医疗机构人员花名册
医疗机构申请验需提交资料
医疗机构申请验需提交资料医疗机构申请校验需提交资料医疗机构申请校验医疗机构应当于校验期满前3个⽉向登记机关申请校验，并提交下列材料（以下称校验申请材料）：（⼀）《医疗机构校验申请书》；（⼆）《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件1份（有关科⽬达不到设置要求要予以注销的还应提交正本）；（三）年度⼯作总结，总结的内容应包括：（1）机构管理、医疗质量、医疗安全、业务开展情况及按核定的经营性质执业的运营情况；（2）医疗事故及重⼤医疗安全事件的上报及处理情况；校验期内发⽣的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及违法违规执业及其处理情况；（3）诊疗科⽬、床位（⽛椅）等执业登记项⽬以及卫⽣技术⼈员、业务科室和⼤型医⽤设备变更情况；（4）特殊医疗技术项⽬开展情况；（5）机构及其医务⼈员接受卫⽣、⼯商、消防、环保等⾏政处罚及整改情况；（6）校验期内传染病疫情报告管理情况；（7）党建⼯会组织情况；（四）相关证明材料: 1. 设置单位法⼈证书验原件交复印件1份；2.企事业单位机构代码证书核原件交复印件1份；3．设置法⼈、主要负责⼈⾝份证及户⼝簿复印件（验原件收复印件）；主要负责⼈执业证复印件（验原件收复印件）4.相关房屋产权证明、房屋租凭合同复印件；5.医疗机构⼈员花名册（在本⽹站可下载，原件由受理窗⼝验证后退还申请⼈包括医师执业证、执业资格证、职称证、毕业证，不需再交证件复印件）。
（五）医疗机构污⽔污物处理验收合格证明或医疗废物处理合同书及消防验收合格证明；（六）校验期内接受卫⽣⾏政部门检查、指导结果及整改情况；（七）校验期内卫⽣统计数据上报情况（到市卫⽣局规财科办理，领取统计数据报送合格证明，联系电话2833082）；（⼋）校验期内发⽣的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫⽣技术⼈员违法违规执业及其处理情况；（九）特殊医疗技术项⽬开展情况。
资料装订要求：（1）复印件请统⼀⽤A4纸双⾯复印（打印）；（2）所提交材料必须按顺序装订成册，双⾯打印；（3）档案袋⼀个。
磐安县乡镇卫生院职工花名册(样张)
磐安县乡镇卫生院职工花名册（样张）
磐安县乡镇村级医疗机构从业人员花名册（样张）
磐安县乡镇村60岁以上老人登记册（样张）
附：身份证复印件及随访记录
磐安县乡镇村特困残疾人登记册（样张）
附：随访记录
磐安县乡镇村低保人员登记册（样张）
附：随访记录
磐安县乡镇村五保人员登记册（样张）
附：随访记录
磐安县乡镇村重点人群登记册（样张）
附：随访记录（重点人群指高血压病人、糖尿病人、精神病人、恶性肿瘤病人等）
磐安县乡镇困难群众花名册（样张）
磐安县乡镇卫生院对困难群众减免诊疗费用登记册（样张）。
一级医疗机构评审标准
一级医疗机构评审标准附件1:宜宾市一级综合医院(专科医院、卫生院)评审标准(试行)一、结果判定,一, 医院评审结论为“合格”与“不合格”。
,二, 医院评审实行1000分制。
一级甲等医院评分不得低于900分～一级乙等医院评分不得低于800分。
二、一票否决提醒条款“标准”共有10项一票否决条款。
有任何一项均为一票否决～即不再对医疗机构的申报等级进行评审。
,一,《医疗机构执业许可证》无效的,,二,使用非卫生技术人员从事诊疗活动的,,三,执业的医师或护士未注册的,,四,执业医师或护士超范围执业的,,五,超出诊疗科目执业的,,六,对外出租、承包科室的,,七,发生一级医疗事故～承担完全或主要责任的,,八,发布虚假、违法医疗广告的,,九,未取得临床用血准入资格擅自使用血液的,,十,由于医院医疗质量、医疗行为、医疗服务等方面过错、过失引发医疗纠纷～且医院处理不积极～早造成严重社会群体性事件的。
1发生前诉10种情况～评审时未发现～评审后发现弄虚作假或隐瞒实情的～取消所申报等级并进行降等处理。
2一级医院综合(专科医院、卫生院)等级评审标准(试行)综合评审得分: 分评审时间: 年月日评审项目分值指标要求评审方法得分一、基本条件 150 ,一,科室设置20 符合医疗机构基本标准查看《医疗机构执业许可证》。
