慢性病高危人群随访表
慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表
慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表（适用于城市社区和农村乡镇≥40岁以上人群整群抽样筛查）一、档案信息1.1 基本信息医疗机构名称: 建档日期：年月日社区：○城市○农村筛查员：联系电话：质控员: 联系电话：1。
2 人口学信息姓名：性别：□男□女年龄：民族：族血型：型身份证号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□婚姻状况：○未婚○已婚○丧偶○离婚○其他受教育程度：○小学及以下○初中○中专/高中○大专/大本○硕士及以上职业(退休前职业)：□国家公务员□专业技术人员□职员□企业管理人员□工人□农民□学生□现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员□其他，请详述个人月均医疗费用支出（不含医保支出费用）:□500元以下□500-1000元□1001-3000元□3001—5000元□5001—10000元□10000元以上□不详主要医疗付费方式:□城镇职工基本医疗保险□新城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□贫困救助□商业医疗保险□全公费□全自费□其他社会保险□其他1.3 通讯及联系方式户籍地址: 省市区/县街道/村邮编：现居住地址: 省市区/县街道/村邮编：电话：手机：电子邮箱（可选项）：主要联系人姓名：与本人关系：○父母○子女○兄弟姐妹○配偶○其他联系人电话：二、初筛信息1。
高血压（血压≥140/90mmHg或正在服用降压药）：○无○有药名：高血压家族史:：○有○无与本人关系□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属现测血压（左侧）：收缩压SBP（mmHg)/舒张压DBP (mmHg)（右侧）：收缩压SBP (mmHg）/舒张压DBP（mmHg）2 脑卒中家族史：○无○有与本人关系□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属3。
血脂异常：○有○无○未知(甘油三脂≥2。
26mmol/l, 或总胆固醇≥6。
22mmol/l，或低密度脂蛋白胆固醇LDL≥4。
14mmol/l，或高密度脂蛋白胆固醇HDL＜1.04mmol/l）4。
卫生院慢性病高危人群发现与干预工作方案(1)
XX镇卫生院慢性病高危人群发现与干预工作方案按照《全国慢性病预防控制工作规范》的要求，为做好慢性病高危人群发现及干预工作，结合我镇实际，特制定本工作方案。
一、工作目标加强慢性病高危人群标准的宣传，为慢性病高危人群建立健康档案，掌握慢性病相关的高危人群情况，开展高危人群生活方式干预工作。
二、主要指标（一）各村卫生室35岁以上首诊测血压率达到100%以上。
（二）各村65岁以上老年人每年1次体检，体检覆盖率达到80%。
（三）各村卫生室设立健康指标自助检测点，提供身高、体重、腰围、血压、血糖等至少5种检测服务。
（四）每年开展一次主动筛查高危人群工作。
（五）高危人群标准知晓率逐年递增30%。
人群体重、腰围、血压知晓率分别达到70%以上。
人群血糖知晓率达到30%以上。
三、工作内容1.建立慢性病高危人群档案。
依据已建立的居民健康档案，各村卫生室以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立档案，并做好汇总登记（附件1）。
2.动态监测与定期随访。
①对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常高值血压者半年测血压一次，中心性肥胖者每季度测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年询问一次吸烟情况，并填写动态监测表（附件2）。
②对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本体格检查包括体重、血压（血糖）、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（附件3）。
慢性病高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录原因。
3.开展危险因素控制、干预及效果评价。
按照慢病高危人群标准，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血指、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的实施，采用有关指标定期进行效果评价。
4.开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动宣传，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。
慢性病实施方案
《慢性病实施方案》管理服务项目实施方案根据《国家基本公共卫生服务规范（XX年版）》和《咸阳市基本公共卫生服务逐步均等化的实施方案》及《陕西省卫生厅关于做好全县重性精神病人排查工作的通知》。
