围手术期处理

围手术期处理手术是外科疾病的重要治疗手段。

但是手术和麻醉难以回避的创伤也会加重病人的生理负担，还可能会发生并发症、后遗症等不良后果；同时，接受手术治疗的病人及其亲属，难免会产生不同程度的心理压力等。

围手术期是指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间，包括手术前、手术中、手术后三个阶段。

围手术期处理（management of perioperative period）是指以手术为中心而进行的各项处理措施，包括病人的体质与精神的准备、手术方案的选择、特殊情况的处理、手术中的监护，手术后并发症的预防与处理等，即术前准备、术中保障、术后处理三大部分。

一个合格的外科医生，不但要有熟练的手术操作技能，更要有系统的围手术期处理知识。

高度重视手术期的处理，对保证病人安全、提高治疗效果有重要意义。

否则，很可能出现手术成功而治疗失败的结局。

术中保障见第十三章麻醉。

本章主要讲述术前准备与术后处理。

第一节术前准备术前准备（preoperative preparation）是指针对病人的术前全面检查结果及预期施行的手术方式，采取相应的措施，尽可能使病人具有良好的心理准备和机体条件，以便更安全地耐受手术。

术前准备与疾病的轻重缓急、手术范围的大小有密切关系。

手术按照其期限性，大致可分为三种：①急症手术（emergency operation）：例如急性阑尾炎并穿孔，外伤性肠破裂等，需在最短时间内进行必要的准备，然后迅速实施手术。

在呼吸道窒息、胸腹腔内大血管破裂等病情十分急迫的情况下，为抢救病人生命，必须争分夺秒地进行紧急手术；②限期手术（confine opera-tion）：例如各种恶性肿瘤的根治术、已用碘剂做术前准备的针对甲状腺功能高亢进的甲状腺大部切除术等，手术时间虽然也可以选择，但有一定的限度，不宜过久延迟手术时机，应在限定的时间内做好术前准备；③择期手术（selective operation）：例如胃、十二肠溃疡的胃大部切除术，一般的良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术等，应在充分的术前准备后进行手术。

手术前，不仅要注意外科疾病本身，而且要对病人的全身情况有足够的了解，查出是否存在增加手术危险性或对恢复不利的明显异常，包括可能对病人的全身病程的各种潜在因素，如心、肺、肝、肾、内分泌、血液、免疫系统功能以及营养和心里状态等。

因此，要详细询问病史、进行全面体格检查和实验室检查，包括胸部透视和血、尿、粪常规。

病人年龄超过40岁应作心电图、大便隐血和血生化检查。

如有异常并预备行大手术者，还需作重要器官的特殊检查，以便发现问题，在术前予以纠正，术中和术后加以防治，并对病人的手术耐受力作出确切的估计。

（一）一般准备主要包括心理和生理两方面。

1、心理准备外科都会引起病人和家属的恐惧心里。

因此，医务人员应从关怀、鼓励出发，就病情、施行手术的必要性、可能取得的效果、手术的危险性、可能发生的并发症、术后恢复过程和预后，以及术中输血的可能并发症和不良反应等，以恰当的言语和安慰的口气，对病人作适度的解释，向病人家属作详细的介绍，取得他们的信任和理解，并签署手术同意书、输血同意书和麻醉同意书。

使病人能以积极的心态接受手术和术后治疗，使病人家属能配合整个治疗过程。

2、生理准备工作主要指针对病人生理状态及拟实施的手术对病人生理状态可能造成的影响的准备。

使病人能够在较好的状态下，安全度过手术和术后的恢复过程。

（1）适应性锻炼：多数病人不习惯在床上大小便，术前应该练习；术后病人呼吸道分泌物必须及时排出，但会因切口疼痛而不愿咳嗽，术前应教会病人正确的咳嗽、咳痰方法；有吸烟习惯的病人，术前2周应停止吸烟。