,二,床位设置 10 住院床位总数20-99张。
,三,人员配备 60 1、定员 20 编制病床数与医院正式职工人数之比为:1?1-1.4。
1、查看政府人事编制部门批复文件。
2、查看机构人员花名册。
2、卫生技术人员 20 卫生技术人员占全院职工总数之比不低于80%。
3、查看专业技术人员资质证书。
3、人员职称要求 20 至少有1名主治医师，3名执业医师、5名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员。
,四,房屋面积 25 每床建筑面积不少于45平方米，业务用房建筑面积?1000平方米。
现场查看土地使用证、建筑许可证。
医保定点医疗机构申请表
医保定点医疗机构申请表申请单位:
填写说明：
1 .本表要求字迹工整，内容真实。
2 .〃医保管理部门”一栏是指医疗机构负责医疗保障服务管理的部门。
3 .”申请内容及承诺”一栏填写申请机构的基本情况、特色。
承诺包含单位基本情况、申报材料的真实性，是否存在行政处罚、医疗（药事）事故，法定代表人、主要负责人或实际控制人是否被列入失信人名单等内容。
医疗机构员工花名册
医用耗材进销存台账
购进数量，销售为统计区间内的销售数量，库存数量+购进数量一销售数量盘存数量。
医疗机构年检(中医)需提供材料
（中医诊所）
1
医疗机构年度校验书面申请报告
2
医疗机构年度校验申请表（网上下载）
3
医疗机构年度工作总结
4
法人身份证复印件（双面）
5
医疗机构从业人员花名册（包括：①姓名、医师资格证书号、专业、类别；②姓名、执业证号、类别、执业范围；③姓名、职称证号、类别、资格级别；④姓名、药剂人员的专业技术资格证书号、类别、执业范围、职称证号、资格级别）6ຫໍສະໝຸດ 医师执业证书复印件（验原件）
7
医师资格证书复印件（验原件）
8
药剂人员证书复印件（验原件）
9
医疗机构执业许可证副本复印件及原件
以上申请材料应在期满前一个月上交，材料用A4纸双面打印或复印，复印件应盖机构章并按上列顺序装订成册，用纸质档案袋装放并书写材料目录
医疗机构校验申请书(详细)
1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用.2、表 1 医疗机构代码按照卫办发[2002] 117 号文件《卫生机构(组织)代码分类代码证》的通知的有关规定填写。
3、表 1 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、表 1 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、表 1 服务对象填写要求同 4。
6、表 1 法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。
7、表 2 在每项空格中填写相应项目的人数。
8、表 2 管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员、财会人员除外。
9、表 2 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
10、表 3 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
11、表 4 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数12、表 4 平均每一门诊诊闻人次医疗费(元)计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数(元)上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
13、表 4 平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:上一年全年出院者住院医疗费用总数(元) 上 一 年 全 年 出 院 总 人 数住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
