不孕症临床治疗方案

不孕症临床治疗方案【诊断】一、检查内容：通过男女双方全面检查找出原因，是不孕症的诊治关键。

(一)、男方检查询问既往有无慢性病史，如结核，腮腺炎等；了解性生活情况，有无性交困难。

检查外生殖器发育情况，有无畸形或病变，重点是精液检查。

(二)、女方检查1、询问病史初诊时应详细询问与不孕有关的病史。

2、体格检查注意检查第二性征及内外生殖器的发育情况，有无畸形、炎症、包块及乳房泌乳等。

3、特殊检查（1）.卵巢功能检查基础体温（BBT）测定、宫颈黏液结晶（CM）检查、阴道细胞学检查、子宫内膜活组织检查或诊断性刮宫、动态女性激素测定、连续B超监测卵泡发育等。

（2）.输卵管通畅检查常用输卵管通液术、B超下输卵管通液术、X线下子宫输卵管造影或输卵管介入造影。

（3）.免疫因素监测如抗精子抗体、抗透明带抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体、抗绒毛膜抗体、封闭抗体和细胞毒抗体等。

（4）.性交后精子穿透力试验监测精子穿过宫颈黏液的能力和精子活动力等。

（5）.B超检查可以诊断盆腔肿瘤、子宫病变，还可监测排卵发育及排卵情况，子宫内膜反应情况等。

（6）.宫腔镜检查了解宫腔内膜情况，能发现宫腔粘连、黏膜下肌瘤等。

（7）.腹腔镜检查直视子宫、附件情况，有无粘连、输卵管扭曲和盆腔内子宫内膜异位症的病灶。

（8）.X线检查在疑有垂体瘤时（如高泌乳血症）可作蝶鞍分层摄片或CT 检查。

（9）.夫妇染色体核型分析。

二、诊断及辨证要点（一）现代医学诊断患者属于哪一种的不孕症，分为以下几种。

1、排卵障碍性不孕：是指由于卵巢功能紊乱导致持续不排卵引起的不孕症。

2、黄体功能不足性不孕：是指因黄体发育不良或过早退化使孕酮分泌不足或子宫内膜对孕酮反应性降低而引起的分泌期子宫内膜发育迟缓或停滞,或基质和腺体发育不同步,不利于受精卵种植和早期发育,而引起不孕症。

3、免疫性不孕：是指患者的排卵及生殖道功能正常，无致病原因发现，配偶精液常规检查在正常范围，但有抗生育免疫证据存在的不孕症。

4、输卵管阻塞性不孕：。

是指由于慢性输卵管炎（淋菌、结核菌、沙眼衣原体等）引起伞端闭锁或输卵管黏膜破坏时输卵管闭塞，导致不孕的不孕症。

【治疗】一、现代医学治疗（一）一般治疗1.受孕知识宣教掌握性知识，学会预测排卵，选择适当日期（排卵日或排卵前1~2日或排卵24小时内）性交，可增加受孕机会。

性交次数应适度，不能过频或过稀。

2.矫正不良生活习惯戒烟，不酗酒。

3.精神疗法男女双方因不孕而过度思想紧张可影响精子的产生、排卵和输卵管功能，因此应解除思想顾虑。

4.增强体质强壮体质，增进健康有利于不孕症病人恢复生育能力。

（二）药物及手术治疗1.生殖器先天异常的处理无孔处女膜、阴道横隔及阴道瘢痕狭窄应手术治疗；轻度子宫发育不良者可作人工周期治疗。

2.生殖道局部疾病的治疗（1）严重的宫颈糜烂或宫颈炎致分泌物多而黏稠者，可作局部上药或激光、微波、冷冻治疗。

（2）宫颈息肉、肌瘤、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、子宫纵隔可作相应的切除或切开手术。