为了认真做好慢性病（高血压、2 型糖尿病）及重性精神病患者医疗卫生服务管理工作，特制定本方案。
一、项目目标（1）在全乡范围内，对35岁以上的慢性病患者进行摸底登记，建立健康档案进行管理，达到村不漏户、户不漏人的目标。
（2）应用适宜技术，指导居民控制血压、血糖水平。
（3）各村卫生室的业务人员对高血压和2型糖尿病患者进行管理随访和指导服务。
（4）在全乡范围内做好重性精神病人的排查登记工作，要进村入户进行走访登记，收集资料，并做好防治、随访和健康档案建立等工作。
二、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者。
三、时间安排（1）XX年7月3日对各村卫生室业务人员进行业务培训。
（2）xx年7月14日各村进行摸底登记管理。
（3）xx年8月14日各村进行建档和随访工作。
（4）xx年9月20日前完成摸底、建档和随访工作。
四、组织领导与机构职责为了切实加强龙泉乡慢性病管理工作的领导。
成立龙泉乡慢性病管理工作领导小组。
人员组成：组长：张志华院长副组长：李严防疫专干舒琳萍成员：王彦峰四罗沟卫生室岳佰全岳家村卫生室孙社安王家村卫生室xx强门家村卫生室刘乐毅观音堂卫生室陈鹏刘德村卫生室陈顺利沙沟村卫生室娟雒仵村卫生室苏晓敏竹园张卫生室李永宏中山村卫生室茹鹏怀茹家村卫生室岳新元李家庄卫生室张智毛家村卫生室郭强淡村卫生室张军冯家村卫生室妇幼专干领导小组下设办公室，办公室设在防保科，由李严同志任办公室主任。
制定以下职责，切实组织开展慢性病管理工作。
确保全乡该项工作顺利实施。
1、卫生院负责全乡慢病预防的组织、协调和考核工作，并对各村卫生室进行一次督导检查，对查出的问题及时整改提高建档质量和数量，并做好信息统计与报告。
2、防保科负责对全乡各村卫生室进行业务指导，培训、督导、信息汇总和分析。
国家基本公共卫生服务项目(慢病部分)培训考试
国家基本公共卫生服务项目（慢病部分）培训考试1、按照《国家基本公共卫生生服务规范（第三版）》要求,超重判断标准为（）? [单选题] *A、BMI22.0～<25.0B、BMI23.0～<26.0C、BMI24.0～<27.0D、BMI24.0～<28.0(正确答案)2、按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，以下不属于《健康体检表》的内容是（）? [单选题] *A、症状B、一般状况C、残疾情况(正确答案)D、脏脏器功能3、居民健康生活方式中每人每天应摄入食用油为（）克? [单选题] *A、20B、25(正确答案)C、30D、 354、老年人生活自理能力评估内容不包括（）? [单选题] *A、进餐B、梳洗C、活动D、认字(正确答案)5、老年人生活自理能力评估，评分9-18分，为（）? [单选题] *A、可自理B、轻度依赖C、中度依赖(正确答案)D、不能自理6、按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求,高血压管理人群中,不需要转诊的对象是（）? [单选题] *A、第一次出现血压控制不满意(正确答案)B、意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊C、出现新的并发症或原有并发症加重D、连续两次出现血压控制不满意7、高血压高危因素之一是年龄≥（）岁? [单选题] *A、45B、50C、55(正确答案)D、 608、腹型肥胖是指腰围（）? [单选题] *A、男≥90cm,女≥85 cm(正确答案)B、男≥95cm,女≥85 cmC、男≥90cm,女≥80 cmD、男≥95cm,女≥90 cm9、建议高危人群每半年至少测量（）血压，并接受医务人员的生活方式指导。
[单选题] *A、1次(正确答案)B、 2次C、3次D、4次10、高血压患者规律运动是指中等强度运动，频率正确的是（）? [单选题] *A、每次30分钟，每周1-2次B、每次30分钟，每周2-3次C、每次30分钟，每周3-5次(正确答案)D、每次30分钟，每周4-5次11、糖尿病诊断标准，为空腹血糖值（）mmol/L。
慢性病综合培训测试卷附答案
慢性病综合培训测试卷附答案一、单项选择题（共20道题，每题2.5分）1.高血压患者健康管理的筛查对象是( )A.18岁及以上的常住居民B.18岁及以上的户籍居民C.35岁及以上的常住居民D. 25岁及以上的户籍居民2.高血压患者健康管理服务规范中规定首诊的定义是( )A.每年因不同疾病第一次到乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心(站)就诊B.每年因不同疾病第一次到中心医院就诊C.确诊高血压后第-次到乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心(站)就诊D.第一次在医院发现高血压3.高血压糖尿病随访记录中（）空项、漏项或错项一项即视为不合格。
