistar大鼠雄性采用首次经气管注射博来霉素,2次腹腔注射脂多糖方法进行AE-IPF造模,并将大鼠分为阴性对照组(Control组)、缓解期模型组(IPF组)、急性加重期模型组(AE-IPF组)、中药低剂量组(QLY-L组)、中药中剂量组(QLY-M组)、中药高剂量组(QLY-H组)、激素组(PNS组);Control组、IPF组、AE-IPF组予0.9%生理盐水日2次灌胃,PNS组予醋酸泼尼松日1次灌胃,QLY 3组予低、中、高剂量的中药复方清络饮日2次灌胃。
运用HE染色、Masson染色、肺功能检测、支气管肺泡灌洗等方法对大鼠肺功能及肺纤维化程度进行评价,并通过免疫组化、Western-Blot、Quantitative RT-PCR等方法对大鼠肺组织α-SMA、Bax、Bcl-2、Fas、Fas L、Caspase-3进行检测,分析细胞凋亡相关因子及mRNA的表达。
结果予中药复方清络饮的3组大鼠(QLY-L组、QLY-M组、QLY-H组)、予醋酸泼尼松的大鼠(PNS组)和模型组的两组大鼠(IPF组、AE-IPF组)相比,Bcl-2的蛋白(P<0.05)和mRNA表达降低(P<0.05),Bax、Fas、Fas-L、Caspase-3的蛋白(P<0.05)和mRNA表达升高(P<0.05),肺泡炎评分、肺纤维化评分、大鼠肺功能、支气管肺泡灌洗液结果与蛋白和mRNA表达结果趋势一致。
特发性肺纤维化AE-IPF定义、临床表现体征、评估、诊断标准流程治疗及泼尼松药物应用及注意事项
特发性肺纤维化AE-IPF 定义、临床表现和体征、评估、诊断标准流程和治疗及泼尼松药物治疗应用和注意事项特发性肺纤维化急性加重（AE-IPF）的概念提出由来已久。
20世纪90 年代初日本学者首次提出AE-IPF, 2007年IPF国际专家组对AE-IPF 进行定义，2016年国际专家组再次对AE-IPF进行修订，我国2019年也对 AE-IPF总结。
本文结合国内国外指南及共识，对做一总结。
AE-IPF定义一种有临床意义的急性呼吸系统病情恶化，主要特点为广泛的新发肺泡异常证据。
AE-IPF临床表现和体征AE-IPF 典型表现为数天至数周内（通常不超过 1 个月）出现的呼吸急促和运动耐力降低。
其他常见的症状有咳嗽，多为干咳或咳少许白色痰，合并感染时可出现痰量增多或黄色。
体征：患者可出现呼吸急促、四肢末端和口唇发绀，肺部查体可闻及双肺基底部爆裂音（Velcro 啰音）；若合并心功能不全，可出现颈静脉怒张、双下肢浮肿等。
AE-IPF 影像学特征胸部 X 线检查可排除气胸或其他需要立即处理的胸部异常情况。
胸部 HRCT 可准确显示肺实质异常的形态及部位，并可进一步对 AE-IPF 的影像学表现进行分类。
AE-IPF 患者 HRCT 显示在典型 UIP 型[如网状影、牵拉性支气管和（或）细支气管扩张及蜂窝改变] 的背景上，出现新的磨玻璃影（GGO）和（或）实变影。
AE-IPF 患者胸部 HRCT 新增异常阴影可表现为 3 种类型：弥漫型、多灶型和周边型，三型具体特征如下图：A．弥漫型表现：双肺弥漫性 GGO、斑片状实变和胸膜下蜂窝影；B. 多灶型：在胸膜下蜂窝和牵拉性支气管扩张背景上出现双肺中心和外周多处分布斑片状 GGO；C. 周边型：双肺外周分布 GGO 和胸膜下蜂窝影诊断标准及流程诊断标准：对于已经诊断或当前诊断 IPF 者，如果满足以下条件，则可做诊断 AE-IPF：(1) 常在 1 个月内出现了临床上显著的急性呼吸系统症状恶化；(2) HRCT 证实在原有 UIP 型表现背景上新出现双肺GGO 和/或实变影；(3) 排除心力衰竭或液体负荷过重导致的恶化。
肺纤维化诊治指南
肺纤维化诊治指南特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)是一种不明原因的肺间质炎症性疾病，原因不明的肺泡纤维化和弥漫性肺间质纤维化均为其同义词。
典型的IPF，主要表现为干咳、进行性呼吸困难，经数月或数年逐渐恶化，多在出现症状3～8年内进展至终末期呼吸衰竭或死亡。
主要病理特点为肺间质和肺泡腔内纤维化和炎细胞浸润混合存在。
尽管该病的发病机制还没有完全阐明，就其临床特征和病理足以说明这是一种特征性的疾病。
IPF的治疗尚缺乏客观的、决定性的预后因素或治疗反应，皮质激素(以下简称激素)或免疫抑制剂、细胞毒药物仍是其主要的治疗药物，但不足30%的病人有治疗反应，且可表现毒副反应。
病理大多数间质性肺疾病都有共同的病理基础过程。
