浙江省基本公共卫生考核(高血压患者管理服务规范)课件
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基本公共卫生服务慢病管理ppt课件
首诊测血压---登记---确诊---核对管理名单---建立健 康档案---随访管理 65岁以上老年人、高血压等重点人群健康体检必测空腹血 糖 利用职工体检、宣传日活动等机会性筛查 试行高血压/糖尿病报病制度
7
随访：规范管理是保障
频次：至少一年4次 方式：家庭访视、电话追踪、预约就诊 内容：
辖区内高血压患者总数估算=辖区18岁以上人口总数×18.8% =常住人口总数 ×72.22% × 18.8% （2000年人口普查）
辖区内糖尿病患者总数估算=辖区18岁以上人口总数×2.6% =常住人口总数 ×72.22% × 2.6% （2000年人口普查）
4
筛查：发现病人是前提
高血压
筛查途径： 35岁以上首诊测量血压制度 建立居民健康档案 高危人群重点检查
测量血压/血糖并评估：危重情况转诊--2周随访 症状询问 体格测量 现患及生活方式 服药情况 干预指导
8
服务流程（高血压患者随访流程图）
辖区内35 岁以上确诊 的原发性高 血压患者
1.测量血压 2.评估是否存在危急情 况： · 收缩压≥180mmHg · 舒张压≥110mmHg · 意识改变 · 剧烈头痛或头晕 · 恶心呕吐 · 视力模糊、眼痛 · 心悸胸闷 · 喘憋不能平卧 · 心前区疼痛 · 血压高于正常的妊娠
依从性、服药率、控制率的关键
11
解决之道
随 访：因人而异、因地制宜
①门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理； ②家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理 ； ③电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者； ④集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。
多次随访：重点记录4次，制定多次随访表格
期或哺乳期妇女
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随访：规范管理是保障
频次：至少一年4次 方式：家庭访视、电话追踪、预约就诊 内容：
辖区内高血压患者总数估算=辖区18岁以上人口总数×18.8% =常住人口总数 ×72.22% × 18.8% （2000年人口普查）
辖区内糖尿病患者总数估算=辖区18岁以上人口总数×2.6% =常住人口总数 ×72.22% × 2.6% （2000年人口普查）
4
筛查：发现病人是前提
高血压
筛查途径： 35岁以上首诊测量血压制度 建立居民健康档案 高危人群重点检查
测量血压/血糖并评估：危重情况转诊--2周随访 症状询问 体格测量 现患及生活方式 服药情况 干预指导
8
服务流程（高血压患者随访流程图）
辖区内35 岁以上确诊 的原发性高 血压患者
1.测量血压 2.评估是否存在危急情 况： · 收缩压≥180mmHg · 舒张压≥110mmHg · 意识改变 · 剧烈头痛或头晕 · 恶心呕吐 · 视力模糊、眼痛 · 心悸胸闷 · 喘憋不能平卧 · 心前区疼痛 · 血压高于正常的妊娠
依从性、服药率、控制率的关键
11
解决之道
随 访：因人而异、因地制宜
①门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理； ②家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理 ； ③电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者； ④集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。
多次随访：重点记录4次，制定多次随访表格
期或哺乳期妇女
基本公共卫生考核(高血压患者管理服务规范)
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操作步骤
2021/5/23
17
操作步骤
2021/5/23
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操作步骤
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操作步骤
2021/5/23
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操作步骤
