医务科督导检查表(病例检查)

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医务科督导检查表

6、医嘱执行查对及口头医嘱执行情况
7、急危值报告记录情况
8、手术部位标识制度执行情况
9、手术安全核查及风险评估制度执行情况
10、医疗不良事件上报情况
医
疗
质量
1、科室质量及安全控制情况
2、入院患者评估及再评估表
3、患者安全目标落实情况
4、严格按照手术分级管理权限手术
5、重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
关键环节（如危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）的检查情况
2、传染病报告情况
3、传染病各项登记报表
双向转诊
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急预案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
规章
制度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
医技科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况，抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%

医务科督导检查表(病例检查)

急诊手术绿色通道的执行情况
手术医师在术后即时完成术后首次病程记录，离体组织必须做病理学检查
术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并制定医疗计划。
手术后并发症的风险评估和预防措施到位（骨关节与脊柱等大型手术、高危手术）
非计划再次手术的分析、记录情况。
调取一份值班医师分管入院5天后的患者病历，值班医师是否了解该患者的病情
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视,是否签署《麻醉知情同意书》
对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况的检查
医务科督导检查表（病例检查)
检查内容
督导检查情况
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查
转诊或转科流程规范，有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性.
患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。
对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意。
关键环节（如危急重患者管理、输血与药物管
理、有创诊疗操作等）的检查情况
落实各项医疗质量管理制度，Байду номын сангаас点是核心制度的情况
“患者安全目标"的落实情况
各级医务人员知晓医疗技术管理要求并严格执行
对三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核.
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
患者病情评估的执行情况
按照医院现行临床诊疗指南、规范、临床路径，规范诊疗行为（重点疾病)
根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中.
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况

医务科督导检查表

疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况
医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。
严格按照手术分级管理权限手术
手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
重大手术上报审批情况
非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。
检查中发现的问题
整改建议
业务学习
1、科室三基三严学习
2、院内学习
3、急救技能培训
4、实习、进修人员培训
对口支援
1、所包乡镇医院工作情况
2、下乡巡回医疗情况
3、各项义诊
传染病管理
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况，抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
医务人员手卫生监测
医
患
沟
通

医务科督导检查表

疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况
医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。
严格按照手术分级管理权限手术
手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查
检查中发现的问题
整改建议
业务学习
1、科室三基三严学习
2、院内学习
3、急救技能培训
4、实习、进修人员培训
对口支援
1、所包乡镇医院工作情况
2、下乡巡回医疗情况
3、各项义诊
传染病管理
6、医嘱执行查对及口头医嘱执行情况
7、急危值报告记录情况
8、手术部位标识制度执行情况
9、手术安全核查及风险评估制度执行情况
10、医疗不良事件上报情况
医
疗
质量
1、科室质量及安全控制情况
2、入院患者评估及再评估表
3、患者安全目标落实情况
4、严格按照手术分级管理权限手术
5、重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
2、传染病报告情况
3、传染病各项登记报表
双向转诊
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急预案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
规章
制度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
医技科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
传染病报告情况

医务科督导检查表(病例检查)

对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况的检查
医嘱制度的执行情况及医嘱合格率的检查情危急值报告制度的执行情况择期手术患者在手术前完成各项术前检查病情和风险评估以及履行知情同意的情况手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况邀请患者主动参与医疗安全管理尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前
医务科督导检查表(病例检查)
检查内容
督导检查情况
执行留观、入院、出院、转科、转院制，并有相应的服务流程等情况检查
根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中.
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况
《糖皮质激素类药物临床应用实施细则》的执行情况
肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。
疑难危重患者、恶性肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况
三级医师负责制度、查房制度的落实情况
住院患者有适宜的诊疗计划,由高级职称医师负责评价与核准
术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并制定医疗计划.
手术后并发症的风险评估和预防措施到位(骨关节与脊柱等大型手术、高危手术）
非计划再次手术的分析、记录情况.
调取一份值班医师分管入院5天后的患者病历，值班医师是否了解该患者的病情
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》
危急值报告制度的执行情况
择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况
手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况
邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前。
关键环节（如危急重患者管理、输血与药物管
理、有创诊疗操作等）的检查情况
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况

(完整版)医务科督导检查表

2、传染病报告情况
3、传染病各项登记报表
双向转诊
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急预案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
规章
制度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
医技科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
关键环节（如危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）的检查情况
传染病报告情况
传染病各项登记报表
双向转诊
转往上级医院情况
转往下级医院情况
应急预案
应急预案手册熟悉程度
突发事件抢救情况
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
急救技能培训
实习、进修人员培训
法律法规、制度的学习，掌握情况
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
急诊科
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
急诊手术绿色通道的执行情况
急会诊执行情况