初期损伤之后有肺泡炎，随着炎性-免疫反应的进展，肺纤维化泡壁、气道和血管最终都会发生不可逆的肺部瘢痕(纤维化)。
炎症和异常修复导致肺间质细胞增殖，产生大量的胶原和细胞外基质。
肺组织的正常结构为囊性空腔所替代，这些囊性空腔有增厚的纤维组织所包绕，此为晚期的“蜂窝肺”。
肺间质纤维化和“蜂窝肺”的形成，导致肺泡气体-交换单元持久性的丧失。
肺纤维化发展过程中肺泡塌陷是失去上皮细胞的结果。
暴露的基底膜可直接接触和形成纤维组织，大量肺泡塌陷即形成密集的瘢痕，形成蜂窝样改变。
蜂窝样改变是瘢痕和结构重组的一种表现。
肺脏损伤后，修复的结果是纤维化还是恢复正常解剖结构，取决于肺泡内渗出物及碎屑能否有效清除。
如肺泡内渗出物未清除，成纤维细胞和其他细胞就会侵入并增殖，(免疫组织化学染色已经证实，在成纤维细胞灶里可发现蛋白聚糖、整合素、连结体等。
这些特点表明纤维化是一种活动性进展，而不是一种“旧”纤维组织的后遗症。
)从而使肺纤维化进行性进展。
特发性肺间质纤维化的西医病因病机：胶原蛋白是肺组织的主要ECM蛋白，约占肺脏五分之一。
肺脏中何种类型的胶原蛋白与其他类型ECM成分等构成三维网状结构，作为肺组织结构的主要骨架，这些蛋白成分保持肺组织结构的完整性。
2016特发性肺纤维化(IPF)诊治指南解读
影像和（或）组织病 理形态学类型
寻常性间质性肺炎（UIP） 非特异性间质性肺炎 （NSIP） 机化性肺炎（OP） 弥漫性肺泡损伤（DAD） 呼吸性细支气管炎（RB） 脱屑性间质性肺炎（DIP） 淋巴细胞性间质性肺炎 （LIP） 胸膜肺实质弹力纤维增生 症（PPFE）
2013年美国胸科学会 (ATS)和欧洲呼吸学会 (ERS)关于IIPs的国际多学科分类
二、临床表现
起病隐匿，主要表现为干咳、进行性呼吸困难，活 动后明显。
大多数患者双下肺可闻及吸气末爆裂音（Velcro啰 音），超过半数可见杵状指（趾）。 终末期可出现发绀、肺动脉高压、肺心病和右心功 能不全 发病年龄多在中年及以上。
男性明显多于女性。
三、UIP的HRCT特点
胸部HRCT是诊断IPF的必要手段。
药物治疗（一）吡非尼酮
吡非尼酮是一种多效性的吡啶化合物，具有抗炎、抗纤 维化和抗氧化特性。 在动物和体外实验中，吡非尼酮能够抑制重要的促纤维 化和促炎细胞因子，抑制成纤维细胞增殖和胶原沉积。 吡非尼酮能够显著地延缓用力呼气肺活量下降速率。 副作用包括光过敏、乏力、皮疹、胃部不适和厌食。 推荐轻到中度肺功能障碍的IPF患者应用吡非尼酮治疗 。 重度肺功能受损的IPF患者服用吡非尼酮治疗能否获益 ，以及药物服用的疗程需要进一步研究。
IPF治疗不推荐药物及治疗方案
泼尼松、硫唑嘌呤和N-乙酰半胱氨酸联合治
疗。 抗凝药 西地那非 波生坦和马西替坦 伊马替尼
IPF急性加重的治疗
虽然缺乏随机对照研究，临床上仍然应用激素冲击( 甲泼尼龙500～1 000 mg／d)或高剂量激素治疗(泼 尼松≥1 mg/kg/d) 。 激素的剂量、使用途径和疗程尚没有形成一致的意 见。 也可以联用免疫抑制剂，如环磷酰胺、环孢素A等。 氧疗、机械通气和对症治疗是IPF急性加重患者的主 要治疗手段。
2019年特发性肺纤维化急性加重(AE-IPF)诊治指南
目录
1
定义
2
病因和危险因素
3
诊断
4
鉴别诊断
5
治疗与预防
诊断
临床表现 辅助检查 诊断标准
诊断
临床表现 辅助检查 诊断标准
临床表现
❖ 主要症状
➢ 数天到几周之内出现的呼吸困难或运动耐力降低，可伴 有咳嗽，多为干咳或咳少许白色痰，当合并感染时可出 现痰量增多或黄色脓性痰。部分患者可出现发热和流感 样症状。
❖ 2.胃内容物的微量误吸
➢ 胃食管反流导致微量误吸可能导致AE-IPF发生。
研究发现AE-IPF患者BALF中胃蛋白酶的含量显著高于稳定 期患者，胃蛋白酶含量是急性加重发生的危险因素。
抑酸药物的使用可延缓IPF患者用力肺活量(FVC)下降和减 少AE-IPF的发生风险.
病因和危险因素
❖ 3.胸部及其他外科手术和操作
❖ 4.机械通气
➢ 多数AE-IPF患者存在呼吸衰竭，但对于是否使用机械通 气仍存在争议
目前认为有创机械通气并不能使AE-IPF患者获益 无创通气对于出现部分呼吸衰竭的AE-IPF患者是可行的(
呼吸末正压通气可使AE-IPF患者的Pa02／FiO2明显上升， 改善患者的氧合状态)
➢ 机械通气的使用，需要临床医师充分与患者本人或亲属 进行讨论后综合考虑决定
对激素治疗有临床疗效的患者，在数周到数月内缓慢减量 ，并且要密切随访，防止复发.