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操作步骤
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操作步骤
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操作步骤
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操作步骤
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操作步骤
杭州市社区卫生服务信息系统
高血压病人考核
2021/5/23
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考核要求
2021/5/23
2
2015年浙江省基本公共卫生服务项目工作目标
2021/5/23
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考核方法
2021/5/23
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考核方法
2021/5/23
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考核方法
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考核方法
2021/5/23
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考核方法
高血压病人健康管理档案真实性考核表
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考核方法
高血压患者血压控制情况及档案规范性核查表
2021/5/23
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操作步骤
2021/5/23
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操作步骤
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操作步骤
2021/5/23
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操作步骤
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操作步骤
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操作步骤
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操作步骤
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操作步骤
基本公共卫生服务课件高血压患者健康管理服务规范
成功案例三
要点一
总结词
整合社区资源，建立高血压患者社区管理模式，实现患者 全面管理和有效控制，提高患者的生活质量和健康水平。
要点二
详细描述
某社区建立高血压患者社区管理模式，整合辖区内的医疗 、康复、护理等资源，为患者提供全方位的管理和服务。 通过建立健康档案、定期随访、开展健康教育、提供自我 监测工具等方式，全面管理高血压患者的病情和生活方式 。实践证明，这种管理模式能够有效控制患者血压水平， 减少并发症，提高患者的生活质量和健康水平。
成功案例一：高血压患者精准管理成效显著
总结词
通过建立健康档案、定期随访和个性化指导 ，实现高血压患者的精准管理，有效控制病 情，减少并发症。
详细描述
某社区卫生服务中心针对高血压患者开展精 准管理服务，通过建立详细的健康档案，定 期监测患者血压情况，评估患者情况，提供 个性化的饮食、运动和药物治疗指导。经过 一段时间的管理，患者血压控制率明显提高 ，心血管事件发生率显著降低。
THANKS
感谢观看
服人员要求
专业能力
服务人员应具备相关专业 背景和技能，能够熟练掌 握高血压防治知识和技能 。
沟通能力
服务人员应具备良好的沟 通能力，能够与患者建立 良好的沟通关系，了解患 者需求。
责任心
服务人员应具备高度的责 任心，能够认真履行服务 职责，确保服务质量。
04
CATALOGUE
高血压患者健康管理服务案例分享
患者健康教育
总结词
高血压患者健康教育是提高患者健康素 养和自我管理能力的重要途径，通过教 育可以帮助患者了解高血压的危害、预 防和控制方法。
VS
详细描述