（2）输血和补液：实施大、中手术前应做好血型鉴定和交叉配合试验，备好一定数量的全血，术中待用。

凡有水、电解质及酸碱平衡失调和贫血者，均应在术前予以纠正。

（3）预防感染：手术前应采取多种措施提高病人的体质，及时处理已发现的感染灶如龋齿等，禁止罹患感染者与病人接触。

手术中严格遵循无菌技术原则，操作轻柔，减少组织损伤等。

在下列情况下，需要预防性应用抗生素。

①涉及在正常情况下病灶或接近感染区域的手术；②肠道；③操作时间长、创面大的手术；④开放性创伤、创面已经污染或软组织有广泛损伤、创伤至实施清创的间隔时间长或清创所需的时间较长及难以彻底清仓者；⑤癌肿手术；⑥涉及大血管的手术；⑦需要植入人工制品的手术；⑧器官移植术。

（4）胃肠道准备：成人从术前12小时开始禁食，术前4小时禁止饮水，以防因麻醉或手术过程中的呕吐而引起窒息或吸入性肺炎。

术前无须常规放置胃管，但若是胃肠道的手术，或对胃肠道干扰较大的手术，或某些特殊疾病（如急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎等），应放置胃管。

幽门梗阻的病人，术前应洗胃并胃肠减压数天。

对一般性手术，术前一日应作肥皂水灌肠。

结肠或直肠手术，术前3天开始进流食、口服肠道制菌药物，术前一日服用泻药，术前晚进行清洁灌肠，使术中肠腔处于空虚状态并减少并发感染的机会。

（5）其它：手术前一天下午或晚上，用肥皂或水清洗手术区域皮肤；细菌栖居密度较高的部位（如手、足），或不能接受强刺激消毒剂（如碘酒）的部位（如面部、会阴部），术前可予剃除，推荐在手术前即刻进行。

手术前夜，应认真检查各项准备工作。

为保证当晚有良好的睡眠，可给予镇静剂。

如发现病人有与疾病无关的体温升高，或妇女月经来潮等情况，即应延期手术。

进手术室前，应排尽尿液；估计时间较长的手术或者施行的是直肠、盆腔手术，还应留置导尿管，使膀胱处于空虚状态。

如果病人有活动义齿，应予取下，以免麻醉或手术过程中脱落造成误咽或误吸。

（二）特殊准备对于手术耐受力不良的病人，除了要做好术前的一般准备外，还需根据病人的具体情况，做好特殊准备。

1、营养不良营养不良的病人常伴有低蛋白血症，往往与贫血、血容时减少同时存在，因而耐受失血、休克的能力降低。

低蛋白状况可引起组织水肿，影响愈合；营养不良的病人抵抗力低下，容易并发感染。

因此，术前应尽可能予以纠正。

生化检查血清白蛋白在30—35g/L或以下、血清转铁蛋白低于1.5mg/国、体重下降大于10%时，表明存在营养不良，需采用肠内营养或肠外营养1周左右，以改善其营养状态。

2、高血压病人血压在160/100mmHg以下，可不作特殊准备。

血压过高者，麻醉诱导和手术应激可并发脑血管意外和充血性心力衰竭等危险，术前应选用合适的降压药物（如钙通道阻滞剂等）以控制血压，但并不要求血压降至正常水平手术。

对于原有高血压病史，进入手术室血压急骤升高的病人。

应与麻醉师共同抉择，必要时手术延期。

3、心脏病虽然伴有心脏疾患的病人，其总体手术死亡率高于非心脏病者，但实际上大多数病人手术耐受务仍然良好。

只有在其进展、不稳定或失代偿时，危险性才明显增加，成为手术禁忌证，包括新近的心肌梗死、不稳定型或进展的心绞痛、心力衰竭失代偿、严重的主动脉瓣或二类瓣狭窄及严重的高血压心脏病等。

Goldman指数（Goldman index）是评估心脏病病人手术风险时应用最广泛的方法，该指数提供了阳性发现与额外风险有关的评分（表7-1），可在实际应用时参考。