➢ IPF患者无论其是否发生急性加重，稳定期避免使用激 素有利于延长自然病程
药物治疗
❖ 2.抗感染治疗
➢ 越来越多的证据表明，病毒或细菌感染可能与AE-IPF发 病有关,多数临床医师在处理AE-IPF患者时，选择不同 种类的抗生素或抗病毒药物进行预防或治疗
特发性肺纤维化诊疗最新指南
前言
▪ 特发性肺纤维化（IPF）是一种病因不明的慢性纤维化性间质性肺 疾病（ILD），放射学和组织病理学以普通型间质性肺炎（UIP） 为特征。
▪ IPF主要发生在老年人，以呼吸困难和肺功能进行性恶化为特征， 容易发生气胸和纵隔气肿，预后差。因此，IPF一直以来都是呼吸 科医生面临的一大难题。
图2 旁间隔肺气肿
IPF和PFF新版指南更新
▪ 过敏性肺炎相关UIP（HP-UIP）影像学特点 ▪ 此外，UIP并非IPF所特有的，纤维化性过敏性肺炎、结缔组织病相
关ILD也会表现为UIP，在放射学上难以和IPF-UIP区分，需要警惕。 ▪ 纤维化性过敏性肺炎在放射学上除了表现为UIP外，还可能出现过
IPF和PFF新版指南更新
IPF和PFF新版指南更新
▪ IPF的诊断流程更新 ▪ 新版指南建议，对于HRCT表现为UIP型或可能UIP型的患者可以在
多学科讨论（MDD）后诊断为IPF，而无需进行肺活检。 ▪ 对于未确定UIP型患者，经支气管肺冷冻活检（TBLC）可以代替外
科肺活检（SLB），TBLC结果阴性时再考虑SLB。 ▪ 从最新IPF诊断路径图可看出，HRCT表现为可能性UIP型的患者，
▪ 但是，不少IPF患者早期的影像学表现并不典型，为此，指南定义 了四种HRCT类型，分别为UIP型、可能UIP型、不确定UIP型和其他 诊断（表2、图4）。
IPF和PFF新版指南更新
表2 UIP相关HRCT类型
IPF和PFF新版指南更新
图4 UIP相关HRCT类型： • A UIP磨玻璃密型，伴上叶间隔旁
IPF和PFF新版指南更新
▪ UIP的影像学特点 ▪ 蜂窝影：定义是聚集的厚壁囊性空间，直径相似，在3-10mm之间，
肺纤维化诊治指南
肺纤维化诊治指南特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)是一种不明原因的肺间质炎症性疾病，原因不明的肺泡纤维化和弥漫性肺间质纤维化均为其同义词。
典型的IPF，主要表现为干咳、进行性呼吸困难，经数月或数年逐渐恶化，多在出现症状3～8年内进展至终末期呼吸衰竭或死亡。
主要病理特点为肺间质和肺泡腔内纤维化和炎细胞浸润混合存在。
尽管该病的发病机制还没有完全阐明，就其临床特征和病理足以说明这是一种特征性的疾病。
IPF的治疗尚缺乏客观的、决定性的预后因素或治疗反应，皮质激素(以下简称激素)或免疫抑制剂、细胞毒药物仍是其主要的治疗药物，但不足30%的病人有治疗反应，且可表现毒副反应。
病理大多数间质性肺疾病都有共同的病理基础过程。
初期损伤之后有肺泡炎，随着炎性-免疫反应的进展，肺纤维化泡壁、气道和血管最终都会发生不可逆的肺部瘢痕(纤维化)。
炎症和异常修复导致肺间质细胞增殖，产生大量的胶原和细胞外基质。
肺组织的正常结构为囊性空腔所替代，这些囊性空腔有增厚的纤维组织所包绕，此为晚期的“蜂窝肺”。
肺间质纤维化和“蜂窝肺”的形成，导致肺泡气体-交换单元持久性的丧失。
肺纤维化发展过程中肺泡塌陷是失去上皮细胞的结果。
暴露的基底膜可直接接触和形成纤维组织，大量肺泡塌陷即形成密集的瘢痕，形成蜂窝样改变。
蜂窝样改变是瘢痕和结构重组的一种表现。
肺脏损伤后，修复的结果是纤维化还是恢复正常解剖结构，取决于肺泡内渗出物及碎屑能否有效清除。
如肺泡内渗出物未清除，成纤维细胞和其他细胞就会侵入并增殖，(免疫组织化学染色已经证实，在成纤维细胞灶里可发现蛋白聚糖、整合素、连结体等。
这些特点表明纤维化是一种活动性进展，而不是一种“旧”纤维组织的后遗症。
)从而使肺纤维化进行性进展。
特发性肺间质纤维化的西医病因病机：胶原蛋白是肺组织的主要ECM蛋白，约占肺脏五分之一。
肺脏中何种类型的胶原蛋白与其他类型ECM成分等构成三维网状结构，作为肺组织结构的主要骨架，这些蛋白成分保持肺组织结构的完整性。
乙酰半胱氨酸治疗特发性肺间质纤维化患者的效果观察
• 10•实用中西医结合临床2020年12月第20卷第18期乙酰半胱氨酸治疗特发性肺间质纤维化患者的效果观察张芬玲陈志涛(河南省新密市第一人民医院呼吸内科新密452370)摘要：目的：探究乙酰半胱氨酸泡腾片辅助治疗特发性肺间质纤维化急性加重期患者的效果。
方法：选取2017年6月〜2019 年6月收治的95例特发性肺间质纤维化急性加重期患者，随机分为对照组47例和观察组48例。
阿奇霉素为常规治疗，对照组联合泼尼松治疗，观察组在对照组基础上联合乙酰半胱氨酸泡腾片辅助治疗，6个月后对比两组临床疗效。
结果：观察组每分钟最大通气量、第1秒用力呼气容积/用力肺活量比值、肺一氧化碳弥散量、血氧分压、血酸碱度、6分钟步行距离优于对照组，治疗总有效率高于对照组（P C0.05)。
结论：乙酰半胱氨酸泡腾片联合醋酸泼尼松片和阿奇霉素治疗特发性肺间质纤维化急性加重期患者，可改善动脉血气、运动耐力，提高肺功能，临床疗效显著。
关键词：特发性肺间质纤维化；乙酰半胱氨酸泡腾片；动脉血气分析中图分类号：R563 文献标识码：B特发性肺间质纤维化(IPF)是指原因不明的下 呼吸道弥漫性炎症性疾病，临床特点主要以进行性 呼吸困难为主，其次为进行性低氧血症、肺底部湿啰 音、干咳、肺气肿，50%以上患者会出现杵状指。
特发 性肺间质纤维化急性加重(AE-IPF)是一种临床上 以弥漫性肺泡损害为特征的急性发作呼吸困难恶化 疾病。
乙酰半胱氨酸泡腾片是一种黏痰溶解剂，可 有效清除部分氧化自由基，降低痰液的黏滞性，使痰 液化排除，改善气道环境[1]。
