肌松药合理应用专家共识讲义
肌肉松弛药合理应用的专家共识(全文)
肌肉松弛药合理应用的专家共识(全文)随着全身麻醉的增加，肌松药应用明显增多，随着临床应用肌松药的种类增加和经验积累，有必要对《肌肉松弛药合理应用的专家共识(2009)》进行修订，以指导更合理和安全地应用肌松药.一、使用肌松药的目的l.消除声带活动顺利完成气管内插管。
2.满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求。
3.减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。
4.消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。
二、肌松药的合理选择（一）置入喉罩或气管插管1．选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内插管时间，维护气道通畅、防止反流误吸，降低诱导期血流动力学变化。
2．起效最快的肌松药是琥珀胆碱和罗库溴铵。
婴幼儿诱导期应用琥珀胆碱后短时间内追加琥珀胆碱有可能引起重度心动过缓，严重者可引起心搏骤停。
琥珀胆碱引起的不良反应较多，应严格掌握其适应证和禁忌证。
3．用非去极化肌松药置入喉罩其剂量为l-2倍ED95，气管内插管应地延长作用时间及可能增加不良反应。
4．常用肌松药ED95及气管内插管剂量、追加剂量、起效时间和临床作用时间见表1，2（二）全麻维持期1．根据手术对肌松程度的要求，应相应地调整肌松深度；肌松药的追加时间和剂量应根据肌松药特性、患者病理生理特点、手术对肌松的需求及药物的相互作用而定。
2．选用中、短时效肌松药有利于肌松程度的及时调节及神经肌肉传导功能较快恢复。
3．应注意吸入麻醉药与非去极化肌松药有协同作用，吸入麻醉药维持麻醉时，应适当延长追加非去极化肌松药的时间和减少其剂量。
(1)间断静脉注射肌松药：通常间隔30 min追加初量1/5-1/3的中时效非去极化肌松药，尽可能以最少量的肌松药达到临床对肌松的要求。
(2)持续静脉注射肌松药：按手术期间对肌松深度的不同要求，调整肌松药静脉注射速率。
肌松药个体差异大，持续静脉注射时应监测肌力变化。
可持续静脉注射短时效肌松药，应慎用持续静脉注射中时效肌松药，不宜持续静脉输注长时效肌松药。
肌松药合理应用的专家共识ppt课件
维持输注速度
阿曲库铵和顺阿曲库铵必须低温保存，防止降解。
Hofmann 消除
• 经Hofmann 消除（pH 和温度依赖性降解） 的阿曲库铵和顺阿曲库铵作用终止很少依 赖肝、肾功能，在肝、肾功能障碍时最好 选用顺阿曲库铵。但是在肝、肾功能衰竭 存在严重的内环境紊乱会影响Hofmann 消 除。
肌松药的相互作用
特殊病人的肌松药应用
• （一）剖宫产孕妇 • （二）肝、肾功能衰竭患者 • （三）神经肌肉疾病患者
产妇的肌松药应用
• 需在全麻下实施急诊剖宫产手术的产妇， 麻醉诱导时应选择起效快、时效短的肌松 药，更重要的是需要防止产妇返流误吸和 抑制新生儿呼吸的影响。琥珀胆碱具有起 效快和时效短的特点，不能够给予琥珀胆 碱的产妇，可选用3倍ED95罗库溴铵，如 给予罗库溴胺后遇到不可预见的困难插管， 特别是不能通气和不能插管，静注 Sugammadex 16mg/kg能够在3min完全拮 抗罗库溴铵的肌松作用，确保产妇的与中风引起肌肉无力或麻痹、 严重创伤、大面积烧伤、脊髓性肌萎缩、肌萎缩性侧索硬 化症、急性感染性神经炎、肌营养不良症和横纹肌溶解症 等患者发生致命性高钾血症，这些患者禁用琥珀胆碱。
• 2、重症肌无力患者对非去极化肌松药十分敏感，肌松作 用增强，作用时间延长，用药剂量应减少至正常人的 1/10～1/2。术后确定无肌松药残留作用，通气功能适当 后方可停止辅助通气，拔出气管内导管。
常用药物的ED95
常用药物的剂量和时间