健康教育内容包括高血压的危害、预防和 控制方法、自我监测和记录、合理饮食和 运动等。教育形式可以多样化，如讲座、 小组讨论、宣传册等。通过健康教育，可 以提高患者的自我管理能力和依从性，促 进患者主动参与高血压的预防和控制工作 。
3.高血压和糖尿病患者健康管理服务规范与考核
第一次发现 收缩压
≥140mmHg 和（或）
舒张压 ≥90mmHg
去除可 能引起 血压升 高的原 因3天后 复查
若高于正常， 即收缩压 ≥140mmHg和 （或） 舒张压 ≥90mmHg
有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况
若确诊高血压
若正常，即 收缩压 <140mmHg且舒 张压<90mmHg
全科医生不断评估治疗效果及时调整治疗方案、 提高诊治水平。
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阶段2-3. 分类干预
薄弱环节
随访频率不达标 药物治疗不规范 早期靶器官、并发症的监测和诊断 紧急情况的急诊处理和双向转诊
随访方式：包括预约患者到门诊就诊、 电话追踪和家庭访视等
高危人群
纳入高血压患者 管理
告诉居民要保证 每年至少测量1 次血压
建议其至少每半 年测量1次血 压，并接受医务 人员的生活方式 指导
7
高血压筛查---注意问题
责任意识 规范测量血压 明确高血压诊断标准 高危人群纳入高危管理
8
阶段2.分级管理、随访评估、分类干预
新建或更新、添加健康档案
完整填写高血压档案与评估 资提料高
所有患者
明确控制目标 进行患者自我管理教育 与患者一起制定生活方式改进目标并实施 告诉患者出现哪些异常时应立即就诊
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阶段2.随访评估、分类干预需注意问题
明确高血压及其合并危险因素的控制目标 提高非药物干预技能 规范降压治疗、药物常见不良反应及处理 早期靶器官、并发症的监测和诊断 紧急情况的急诊处理和双向转诊
加强宣传
1
规
范
怎么做 怎么考核
2
一 《 高血压患者健康
管理服务规范》解读
高血压(基本公共卫生服务项目题库)
基本公共卫生服务规范测试题（高血压患者健康管理部分）一、判断题（25题）1、管理人群血压控制率采用年度平均血压值计算。
（）2、高血压患者健康管理服务对象不包括继发性高血压患者。
（）)3、常住居民是指在本辖区连续居住1年及以上的居民。
（）4、非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压，纳入高血压患者健康管理。
（）5、35岁及以上门诊首诊病人测血压中首诊概念是指每年因不同疾病首次至该医疗服务机构就诊。
（）6、高血压患者健康管理服务对象是辖区内35岁及以上所有高血压患者。
（）7、各种途径发现的收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg者可诊断为高血压。
（）8、高血压按照血压水平分为1、2、3级，若收缩压与舒张压分属不同级别，则以较高的分级为准。
（）9、高血压患者危险分层仅依据诊断时血压值。
（）%10、高血压患者清晨6～10点是心血管事件的高发时段，最好选择下午或傍晚进行锻炼。
（）11、高血压患者可以选择短跑、举重等短时间内进行的无氧运动，以降低血压。
（）12、高血压患者出现血压控制不满意，责任医生应建议立即转诊。
（）13、除高血压急症和继发性高血压外，非药物治疗应在开始药物治疗前首先应用或与药物治疗同时应用。
（）14、既往有高血压病史，近二周内在服降压药，血压控制在正常范围者可不纳入高血压患者健康管理。
（）15、高血压患者应减少膳食脂肪摄入，总脂肪供能不超过总热量30%。
（）16、高血压患者进行高强度锻炼在降血压方面更有效。
（）~17、高血压患者每年均应进行1次较全面的健康检查。
（）18、体重指数（BMI）=体重（斤）/身高（米）2。
（）19、腰围的测量应在肚脐以上1cm的水平面上进行。
（）20、肥胖的高血压患者可采取极度饥饿的方法达到快速减重的目的。
（）21、65岁及以上老年高血压患者血压降至150/90mmHg 为控制满意，如耐受良好可以将血压降至140/90mmHg以下。
（）22、临床上通常采用直接方法在上臂肱动脉部位测量血压。
XXXX年基本公共卫生服务培训(高血压患者健康管理)
血压（mmHg）
其它危险因素 和病史
注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。 1低 2中 5高
筛 查 流 程
高血压患者随访流程图
对血压控制满意（SBP<140且DBP<90mmHg）、无药物不良反应、无新并发症或原并发症无加重患者