A. 血糖或血压B. 随访日期C. 此次随访分类D. 服药依从性4.高血压高危人群健康管理应该至少多长时间测量一次血压( )A.3个月B.半年C.一年D.两年5.某患者，男，48岁，体检首次发现血压升高为148/82mmHg，一个月内门诊又测量两次，血压值分别为136/80mmHg和138/80mmHg，此时应该( )A.确认高血压B.随诊C.评估（病史、查体、辅助检查）D.以上都对6.以下血压测量的要点中，错误的是( )A、首诊应测双上臂血压，以后通常测量读数较高上臂B.测量时若双侧上臂测量值差异超过20mmHg，应转诊，排除继发性高血压C.确诊期间的血压测量，需间隔1-2min重复测量，取两次读数的平均值记录D.若收缩压或舒张压的两次读数相差5mmHg以上，应测量第3次，取读数较高的两次的平均值记录7.戒烟、减轻体重。
适度运动等健康生活方式科预防或减少心血管病的发生，高血压患者体重指数及腰围控制目标是( )A.BMI＜20kg/m2,腰围：男性＜95cm，女性＜80cmB.BMI＜24kg/m2,腰围：男性＜95cm，女性＜80cmC.BMI＜24kg/m2,腰围：男性＜90cm，女性＜85cmD.BMI＜20kg/m2,腰围：男性＜90cm，女性＜85cm20kg/m2,8.基本公共卫生服务的对象是辖区内常住人口，常住人口指（）A. 居住半年以上的户籍居民B. 居住半年以上的户籍及非户籍居民C. 居住一年以上的户籍居民居D.住一年以上的户籍及非户籍居民9.空腹血糖受损指空腹血糖和负荷后2小时血糖分别为（）A.≥6.7～＜7.0mmmol/L，＜7.8mmmol/LB.≥6.1～＜7.0mmmol/L，＜7.8mmmol/LC.≥6.7～＜7.0mmmol/L，＜11.1mmmol/LD.≥6.1～＜7.0mmmol/L，＜11.1mmmol/L10.2型糖尿病患者随访中，患者主诉服药后出现胃部不适恶心时，以下哪种干预管理方法最为准确( )A.调整现有药物剂量或种类，2周内随访B.调整现有药物剂量或种类,4周内随访c.减少现有药物剂量,4周内随访D.更换现有药物品种,4周内随访11.空腹血糖测量时空腹要求为至少（）小时内无任何热量摄入。
全国慢性病管理规范节选高危人群早诊筛查管理部分
全国慢性病管理规范（节选高危人群筛查和早诊与管理）二、高风险人群的早期发现与管理（一）目标。
积极发现慢性病高风险人群，通过健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，防止和延缓慢性病的发生。
（二）内容和方法。
1. 高风险个体发现。
（1）创造方便发现慢性病高风险人群的条件和政策环境，宣传高风险人群早期发现的重要性和方法，鼓励在家庭、社区、单位、公共场所提供便利条件，发现高风险人群。
考核机构考核对象内容评价指标指标含义及要求上级疾控机构下级疾控机构效果评估控盐指标人均每日食盐摄入量身体活动指标城乡居民经常参加体育锻炼的比例血压、血糖监测指标35 岁以上成人血压、血糖知晓率：指在35 岁以上成年人中，知道自己血压、血糖所处水平的人所占的百分比卫生行政部门委托机构医院健康教育和促进活动院内健康生活方式知识宣传有3 种以上宣传形式个体化健康生活方式指导对在相关科室就诊者开展个体化健康生活方式指导健康日活动结合无烟日、健康生活方式日、高血压日、糖尿病日、肿瘤宣传周、世界COPD 日、世界哮喘日等健康日开展相关健康教育活动创建无烟医院无烟医院覆盖率= 达标无烟医院数/ 辖区医院总数（一级以上医疗机构）×100%县级疾控机构（或医院）基层医疗卫生机构健康教育和促进活动机构内健康生活方式知识宣传有3 种以上宣传形式个体化健康生活方式指导对就诊者开展个体化健康生活方式指导健康日活动结合无烟日、健康生活方式日、高血压日、糖尿病日等健康日开展相关健康教育活动工作总结有辖区健康促进活动工作总结，包括活动场次、资料和工具发放、人群覆盖、效果评估等内容第四章干预与管理29（2）医疗卫生机构可通过日常诊疗、健康档案建立、单位职工和社区居民的定期体检、从业人员体检、大型人群研究项目等途径发现高风险人群。
（3）慢性病高风险人群特征。
慢性病高风险人群为具有以下特征之一者：①血压水平为130-139/85-89mmHg；②现在吸烟者；③空腹血糖水平为6.1 ≤ FBG<7.0mmol/L；④血清总胆固醇水平为5.2 ≤ TC<6.2mmol/L；⑤男性腰围≥ 90cm，女性腰围≥ 85cm。
慢性病健康管理实施方案
慢性病健康管理实施方案（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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慢性病高危人群标准
慢性病高危人群标准（一）高血压高危人群确定标准（满足以下情况一个以上者）1.收缩压130-139mmHg之间和/或舒张压85-89mmHg之间。
2.超重：（体重指数（BMI）在24—27.9kg/㎡之间）。
3.肥胖：（体重指数（BMI）≥28kg/㎡）。
腹型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）。
4.高血压家族史（一、二级亲属）。
5．长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml,且每周饮酒在4次以上）。
6.年龄≥55岁。
7.长期膳食高盐。
8.高血糖、高血脂者。