影响ED95 的因素
• 1、年龄 不同年龄肌松药的ED95 有差别， 老年患者非去极化肌松药的ED95 比青壮年 患者低。 • 2、性别 非去极化肌松药的ED95 女性比男 性低。 • 3、血浆蛋白 各种肌松药在血液内与血浆 蛋白结合的比率不相同。
肌肉松弛药合理应用专家共识
精选2021版课件
表现后给肌松药 时效特性 15
肌松药相互作用
两种非去极化肌松药先后使用的相互作用
➢ 非去极化肌松药预注剂量后换用另一种非去极化肌松药 给予插管剂量后 l min 的插管条件比应用单种肌松药好 起效时间缩短，但作用时间延长
10%插管剂量肌松药
间隔 3 min
肾功能：肾功能衰竭者Atra.、Rocu.、Pipe. ED95 比正常患者增加 超滤透析时 Rocu. 效应增加
水钠潴留 → 分布容积↑
肝功能障碍 γ球蛋白↑→结合肌松药↑
肝功能：
胆碱酯酶活力↓→乙酰胆碱清除率↓
∴ 应加大单次剂精选量202，1版延课件长给药间隔时间
肌松药 效应↓
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肌松药相互作用
麻醉与手术期间多选用中、短时效肌松药
长时间手术
可选用长时效肌松药
体外循环心内直视手术
注意术后呼吸抑制延长
手术后需行机械通气
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常用肌松药的推荐剂量
按每种肌松药的 ED95 计算具体用药剂量（mg/kg）
肌松药
琥珀胆碱 阿曲库铵 顺阿曲库铵 罗库溴铵 维库溴铵 哌库溴铵
新生儿 婴 儿
➢ 非去极化肌松药作用减弱时给予去极化肌松药
有可能引起明显的 SCC Ⅱ相阻滞
这种方式并不可取
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肌松药相互作用
两种非去极化肌松药先后使用的相互作用
➢ 为调整某种肌松药的作用时间而换用另一种肌松药 需待先使用的肌松药经 3 ~ 5 个半衰期后才能表现出第二种 肌松药的时效特性
表现先给肌松药 时效特性
分 类 超短时效类 中时效类 长时效类
肌肉松弛药合理应用的专家共识ppt
肌肉松弛药合理应用的专家共识1使用肌松药得目得•1消除声带活动顺利完成气管内插管。
•2满足各类手术或诊断、治疗对肌松得要求。
•3减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起得肌肉强直。
•4消除患者自主呼吸与机械通气得不同步。
2肌松药得合理选择•2、1置人喉罩或气管插管|•2、2全麻维持期2、1置入喉罩或气管插管•2、1、1选用起效快与对循环功能影响小得肌松药，缩短置入喉罩或气管内插管时间，维护气道通畅、防止反流误吸，降低诱导期血流动力学变化。
•2、1、2起效最快得肌松药就是琥珀胆碱与罗库漠铉。
婴幼儿诱导期应用琥珀胆碱后短时间内追加琥珀胆碱有可能引起重度心动过缓，严重者可引起心搏骤停。
'羸珀胆碱引起得副作用较多，应严格掌握其适应证与禁忌证。
2、1置入喉罩或气管插管•2、1、3用非去极化肌松药置入喉罩其剂量为I〜2倍ED95（95%有效药物剂量）,气管内插管剂量为23倍ED95,增加剂量可在一定程度上缩短起效时间，但会相应地延长作用时间及可能增加副作用。
•2、1、4常用肌松药ED95及气管内插管剂量、追加剂量、起效时间与临床作用时间见表1与表2。