14、表 4 出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式：平均每一出院者住院医疗费(元) 出 院 者 平 均 住 院 日表 1 医疗机构简况医疗机构名称 开业日期 年 月 日 登记号(医疗机构代码)所有制形式 (1)国营 (2)集体经济经营 (3)私营 (4)中外合资合作(5)其他 ( )隶属关系(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖区、地区(盟)属(4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属(7)乡(镇)属 (8)村属 (9)其他 ( )主管单位名称服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会＋境外人员 ( ) 医 疗 机 构 地 址:邮政编码法 定 代 表 人姓名出生年月职务最高学历电 话(单位)性别□男□女专业职称建造姓名出生年月职务最高学历传 真性别□男□女专业职称建造面积中m 2 m 2 m 2面积 面积 业务用房面积资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他床位数 牙科诊椅数主 要 负 责 人占地表 2 人员情况职工总数医生药剂人员检验人员护理人员放射技术人员工程技术人员研究人员教学人员财会人员管理人员营养师康复治疗人员乡村医生主任医师主任药剂师主任检验师主任护师主任技师高级工程师研究员教授高级会计师其中卫生技术人员数副主任医师副主任药剂师副主任检验师副主任护师副主任技师工程师副研究员副教授会计师主治医师主管药剂师主管检验师主管护师主管技师助理工程师助理研究员讲师助理会计师工人营养士助产士村卫生员备注行政后勤人员数住院医师药剂师检验师护师技师医士药剂士检验士护理员技士技术员实习研究员助教会计员护士其他人员表 3 仪器设备情况数量 名 称 数量(10) r 一照像机(11)体外循环机(12)腹腔镜(手术用)(13)碎石机(14)彩色多普勒成像仪(15)自动生化分析仪( 10万元 以上)(16)血液透析机(17)环氧乙烷消毒设备(9) 1000mA 以上X 光机注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
办事指南
预防性卫生审核办理指南一、办理程序收件→资料及现场审核→建设项目设计卫生审查认可书→ 基建或整改→ 申请验收→验收→建设项目竣工卫生验收认可书→申请办理卫生许可证二、申报材料1、建设项目卫生审查申请书（由我局提供）；2、法人代表或业主身份证复印件；3、企业名称预先核准通知书或工商营业执照或事业单位法人证书等复印件；4、生产经营场所使用证明（产权证、租赁合同等复印件）；5、生产经营场所图纸（方位图、总平面图、平面布局图、工艺流程图等，要标明方位、比例<尺寸、面积>）；6、卫生学专篇（内容应包括单位的基本情况，申请许可的具体项目、选址、生产加工经营场所内外环境、水源水情况、污水、污物、废气的排放和处理、各功能间地面、墙面、顶棚的结构材料、相关卫生设施的配套情况等）。
注：(1)上述所有申报材料均须采用电脑打印（A4纸）并加盖公章或法人代表（业主）私章，申请表填写内容要完整，不能有缺项、涂改。
(2)所有的复印件均需要提供原件核对，复印件应真实、清晰可辩，注明此复印件与原件相符，由XX提供，并加盖公章或法人私章。
（3）若提交材料的人员非业主本人或法人代表，则必须提交业主或法人代表授权的委托书以及受委托人身份证复印件。
食品卫生许可证办理指南一、办理依据《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国食品安全法》、《餐饮服务许可管理办法》、《福建省餐饮服务许可管理实施办法（试行）》、《学校食堂与学生集体用餐卫生管理办法》。