（二）糖尿病高危人群标准（满足以下情况二个以上者）：1.以往有糖调节受损史（糖耐量减低（IGT）或空腹血糖调节受损(IFG)）：（即餐后血糖7.8-11.1 mmol/L，空腹血糖6.1-7.0 mmol/L）；糖化血红蛋白（HbA1c 位于5.7-6.5%之间）。
2.年龄≥45岁。
3.体重指数（BMI）≥24kg/㎡,男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。
4.有糖尿病家族史者。
5.高危种族。
6.年龄≥30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；曾有巨大儿（出生体重≥4Kg）生产史。
7.有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女。
8.有高血压（成人血压≥140/90mmHg），或正在接受降压治疗。
9.有高密度脂蛋白胆固醇（HDL）降低（≤35mg/dl即0.91 mmol/L）和（或）高甘油三酯血症（≥200mg/dl，即2.22mmol/L）者，或正在接受调脂治疗。
10.心脑血管病变者，静坐生活方式。
11.有一过性类固醇诱导性糖尿病病史者。
12.严重精神病或长期接受抗抑郁症药物治疗的患者。
13.使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。
14.常年不参加体力活动者。
基本公共卫生服务慢病管理
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
按期随访
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者
– 科学评估防治效果的有效手段 – 确定防治策略与实施重点的重要依据
基本公共卫生服务项目就诊慢性病管理流程图
慢性病患者管理的关键点
规范随访，有效干预
提高患者依从性
与2009年规范相比， 对空腹血糖的检测为最硬性要求
食盐的摄入量由 定量转为定性
建议增加眼底检查
高血压患者随访服务记录表
根据中国高血压防治指南的要求，采取小剂量、 长效制剂、联合用药、个体化的原则，合理用药
根据糖尿病患者的症状体征、生活方式、辅助检查、血糖 控制等情况，提出合理的膳食、运动、药物或者建议转诊
Ⅱ型糖尿病的治疗方案
65岁以上老年人健康管理
65岁以上老年人健康管理
管理对象：辖区内65岁以上常住居民
65岁以上所有常住居民都需逐步纳入管理。
考核指标 老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁 及以上常住居民数×100％
– （1）父母患高血压； – （2）食盐摄入多的人； – （3）食用饱和脂肪酸（如动物脂肪）多的人； – （4）长期饮酒者； – （5） 从事须高度集中注意力工作、长期精神紧张、长期受噪音等不良刺
激者； – （6）吸烟、肥胖者。
筛查：发现病人是前提
糖尿病
筛查途径： – 65岁以上老年人体检测空腹血糖 – 建立居民健康档案 – 高危人群重点检查
慢性病管理规范
重性精神疾病管理内容
患者信息管理 在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原
承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者 进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写重 性精神疾病患者个人信息补充表。
随访评估：每年要提供至少4次随访。 分类干预：详见随访流程 健康体检：每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。
或血糖<3.9mmol/L 到此次就诊期
收缩压≥180mmHg 间症状
和/或舒张压
并存的临床
辖区 ≥110mmHg
症状
内35 有意识或行为改 最近一次各
岁以 变
项辅助检查结 根据
上确 诊为
呼气有烂苹果样 丙酮味
果 测量体重，
评估 结果
2型 糖尿 病的 常住 居民
心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿
糖尿病患者健康管理档案规范性核查
2014 年随访记录中，对连续两次血糖控制不满意的患者 是否按国家规范要求建议转诊？ ①是 ②否（视为不规范）
重性精神疾病患者健康管理档案规范性核查
健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫 生服务规范（2011 年版）》要求
①是 ②否（视为不规范）
重性精神疾病患者健康管理档案规范性核查
重性精神疾病患者随访流程
检查有无危
重情况发生
对 对 对 对 对
对对对对对 检查患者的
精神症状 阳性症状 阴性症状 自知力
检查患者
躯体疾病 饮食情况 睡眠情况 社会功能状 况 相关实验室 检查
稳
危险性0级且无
定
其他异常
继续现治疗方案 3个月时随访
危险性 1对 2级
慢性病管理制度
慢性病管理制度慢性病管理制度1为加强我院对重点慢性病以及死亡病人的监测和报告，贯彻落实《成都市卫生和计划委员会关于启动成都市重点慢性病监测信息系统的通知》精神，根据《成都市居民急性心脑血管事件登记报告管理实施方案》《成都市肿瘤随访登记工作实施方案》《成都市居民高血压、糖尿病报告实施方案》，《成都市居民死亡原因登记报告管理办法》的要求，以及我院病案信息化管理系统的不断更新，重新制定本制度。
