脑卒中康复病历书写参考PPT

脑卒中康复病历书写
神志（昏迷患者要评Glasgow昏迷量表）、精神 （抑郁，焦虑，强哭强笑，攻击行为，缄默状态，
昼夜节律颠倒等）、合作；
言语（自发言语、听理解、视理解、复述、命名 ；构音；WAB）；
认知（时间定向、地点定向、注意、记忆、计算
；MMSE，MoCA）；偏侧忽略；Pusher征。
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合并症
脑卒中康复病历书写
脑 内卒容中包康括复：病病历例特书点写、拟诊讨论(诊断依据及鉴别
诊断)、诊疗计划等。
病例特点：在对病史、体格检查和辅助检查进行全面 分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现 和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提 出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断 并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
及拔管情况，进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患 者感知觉、认知，过去脑卒中史及其后遗功能障碍；
脑卒中康复病历书写
3、功能障碍的内容、性质及程度； 4、功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产
生的影响（注意是患者正常状态下的能力）； 5、以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。 6、与此次发病密切相关的既往病史及治疗情况。
整体运动能力：Brunnstrom，Fugl-Meyer运动能力 评定量表；
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被动关节活动范围（PROM）
肌张力（改良Ashworth）
肌力（MMT） 感觉：浅感觉（触觉、痛觉、温度觉）、深感觉
（运动觉、位置觉、振动觉）、复合觉（两点辨 别觉、图形觉、重量觉、实体觉）
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脑卒中：个人史中的吸烟、饮酒史； 脑寄生虫病：个人史中与狗、猪接触史，有无生食
食物史。
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T、P、R、BP； 发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作； 皮肤粘膜、浅表淋巴结； 头颅、毛发； 颈、气管、甲状腺、颈静脉； 心、肺、腹部； 脊柱及四肢； 肛门、外生殖器。
写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其出现 时间，须与主要诊断相关联。比如：
左侧肢体活动受限六月余。 左侧肢体活动受限伴言语不利六月余。 左侧肢体活动受限伴言语、吞咽困难六月余。
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叙述此次致残的原因、经过、演变、治疗过程及 当前症状。包括：
1、身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间； 2、昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开
或左/右侧肢体上运动神经元损害，不要再详细描写级 数；应反映诊断中所有的功能障碍的体征。 实验室及器械检查：只写有助于诊断或鉴别诊断的项 目。
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疾病分析
如果诊断不明需要提出诊断分析，列举2个以上疾病 以供鉴别诊断。
鉴别诊断
列举1-2个与本病相鉴别的病种，或与患者的功能障 碍相鉴别的其他障碍，需描述该疾病或功能障碍的 特点和有助于鉴别的表现。
脑卒中康复病历书写
腱反射、阵挛（Tardieu量表）；
病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、 Oppenheim、Gordon；
ADL能力评定（Barthel指数，IADL）。
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பைடு நூலகம்
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头颅影像学检查
脑卒中康复病历书写
病因（脑梗塞；脑出血） 原发障碍1（X侧偏瘫） 原发障碍2（失语症；构音障碍） 原发障碍3（血管性认知障碍） 原发障碍4（脑卒中后抑郁状态）…… 继发障碍（肩关节脱位；肩手综合征）……
该测验还对完全性失语、感觉性失语、经皮质运动性 失语、传导性失语等提供解释标准误差和图形描记。
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线条划销 临摹图形
字母划销
符号双划分销线
脑颅卒神中经康检复查病历书写
眼球运动、瞳孔；对光反应，辐辏反射；视力、 视野；
舌面瘫；腭弓运动、吞咽反射；洼田饮水试验。
❖ 是由日本学者洼田俊夫提出的评定吞咽障碍的实验方法； ❖ 优点：分级明确清楚，操作简单。 ❖ 局限性：要求患者意识清楚并能够按照指令完成试验；根 据患者主观感觉，很多与临床和实验室检查结果不一致。
脑 西卒方中失康语成复套病测历验（书W写AB）：
是较短的波士顿失语症检查（BDAE）版本，检查时间 大约1小时；
失语商(AQ)，可以分辨出是否为正常语言。最高分100 分，正常值为98.4～99.6，AQ＜93.8可评为失语。
操作商(PQ)和皮质商(CQ)，前者为非口语性检查的分 数之和，可反映大脑的非口语性功能，即阅读、书写 、运用、结构、计算、推理等；后者为大脑口语与非 口语功能之和，可了解大脑认知功能的全貌。
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重点记录可能与此次发病有关的病史
如多发性动脉炎需描述有无自体免疫性疾病史；
虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史； 为了减少残疾和恢复功能训练的需要，要对病人
重要系统的能力进行估价，特别是心血管系统、 呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
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同一般临床病历，重点描述与此次发病可能密切 有关的危险因素。如：
诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
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要求及要领
简要描述患者发病过程及功能障碍情况，重点描写与 诊断有关的阳性症状和体征，以及可资鉴别的阴性症 状和体征；
要求简明、扼要，让不了解病情的医生看过后能迅速 掌握患者的情况。
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入院诊断后增加项目：
诊断依据：
患者一般情况（性别，年龄，必要时写职业） 主诉；主诉中未涵盖但有助于诊断或鉴别诊断的症状。 查体：以概括的语言描写，如肌力减退、肌张力增高
脑卒中康复病历书写
脑卒中康复病历书写
康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止， 其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，一 般采用临床医学病历的模式书写；
但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病 历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。
脑卒中康复病历书写
脑卒中康复病历书写
脑卒中康复病历书写
正常：1级，5秒之内
；
可疑：1级，5秒以上；
2级；
异常：3～5级
脑卒中康复病历书写
步行能力：独立/辅助步行，不能步行；步态（支 撑相、摆动相、异常步态、步宽），单腿支撑时
间；10米步行计时测试；Hoffer步行能力分级， Holden步行功能分类。
平衡能力：坐位平衡、立位平衡；Berg平衡量表
；起立-步行时间；