本研究旨在观察乙酰半 胱氨酸泡腾片辅助治疗AE-IPF患者的临床效果。
现报道如下：1资料与方法1.1一般资料选取我院2017年6月~2019年6 月收治的95例AE-IPF患者，随机分为对照组47 例和观察组48例。
对照组男25例，女22例；平均 年龄（61.01±5.05)岁；平均急性发作时间（3.02± 1.14) d。
特发性肺纤维化肺移植受者术后严重原发性移植物功能障碍预后模型的建立
· 论著·特发性肺纤维化肺移植受者术后严重原发性移植物功能障碍预后模型的建立宋志云 戴韬寅 顾思佳 李小杉 黄睦容 唐诗笑 胡春晓 陈静瑜【摘要】 目的 探索性构建基于机器学习算法预测特发性肺纤维化（IPF ）肺移植受者术后原发性移植物功能障碍（PGD ）的预后模型。
方法 回顾性分析226例行肺移植手术的IPF 患者的资料。
所有入组患者按7∶3随机划分为训练集和测试集。
利用正则化logistic 回归、随机森林、支持向量机和人工神经网络4种方法，通过变量筛选、构建模型、模型调优流程构建模型。
使用受试者工作特征曲线下面积（AUC ）、阳性预测值、阴性预测值和准确度进行模型性能评估。
结果 共筛选出16个关键特征用于建模。
4种预后模型的AUC 值均>0.7。
DeLong 检验和McNemar 检验发现模型间性能差异无统计学意义（均为P >0.05）。
结论 基于4种机器学习算法初步构建了肺移植术后3级PGD 的预后模型。
各模型整体预测性能相似，均可对IPF 患者肺移植术后3级PGD 进行较好的预测。
【关键词】 肺移植；特发性肺纤维化；机器学习；原发性移植物功能障碍；随机森林；logistic 回归；支持向量机；人工神经网络【中图分类号】 R617, R563 【文献标志码】 A 【文章编号】 1674-7445（2024）04-0011-08Establishment of prognostic model for severe primary graft dysfunction in patients with idiopathic pulmonary fibrosis after lung transplantation Song Zhiyun *, Dai Taoyin, Gu Sijia, Li Xiaoshan, Huang Murong, Tang Shixiao, Hu Chunxiao, Chen Jingyu.*Wuxi Medical Center , Nanjing Medical University , Wuxi People's Hospital , Department of Anesthesiology , the Affiliated WuxiPeople's Hospital of Nanjing Medical University , Wuxi 214023, China Corresponding author: Hu Chunxiao, Email: ***********************【Abstract 】 Objective To explore the establishment of a prognostic model based on machine learning algorithm to predict primary graft dysfunction (PGD) in patients with idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) after lung transplantation.Methods Clinical data of 226 IPF patients who underwent lung transplantation were retrospectively analyzed. All patients were randomly divided into the training and test sets at a ratio of 7:3. Using regularized logistic regression, random forest,support vector machine and artificial neural network, the prognostic model was established through variable screening,model establishment and model optimization. The performance of this prognostic model was assessed by the area under the receiver operating characteristic curve (AUC), positive predictive value, negative predictive value and accuracy.Results Sixteen key features were selected for model establishment. The AUC of the four prognostic models all exceeded 0.7. DeLong and McNemar tests found no significant difference in the performance among different models (both P >0.05).Conclusions Based on four machine learning