一、管理组织成立由医疗院长、病案科主任和网络直报人员以及临床科室主任组成的报告管理小组，负责全院重点慢性病、死因监测管理工作。
组长：副组长：组员：报告责任人：科主任为本科室报告工作的管理者和监督者，各主管医生是重点慢性病、死因的报告责任人。
二、报告对象1、没有区域限制，在我院确诊的所有急性心脑血管疾病、肿瘤病例。
2、凡具有成都市常住户口，在我院通过门诊、急诊、病房或者健康检查等任何一种方式首次确诊的'新发高血压、糖尿病病例。
3、在我院门诊、急诊、病房死亡的病人三、报告范围（1）致死性和非致死性脑卒中（I60-I64），包括蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死及未分类脑卒中，不包括一过性脑缺血发作（TIA）及慢性脑动脉硬化。
（2）急性心肌梗死（I21-I22）和心脏性猝死（I46.1）。
（3）全部恶性肿瘤（C00.0-C97）（4）中枢神经系统良性肿瘤(D32.0-D33.9)（5）原发性高血压（I10）（6）糖尿病（E10-E11、O24）：包括I型糖尿病、II型糖尿病、妊娠期糖尿病（7）死亡病例四、报告流程及报告要求（一）进入“门诊医生站”，点击病员，打开“开立”界面。
在红色标示“门诊诊断”处按“空格键”按照“ICD-10字典库”进行诊断输入，开立医嘱。
（二）住院慢病系统1、主管医生准确及时在医嘱界面按照“ICD-10字典库”填写“诊断录入”或者及时填写首页“诊断录入”。
2、所有病历严格按照我院病案管理制度执行。
慢性病高危人群干预随访记录表.doc
慢性病高危人群干预随访记录表家庭健康档案编号□□□ - □□□□□姓名 : 住址 : 联系方式: 建档日期: 年月日随访时间1、门诊2、家庭1、门诊 2、家庭1、门诊 2、家庭1、门诊 2、家庭随访方式3、电话3、电话3、电话3、电话危险因素血压Tang Guang Hua 网络资源整理修仅供参考东山改（ mmHg）血糖随（ mmol/L ）访体重情（ Kg ）况腰围（cm）是否吸烟1. 否 1. 否 1. 否 1. 否2. 是，支 / 天 2. 是，支 / 天 2. 是，支 / 天 2. 是，支 / 天膳食指导1. 开展 1. 开展 1. 开展 1. 开展2. 未开展 2.未开展 2.未开展 2. 未开展行身体活动 1. 开展 1. 开展 1.开展 1. 开展为指导 2. 未开展 2.未开展 2.未开展 2. 未开展指戒烟指导1. 开展 1. 开展 1.开展 1. 开展导 2. 未开展 2.未开展 2.未开展 2. 未开展限酒指导1. 开展 1. 开展 1. 开展 1. 开展2. 未开展 2.未开展 2.未开展 2. 未开展是否失访1. 否 1. 否 1. 否 1. 否2. 是(原因) 2. 是(原因) 2. 是(原因) 2. 是(原因)转归1. 危险因素消除 1. 危险因素消除 1. 危险因素消除 1. 危险因素消除2. 纳入慢病管理 2. 纳入慢病管理 2. 纳入慢病管理 2. 纳入慢病管理下次随访日期受访者签名随访医生签名危险因素：①血压水平为 130-139/85-89mmHg ；②现在吸烟者；③空腹血糖水平为 6.1 ≤ FBG＜7.0mmol/L ；④血清总胆固醇水平为 5.2 ≤ TC＜ 6.2mmol/L ；⑤男性腰围≥ 90cm，女性腰围≥ 85cm健康指导内容：一、膳食指导：重点三方面，一是要特别关注食盐总量，包括烹调用盐、酱油和加工食品等中总盐量的摄入，以每人每日6 克作为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并达到目标;二要鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果; 三是畜禽肉的摄入量要适当，膳食脂肪供能比不超标。
基本公共卫生服务慢性病患者管理规范
连续两次随访血糖控 制不满意 连续两次随访药物不 良反应没有改善 有新的并发症出现或 原有并发症加重
建议转 诊，2 周内主 动随访 转诊情 况
有上述情况之 一紧急处理后 转诊，2周内主 动随访转诊情 况。
4、分类干预
血糖控制满意、 无药物不良反应、 无新发并发症或原有 并发症无加重的患者
预约进行下一次随访
根据 评估 结果 进行 分类 干预
初次出现血压控制不满意即 收缩压≥140mmHg和（或） 舒张压≥90mmHg,下同或有 药物不良反应
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者 · 出现哪些异常时 应立即就诊 · 进行针对性生活 方式指导 · 每年应进行1次较 全面健康检查
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
内容提纲
一、慢性病患者健康管理服务规范
（一）慢性病患者健康管理组织机构及其职责 （二）高血压患者健康管理服务规范 （三）2型糖尿病患者健康管理服务规范
二、规范考评指标 三、实施中存在主要问题
参考技术资料
《中国高血压防治指南》2009年基层版 国家基本公共卫生服务规范（2011年版）
1、对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者