2、1置人喉罩或气管插管表1常用肌松药的EDgs(m*kg)肌松药和L黝儿JL童成人琥珀明0.6250.7290.4230.30精氢铉0.0650.1030.07阿曲库枕0.2260.2260.3160.23赎阿曲库技0.0430.0470.05罗库溟技0.2250.4020.300.0470.0480.0810.05泮库溟技0.0520.0620.07注：表内数套是NO0：曲时III松药9Mb有效罹.2、1置人喉罩或气管插管表2常用肌松酬堂SB擞注:表内麴是在胡麻BW的罹和时间•因财麻8®与11松药的协同作用，吸入情时排床作用肌松药气管插管刑童(mg/kg)(min)临床怫时旬(min)(mg/kg)琥珀胆假 1.04.50.754.007410.20-0252-315-200.05阿幡短0.5-0.62~330-450.10顺阿曲库祝0.15-020 1.5-3.045-680.02罗库湿锌0.64.0 1.04.536-530.10O.bOJ 1.5-3.04b440.02洋洒0.08-0.12 2.M.086-1000.022、1置人喉罩或气管插管•注:表内数据就是在静脉麻醉时得剂量与时间。
肌肉松弛药合理应用专家共识
肌松药相互作用
拮抗肌松药效应的药物：
卡马西平、苯妥因、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素 雷尼替丁、氨茶碱，等
减弱肌松药效应的病理生理情况：
碱中毒、高血钙、高血钾、低血镁、烧伤和妊娠，等
∴在合用上述药物或有上述临床病理生理情况时 应适当增加肌松药用量
特殊病人肌松药的选择 剖宫产病人
➢ 肌松药属于水溶性大分子药物 ➢ 较少透过胎盘屏障 ➢ 应选择起效快、时效短的肌松药 ➢ 防止产妇返流误吸和对新生儿呼吸影响 ➢ 建议用琥珀胆碱插管、顺阿曲库铵维持肌松
经先给肌松药 数个半衰期
表现后给肌松药 时效特性
肌松药相互作用
两种非去极化肌松药先后使用的相互作用
➢ 非去极化肌松药预注剂量后换用另一种非去极化肌松药 给予插管剂量后 l min 的插管条件比应用单种肌松药好 起效时间缩短，但作用时间延长
10%插管剂量肌松药
间隔 3 min
静脉麻醉药 中枢镇痛药 90%插管剂量另种肌松药
致 死 性
高 钾 血 症
特殊病人肌松药的选择
强直性肌营养不良患者对非去极化肌松药表现敏感 其它类型肌强直患者对非去极化肌松药则表现耐药
急性感染性神经炎对非去极化肌松药的敏感性增加
重症肌无力患者对非去极化肌松药十分敏感 肌松作用增强，作用时间延长 用药剂量应减少至正常人的1/10～1/2
肌无力综合征患者对非去极化和去极化肌松药极敏感 不宜使用肌松药
肌松药残余阻滞作用的评估
头能够持续 抬离枕头 5 s
能较有力地 咬住压舌板
MIP 超过 - 43 cmH2O
基判
本断
消肌
除 较 可 靠 的 临
松 药 残 余 阻
床滞
征作
象用
肌肉松弛药合理应用专家共识
肌纤维東终板区电生理变化J肌张力Jn 临床表现骨骼肌松弛1'JII88100 a气管插管常用肌松药剂量是2〜3倍ED95 临床常用肌松药2倍ED95起效时间1 min以内起效琥珀胆碱2 - 4 min起效维库漠披.阿曲库披.顺阿曲库鞍1〜2 min起效罗库漠披推荐使用快速起效类非去极化肌松药增加肌松药的插管剂量临床作用时间延长＞不良反应也可能增加药物特性 患者病理生理特点 药物相互作用手术不同阶段对肌松要求以最少的肌松药剂量达到临床肌松的要求麻醉与手术期间多选用中、短时效肌松药长时间手术 体夕Mi 环心内直视手术 手术后需行机械通气—决定追加肌松药 时间和剂量根据nzz> H可选用长时效肌松药 注意术后呼吸抑制延长SOOQ©寸00SOOs@•0SOO sz.os卜寸00w o w o SEOOm・0szz.o9卜寸009ZZ0 SZ90ssi ss ag s s g m为避免发生去极化肌松药的II相阻滞作用不主张麻醉维持期多次反复注射或持续输注琥珀胆碱非去极化肌松药单次补充剂量为插管剂量的1/2~1/3持续静脉输注速率:罗库漠讓8〜12 gg kg ^min1阿曲库审安6〜12gg kg le miii1顺阿曲库讓1〜2ggkg1-min1＞ICU机械通气患者应用肌松药主张小剂量间断静注＞当镇静药和镇痛药剂量不足或肺顺应性明显降低时肌松药用量比麻醉手术时大＞长期用药可产生耐药性＞不宜在开始用药时采用持续静脉输注＞追加药量之前一定要确定有肌张力恢复的确切证据后方可给药影响ED95的主要因素儿童 > 中青年（琥珀胆碱、阿曲库披、罗库溟披、维库漠披） 年龄.