algorithms, the prognostic model for grade 3 PGD after lung transplantationDOI: 10.3969/j.issn.1674-7445.2024066基金项目：江苏省科技计划重点研发项目（BE2022697）；无锡市太湖人才计划国际国内顶尖医学专家团队（2019-THRCTD-1）作者单位： 214023 江苏无锡，南京医科大学无锡医学中心 无锡市人民医院 南京医科大学附属无锡人民医院麻醉科（宋志云、戴韬寅、顾思佳、黄睦容、唐诗笑、胡春晓），肺移植中心（李小杉、胡春晓、陈静瑜）作者简介：宋志云（ORCID 0009-0001-8211-2975），硕士，住院医师，研究方向为肺移植预后，Email ：**********************通信作者：胡春晓（ORCID 0000-0002-4825-0645），主任医师，研究方向为肺缺血-再灌注损伤、重要器官功能保护、肺移植围手术期管理，Email ：***********************第 15 卷 第 4 期器官移植Vol. 15 No.4 2024 年 7 月Organ Transplantation Jul. 2024 is preliminarily established. The overall prediction performance of each model is similar, which may predict the risk of grade 3 PGD in IPF patients after lung transplantation.【Key words】Lung transplantation; Idiopathic pulmonary fibrosis; Machine learning; Primary graft dysfunction; Random forest; Logistic regression; Support vector machine; Artificial neural network原发性移植物功能障碍（primary graft dysfunction，PGD）是发生于肺移植术后72 h内的急性肺损伤综合征，是导致受者早期死亡的主要原因。
（完整版）2019间质性肺病诊治指南
（完整版）2019间质性肺病诊治指南间质性肺病诊治指南疾病简介:间质性肺疾病(ILD)是以弥漫性肺实质、肺泡炎症和间质纤维化为病理基本病变，以活动性呼吸困难、X线胸⽚弥漫性浸润阴影、限制性通⽓障碍、弥散(DLCO) 功能降低和低氧⾎症为临床表现的不同种类疾病群构成的临床-病理实体的总称。
ILD病谱的异质性(heterogeneity)具有多层含义，即病因学的多源性；发⽣或发病学的异质性；病种或表现型的多样性以及临床症状的异因同效的相似性。
从异质⾓度的分类看，ILD病理组织学可呈肺泡炎、⾎管炎、⾁芽肿、组织细胞或类淋巴细胞增殖。
特发性肺纤维化(IPF)为肺泡炎，其病理异质性变化表现为普通型间质性肺炎(UIP)、脱屑型间质性肺炎(DIP)/呼吸性细⽀⽓管炎间质性肺病(RBILD)和⾮特异性间质性肺炎/纤维化(NSIP/fibrosis) 。
此分类是由Katzenstein 等(1998年)在Liebow(1970年)UIP、DIP、双侧性间质性肺炎(BIP)、淋巴细胞间质性肺炎(LIP)和巨细胞间质性肺炎(GIP)分类基础上经修正后提出的新分类。
Liebow原分类(1970年)中的BIP现已公认即为闭塞性细⽀⽓管炎并机化性肺炎(BOOP。
LIP与免疫缺陷有关，GIP与硬⾦属有关，已不属于IPF分类范畴。
Katzenstein在新分类中指出DIP 命名不当⽽应采⽤RBILBUIP属IPF 的原型，多见于⽼年⼈，激素疗效不佳，⽽R BILD和NSIP患者年龄较低，对糖⽪质激素有疗效反应，预后良好。
发病机制发病阶段ILD确切的发病机制尚未完全阐明。
假设ILD的演变过程可区分为三个阶段，即启动阶段、进展阶段和结局阶段。
启动阶段启动ILD的致病因⼦通常是毒素和(或)抗原，已知的抗原吸⼊如⽆机粉尘与⽯棉肺、尘肺相关，有机粉尘与外源性过敏性肺泡炎相关等，⽽特发性肺纤维化(IPF)和结节病等的特异性抗原尚不清楚。
进展阶段⼀旦暴露和接触了最初的致病因⼦，则产⽣⼀个复杂的炎症过程⼀⼀肺泡炎，这是ILD发病的中⼼环节，肺泡炎的性质决定着肺损伤的类型、修复程度及纤维化形成等。
特发性肺纤维化合并肺癌的诊断与治疗2024(全文)
特发性肺纤维化合并肺癌的诊断与治疗2024（全文）摘要随着特发性肺纤维化（IPF）规范化诊疗策略的推广、医患双方对于IPF 的深入认识以及抗纤维化药物吡非尼酮、尼达尼布广泛应用以来，IPF患者的预后较前改善。
肺癌、肺动脉高压等难治性的IPF合并症/伴发症就日益被大家关注。
为提高对于IPF并肺癌（IPF-LC）的临床认知和诊疗水平，本文将系统性介绍IPF-LC患者的临床-影像-病理特征、临床诊疗策略。
特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）是一种好发于老年男性、病变主要局限于肺部的慢性进行性纤维化性间质性肺疾病，迄今，病因和发病机制尚不明确。
IPF患者主要表现为进行性加重的气短、干咳，常可伴有杵状指；其肺组织学病理和（或）胸部高分辨率CT特征性地表现为寻常型间质性肺炎（usual interstitial pneumonia，UIP）型［1］。
随着临床医师和患方对于IPF的进一步认识、规范化诊疗策略的实施，再加上抗纤维化药物吡非尼酮、尼达尼布的广泛应用，IPF患者的预后已较前改善［2］。