(完整版)医务科督导检查表

6、急会诊执行情况
7、血液管理符合相关输血制度及流程
8、院前急救记录的书写
9、急诊留观病历的书写
10、“绿色通道”及肿瘤急症的服务流程
11、各种抢救设备及急救药品完好，医务人员能够熟练掌握。
业务学习
1、科室三基三严学习
2、院内学习
3、急救技能培训
4、实习、进修人员培训
门诊管理
1、预约诊疗登记
2、门诊就诊秩序
3、肿瘤治疗综合门诊工作情况
合理用药
1、基药使用情况≥60%
2、抗生素使用情况≤10%
3、精麻药品管理
对口支援
1、所包乡镇医院工作巡回医疗情况
2、各项义诊
传染病管理
1、传染病学习培训
内科十六种疾病、外科9类手术监测
根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。
三级医师负责制度、查房制度的落实情况
院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊意见的落实。
根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。
术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并制定医疗计划。
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况，抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》

病理科质控检查表

联系送检医生未登记，无签收时间扣0.5分
9.5
3、病理诊断报告书应准时、规范、文字准确，字迹清楚，7分
4、有保证细胞学诊断规范、准确的相关制度。 6分
1.抽查病理报告书有病理号、送检科室、患者基本资料。 2.标本有大体描述、镜下图像和病理诊断。 3.其他需要报告或建议内容。4.报告医师签名，报告时间。 5.病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整，用中文或者国际通用的规范术语。每项不达标扣除1分。 6.当病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或病变性质，有重新审查，有文字说明。 7.检查病理诊断报告时间，在收到标本后的5个工作日内发出，疑难病例和特殊标本除外。 8.检查病理诊断报告，因标本问题影响正确的诊断，有在报告中说明。 9.抽查前5个工作日的病理诊断报告，发出率≥85%。 1.申请单和涂片号码相同。 2.检查申请日期和发出报告日期在2个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外。每项不达标扣除1分。 3.对细胞病理学诊断报告的签发有授权文件。 4.现场抽查细胞学病理报告，达到要求至少占90%。
每项不达标扣除1分。
9
每项不达标扣除1分。
阳性和阴性组织进修有效验证扣0.5 分
8.5
每项不达标扣除1分。
无科室质控活动扣0.5分
5.5
-2.5
97.5
检查人员签名：
每项不达标扣除1分。
10
每项不达标扣除1分。
8
每项不达标扣除1分。
无主任对全科的质控记录扣1分
5
11、有制度保证术中快速病理（含快速石蜡）诊断的规范、准确，9分
Hale Waihona Puke 12、有制度保证免疫组织化学染色操作的规范和准确。9分

医务科督导检查表

6、病理报告诊断规范准确率≥95%，5日内发放≥95%。
7、疑难病例讨论记录。
8、病理医师与临床医师沟通记录。
影像科质量控制
1、科室质控检查记录。
2、抢救药品及器材完好。
3、疑难病例分析及读片制度。
4、急危值报告记录情况。
5、图像质量评价记录。
6、报告单书写规范、审核流程规范。
7、普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急预案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
规
章
制
度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规、常见疾病的急救流程
4、患者身份识别方式与查对制度执行情况
5、医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况
临床用血与输血科流程规范
急救用血应急机制
会同输血科对临床用血定期评价、分析用血趋势。
严格执行查对制度
输血四单及输血前检查，适应症
病理科质量控制
1、科室质控检查记录。
2、病理检查和取材的制度流程。
3、定期对取材室、切片室、进行甲醛、二甲苯浓度合格。
4、对废弃有害液体处理规范严禁直接排放。
5、易燃、剧毒化学品的登记管理规范。
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估

病理科专项检查表格模板

1.有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并
落实。
2.定期（至少每季度一次）召开临床病理讨论会。3.临床科室对病理科的满意度高。
查阅资料】（时限为1个年度）
1.查看病理科工作规范中，明确规定病理医师与临床医师沟通的机制与流程。2.查看病理医师参与临床病例讨论或会诊的记录。3.职能部门的考核资料。4.查看病理科组织临床病理讨论会的记录及参加的临床医师签到册。
理纸质资料装订成册，并与相应的电子版本一并存档保存。腊块、玻片等均须有效存放，分址保存。10．有合理的实验室室内质控规则，有判断差别出现原因的程序与应对措施。有效处理失控，详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响。11.质控资料完整，近三年的相关资料证实制度基本得到执行。
2．有不合格标本处理的制度与程序。
（1）不合格标本包括，申请单与相关标本未同时送达病理实验室；申请单中填写的内容与送检标本不符合；标本上无有关患者姓名、科室等标志；申请单内填写的字迹潦草，不清；申请单中漏填重要项目；标本严重自溶、腐败、干涸等；标本过小，不能或难以制作切片；其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。（2）不能接
【现场核查】从科室提供的补充、更改或迟发病理诊断报告登记本中随机抽取一段时期20份病例,核对报告单签名与授权文件符合率为100%
4．17．4．4有保证细胞学诊断规范、准确的相关制度。
1．有细胞学标本采集的相关规范。穿刺细胞学标本的采集，由具备操作资质的病理学医师或临床医师执行，并严
格执行无菌操作。2．对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程：（1）核对申请单与涂片是否相符。（2）细胞病理诊断报告在2个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外。

医务科督导检查表.