•老年人罗库漠披ED95比中青年低10%左右 性别：女性罗库漠鞍ED95比男性低30%左右肝功能障碍Y 球蛋白T-结合肌松药TI 胆碱酯酶活!->乙酰胆碱清除率J J・•・应加大单次剂量,延长给药间隔时间肌松药效应J肝功能：两种m E去极化肌松药先后使用的相互作用＞为调整某种肌松药的作用时间而换用另一种肌松药需待先使用的肌松药经3 ~ 5个半衰期后才能表现出第二种肌松药的时效特性表现先给肌松药时效特性ill 经先给肌松药数个半衰期表现后给肌松药() 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%时效特性100%50%0%TOF-诱发颤扌畜反应两种非去极化肌松药先后使用的相互作用＞非去极化肌松药预注剂量后换用另一种非去极化肌松药 给予插管剂量后lmin 的插管条件比应用单种肌松药好 起效时间缩短，但作用时间延长o 102030405060708090100%100%50%0%TOPji 〔 II 11 :1诱发颤搐反应占据受体静脉麻醉药 中枢镇痛药 90 %插管剂量另种肌松药拮抗肌松药效应的药物: 卡马西平、苯妥因、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素 雷尼替丁、氨茶碱,等 减弱肌松药效应的病理生理情况:剖宫产病人＞肌松药属于水溶性大分子药物,等＞较少透过胎盘屏障A应选择起效快■时效短的肌松药＞防止产妇返流误吸和对新生儿呼吸影响＞建议用琥珀胆碱插管.顺阿曲库披维持肌松肝.肾功能衰竭「经肝代谢的维库漠鞍1肝功能障碍经胆排泄的罗库漠鞍消除半衰期仃1经PCHE代谢的琥珀胆碱丿r水钠潴留细胞外液T-分布容积起效慢肾功能障碍超滤透析时罗库溟鞍效应増加1哌库漠鞍主要经肾脏排泄〔阿曲库鞍和顺阿曲库鞍经Hoffmann消除肝、肾功能障碍时最好选择顺阿曲库鞍1肝、肾功能障碍晚期有严重内环境紊乱会影响Hoffmann消除神经肌肉疾病＞肌松药使用不当会发生严重并发症甚至危及生命脊髓损伤与中风引起肌肉處弱或麻痹脊髓性肌萎缩、肌萎缩性侧索硬化症急性感染性神经炎、肌营养不良症强直性肌营养不覆患者对耳E去极化肌松药表现敏感其它类型肌强直患者对非去极化肌松药则表现耐药肌无力综合征患者对非去极化和去极化肌松药极敏感不宜使用肌松药术后肺部并发症风险T肌松监测仪评估用TOF刺激法诱发拇内收肌颤搐反应• TOFr < 0.9提示存在肌松药残余阻滞作用• TOFr>0.9提示已基本不存在肌松药残余阻滞作用临床征象和其它评估指标呼吸状态肌松药作用逐渐消退自主呼吸幅度逐渐增大TV = 6 〜7 ml/kgVC为基础值50%~70%TOFr^O.7临床能接受的最低限度不能确保患者安全最大吸气负压(MIP )■ 20 cmH2OVC减少66% 握力=0气道功能未恢复常态-25 cmH2O呼吸肌严重乏力必须进行呼吸支持39吨。
肌肉松弛药合理应用的专家共识(2009)
一、使用肌松药的目的l、为气管插管提供肌松条件。
2、满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求。
3、减弱或终止某些骨骼肌瘁挛性疾病引起的肌肉强直。
4、消除患者自主呼吸与机槭通气的对抗。
二、肌松药的合理选择（一）置入喉罩或气管插管l、选用起效快的肌松药2、起效最快是琥珀胆碱，在非去极化肌松药中是罗库溴铵3、常用的非去极化肌松药置入喉罩剂量为l～2倍ED95，气管插管剂量为2～3倍ED95，增加剂量可适当缩短起效时间，但会延长时效及增加不良反应4、常用肌松药ED95（肌颤搐被抑制95%的剂量）及插管剂量、起效时间和临床作用时间见表1和表2（二）维持期的肌松药l、根据肌松药特性、患者病理生理特点、药物的相互作用及手术不同阶段对肌松的要求，决定追加肌松药的时间和剂量。