胃食管反流、呼吸睡眠障碍、肺癌、肺动脉高压、肺部感染等常见的并发症/伴发症对于IPF患者生存和生活质量的影响则日益凸显，尤其是其中的肺癌、肺动脉高压还是严重影响IPF预后的危险因素，引起了临床医生的高度关注。
虽然靶向治疗药物、抗肿瘤免疫治疗药物可明显改善晚期肺癌患者的生存期，但鉴于上述抗肿瘤药物可能导致免疫性肺炎等药物性间质性肺疾病和（或）诱发IPF急性加重（acute exacerbation of IPF，AE-IPF）［3, 4, 5］，治疗量的肺癌放疗、外科手术切除等也可能引起放射性肺炎、AE-IPF ［6, 7, 8, 9］，IPF合并肺癌（IPF-LC）患者常常仅接受传统的化疗，这将严重影响这类患者的生存。
为改善IPF-LC患者的预后，在早期诊断肺癌的基础上，还亟需探索合适的新型治疗措施。
《特发性肺纤维化诊断和治疗中国专家共识》要点
《特发性肺纤维化诊断和治疗中国专家共识》要点中华医学会呼吸病学分会制定了“特发性肺(问质)纤维化诊断和治疗指南(草案)。
近十几年来对特发性肺纤维化(idiopathicpulmonary fibrosis，IPF)的自然病程、病因学、发病机制和诊断方法都有了进一步的认识，特别是抗肺纤维化药物的研发取得了一定进展，使IPF的治疗进人了新阶段。
一、概念IPF是一种病因不明，慢性进行性纤维化性间质性肺炎，病变局限在肺脏，好发于中老年男性人群，主要表现为进行性加重的呼吸困难，伴限制性通气功能障碍和气体交换障碍，导致低氧血症、甚至呼吸衰竭，预后差，其肺组织学和胸部高分辨率CT(HRCT)表现为普通型间质性肺炎(UIP)。
在临床上，IPF的概念需要与以下疾病概念区分。
1．间质性肺疾病(ILD)：亦称作弥漫性实质性肺疾病(DPLD)，是一组主要累及肺间质和肺泡腔，导致肺泡．毛细血管功能单位丧失的弥漫性肺疾病的总称。
2．特发性间质性肺炎(lIPs)：即目前病因不明的间质性肺炎，属于ILD 疾病谱的一组疾病。
IPF是主要的特发性间质性肺炎中最为重要的一种类型。
二、诊断1．临床表现：发病年龄多在中年及以上，男性多于女性。
起病隐匿，主要表现为干咳、进行性呼吸困难，活动后明显。
大多数患者双下肺可闻及吸气末爆裂音(velcro啰音)，超过半数可见杵状指(趾)。
终末期可出现发绀、肺动脉高压、肺心病和右心功能不全的征象。
2．胸部HRCT：胸部X片诊断IPF的敏感性和特异性差，胸部HRCT是诊断IPF的必要手段。
UIP的胸部HRCT特征性表现为胸膜下、基底部分布为主的网格影和蜂窝影，伴(或不伴)牵拉性支气管扩张，磨玻璃样改变不明显，其中蜂窝影是诊断确定UIP型的重要依据。
当胸部HRCT显示病变呈胸膜下、基底部分布，但只有网格改变，没有蜂窝影时，为可能UIP型。
当胸部HRCT示肺部病变分布特征和病变性质与上述情况不符时为非UIP型，如广泛微结节、气体陷闭、非蜂窝状改变的囊状影、广泛的磨玻璃影、实变影，或沿支气管血管束为著的分布特点，均提示其他疾病。
特发性肺纤维化急性加重诊断和治疗中国专家共识主要内容(全文)
特发性肺纤维化急性加重诊断和治疗中国专家共识主要内容（全文）特发性肺纤维化（IPF）是一种病因未明的慢性进展性纤维化肺疾病，组织病理学和（或）胸部高分辨率CT（HRCT）特征为普通型间质性肺炎（UIP）[1]。
IPF患者从诊断开始中位生存期仅2~3年[1,2,3,4,5]。
部分患者在短期内可出现急性呼吸功能恶化，称之为IPF急性加重（AE-IPF），是IPF患者死亡的重要原因[1,2]。
由于AE-IPF患者病情危重，进展迅速，预后差，近年来对其研究和认识不断深入，国际上对AE-IPF的定义及诊断标准也不断更新。
为了规范国内AE-IPF的诊治，中华医学会呼吸病学分会间质性肺病学组联合中国医师协会呼吸医师分会间质性肺疾病工作委员会专家，结合国内外研究进展，并参考和借鉴国际AE-IPF诊治指南，制定了本共识，旨在规范我国AE-IPF的诊断流程和治疗策略，提高我国AE-IPF的诊治水平。
一、AE-IPF概念及演变20世纪90年代初，日本学者Kondoh等[6]首先将IPF患者在临床上出现了不明原因的急性呼吸功能恶化定义为AE-IPF，同时提出AE-IPF诊断标准，包括：（1）IPF患者在近1个月内出现气促加重；（2）动脉血氧分压（PaO2）提示低氧血症或低氧合指数[PaO2与吸入氧浓度（FiO2）的比值PaO2/FiO2<225 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]；（3）胸部X线片出现新的肺部浸润病灶；（4）无明显的感染或心脏疾病。
2007年IPF领域国际多学科专家和IPF临床研究网（IPFnet）联合发表了AE-IPF 专家共识，标志着多数临床医师和研究者对AE-IPF的认同和重视[7]，随之AE-IPF的诊断标准亦更新为：（1）既往或当前诊断为IPF；（2）30 d 内出现的不明原因呼吸困难的加重或恶化；（3）胸部HRCT在原来UIP 表现的双肺网状阴影或蜂窝影的背景上出现新的磨玻璃影（GGO）和（或）实变影；（4）缺乏感染的证据：气管内吸出物或支气管肺泡灌洗液（BALF）培养阴性；（5）排除左心心力衰竭、肺栓塞或病因明确的急性肺损伤等[7]。
中文版-IPF诊断和治疗指南解读(2011年)-2012.11.23
四、高危因素
胃食管反流: 异常的胃食管反流导致反复微吸入
是IPF 高危因素之一。但多数IPF 患者为“隐性 反流”, 缺乏胃食管反流的临床症状, 因此容易 被忽略。 遗传因素: 家族性IPF为常染色体显性遗传, 占所
有IPF患者比例<5% 。家族性IPF 可能存在易感
基因。
五、UIP型的定义
外科肺活检： HRCT 表现和肺活检组织病理学表
现符合特定F诊断