2、筛查
高血压筛查流程图
第一次发现 收缩压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg 去除可能 引起血压 升高的原 因，复查 非同日3次 血压 若高于正 常，即收缩 压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg 有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况 若确诊高血压
2.意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、 眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧
高血压糖尿病的随访(53页)
5.了解患者服药情况。 1规律 2间断 3不服药
2.2 高血压随访——随访内容
6、辅助检查 上次随访到本次随访之间，患者到医院的检查结果。 随访医生随访时应该告诉患者注意保存所有检查结 果，并在随访时提供给社区医生。
(四）服务要求
1．高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相 结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生 院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主 动与患者联系，保证管理的连续性。
2．随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视 等方式。
服务要求
３．乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心 （站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等 途径筛查和发现高血压患者。 对于血压值为130～139mmHg/85～89mmHg 的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。 有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考 《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康 管理。
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11、人总是珍惜为得到。2021/5/162021/5/162021/5/16May- 2116-M ay-21
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12、人乱于心，不宽余请。2021/5/162021/5/162021/5/16Sunday, May 16, 2021
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13、生气是拿别人做错的事来惩罚自 己。2021/5/162021/5/162021/5/162021/5/165/16/2021
原发性高血压血压水平的定义和分级
明确有无其他心血管病危险因素
1. 年龄：男性≥55岁，女性≥65岁 2. 男性 3. 吸烟 4. 总胆固醇≥5.72 mmol/L(220mg/dL) 5. 超重 (BMI≥24 kg/m2) 或肥胖 (BMI≥28 kg/m2) 6.早发心血管疾病家族史 （一级亲属发病年龄：男性<55岁，女性<65岁）
2022年基本公共卫生服务项目题库(含答案)
2022年基本公共卫生服务项目题库（含答案）一、单选题：1.居民健康档案编码统一采用（ C ）位编码制。
A. 15B. 16C. 17D. 182.居民电子健康档案建档率应达到辖区内常住人口的（ D ）。
A. 75%B. 80%C. 85%D. 90%3.足动脉搏动为（ C ）必须进行的检查项目。
A. 老年人B. 高血压患者C. 糖尿病患者D. 严重精神障碍患者4.乡镇卫生院每年至少开展（ B ）次公众健康咨询活动。
A. 7B. 9C. 10D. 125.健康教育人员每年接受健康教育专业知识和技能培训不少于（ C ）学时。
A. 6B. 7C. 8D. 96.发现疑似预防接种异常反应后（ D ）小时内，填写疑似预防接种异常反应个案报告卡，向受种者所在地的县级疾病预防控制机构、卫生计生行政部门、药品监督管理部门报告。
A. 12B. 24C. 36D. 487.发现怀疑与预防接种有关的死亡、严重残疾、群体性疑似预防接种异常反应、对社会有重大影响的疑似预防接种异常反应时，在（ A ）小时内填写疑似预防接种异常反应个案报告卡或群体性疑似预防接种异常反应登记表，向受种者所在地的县级疾病预防控制机构、卫生计生行政部门、药品监督管理部门报告。
A. 2 B. 4 C. 6 D. 88.预防接种后，受种者在接种后应在留观室观察（ B ）分钟。
A 20B 30C 40D 509.婴幼儿健康管理指婴儿满月后共开展（ C ）次随访服务。
A 6B 7C 8D 910.适合皮下注射的疫苗有（ A ）。