2、手术期间多选用中、短时效肌松药，便于肌松程度的调节及神经肌肉传导功能的恢复。
对于长时间手术、体外循环心内直视手术以及术后需行机械通气的患者可选用长时效肌松药。
3、整个手术期间没有必要保持同等深度的肌松。
术中维持肌松最常用的方法是间断静注肌松药，不提倡持续输注肌松药，长时效的非去极化肌松药更不应持续输注。
通常间隔30 min 追加中时效肌松药，60 min追加长时效肌松药，非去极化肌松药维持剂量一般为初量的1/5~1/3，应以最少量的肌松药达到临床肌松的要求。
4、麻醉维持期不主张多次注射或持续输注琥珀胆碱。
5、常用非去极化肌松药插管剂量、补充剂量和持续输注速率见表2 和表3。
（三）影响ED95的因素l、年龄不同年龄肌松药的ED95有差别（表1），老年患者非去极化肌松药的ED95比青壮年患者低。
2、性别非去极化肌松药的ED95女性比男性低。
3、血浆蛋白各种肌松药在血液内与血浆蛋白结合的比率不相同，与血浆蛋白结合率低的肌松药，游离肌松药分子增多，该类肌松药的ED95低。
要注意急性等容或高容血液稀释及低蛋白血症患者，游离肌松药约分子数量增加，肌松作用增强。
肌肉松弛药合理应用专家共识(2014)
四、肌松药残留阻滞作用防治
肌松药残留阻滞作用的危害 1.呼吸无力导致低氧血症和高碳酸血症。 2.咽喉部肌无力，增加反流误吸风险。 3.咳嗽无力，无法有效排出分泌物，引起术后肺部并发症。 4.颈动脉体缺氧性通气反应受抑制，引发低氧血症。 5.患者感觉乏力，增加苏醒躁动的发生率。 肌松药残留阻滞作用的评估 肌力监测仪：显示若TOFr<0.9提示存在肌松残留阻滞作用。 临床体征: 1.清醒、呛咳和吞咽反射恢复。 2.头能持续抬离枕头5秒以上。 3.呼吸平稳、呼吸频率10~20次/分，最大吸气压≤45mmhg. 4.PETco2和Paco2≤45mmhg. 上述体征表明不存在肌松药残留阻滞作用。
肌肉松弛药合理应用 专家共识（2014）
一、使用肌松药的目的
1.消除声带活动，顺利完成气管内插管。 2.满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求。 3.减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。 4.消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。
二、肌松药的合理选择
置入喉罩或气管插管 1.起效最快肌松药琥珀胆碱和罗库溴铵，婴幼儿诱导期应用 琥珀胆碱后短时间内追加可能引起重度心动过缓或骤停。 2.非去极化肌松药置入喉罩剂量为1~2倍ED95,气管插管剂 量为2~3倍ED95.增加剂量可在一定程度上缩短起效时间， 但会相应延长作用时间及可能增加不良反应。
肌松药残留阻滞作用的拮抗 去极化肌松药至今没有安全的拮抗药 非去极化肌松药拮抗： 1.胆碱酯酶抑制剂 拮抗时机—TOF出现2个反应或开始有自主呼吸时。剂量— 新斯的明0.04~0.07mg/kg,最大剂量5mg.阿托品为新斯的 明的半量或1/3剂量。 电解质异常、酸碱失衡、肾衰、高龄患者新斯的明拮抗作 用并不理想。 凡禁用胆碱酯酶抑制剂或阿托品者，需人工通气至自主呼 吸恢复满意。 2.布瑞亭（氯更葡萄糖）：为修饰后的γ-环糊精，高亲和性 地包裹罗库溴铵或维库溴铵后，经肾脏排出，不需伍用抗 胆碱药。给予罗库溴铵0.9mg/kg后静注8~16mg/kg布瑞亭， 3分钟可立即消除罗库溴铵阻滞作用。 布瑞亭对苄异喹啉类肌松药无拮抗作用。
肌肉松弛药合理应用的专家共识
5肌松药残留阻滞作用防治