** 注意事项
年轻的患者，尤其是女性，结缔组织病相关的临 床和血清学阳性表现会随着病情发展逐渐显现， 而在起病初可能尚未出现，这些患者（50岁以下） 应高度怀疑结缔组织病。
即便患者缺乏相关临床表现，也应常规进行结缔 组织病血清学检查，并且应该在随访过程中经常 复查，一旦发现异常则应更改诊断。
** 注意事项
2011 指南强调由富有ILD 诊断经验的肺病学专
家、放射学专家、病理学专家之间多学科讨论
（ ltidisciplinarydiscussions,MDD) 在 IPF 诊
断中的重要性, 特别是在HRCT和病理组织学型 不一致的病例, MDD 将进一步增加正确诊断IPF
的可能性。
七、治疗
UIP型和可能UIP型
2、 UIP型组织病理学标准
六、诊断路径及诊断标准
1、 IPF的诊断路径示意图
2、 IPF的诊断标准
除外其他已知原因的ILD( 如家庭环境、职业环境
暴露、结缔组织病、药物肺毒性损害) ;
HRCT 表现为UIP 型患者不需要外科肺活检 ;
HRCT表现不典型者（可能、疑似诊断者）接受
四、高危因素
吸烟: 特别是每年吸烟超过20 包。
环境暴露: 如金属粉尘( 铜锌合金、铅、钢) 、木 尘( 松树) 、务农、石工、抛光、护发剂, 接触 家畜、植物、动物粉尘等。 微生物因素: 感染, 尤其是慢性病毒感染, 包括 EB 病毒、肝炎病毒、巨细胞病毒、人类疱疹病 毒等可能与IPF发病有关。
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目录
1
定义
2
病因和危险因素
3
诊断
4
鉴别诊断
5
治疗与预防
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诊断
临床表现 辅助检查 诊断标准
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诊断
临床表现 辅助检查 诊断标准
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临床表现
主要症状
数天到几周之内出现的呼吸困难或运动耐力降低，可伴 有咳嗽，多为干咳或咳少许白色痰，当合并感染时可出 现痰量增多或黄色脓性痰。部分患者可出现发热和流感 样症状。
呼吸末正压通气可使AE-IPF患者的Pa02／FiO2明显上升， 改善患者的氧合状态)
机械通气的使用，需要临床医师充分与患者本人或亲属 进行讨论后综合考虑决定
对于满足肺移植标准的AE-IPF患者来说，单独机械通气 或联合(ECMO)都是使AE-IPF患者顺利过渡到肺移植的合 理方案
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诊断
临床表现 辅助检查 诊断标准
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AE-IPF的诊断标准 诊断标准
(1)通常在1个月内出现了临床上显著的急性呼吸困难加 重；
(2)胸部HRCT证实在原来UIP型改变背景上双肺新出现 GGO和(或)实变影；
(3)排除心力衰竭或液体负荷过重导致的呼吸功能恶化或 急性肺水肿。
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AE-IPF的诊断流程
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目录
1
定义
2
病因和危险因素
3
诊断
4
鉴别诊断
5
治疗与预防
江西省胸科医院 江西省第三人民医院
鉴别诊断
1.静脉血栓栓塞ck add Title 2.心力衰竭 to add Title 3.肺动脉高压Click to add Title 4.肺部感染k to add Title
治疗与预防
1
对症支持治疗to add Title
2
药物治疗
3
姑息治疗
4
肺移植
5
预后与预防
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药物治疗
1.糖皮质激素
国际和国内关于IPF治疗指南推荐酌情使用激素治疗急 性加重患者，但是无明确的证据支持；
建议根据AE-IPF是否存在已知原因，是否存在合并症、 疾病严重程度等因素综合考虑，制定激素治疗方案
激素的起始剂量范围可从口服泼尼松(1mg·kg-1·d-1)到 静脉滴注甲泼尼龙(500-1000mg/d、连用3d)，然后减为泼 尼松或等效剂量激素，根据患者病情和治疗反应，在4-8 周逐步减至维持量.
对激素治疗有临床疗效的患者，在数周到数月内缓慢减量 ，并且要密切随访，防止复发.
IPF患者无论其是否发生急性加重，稳定期避免使用激 素有利于延长自然病程
经鼻导管的高流量氧疗来维持动脉血氧饱和度，改善患者 呼吸困难和咳嗽的症状。
面罩供氧和(或)无创呼吸机纯氧供给。
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对症支持治疗
2.缓解呼吸困难
对AE-IPF患者来说，经鼻导管、面罩或高流量吸氧可在 一定程度上缓解低氧血症引起的呼吸困难。
但是AE-IPF引起的呼吸困难往往是难治性的，建议在氧 疗的基础上，采用姑息性的治疗策略(见下述姑息性治 疗)，可能有助于缓解症状。
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病因和危险因素
5.空气污染
空气污染会导致IPF患者体内活性氧簇的产生，当其含 量超过肺组织所能承受能力时，则出现肺组织的损伤。 由于IPF患者体内本身抗氧化能力的下降，因此IPF患者 更容易受到空气污染的影响，导致AE-IPF的发生.