预约下一次随访时间
分 类 干 预
对第一次出现血压控制不满意，即SBP≥140和（或）DBP≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者
舒张压
收缩压
类别
二、随访
时间：每3个月一次随访，每年至少4次面对面随访
随访内容包括：
测量血压并评估是否存在危急症状需要转诊 不需转诊者询问上次随访到此次随访期间的症状 测量体重、心率、计算体质指数BMI 询问患者健康状况和生活方式 了解患者服药情况 对患者进行评估和分类干预 针对性的健康教育
高血压危急症状
心绞痛
高密度脂蛋白
心肌梗塞
或低密度脂蛋白＞4.0mmol/l
心脏疾病
总胆固醇＞6.1mmol/l
短暂性脑缺血发作
高血压视网膜病变3-4级
吸烟
脑缺血族中
X线或超声有广泛动脉粥样硬化斑块
女＞65岁
脑血管病
微血管蛋白尿
男＞55岁
糖尿病
左心室肥厚
收缩压和舒张压水平1-3级
并存的临床情况
靶器官损害
心血管疾病危险因素
高血压诊断 世界卫生组织和国际高血压联盟建议
≥140／90原发性高血压 纳入高血压患者健康管理
≥110
≥180
3级高血压
100-109
160-179
2级高血压
90-99
140-159
1级高血压
其它危险因素 和病史
注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。 1低 2中 5高
筛 查 流 程
高血压患者随访流程图
对血压控制满意（SBP<140且DBP<90mmHg）、无药物不良反应、无新并发症或原并发症无加重患者
预约下一次随访时间
分 类 干 预
对第一次出现血压控制不满意，即SBP≥140和（或）DBP≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者
舒张压
收缩压
类别
二、随访
时间：每3个月一次随访，每年至少4次面对面随访
随访内容包括：
测量血压并评估是否存在危急症状需要转诊 不需转诊者询问上次随访到此次随访期间的症状 测量体重、心率、计算体质指数BMI 询问患者健康状况和生活方式 了解患者服药情况 对患者进行评估和分类干预 针对性的健康教育
高血压危急症状
心绞痛
高密度脂蛋白
心肌梗塞
或低密度脂蛋白＞4.0mmol/l
心脏疾病
总胆固醇＞6.1mmol/l
短暂性脑缺血发作
高血压视网膜病变3-4级
吸烟
脑缺血族中
X线或超声有广泛动脉粥样硬化斑块
女＞65岁
脑血管病
微血管蛋白尿
男＞55岁
糖尿病
左心室肥厚
收缩压和舒张压水平1-3级
并存的临床情况
靶器官损害
心血管疾病危险因素
高血压诊断 世界卫生组织和国际高血压联盟建议
≥140／90原发性高血压 纳入高血压患者健康管理
≥110
≥180
3级高血压
100-109
160-179
2级高血压
90-99
140-159
1级高血压
基本公共卫生服务 ppt课件
青海省
基本公共卫生服务
（第三版）
1
CONTENTS
目录
01 居民健康档案管理服务规范 02 高血压患者健康管理服务规范 03 2 型糖尿病患者健康管理服务
规范
2
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
13
PART 02
高血压患者健康 管理服务规范
14
高血压患者健康管理服务规范
服务对象
辖区内 35 岁及以上常住居民中原发性 高血压患者。
15
高血压患者健康管理服务规范
筛查
1
随访评估
2
4
健康体检
3
分类干预
16
高血压患者健康管理服务规范
筛查
测量量
对辖区内 35 岁 及以上常住居 民，每年为其 免费测量一次 血压（非同日 三次测量）。
结核患者等人群为重点
不是本地区服务对象及时封存，封存时限：普通人群立即封存，重点人群每年1-2月
集中封存，但是群提示及时做
6
居民健康档案管理服务规范
居民健康档案的内容
个人基本信息
包括姓名、性别等基础信息和既往史、家 族史等基本健康信息
.健康体检
包括一般健康检查、生活方式、健康状况及 其疾病用药情况、健康评价等。
入户、疾病筛 查、体检建档
.通过入户服务（调 查）、疾病筛查、 健康体检等多种方 式建立健康档案， 并根据其主要健康 问题和服务提供情 况填写相应记录。
电子健康档案
通过上述方式为个 人建立居民电子健 康档案。并按照标 准规范上传区域人 口健康卫生信息平
基本公共卫生服务
（第三版）
1
CONTENTS
目录
01 居民健康档案管理服务规范 02 高血压患者健康管理服务规范 03 2 型糖尿病患者健康管理服务
规范
2
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
13
PART 02