二、申报材料（一）申请新证1、《食品卫生许可证》申请书（由我局提供）；2、企业名称预先核准通知书或工商营业执照复印件等；若是学校食堂需要提供教育局批复复印件、事业单位法人证书复印件、办学许可证复印件（表格填写及材料准备完毕后，需经我所审查后，再去教育局盖章）；3、生产经营场所使用证明（产权证、租赁合同等复印件）；4、生产经营场所图纸（方位图、总平面图、平面布局图、工艺流程图等，要标明方位、比例<尺寸、面积>）；5、法定代表人（负责人或业主）身份证复印件；6、从业人员健康证原件（福清市疾控中心或当地卫生院体检，附从业人员花名册）；7、卫生学专篇（内容包括选址、生产加工经营场所内外环境、水源水情况、污水、污物、废气的排放和处理、各功能间地面、墙面、顶棚的结构材料、相关卫生设施的配套情况等）；8、申请报告（单位的基本情况，周围环境条件的说明，申请许可的具体项目等）；注：上述申报材料在建设项目审查时已提交的不需重复提交；（二）申请年检、换证1、《食品卫生许可证》申请书（由我局提供）；2、《食品卫生许可证》原件；3、工商营业执照或事业单位法人证书等复印件；4、申请报告；5、从业人员健康证原件（附从业人员体检培训花名册）；6、方位图；7、法定代表人身份证复印件及公章（私章）；（三）申请变更1、《食品卫生许可证》申请书（由我局提供）；2、变更申请书；3、《食品卫生许可证》原件；4、申请报告；5、从业人员健康证原件（附从业人员体检培训花名册）；6、方位图；7、法定代表人身份证复印件及公章（私章）；8、卫生许可证的名称和（或）法定代表人（负责人或者业主）、地址门牌号（实际经营场所未改变）变更的，需提供变更后的工商营业执照复印件或相关部门出具的核准证明。
医疗机构执业登记及年度校验办理指南
申请材料:
（一）医疗机构执业登记
医疗机构执业登记及年度校验办理指南
1、《医疗机构申请执业登记注册书》；
2、《设置医疗机构批
准书》；3、医疗机构规章制度：4、法定代表人应提供《医疗机构法
定代表人任职证明》、《医疗机构法定代表人签字表》及任命文件。
5、拟设医疗机构科室及工作人员分布一览表
6、根据申请的业务范
围需要提供的其它材料。
（二）医疗机构校验I、申请报告；2、《医疗机构校验申请
书》；3、《医疗机构执业许可证》副本；4、医疗机构执业人员花名
册及人员资质证件、材料等
（=）医疗机构变更登记
1、申请报告；
2、医疗机构法定代表人或者主要负责人签署的
《医疗机构申请变更登记注册书》；3、申请变更登记的原因和理由
及相关证明：4、《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件：
5、变更地址的，按照重新设置医疗机构提交申报材料：
6、变更法
定代表人的，须提交《医疗机构法定代表人任职证明》和《医疗机构
法定代表人签字表》及任命文件；7、增设诊疗科目的，须提交医疗
机构诊疗科目申报表，新增诊疗科目的诊疗用房建筑平面图、设备
清单、医护人员名单及资格证书（执业证书）、管理制度；8、变更
床位数应提交当地卫生区域规划，原登记注册机关、市州卫生行政
部门审查意见。
（四）医疔机构注销登记
1、申请报告；
2、《医疗机构申请注销登记注册书》：
3、《医疗机构执业许可证》正、副本。
所有申报材料均要求A4纸打印（图纸除外），按次序装订；
凡要求提交的材料为复印件的，均应在复印件上写明“系原件复
印”，并加盖单位公章。
医疗机构申请校验需提交资料
医疗机构申请校验需提交资料医疗机构申请校验医疗机构应当于校验期满前3个月向登记机关申请校验，并提交下列材料（以下称校验申请材料）：（一）《医疗机构校验申请书》；（二）《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件1份（有关科目达不到设置要求要予以注销的还应提交正本）；（三）年度工作总结，总结的内容应包括：（1）机构管理、医疗质量、医疗安全、业务开展情况及按核定的经营性质执业的运营情况；（2）医疗事故及重大医疗安全事件的上报及处理情况；校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及违法违规执业及其处理情况；（3）诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况；（4）特殊医疗技术项目开展情况；（5）机构及其医务人员接受卫生、工商、消防、环保等行政处罚及整改情况；（6）校验期内传染病疫情报告管理情况；（7）党建工会组织情况；（四）相关证明材料: 1. 