脑卒中康复病历书写参考PPT

或左/右侧肢体上运动神经元损害，不要再详细描写级 数；应反映诊断中所有的功能障碍的体征。 实验室Leabharlann Baidu器械检查：只写有助于诊断或鉴别诊断的项 目。
脑卒中康复病历书写
疾病分析
如果诊断不明需要提出诊断分析，列举2个以上疾病 以供鉴别诊断。
鉴别诊断
列举1-2个与本病相鉴别的病种，或与患者的功能障 碍相鉴别的其他障碍，需描述该疾病或功能障碍的 特点和有助于鉴别的表现。
脑 西卒方中失康语成复套病测历验（书W写AB）：
是较短的波士顿失语症检查（BDAE）版本，检查时间 大约1小时；
失语商(AQ)，可以分辨出是否为正常语言。最高分100 分，正常值为98.4～99.6，AQ＜93.8可评为失语。
操作商(PQ)和皮质商(CQ)，前者为非口语性检查的分 数之和，可反映大脑的非口语性功能，即阅读、书写 、运用、结构、计算、推理等；后者为大脑口语与非 口语功能之和，可了解大脑认知功能的全貌。
诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
脑卒中康复病历书写
要求及要领
简要描述患者发病过程及功能障碍情况，重点描写与 诊断有关的阳性症状和体征，以及可资鉴别的阴性症 状和体征；
要求简明、扼要，让不了解病情的医生看过后能迅速 掌握患者的情况。
脑卒中康复病历书写
入院诊断后增加项目：
诊断依据：
患者一般情况（性别，年龄，必要时写职业） 主诉；主诉中未涵盖但有助于诊断或鉴别诊断的症状。 查体：以概括的语言描写，如肌力减退、肌张力增高
脑卒中康复病历书写
神志（昏迷患者要评Glasgow昏迷量表）、精神 （抑郁，焦虑，强哭强笑，攻击行为，缄默状态，
昼夜节律颠倒等）、合作；
言语（自发言语、听理解、视理解、复述、命名 ；构音；WAB）；
认知（时间定向、地点定向、注意、记忆、计算
；MMSE，MoCA）；偏侧忽略；Pusher征。
▲
▲
脑卒中康复病历书写
脑卒中康复病历书写
康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止， 其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，一 般采用临床医学病历的模式书写；
但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病 历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。
脑卒中康复病历书写
脑卒中康复病历书写
脑卒中康复病历书写
脑卒中康复病历书写
重点记录可能与此次发病有关的病史
如多发性动脉炎需描述有无自体免疫性疾病史；
虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史； 为了减少残疾和恢复功能训练的需要，要对病人
重要系统的能力进行估价，特别是心血管系统、 呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
脑卒中康复病历书写
同一般临床病历，重点描述与此次发病可能密切 有关的危险因素。如：
该测验还对完全性失语、感觉性失语、经皮质运动性 失语、传导性失语等提供解释标准误差和图形描记。
▲
▲
线条划销 临摹图形
字母划销
符号双划分销线
脑颅卒神中经康检复查病历书写
眼球运动、瞳孔；对光反应，辐辏反射；视力、 视野；
舌面瘫；腭弓运动、吞咽反射；洼田饮水试验。
❖ 是由日本学者洼田俊夫提出的评定吞咽障碍的实验方法； ❖ 优点：分级明确清楚，操作简单。 ❖ 局限性：要求患者意识清楚并能够按照指令完成试验；根 据患者主观感觉，很多与临床和实验室检查结果不一致。
写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其出现 时间，须与主要诊断相关联。比如：
左侧肢体活动受限六月余。 左侧肢体活动受限伴言语不利六月余。 左侧肢体活动受限伴言语、吞咽困难六月余。
脑卒中康复病历书写
叙述此次致残的原因、经过、演变、治疗过程及 当前症状。包括：
1、身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间； 2、昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开
脑卒中：个人史中的吸烟、饮酒史； 脑寄生虫病：个人史中与狗、猪接触史，有无生食
食物史。
脑卒中康复病历书写
T、P、R、BP； 发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作； 皮肤粘膜、浅表淋巴结； 头颅、毛发； 颈、气管、甲状腺、颈静脉； 心、肺、腹部； 脊柱及四肢； 肛门、外生殖器。
及拔管情况，进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患 者感知觉、认知，过去脑卒中史及其后遗功能障碍；
脑卒中康复病历书写
3、功能障碍的内容、性质及程度； 4、功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产
生的影响（注意是患者正常状态下的能力）； 5、以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。 6、与此次发病密切相关的既往病史及治疗情况。
合并症
脑卒中康复病历书写
脑 内卒容中包康括复：病病历例特书点写、拟诊讨论(诊断依据及鉴别
诊断)、诊疗计划等。
病例特点：在对病史、体格检查和辅助检查进行全面 分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现 和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提 出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断 并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
脑卒中康复病历书写
腱反射、阵挛（Tardieu量表）；
病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、 Oppenheim、Gordon；
ADL能力评定（Barthel指数，IADL）。
脑卒中康复病历书写
▲
脑卒中康复病历书写
头颅影像学检查
脑卒中康复病历书写
病因（脑梗塞；脑出血） 原发障碍1（X侧偏瘫） 原发障碍2（失语症；构音障碍） 原发障碍3（血管性认知障碍） 原发障碍4（脑卒中后抑郁状态）…… 继发障碍（肩关节脱位；肩手综合征）……
正常：1级，5秒之内
；
可疑：1级，5秒以上；
2级；
异常：3～5级
脑卒中康复病历书写
步行能力：独立/辅助步行，不能步行；步态（支 撑相、摆动相、异常步态、步宽），单腿支撑时
间；10米步行计时测试；Hoffer步行能力分级， Holden步行功能分类。
平衡能力：坐位平衡、立位平衡；Berg平衡量表
；起立-步行时间；
整体运动能力：Brunnstrom，Fugl-Meyer运动能力 评定量表；
▲
▲
脑卒中康复病历书写
被动关节活动范围（PROM）
肌张力（改良Ashworth）
肌力（MMT） 感觉：浅感觉（触觉、痛觉、温度觉）、深感觉
（运动觉、位置觉、振动觉）、复合觉（两点辨 别觉、图形觉、重量觉、实体觉）
▼
▲