6.其他
其他危险因素，如肺动脉高压、体质指数升高、冠状动 脉性疾病和免疫抑制剂治疗等也可能导致AE-IPF的发生
定义
特发性肺纤维化(IPF)
是一种病因未明的慢性进展性纤维化肺疾病，组织病理 学和(或)胸部高分辨率CT(HRCT)特征为普通型间质性肺 炎(UIP)
特发性肺纤维化急性加重（AE-IPF）
IPF患者在短期内出现显著的急性呼吸功能恶化，主要 特征为胸部HRCT在原来UIP背景上新出现双肺弥漫性GGO 和（或）实变影。
胃食管反流导致微量误吸可能导致AE-IPF发生。
研究发现AE-IPF患者BALF中胃蛋白酶的含量显著高于稳定 期患者，胃蛋白酶含量是急性加重发生的危险因素。
抑酸药物的使用可延缓IPF患者用力肺活量(FVC)下降和减 少AE-IPF的发生风险.
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病因和危险因素
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鉴别诊断
2.心力衰竭
由于IPF多发生于中老年人，所以必需进行心脏评估(如 心力衰竭或心肌梗死)。
通常起始发病时需要进行系列肌钙蛋白、BNP、心电图及 心脏彩色超声等检查。
如果IPF患者既往有慢性心脏基础疾病，短期内出现呼吸 闲难的加重，胸部HRCT显示双肺新增的磨玻璃影和(或)实 变影，同时伴有双侧胸腔积液、心包积液，或上下肢浮肿 等，则需要排除心功能不全可能。
通常伴有血浆BNP的升高，心脏彩色超声可以估测肺动脉 压力，确定诊断则需要右心漂浮导管检查。
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鉴别诊断
4.肺部感染
目前认为病毒和细菌等可引起IPF患者的肺部感染，可 能是发生急性加重的重要原因。
需要常规外周血细胞及分类计数、淋巴细胞免疫分型、 CRP、ESR、PCT、非典型病原体和病毒指标检测。如果 患者能够耐受，也可通过支气管镜BAL进行肺部感染相 关病原体的全套检查。
血气分析检查
通过Pa02／FiO2，判断患者病情的轻重程度； 连续血气分析监测，可及时准确地反映AE-IPF患者的病情
变ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ。
肺部感染病相关病原体的检测
痰和血培养、尿肺炎链球菌和军团菌抗原检测、呼吸道分 泌物快速流感抗原测试(流感爆发季节)和多重聚合酶链式 反应(PCR)检测呼吸道病毒
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3.预防VTE
住院患者AE-IPF发生静脉血栓栓塞的风险增加，应该常 规采取预防住院患者VTE的措施，如弹力袜、间断性使 用双下肢气压泵和低分子量肝素等
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对症支持治疗
4.机械通气
多数AE-IPF患者存在呼吸衰竭，但对于是否使用机械通 气仍存在争议
目前认为有创机械通气并不能使AE-IPF患者获益 无创通气对于出现部分呼吸衰竭的AE-IPF患者是可行的(
同时开始给予经验性抗生素治疗，抗生素的选择建议参 照社区获得性肺炎的使用原则。
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目录
1
定义
2
病因和危险因素
3
诊断
4
鉴别诊断
5
治疗与预防
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治疗与预防
1
对症支持治疗to add Title
2
药物治疗
3
姑息治疗
4
肺移植
5
预后与预防
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对于病原体检测阴性者，建议抗生素的疗程一般为l-2周
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药物治疗
3.抗肺纤维化治疗
临床试验结果显示两种新型抗纤维化制剂吡非尼酮和尼 达尼布可延缓IPF患者肺功能的下降，尤其尼达尼布可 显著降低急性加重发生风险,对AE-IPF是否有治疗作用 ，目前尚不清楚。
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鉴别诊断
3.肺动脉高压
已知肺动脉高压是IPF并发症之一，表现为逐渐加重的 呼吸困难，但不伴有影像学上新增阴影。
当患者出现急性呼吸功能恶化，伴有气体交换能力明显下 降，胸部HRCT却无间质性肺病恶化的证据及CTPA排除肺栓 塞时，应当考虑肺动脉高压的可能。
主要体征
呼吸急促、四肢末端和口唇发绀，典型的双肺基底部爆 裂音(Velcro啰音)
病程通常在1个月之内，病情往往进展迅速，很快出现 I型呼吸衰竭。
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诊断
临床表现 辅助检查 诊断标准
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辅助检查
1.胸部影像学
AE-IPF患者HRCT显示在典型UIP型[如网状影、牵拉性支 气管和(或)细支气管扩张及蜂窝改变]的背景上，出现 新的GGO和(或)实变影.
AE-IPF患者胸部HRCT新增异常阴影可表现为3种类型： 弥漫型、多灶型和周边型
IPF患者静脉血栓栓塞症的风险高，CT肺血管造影 (CTPA)检查有助于排除肺栓塞
2.实验室检查
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辅助检查
2.实验室检查
外周全血细胞及分类计数、淋巴细胞计数及免疫分型、 脑钠肽(BNP)、肌钙蛋白、降钙素原(PCT)和D-二聚体检 测，帮助鉴别是否合并感染或肺栓塞。
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药物治疗
2.抗感染治疗
越来越多的证据表明，病毒或细菌感染可能与AE-IPF发 病有关,多数临床医师在处理AE-IPF患者时，选择不同 种类的抗生素或抗病毒药物进行预防或治疗
建议抗生素使用原则开始时广覆盖，包括兼顾非典型病原 体，如果培养或检测鉴定出某种特殊病原体，则应缩小抗 生素的范围，针对性使用抗生素
5.组织病理学
由于AE-IPF患者进行经支气管镜或开胸肺活检的风险较 高，所以组织病理学的标本往往来自于此类患者肺移植 后切除标本或死后尸检。
AE-IPF组织病理学上最常见UIP与弥漫性肺损伤(DAD)混 合存在，有明显的成纤维细胞灶，也可以出现机化性肺 炎.