高血压患者健康 管理服务规范
14
高血压患者健康管理服务规范
服务对象
辖区内 35 岁及以上常住居民中原发性 高血压患者。
15
高血压患者健康管理服务规范
筛查
1
随访评估
2
4
健康体检
3
分类干预
16
高血压患者健康管理服务规范
筛查
测量量
对辖区内 35 岁 及以上常住居 民，每年为其 免费测量一次 血压（非同日 三次测量）。
结核患者等人群为重点
不是本地区服务对象及时封存，封存时限：普通人群立即封存，重点人群每年1-2月
集中封存，但是群提示及时做
6
居民健康档案管理服务规范
居民健康档案的内容
个人基本信息
包括姓名、性别等基础信息和既往史、家 族史等基本健康信息
.健康体检
包括一般健康检查、生活方式、健康状况及 其疾病用药情况、健康评价等。
入户、疾病筛 查、体检建档
.通过入户服务（调 查）、疾病筛查、 健康体检等多种方 式建立健康档案， 并根据其主要健康 问题和服务提供情 况填写相应记录。
电子健康档案
通过上述方式为个 人建立居民电子健 康档案。并按照标 准规范上传区域人 口健康卫生信息平
基本公共卫生管理培训班 ppt课件
➢ 家庭成员信息：与户主关系、姓名、 性别、出生日期、文化程度、职业、 婚姻和个人状态等。
➢ 家庭主要问题：发生日期、主要问题 和处理结果。
• 家庭健康档案C:\Documents and Settings\Administrator\桌面\培训超连接\健 康家庭档案.doc
居民健康档案表单目录
基本公共卫生管理培训班 ppt课件
提纲
※健康档案规范 ※老年人和困难人群健康管理 ※重点非传染性疾病健康管理规范 ※重性精神疾病健康管理规范 ※健康报告 ※各类报表填报口径的说明 ※基本公共卫生服务项目的纸质台
账的整理
二、服务内容
（一）家庭健康档案的内容
➢ 家庭基本信息：基本信息、经济状况 和其 他信息。
服务内容
高血压筛查
• 对辖区内35岁及以上常住居民，首诊测量血压。（首诊 是指每年因不同疾病第一次到乡镇卫生院、村卫生室、 社区卫生服务中心（站）就诊）。
• 对第一次发现收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压 ≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后复查 ，非同日3次高血压高于正常，可初步诊断为高血压。如 有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果 ，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管 理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
重点非传染性疾病健康管理规范 ————高血压管理规范
成人原发性高血压血压水平分级(≥18岁）
类别 正常血压 正常高值 高血压 1级高血压 2级高血压 3级高血压 单纯收缩期高血压
收缩压
<120
和
120-139
或
舒张压 <80 80-89
140-159
或
90-99
160-179
➢ 家庭主要问题：发生日期、主要问题 和处理结果。
• 家庭健康档案C:\Documents and Settings\Administrator\桌面\培训超连接\健 康家庭档案.doc
居民健康档案表单目录
基本公共卫生管理培训班 ppt课件
提纲
※健康档案规范 ※老年人和困难人群健康管理 ※重点非传染性疾病健康管理规范 ※重性精神疾病健康管理规范 ※健康报告 ※各类报表填报口径的说明 ※基本公共卫生服务项目的纸质台
账的整理
二、服务内容
（一）家庭健康档案的内容
➢ 家庭基本信息：基本信息、经济状况 和其 他信息。
服务内容
高血压筛查
• 对辖区内35岁及以上常住居民，首诊测量血压。（首诊 是指每年因不同疾病第一次到乡镇卫生院、村卫生室、 社区卫生服务中心（站）就诊）。
• 对第一次发现收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压 ≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后复查 ，非同日3次高血压高于正常，可初步诊断为高血压。如 有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果 ，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管 理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
重点非传染性疾病健康管理规范 ————高血压管理规范