• 5．2肌松药残留阻滞作用的原因 • 5．2．1未能够根据患者病情特点，合理选用肌松药。 • 5．2．2肌松药剂量不合理，长时间或反复多次应用中、 长时效非去极化肌松药。 • 5．2．3复合应用与肌松药有协同作用的药物。 • 5．2．4个体差异、老龄、女性、肌肉不发达和慢性消耗 患者肌松药作用时间延长。 • 5．2．5低体温、水电解质紊乱及酸碱失衡，延长肌松药 的代谢和排泄，乙酰胆碱的合成和囊泡释放受损。 • 5．2．6肝、肾功能严重受损，导致体内肌松药代谢、清 除障碍。 • 5．2．7神经肌肉疾病。
4特殊患者肌松药的选择
• • • • • 4．1剖宫产孕妇 4．2重症监护室患者 4．3肝、肾功能不全患者 4．4新生儿和婴幼儿 4．5腹腔镜手术患者
4特殊患者肌松药的选择
• 4．1剖宫产孕妇 肌松药是水溶性大分子季铵化合物，较少 透过胎盘类脂膜屏障。孕妇实施全麻诱导 时要注意评估有无困难气道，选用肌松药 原则上是选用起效快和时效短的肌松药， 并要警惕诱导期反流误吸。
5肌松药残留阻滞作用防治
• 5．4肌松药残留阻滞作用的预防 • 5．4．1根据患者情况和手术需要，选用合适的肌松药和 剂量，应给予能满足手术要求的最低剂量。 • 5．4．2改善患者全身情况，维持电解质正常和酸碱平衡。 • 5．4．3术毕无明确指征显示肌松药阻滞作用已完全消退， 应进行肌松药残留阻滞作用的拮抗。 • 5．4．4拔除气管内导管后，应在手术室或恢复室严密观 测患者神志、保护性反射、呼吸道通畅度、肺泡通气量及 氧合状态至少30 min，确保患者安全。 • 5．4．5监测肌力恢复隋况，注意肌松药药效的个体差异。
1使用肌松药的目的
• 1消除声带活动顺利完成气管内插管。 • 2满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求。 • 3减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的 肌肉强直。 • 4消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。
肌松药合理使用专家共识
③ 同一注射器给阿托品和新斯的明，阿托品的量 为新斯的明的半量或1／3，10～30s起效，达峰时 间12～16min,持续时间4～6h,根据患者心率调整 剂量。
3 注意事项
①禁用或慎用新斯的明
支气管哮喘； 心律失常、心动过缓如房室传导阻滞，心肌缺血、瓣膜 严重狭窄；
五、热点问题解答 1.肥胖患者的肌松药剂量如何计算？
① 肥胖者非去极化肌松药的药代动力学清除率降低。阿曲 库铵和顺阿曲库铵肌松消除不依赖于器官，可使用；
② 肥胖患者肌松药用量比正常用量多时，会导致药物相对 过量。应根据实际体重计算用量，标准体重：
男性标准体重（kg）＝身高(cm)−110
女性标准体重（kg）=身高（cm）−105
机械性肠梗阻；
尿路感染或尿路梗阻； 孕妇； 对溴化物过敏等
②禁用或慎用阿托品
婴幼儿；
心率失常、充血性心衰、冠心病、二尖瓣狭窄； 返流性食管炎；
食管与胃的运动减弱；
青光眼； 溃疡性结肠炎； 前列腺肥大及尿路阻塞性疾病。
（六）肌松药不良反应的防治
（1）琥珀胆碱的不良反应
① 心率紊乱：窦缓时给阿托品；
② 肌束震颤：预先给小量非去极化肌松药；
③ 高钾血症：烧伤、大面积创伤、上运动神经元损
伤者血钾↑； ④ 眼内压、颅内压、胃内压升高； ⑤ 恶性高热； ⑥ 过敏反应。
禁用琥珀胆碱：
上下运动神经元损伤如截瘫、 偏瘫 恶性高热 假性胆碱酯酶异常家族遗传病 重度肾衰 长期卧床、制动 大面积烧伤 高钾血症 颅内高压 闭角性青光眼 琥珀胆碱过敏
长期使用肌松药可产生耐药性、肌肉萎缩和肌纤 维溶解等，复合大量激素时，脱机困难。
三、 特殊患者肌松药应用
肌肉松弛药合理应用的专家共识(2009)
（三）影响ED95的因素
年龄：老年ED95↓ 性别：女性<男性 血浆蛋白：与血浆蛋白结合率低
ED95↓ 急性等容血液稀释 低蛋白血症 ED95↓=> 肌松作用增强