心源性死亡、致使性心脏并发症的发生随着评分的增加而升高。

评分为0—5分，上述危险性小于1%；6—12分，危险性为7%；13—25分，危险性为13%（死亡率2%）；＞的2 6分时，危险性为78%（死亡率56%）。

收缩期二心音奔马律或高静脉压11近16个月内的心肌梗死10 心电图任何导联上＞5次/分钟室性期前收缩7非窦性节律或最后一次心电图上出现房性期前收缩7年龄＞70岁 5急诊手术 4胸腔、腹腔或主动脉手术 3显著的主动脉狭窄 3健康情况差 3 术前准备的注意事项：①长期使用低盐饮食和利尿药物、已有水和电解质失调的病人，术前需纠正；②贫血病人携氧能力较差，对心肌供氧有影响，术前应少量多次输血以矫正；③有心律失常者，应依不同情况区别对待：偶发的室性期外收缩，一般不需特别处理；如有心房纤颤伴心室率增快达100次/分钟以上者，用西地兰0.4mg加入25%葡萄糖溶液20ml，缓慢静脉推注，或口服普萘洛尔（心得安）10mg，每天3次，尽可能将心率控制在正常范围下；老年冠心病病人，如出现心动过缓，心室率在50次/分钟以下者，术前可用阿托品0.5—1mg，必要时需放置临时性心脏起搏器；④急性心肌梗死的病人发病后6个月内不作择期手术；6个月以上无心绞痛发作者，可在良好的监护条件下施行手术。

心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3-4周后，再施行手术。

5、呼吸功能障碍呼吸功能障碍的主要表现是轻微活动后就出现呼吸困难。

哮喘和肺气肿是两个最常见的慢性阻塞性肺功能不全疾病。

术前肺功能不全的病人，术后肺部并发症如低氧血症、肺不张和肺炎的发生率增加。

吸烟、有重度咳嗽病史、肥胖、年老、有胸部或上腹部大手术等是易感因素。

体格检查要注意有无哮鸣音和呼气延长。

凡有肺功能不全的病人，术前都应该作血气分析和肺功能检查（表7-2）、胸部X线片、心电图等。

用力呼气量（forced vital capacity，FVC）和第一秒用力呼气量（forced expiratory volume in l second，FEV1）检测对肺功能的评估极有价值。

结合病人的年龄和体型，若数值低于50%说明存在严重的肺部疾病，并发症可明显增多。

有严重肺功能不全的病人，术前若并发感染，必须控制后再施行手术。

表7-2动脉血气分析、肺最大通气量与肺功能关系项目肺功能正常轻度不全重度不全动脉血氧分压（kPa）＞9.3 8.0 ＜6.6 动脉血氧饱和度（%）＞90 90 ＜84 动脉血三氧化碳分压（kPa） 5.2 6.4 ＞7.1术前准备应包括：①停止吸烟2周，病人多练习深呼吸和咳嗽，以增加肺通气量和排出呼吸道分泌物。

②应用麻黄碱、氨茶碱等支气管扩张及异丙肾上腺素等雾化吸入剂，对阻塞性肺功能不全有良好作用，可增加肺活量。

③经常发作哮喘的病人，可口服地塞米松等药物，以减轻支气管粘膜水肿。

④痰液稠厚的病人，可采用蒸气吸入，或口服药物使痰液稀薄，易于咳出。

经常咳脓痰的病人，术前3—5日就应使用抗生素，并指导病人作体位引流，促使脓性分泌物排出。

⑤麻醉前给药量要适量，以免抑制呼吸。

使用减少呼吸道分泌物的药物（如阿托品）也要适量，以免增加痰液粘稠度，造成排痰困难。

⑥重度肺功能不全及并发感染者，必须采用积极措施，改善肺功能、控制感染后才施行手术。

⑦急性呼吸道感染者，择期手术应推迟至治愈后1—2周；如系急症手术，需用抗生素并避免吸入麻醉。

5、肝疾病肝炎和肝硬化是最常见的肝疾病。

鉴于肝病病人可以无明确的肝病史，亦无明显的临床表现，因此病人术前都应作各项肝功能检查，以便了解或发现事实上存在的肝功能损害。