成人原发性高血压血压水平分级(≥18岁）
类别 正常血压 正常高值 高血压 1级高血压 2级高血压 3级高血压 单纯收缩期高血压
收缩压
<120
和
120-139
或
舒张压 <80 80-89
140-159
或
90-99
160-179
3-国家基本公共卫生服务规范-高血压健康管理 PPT课件【29页】
项辅助检查结果
· 测量体重、心率，计算 BMI
· 评估患者生活方式，包 括吸烟、饮酒、运动、 摄盐情况等
· 评估患者服药情况
有上述情况之一紧急处理 后转诊，2周内主动随访转 诊情况
血压控制满意即收缩压 <140mmHg且舒张压 <90mmHg，无药物不良反 应、无新发并发症或原有并 发症无加重
根据 评估 初次出现血压控制不满意即 结果 收缩压≥140mmHg和（或） 进行 舒张压≥90mmHg,下同或有 分类 药物不良反应 干预
活方式, 辅助检查
高血压患者健康管理服务规范
服务流程-高血压患者筛查流程图
辖区内35岁 及以上常住 居民，每年 在其第一次 到乡镇卫生 院、村卫生 室、社区卫 生服务中心 （站）就诊 时为其测量 血压
第一次发现 收缩压
≥140mmHg 和（或）
舒张压 ≥90mmHg
去除可能 引起血压 升高的原 因，复查 非同日3次 血压
: 为年龄标化患 病率。诊断标准统一采用 1979-80 年 标 准 ， 标 准 人 口统一采用1964年全国人 口，对象均为15岁以上年 龄。
中国慢性病及其危险因素报告（2007）
• 我国高血压的防治形势非常严峻，我国1569岁居民高血压患病率为23.2%，且随着 年龄在升高。不到1/3的高血压患者知道自 己患有高血压。
52.30 46.10
45.64 51.18
52.10 42.10 53.99 52.55 49.19
37.93 41.53
39.66 39.60
42.04 50.84 35.68 32.81 39.62
29.98 35.66
32.50 32.72
33.33 43.00 29.15 26.60 32.65
· 测量体重、心率，计算 BMI
· 评估患者生活方式，包 括吸烟、饮酒、运动、 摄盐情况等
· 评估患者服药情况
有上述情况之一紧急处理 后转诊，2周内主动随访转 诊情况
血压控制满意即收缩压 <140mmHg且舒张压 <90mmHg，无药物不良反 应、无新发并发症或原有并 发症无加重
根据 评估 初次出现血压控制不满意即 结果 收缩压≥140mmHg和（或） 进行 舒张压≥90mmHg,下同或有 分类 药物不良反应 干预
活方式, 辅助检查
高血压患者健康管理服务规范
服务流程-高血压患者筛查流程图
辖区内35岁 及以上常住 居民，每年 在其第一次 到乡镇卫生 院、村卫生 室、社区卫 生服务中心 （站）就诊 时为其测量 血压
第一次发现 收缩压
≥140mmHg 和（或）
舒张压 ≥90mmHg
去除可能 引起血压 升高的原 因，复查 非同日3次 血压
: 为年龄标化患 病率。诊断标准统一采用 1979-80 年 标 准 ， 标 准 人 口统一采用1964年全国人 口，对象均为15岁以上年 龄。
中国慢性病及其危险因素报告（2007）
• 我国高血压的防治形势非常严峻，我国1569岁居民高血压患病率为23.2%，且随着 年龄在升高。不到1/3的高血压患者知道自 己患有高血压。
52.30 46.10
45.64 51.18
52.10 42.10 53.99 52.55 49.19
37.93 41.53
39.66 39.60
42.04 50.84 35.68 32.81 39.62
29.98 35.66
32.50 32.72
33.33 43.00 29.15 26.60 32.65
基本公共卫生服务项目培训ppt课件
基本公共卫生 服务项目培训会
ppt课件.
1
十二项基本公共卫生服务项目内容
第一项：城乡居民健康档案管理服务规范
第二项：健康教育服务规范
第三项：预防接种服务规范
第四项:0～6岁儿童健康管理服务规范
第五项:孕产妇健康管理服务规范
第六项:老年人健康管理服务规范
第七项:高血压患者健康管理服务规范
第八项:2型糖尿病患者健康管理服务规范
24、30、36个月时进行8次健康检查。儿童健康管理率应 达到80%以上,儿童系统管理率应达到70%以上。 对高危儿及时进行转诊指导；对体弱儿童建立专案管理， 进行合理评估和健康指导，必要时向上级医疗机构转诊。
11
ppt课件.
1、项目实施范围
项目范围
实施范围：辖区内 服务对象：0-6岁儿童
12
处理、报告和登记疑似预防接种异常反应要有记录，填 写报告卡。
及时登记疫苗出入库和报废、破损情况，疫苗储存数量 要与登记数相符，及时清理过期疫苗。
5
ppt课件.
服务对象
辖区内0～6岁儿童和其他重点人群
6
ppt课件.