A 麻疹疫苗B 百白破C 乙脑D 卡介苗11.按照《国家基本公共卫生生服务规范(第三版)》要求,以下未纳入国家免疫规划疫苗的是( B )。
A.卡介苗、乙肝疫苗B.肺炎疫苗、B型流感嗜血杆菌疫苗C.脊髓灰质炎灭活疫苗、百白破疫苗D.麻风疫苗、麻腮风疫苗E.流脑疫苗、乙脑疫苗12.按按照《国家基木公共卫生服务规范(第三版)》要求,以下疫苗要在12月龄前完成3剂次接种的是( E )A.流脑疫B.乙脑火活疫苗C.甲肝灭活D.白破疫苗E.乙肝疫苗13.2种以上的国家免疫规划使用的减毒活疫苗，或按免疫程序或补种原则进行接种，如未同时接种，至少应间隔（ C ）天再接种。
高血压糖尿病患者健康管理制度及工作表格
慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目工作制度（镇级）一、严格按慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目规范要求，在上级业务部门的指导下开展慢性病患者健康管理工作。
二、按属地管理原则，在本辖区内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病的摸底筛查、确诊、登记和建档管理工作。
三、在辖区内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病知识的宣传教育和培训工作，定期对本辖区村卫生室慢性病工作进行业务指导和督导检查。
四、认真做好慢性病患者的一年至少4次随访和1次体检。
同时做好慢性病高危人群健康指导、危重情况的紧急处理、分类干预、治疗指导和康复指导。
五、制定慢性病（高血压、2型糖尿病）筛查和报告制度，定期开展筛查漏报自查和调查工作。
六、按照健康教育项目管理工作要求，认真开展慢性病健康教育工作。
及时布展和更换健教内容，定期开展慢性病健康知识讲座。
七、及时做好慢性病资料及报表的收集、整理、归档和上报。
建档资料做到规范齐全，填写内容清晰，不缺项，不漏项，无逻辑错误。
慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目工作制度（村级）一、严格按慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目规范要求，在上级业务部门的指导下开展慢性病患者健康管理工作。
二、按属地管理原则，在本村内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病的摸底筛查、确诊、登记和建档管理工作。
三、在村内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病知识的宣传教育工作。
四、配合镇卫生院做好慢性病患者的一年至少4次随访和1次体检。
同时做好慢性病高危人群健康指导、危重情况的紧急处理、分类干预、治疗指导和康复指导。
五、按照健康教育项目管理工作要求，认真开展慢性病健康教育工作。
及时布展和更换健教内容，定期开展慢性病健康知识讲座。
六、及时做好慢性病资料及报表的收集、整理、归档和上报。
慢病培训考题及答案国家公共卫生服务规范第三版
解放社区卫生服务中心国家基本公共卫生服务规范（第三版）慢性病培训前试题科室姓名得分一、填空题（每空3分，共计30分）1、慢病患者每年至少次面对面随访和次较全面的健康检查，体检可与相结合。
2、高血压患者血压控制满意的标准是且 mmHg。
3、建议高危人群测量一次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
4、对血压控制满意、、的患者，预约进行下一次随访时间。
5、对第一次出血压控制不满意，即，或出现，结合其服依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同种类的降压药物，随访。
6、2型糖尿病患者低血糖的标准是 mmol/L。
7、适当的体力活动：可考虑“1、3、5、7方案”，即每天至少运动次，每次活动分钟，每周至少活动天，活动后心率不要超过。
8、随访表体重和体质指数斜线前填写，斜线后下填写。
9、足背动脉搏动是体检和随访时必须检查的项目。
10、若双侧上臂血压不等，但差异不超过 mmHg，则嘱咐居民今后测量血压以测定较高一侧上臂血压为准。
二、单选题（每题3分，共计15分）1、空腹血糖指被检测居民在（）小时内无任何热量摄入。
A、6-8小时B、8-10小时C、8-12小时D、8-14小时2、糖尿病患者空腹血糖控制满意的标准是（）。
A、≤7.0mmol/LB、<7.0mmol/LC、≤7.2mmol/LD、<7.8mmol/L3、国家基本公共卫生服务规范中糖尿病患者健康管理服务对象是指（）。
A、辖区内30岁及以上2型糖尿病患者B、辖区内35岁及以上1型糖尿病患者C、辖区内35岁及以上2型糖尿病患者D、辖区内30岁及以上1型糖尿病患者4、对确诊的2型糖尿病患者，每年提供（）次免费空腹血糖检测。
A、1次B、2次C、3次D、4次5、中国成年人正常体质指数范围和测量方法是（）。