医疗质量、平安管理持续改良督导检查、反响表科室临床科室日期督导人员科主任签字督导检查内容检查中发现的问题整改建议落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊关键环节〔如危急重患者管理、疗技术常规，标准诊疗行为，临床路输血与药物管理、有创诊疗操作径和单病种管理的执行情况的检查。

等〕的检查情况疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况对二、三类医疗技术以及新技术、新工程的实施检查及伦理审核。

严格按照手术分级管理权限手术医手术、麻醉等技术工程的分级管理与执行。

对实施手术、麻醉、介入等高疗风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。

质执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的效劳流程等情况检量查控内科十六种疾病、外科9类手术监测制根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。

三级医师负责制度、查房制度的落实情况院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的标准性，及会诊意见的落实。

根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗方案或方案。

术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并制定医疗方案。

住院患者有适宜的诊疗方案，由高级职称医师负责评价与核准输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价肿瘤化疗方案实施分级管理〔常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批〕对住院时间超过30天的患者的病情讨论。

对患者的出院指导与随访记录的检查情况住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性。

医务人员手卫生监测患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。

医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、医提供多种诊疗方案及愈后情况。

对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊患诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。

病理科医疗质量与安全督查表

4.17.4.3 5分 4.17.4.4 4分
4.17.4.5 5 分 4.17.5.1 临床病理讨论会诊制度与记录 3分

4.17.5.26 1.病理医师住院医师规范化培训的档案分 2.支持下级医院提高解决病理诊断问题的工作记录 4.17.6.1 1.病理室内质控规则，质控记录 6分 2.失控登记与有效处理，详细分析、持续改进的记录 4.17.6.3 病理标本交接登记，不合格标本登记、处置与原因分析、总 3分结、整改的相关资料 1.查看有无“医疗废物”的处理记录，剩余的病理标本规范处置的相关制度 4.17.6.4 2.科室对病理技术操作的督导记录，包括标本检查与取材、 6分病理切片制作良好率、特殊染色操作，免疫组织化学染色操作科室对病理技术操作的督导记录，包括标本检查与取材、病 4.17.6.5 理切片制作良好率、特殊染色操作，免疫组织化学染色操作 4分。 4.17.6.6 术中快速病理诊断查看执行情况及相关记录 4分 4.17.6.10 病理科仪器、试剂盒耗材采购、使用、维护、安全事件登记 3分等档案检查者：被查检科室签名：记录人：
黄石普仁医院病理科医疗质量与安全督查表标准查核日期：查核内容 1. 病理科排版表年月日缺陷扣分
2.查看病理科有无病理技术人员资格与分级授权管理制度与程序 4.17.2.3 3.病理技术人员资格与分级授权管理制度与程序，授权记录，继续教育与定期考核记录，再授权记录。术中快速病理 12分、常规组织病理、细胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的诊断工作的医师授权资料 4.查看人事科病理技术人员继续教育和技能培训资料，对不符合人员有再培训的记录 1.定期独一取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的空气浓度检测报告 4.17.3.1 2.病理科医院感染控制与环境安全管理 12分 2.病理科医院感染控制与环境安全管理 3.病理科健康档案 4.环境保护及人员职业安全防护资料完整 1.查资料和现场考查各类工作制度是否健全落实，抽查20份病理诊断申请单存根 2.查看核对申请单和切片核查是否相符 3.查病理会诊制度与流程；查会诊记录 4.迟发报告的管理制度和报告记录 4.17.4.1 27分 5.查相关制度；看SOP文件（分析中涉及病理诊断报告的部分内容） 6.科内疑难病例会诊会议记录本，查阅会诊制度并有相应的记录和签字 7.科室对病理诊断质量的督导记录，包括会诊、病理切片会诊报告、补充、更改或迟发报告，快速切片和石蜡诊断符合，错误诊断等 8.对病理诊断质量的督导记录，重点是肿瘤手术标本的快速与石蜡诊断质量 9.查看诊断报告及监管记录，监管结果分析报告病例诊断质量改进措施病理报告单签字与授权文件符合率100%，科室对病理诊断质量的督导记录抽查病理科细胞学诊断有关的制度与流程，细胞病理学诊断报告授权制度，细胞标本采集规范文件，病理细胞学签发人员资质，要求达到规定要求≥90%。查院际会诊资料经过业务主管部门批准的记录，查阅授权的本区域病理会诊断文件，达到规定要求≥90%。

医务科督导检查表病例检查修订版

医务科督导检查表病例检查修订版
医务科督导检查表（病例检查）
检查内容
督导检查情况
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查
转诊或转科流程规范，有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。
患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。
对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意。
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》
对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况的检查
患者病情范诊疗行为（重点疾病）
根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况
《糖皮质激素类药物临床应用实施细则》的执行情况
肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。
疑难危重患者、恶性肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况
急诊手术绿色通道的执行情况
手术医师在术后即时完成术后首次病程记录，离体组织必须做病理学检查
术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并制定医疗计划。
手术后并发症的风险评估和预防措施到位（骨关节与脊柱等大型手术、高危手术）
非计划再次手术的分析、记录情况。
调取一份值班医师分管入院5天后的患者病历，值班医师是否了解该患者的病情
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
医嘱制度的执行情况及医嘱合格率的检查情况
危急值报告制度的执行情况
择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况
手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况
邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前。