服务内容1
儿童预防接种证（卡）管理。
及时为辖区内所有居住满3个月的0～6岁儿童建立预防接种证 和预防接种卡
注意：对其进行体重、身长测量和发育评估。发现新生儿未接受新
生儿疾病筛查(新生儿苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下、新生 儿听力筛查)，告知家长到具备筛查条件的医疗保健机构补筛。
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3.婴幼儿健康管理：
满月后的随访服务均在乡镇卫生院、社区卫生 服务中心及具有儿保资质的医疗保健机构进行。
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2、项目实施内容
项目内容
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1
十二项基本公共卫生服务项目内容
第一项：城乡居民健康档案管理服务规范
第二项：健康教育服务规范
第三项：预防接种服务规范
第四项:0～6岁儿童健康管理服务规范
第五项:孕产妇健康管理服务规范
第六项:老年人健康管理服务规范
第七项:高血压患者健康管理服务规范
第八项:2型糖尿病患者健康管理服务规范
24、30、36个月时进行8次健康检查。儿童健康管理率应 达到80%以上,儿童系统管理率应达到70%以上。 对高危儿及时进行转诊指导；对体弱儿童建立专案管理， 进行合理评估和健康指导，必要时向上级医疗机构转诊。
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1、项目实施范围
项目范围
实施范围：辖区内 服务对象：0-6岁儿童
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处理、报告和登记疑似预防接种异常反应要有记录，填 写报告卡。
及时登记疫苗出入库和报废、破损情况，疫苗储存数量 要与登记数相符，及时清理过期疫苗。
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服务对象
辖区内0～6岁儿童和其他重点人群
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服务内容1
儿童预防接种证（卡）管理。
及时为辖区内所有居住满3个月的0～6岁儿童建立预防接种证 和预防接种卡
注意：对其进行体重、身长测量和发育评估。发现新生儿未接受新
生儿疾病筛查(新生儿苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下、新生 儿听力筛查)，告知家长到具备筛查条件的医疗保健机构补筛。
13
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3.婴幼儿健康管理：
满月后的随访服务均在乡镇卫生院、社区卫生 服务中心及具有儿保资质的医疗保健机构进行。
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2、项目实施内容
项目内容
基本公共卫生服务规范-高血压患者健康教育规范解读
国家基本公共卫生服务规范高血压患者健康管理服务规范解读一、国家给高血压患者提供健康管理服务的理由中国每五个成年人中就有一个是高血压患者，高血压如果不能得到及时的治疗和控制，就会引起脑中风、心脏病、肾病、眼底病等严重后果，不仅危害患者本人的身心健康，而且给家人带来沉重的负担。
为此，国家专门制定了服务规范，由基层医务人员为高血压患者提供连续的、规范的管理服务，使得高血压能及时诊断、及时治疗并控制在正常水平，最大限度的减少高血压给患者和家人带来的身心伤害和经济负担。
二、参加“高血压患者健康管理服务”的好处对个人：没有高血压的人能够经常测量血压，及时发现高血压。
有了高血压，可以得到及时的规范治疗和管理，减少并发症，提高健康水平和生活质量。
对家庭：减轻家人的心理负担和经济负担。
三、服务内容如果您目前没有高血压，基层医生可以为您免费测量血压并提供健康的生活方式指导，同时给您建立健康档案，为您长期提供服务。
如果您已经有了高血压，基层医生每年为您提供至少四次面对面的咨询指导（包括合理饮食、运动等健康生活方式的指导和用药指导）并免费测量血压，并且医生会根据您的血压水平和健康状况，确定您是否需要到上级医院进一步治疗。
每年为高血压患者提供至少一次的全面健康检查，包括：体重、心率、空腹血糖、一般的体格检查、视力、听力、活动能力等。
四、获得这些服务的方法（where ）到您所在居住地的社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室找医生就可以获得这些服务。
五、基层医生为高血压患者服务的方式（when ）当您诊断为高血压以后，除了您常规到医院治疗外，基层医还会定期对您进行随访，每年至少四次，医生可能预约您到门诊就诊、给您打电话或者到您家里访视等。
同时，如果您出现头晕、头痛等任何不适情况，都可使随时找医生或给医生打电话。
六、需要您的配合请您如实回答医生的问题；同时，如果您出现任何不适症状，可以随时与医生联系，以便医生能准确地掌握您的情况，对您进行规范的治疗和指导。
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杭州市社区卫生服务信息系统
高血压病人考核
浙江省基本公共卫生考核(高血压患者管理服务规范)
考核要求
浙江省基本公共卫生考核(高血压患者管理服务规范)
2015年浙江省基本公共卫生服务项目工作目标
序号
指
标
1
高血压患者管理率
2
高血压患者规范管理率
3
管理人群血压控制率
目标要求
40% 60% 40%
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考核方法
高血压患者血压控制情况及档案规范性核查表
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2015年浙江省基本公共卫生服务项目工作目标
序号
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标
1
高血压患者管理率
2
高血压患者规范管理率
3
管理人群血压控制率
目标要求
40% 60% 40%
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