常用肌松药剂量和时效
肌松药
琥珀胆碱 阿曲库铵
插管剂量 起效时间 临床作用 追加剂量 （mg/kg） （min） 时（min） （mg/kg） 1.0~1.5 0.75~1 10~12
肌肉强直 消除患者自主呼吸与机械通气的对抗
使用肌松药的目的
肌松药的合理选择
肌松药的相互作用
特殊患者肌松药的选择
肌松药残留阻滞作用的防治 肌松药不良反应的防治
（一）置入喉罩或气管插管
选用起效快的肌松药，缩短插管时间，维
持气道通畅，防止反流误吸 起效最快：琥珀胆碱 非去极化：罗库溴铵 常用非去极化肌松药诱导剂量： 置入喉罩：1~2倍ED95 气管插管：2~3倍ED95 增加剂量：起效时间↓时效↑不良反应↑
使用肌松药的目的
肌松药的合理选择
肌松药的相互作用 特殊患者肌松药的选择 肌松药残留阻滞作用的防治
肌松药不良反应的防治
肌松药不良反应的防治
• • • • •
琥珀胆碱：
心律紊乱：窦缓、室性逸博，可预防性静注阿托品，婴幼儿不主张使用 肌束震颤：预先给予小剂量非去极化肌松药 高血钾：烧伤、大面积创伤、上运动神经元损伤，高钾血症禁用 眼内压、颅内压、胃内压升高：青光眼、颅内压升高者禁用 恶性高热既往史或家族史者禁用
0.5 2~4 2~4 1~1.5 2~3 40~50 50~60 40~60 40~60 0.1~0.2 0.05~0.1 0.15~0.2 0.01~0.04
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• （2）持续静脉注射肌松药：按手术时间对肌松深度的不同要求 ，调整肌松药输注速率。肌松药个体差异大，持续输注时应监 测肌力变化。可持续静脉输注短时效肌松药，应慎用持续静脉
库溴铵（爱可松），阿曲库铵，顺势阿曲 库铵等等！ • 4：长效：泮库溴铵 • 除司克林外其余均为非去极化类肌松药！
使用的目的
• 肌松药的使用使得外科学发展得到了长足 的发展！
• 不再依靠深麻醉来达到肌松要求，从而减 少了深麻醉带来的诸多弊端，已成为全麻 中不可缺少的辅助用药。
• 但由于肌松药没有镇静和镇痛作用，不能 取代镇静和镇痛药，切不可单独应用！
之间的兴奋传递，从而产生肌肉松弛作用 ！
• 分类：1：作用机制的分类。
•
2: 时效不同的分类。
3
作用机制的分类
• 1：去极化类肌松Байду номын сангаас • 代表药：氯化琥珀胆碱（司克林）
目前唯一一个去极化的肌松药 2：非去极化类肌松药 • 代表药：筒箭毒碱 （箭毒） • 种类繁多 • 各有利弊
什么样的肌松药才理想
使用的目的
• 1：消除声带活动，顺利完成气管内插管 • 2：满足手术、诊断、治疗对肌松的要求 • 3：减弱某些骨骼肌痉挛性疾病的肌肉强直 • 4：消除患者自主呼吸与呼吸机的不同步
如何选择
• 气管内插管或置入喉罩 • 1：选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短插管和置入
喉罩的时间，维持气道通畅、防止返流误吸，降低诱导期血流 动力学变化！ • 2：起效最快的肌松药是：琥珀胆碱和罗库溴铵。婴幼儿诱导期 应用司克林后短时间内追加司克林有可能引起重度心动过缓甚 至心搏骤停。琥珀胆碱引起的副反应较多，应严格掌握其适应 症和禁忌症！ • 3：用非去极化肌松药气管内插管其剂量为2—3倍ED95，喉罩置 入其剂量为1 —2倍ED95 增加剂量可在一定程度上缩短起效时间，但会相应的延长作用 时间和可能增加不良反应！
射速率，吸入麻醉时静脉注射速率应适当降低！
肌松药的相互作用
1：提倡麻醉全过程使用同一种肌松药，根据手术的要求给予不同的剂 量。
• 3：麻醉维持采用非去极化肌松药，当肌松药作用消退 不能满足关腹时，建议适当加深麻醉，继续给予适量同 种非去极化肌松药。此时如果给予琥珀胆碱，常难以产 生满意效果！
