急性昏迷处理流程

健康报/2010年/1月/5日/第008版

医学论坛

急性昏迷处理流程

首都医科大学附属北京同仁医院急诊科丁宁

昏迷是一种常见的临床表现，是由于高级中枢神经结构与功能活动受损后，导致了严重持续的意识障碍，但生命体征存在。除神经系统严重疾病外，重要器官功能的严重损害也可继发导致昏迷。其特点是起病急、进展快，常危及生命或造成严重残疾。故接诊时对昏迷患者要及时做出准确诊断，只有采取正确的救治措施，才能挽救患者的生命，降低病死率。应遵循“先救命、后辨病”的急救原则。

诊断要点

首先要确定患者是否昏迷，判断昏迷程度及了解病因。诊断从病史、体检及辅助检查入手。体检需注意生命体征、瞳孔、皮肤黏膜、气味、体位及脑膜刺激征等。辅助检查如三大常规、血生化、毒物检测及影像学检查很重要。

临床常根据患者对外界刺激的反应将昏迷分为嗜睡、昏睡、浅昏迷、中度昏迷和深昏迷。

意识障碍常呈波动性和移动性。单纯的临床判断不足以充分反映昏迷的程度。故相关学者又制定了各种量表以确定意识障碍严重程度、评估其进展、观察治疗反应及判断预后，目前最简便易行的是格拉斯哥昏迷计分法。医师常根据临床表现结合格拉斯哥量表综合分析。

病例回顾

我们曾收治了一位中年女性患者，其因“突发左侧肢体无力2小时伴意识障碍1小时”来诊。病人晨起发病，于2小时前渐出现左侧肢体无力，不能持物行走，1小时后渐出现意识障碍，但可唤醒，遂急送我院。既往：有高血压、冠心病、糖尿病史。诊疗流程：入抢救室，吸氧、心电监护，建立静脉通道。行头部CT、血尿便常规、血生化及血凝三项。查体：Bp140/90mmHg，昏睡，强刺激可醒，配合欠佳，双瞳孔等大、光反射好，左上下肢刺激不动，右上下肢可动，腱反射低，左足蹠反射中性。心率90次/分、律齐、呼吸20次/分。初步诊断：急性脑血管病性质待定、缺血性可能性大。急予降颅压、补液等治疗。10分钟后颅脑CT回报“正常”，故诊为脑梗死，拟溶栓治疗。30分钟后各项实验室检验结果回报，示三大常规、电解质、肝肾功能、血凝系统均正常，但血糖1.5mmol/L。修正诊断：1.低血糖昏迷。2.脑梗死？处理：予以50%葡萄糖30ml 静推。10分钟后患者神志恢复，约30分钟肌力恢复正常。最终诊断：低血糖昏迷合并脑损害。

从上述病例分析，虽病人来诊后在抢救室进行生命体征监测，予以静脉通道开放及相关辅助检查，在较短的时间给予正确诊治，但从中可以看出仅注重表面现象（偏瘫）而忽视了病史（糖尿病），因而忽视了最简便快捷的检测手段（快速血糖）。

治疗原则

维持生命体征是关键，包括紧急处理、对症治疗及病因治疗。

1.紧急处理

①保持呼吸道通畅以防止窒息，吸氧，应用呼吸兴奋剂，必要时气管切开或插管人工辅助通气。

②维持有效血循环，予强心、升压药物，纠正休克。

③纠正水、电解质紊乱，维持酸碱平衡，补充营养。

2.对症治疗

①颅压高者予降颅压药物，必要时侧脑室穿刺引流。

②预防感染或抗感染治疗。

③控制血压及体温过高。

④用安定、鲁米那等止抽搐。

3.病因治疗

①对高渗性非酮症糖尿病昏迷患者大量补液，尽早使用胰岛素。

②对低血糖昏迷者立即静脉注射葡萄糖。

③对颅内病变者即刻予脱水降颅压治疗，有感染者应选用易透过血脑屏障的药物，颅内出血内科治疗无效者手术治疗或脑室穿刺引流。

④对各种中毒患者应尽快清除毒物，促进毒物排出，予解毒治疗等。

⑤对一氧化碳中毒者应尽快予吸氧或高压氧治疗。