设置单位法人证书验原件交复印件1份；2.企事业单位机构代码证书核原件交复印件1份；3．设置法人、主要负责人身份证及户口簿复印件（验原件收复印件）；主要负责人执业证复印件（验原件收复印件）4.相关房屋产权证明、房屋租凭合同复印件；5.医疗机构人员花名册（在本网站可下载，原件由受理窗口验证后退还申请人包括医师执业证、执业资格证、职称证、毕业证，不需再交证件复印件）。
（五）医疗机构污水污物处理验收合格证明或医疗废物处理合同书及消防验收合格证明；（六）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；（七）校验期内卫生统计数据上报情况（到市卫生局规财科办理，领取统计数据报送合格证明，联系电话2833082）；（八）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；（九）特殊医疗技术项目开展情况。
资料装订要求：（1）复印件请统一用A4纸双面复印（打印）；（2）所提交材料必须按顺序装订成册，双面打印；（3）档案袋一个。
医疗机构设置及执业登记需提交的材料
医疗机构设置许可许可依据：《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《河南省医疗机构管理办法》、《河南省城市社区卫生服务机构基本标准》许可受理范围：在市级卫生行政部门审批权限范围内申请设立医疗机构者。
一、申请设置医疗机构的条件：1、单位或个人申办医疗机构，应当具备下列基本条件：（1）符合本市医疗机构设置规划；（2）医院与同类医疗机构距离不少于2公里，门诊部与同类医疗机构距离不少于1公里，诊所与同类医疗机构距离不少于0.5公里；（3）有满足执业需要的注册资金：普通诊所投资不少于5万元，口腔诊所不少于10万元，医疗美容诊所不少于50万元；普通门诊部不少于10万元，口腔门诊部不少于20万元，医疗美容门诊部不少于100万元；医院每张床位不少于20万元。
2、申办门诊部以上的医疗机构，主要负责人员必须符合下列条件：（1）身体健康且能亲自主持医疗工作；（2）至申请日止，5年内未发生二级以上医疗事故；（3）男性不超过70周岁，女性不超过65周岁（中医、中西医医疗机构除外）；（4）非在职人员。
3、申请设置个体诊所，除应当具备以上基本条件外，还必须同时具备下列条件：（1）具有本市常住户口；（2）取得《医师执业证书》后，在医疗机构从事同一专业临床工作5年以上；4、不能独立承担民事责任的单位，不得申请设置社会医疗机构。
有下列情形之一的个人，不得申请设置社会医疗机构：（1）无民事行为能力或者限制民事行为能力的人员；（2）正在服刑或者劳动教养的人员；（3）医疗机构在职、因病退职、停薪留职或者被开除公职、擅自离职的医务人员；（4）发生二级以上医疗事故未满5年的医务人员；（5）被吊销《医师执业证书》的医务人员；（6）被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构的原法定代表人或者主要负责人；（7）患传染病未愈或者其他健康原因不宜从事医疗执业活动的人员。
申请材料：（一）申请设置门诊部、医院需提交材料：1、设置医疗机构申请书；2、医疗机构名称预先核准申请表；3、医疗机构分类申请书；4、申办单位的基本资料，包括：营业执照（正副本）、法定代表人资格证明及身份证复印件等；5、主要负责人基本情况表，并附资格证明材料：身份证、毕业证、职称证、医师资格证书、医师执业证书原件及复印件，非在职证明（退休证、退伍证、失业证、辞职证明、未返聘证明等）、6个月内的健康体检证明、当地公安机关出具的守法证明等；6、设置医疗机构可行性研究报告;7、选址报告；8、由两个以上法人或组织共同申请设置的医疗机构，以及由两个自然人以上合伙申请设置的医疗机构，还须提交由各方共同签署的协议书；股份制医院提交组织章程；9、所在地卫生行政部门初审意见。