• 4：术中不推荐复合使用不同化学结构和不同时效的非 去极化肌松药，因为之后给予的肌松药效果会出现显著 改变。在复合使用多种影响肌松药作用的药物和合并某 些病理生理情况时，宜在监测肌力指导下应用肌松药！
• 不宜持续静脉注射长时效肌松药。
• 同时需注意，改变肌松药静脉注射速率到出现肌松效应的变化有一 个滞后过程！
• 4：多次追加或持续静脉注射琥珀胆碱，时间超过30分钟以上有可能 发生阻滞性质的变化！
• 5：常用非去极化肌松药插管剂量、追加剂量见表2；常用非去极化 持续输注速率分别为：
• A:米库溴铵 3—15ug/kg/min • B:阿曲库铵 4—12ug/kg/min; • C:顺阿曲库铵 1—2ug/kg/min; • D:罗库溴铵 9—12ug/kg/min • E:维库溴铵 0.8—1.0ug/kg/min • 注：此数据是静脉麻醉时诱发颤搐反应抑制90%--95%的持续静脉注
• 条件：作用强，起效快，时效短，恢复快 ，无蓄积，毒性低，无组胺释放、心血管 和其他不良反应，消除不依赖肝肾功能， 代谢产物不再有肌松效能，阻滞性质为非 去极化，能为抗胆碱酶药拮抗。
• 临床上尚无一种药物符合上述条件！尚待 研发！
•
时效不同的分类
• 1：超短效 • 氯化琥珀胆碱（司克林） • 2：短效：米库溴铵（美维松） • 3：中效：维库溴铵（万可松，仙林），罗
• 长期使用肌松药可产生耐药性，并可引起肌肉萎缩和肌 纤维溶解，特别是复合大剂量糖皮质激素时，可导致脱 机困难！
• 3：肝、肾功能不全患者
• 肝、肾功能受损时，首先需评估脏器受损程度。肝、肾 功能对肌松药消除由相互代偿作用，但肝、肾功能严重 受损时应避免使用经肝肾代谢的药物，如长时效肌松药 （派库溴铵）禁忌应用于肾功能受损的患者，肝功能受 损时应避免使用经肝内转化（维库溴铵）或主要经胆汁 排泄（罗库溴铵）的肌松药，否则可能出现时效变化， 重复使用可能出现蓄积作用。对肝肾功能同时受损的患 者可选用经“Hofman”消除的顺阿曲库铵，但要注意内环 境改变对其“Hofman”消除的影响，以及其代谢产物经肝 脏代谢，终产物经肾脏排除。
特殊患者肌松药的选择
• 1：剖宫产、孕妇
• 肌松药是水溶性大分子季铵化合物，较少透过胎盘屏 障。孕妇实施全麻诱导时要注意评估有无困难气道， 原则上选用起效快、时效短的肌松药，并要警惕返流 、误吸！
• 2：ICU患者
• 在我国给予重症机械通气患者肌松药的几率和剂量极 低，如需应用须先给于镇静和镇痛药，调整呼吸机模 式和参数，如仍有自主呼吸与机械通气不同步才考虑 使用肌松药，给药为小剂量间断静脉注射，追加药物 前应有肌力已经恢复的客观指标.
如何选择
• 全麻维持期
• 1：根据手术对肌松程度的要求，应相应调整肌松深度，肌松药 的追加时间和剂量应根据肌松药的特性，患者的病理、生理特 点、手术对肌松的需求及药物的相互作用而定！
• 2：选用中、短效非去极化肌松药有利于肌松程度的及时调节及 神经肌肉传导功能较快恢复！
• 3：应注意吸入麻醉药与非去极化肌松药有协同作用，吸入麻醉 药维持麻醉时，应适当延长追加非去极化肌松药的时间和减少 剂量。
肌松药合理 应用专家共
识
内容
• 1：概述 • 2：使用的目的 • 3：如何选择 • 4：特殊患者的选择 • 5：残留的防治 • 6：不良反应的防治 • 7：临床应用的注意事项
概述
• 何谓“肌松药”？即—骨骼肌松弛药！
• 指可以选择性的作用于神经肌肉接头，与 N2胆碱受体结合，暂时阻断了神经，肌肉
• 4：常用的肌松药ED95及插管剂量、起效时间和临床作用时间和 追加剂量见表1和表2
表1：常用肌松药的ED95（mg/kg)
表2：常用肌松药的剂量和时效
表1，表2的注释
• 表内数据是在静脉麻醉时的剂量和时间。 因吸入麻醉药与肌松药的协同作用，吸入 麻醉时其临床作用时间将延长。
• 建议：吸入麻醉时追加剂量减少40%，给予 追加剂量的间隔时间延长！