A、18.5≤BMI<24，BMI=身高（m)/体重的平方（kg2)B、18.5<BMI<24，BMI=身高（m)/体重的平方（kg2)C、18.5≤BMI<24，BMI=体重（kg)/身高的平方（m2)D、18.5<BMI<24，BMI=体重（kg)/身高的平方（m2)三、多选题（每题3分，共计15分）1、高血压患者随访评估，出现下列哪些情况需处理后紧急转诊（）A、收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHgB、恶心呕吐、视力模糊C、剧烈头痛或头晕D、心悸、胸闷2、高血压患者出现下列哪些情况应建议其转诊到上级医院（）A、对药物不良反应难以控制的B、出现新的并发症C、第一次出现血压控制不满意D、原有并发症加重3、糖尿病患者存在下列哪些情况需紧急转诊（）A、空腹血糖≥16.7mmol/L或≤2.8 mmol/LB、收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHgC、体温超过39℃D、持续性心动过速（心率超过100次/分钟）4、随访表中此次随访分类包括（）A、控制满意B、控制不满意C、不良反应D、并发症5、随访表中生活方式指导包括（）A、体重B、吸烟C、饮酒D、运动三、问答题（每题20分，共计40分）1、慢病患者哪些情况需两周内随访？2、高血压和2型糖尿病患者免费健康体检项目包括哪些？解放社区卫生服务中心国家基本公共卫生服务规范（第三版）慢性病培训后试题科室姓名得分一、填空题（每空3分，共计30分）1、慢病患者每年至少次面对面随访和次较全面的健康检查，体检可与相结合。
慢性病管理规范
选择重点管理病种原则
高危害原则 高医疗花费原则 早期干预有效的原则 干预方法简便易掌握的原则 社区干预经济成本低效果明显的原则
目前确定重点管理病种
高血压——控制血压、血脂 糖尿病——控制血糖、血脂
脑卒中
冠心病 —控制病情的继续发展、恶化及并发症的发生 COPD 肿瘤
慢性病防治关键
慢病患病率高，知晓率、治疗率、控制率低；
并发症发病率高、致残率高、死亡率高；
是终生性疾病，需要长期管理；（举例） 慢病病因、病情复杂，具有个体化的特点； 对卫生服务利用的需求高。
慢性非传染性疾病的危害
致残率高
心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤是造成失能、残障的主 要原因：
视网膜剥离
糖尿病白内障
2013-11-2
吃
—是酿成慢性非传染性疾病的基础
高热量、高脂肪：
肥胖、糖尿病、血脂异常。
高盐饮食：高血压. 大量饮酒：脂肪肝、酒精肝。 腌制食物、油炸食物、烟熏食物： 食道癌、胃癌。
摄入脂肪过多、纤维素少：结肠癌
少动 —是酿成慢性非传染性疾病的重要原因
世界各国60—85%的成人都活动不 够，久坐的工作方式和懒于运动使得 每年有200万人 以待毙。
针对慢性病的高危人群和病人
依据危险因素和慢性病的特点
实施重点的各级预防
健康信息
三级预防
一级预防：“防病于未然”，疾病尚未发生，对危险因素实施积极 干预，推迟或减少发生
二级预防：“三早”，早发现、早诊断、早治疗，改善预后
三级预防：对慢性病人规范治疗、康复指导、控制病情、缓解症状 ，预防或延缓并发症
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姓名：住址：建档日期：年月日
随访时间
随访方式
危险因素
随
访
情
况
血压（mmHg）
血糖（mmol/L）
体重（Kg）腰围（cm） Nhomakorabea是否吸烟
1.否2.是，支/天
1.否2.是，支/天
1.否2.是，支/天
1.否2.是，支/天
行
为
指
导
膳食指导
1.开展2.未开展
1.开展2.未开展
1.开展2.未开展
1.开展2.未开展
二、身体活动指导：结合患者血压分层结果，确定身体活动的指导原则，特别是对运动的种类、活动时间和强度等的确定，要让患者掌握运动禁忌，防止发生意外。
三、限酒指导：对于高血压患者，应告诫饮酒的危害，帮助建立解救的决心并逐步采取行动。
四、戒烟指导：对高血压病情越严重者，越应加强对吸烟者的劝阻和戒烟指导力度。
1.否2.是，（原因）
下次随访日期
受访者签名
随访医生签名
危险因素：①血压水平为130-139/85-89mmHg；②现在吸烟者；③空腹血糖水平为6.1≤FBG＜7.0mmol/L；④血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜6.2mmol/L；⑤男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm
健康指导内容
一、膳食指导：重点三方面，一是要特别关注食盐总量，包括烹调用盐、酱油和加工食品等中总盐量的摄入，以每人每日6克作为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并达到目标;二要鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果;三是畜禽肉的摄入量要适当，膳食脂肪供能比不超标。
身体活动指导
1.开展2.未开展
1.开展2.未开展
1.开展2.未开展
1.开展2.未开展
戒烟指导
1.开展2.未开展
1.开展2.未开展
1.开展2.未开展
1.开展2.未开展
限酒指导
1.开展2.未开展
1.开展2.未开展
1.开展2.未开展
1.开展2.未开展
是否失访
1.否2.是，（原因）
1.否2.是，（原因）
1.否2.是，（原因）