3.输卵管阻塞的治疗（1）输卵管内注射药液：当输卵管轻度粘连或闭塞时，可由子宫颈向子宫腔、输卵管内注射药物（方法与输卵管通液术同），使药物和输卵管病灶直接接触，并通过注射时的一定压力分离粘连。

注射药物常用庆大霉素4万U，地塞米松磷酸钠注射液5mg，溶于20ml生理盐水中，在150mmHg压力下，以每分钟1ml 速度缓慢经输卵管通液导管推注。

自月经干净3~5日起。

隔日1次或每周2次，直到排卵期前。

可用2~3个周期。

（2）输卵管成形术：经子宫、输卵管造影明确输卵管阻塞部位，可考虑输卵管成形术。

近年来采用显微外科手术，使用无创伤器械，减少了输卵管的损伤，提高了输卵管成形术的成功率。

（3）输卵管导管扩通术：在透视下或超声观察下，经阴道、宫颈、子宫、，向输卵管内插入同轴导管导丝，借助导丝的作用将阻塞的输卵管扩通；或通过向插入输卵管的导管内注药，借助药液的作用将输卵管扩通。

手术时间为月经干净3~5日内。

4.诱发排卵与健全黄体功能的治疗（1）氯米芬（clomiphene）：为临床首选促排卵药，适于体内有一定雌激素水平者。

从月经周期第3~5日起，每日口服50mg，连服5日，3个周期为1疗程。

若无排卵可增加剂量至100~150mg/日，排卵率高达80%，但受孕率仅为30%~40%。

治疗6个周期仍无排卵者应进一步检查不孕原因。

（2）尿促性素（HMG）：为高效促排卵剂，每支含LH与FSH各75U。

自月经第6日开始，每日1支，肌肉注射，共7日。

用药过程需观察宫颈黏液，测血雌激素水平及B超监视卵泡发育，一旦卵泡发育成熟即停用HMG。

停药后24~36小时，加用绒促性素5000~1000U肌注，促进排卵及黄体形成。

（3）绒促性素（HCG）：具有类似LH作用，常与氯米芬合用。

即于氯米芬停药后7日加用2000~5000U肌注。

（4）氯米芬与HMG合并使用：于月经周期第5日起，每日口服50~100mg，氯米芬，连续5日，从周期第7~9日加用HMG，每日肌注1~2支。

当1~2个主导卵泡发育至18mm时肌注绒促性素5000~10000U。

这种方法可降低HMG用量，降低话费和减少卵巢过度刺激的发生。

（5）黄体生成激素释放激素（LHRH）脉冲疗法：适用于下丘脑性无排卵。

采用微泵脉冲式静脉注射，脉冲间隔为90分钟。

小剂量，每脉冲1~5µg较佳，排卵率为91.4%,妊娠率为85.8%；大剂量，每脉冲10~20µg，排卵率为93.8%，妊娠率为40.6%。

用药17~20日。

（6）溴隐亭：能抑制垂体分泌催乳激素，适用于无排卵伴有高催乳激素血症者。

从小剂量（每日1.25mg）开始，若无反应，1周后改为2.5mg，口服，每日2次。

一般连续用药3~4周时血催乳素降至正常，多可排卵（排卵率为75%~80%，妊娠率为60%）。

（7）补充黄体激素：月经其第15日开始，每日肌注绒促性素1000~2000U；或于月经周期20日开始，肌注黄体酮，每次10~20mg，每日1次，连用5日。

5.改善宫颈黏液于月经周期第5日起，口服戊酸雌二醇1~2mg，连服10日，使宫颈黏液稀薄，有利于精子穿过。

6.免疫性不孕的治疗（1）避孕套疗法：如因免疫因素引起不孕者，应用避孕套半年或以上，暂避免精子与女方生殖器接触，以减少女方体内的抗精子抗体浓度。

在女方血清内精子抗体效价降低或小说史于排卵期不再用避孕套，使在未行成抗体前达到受孕目的。

此法约1/3可获得妊娠。

（2）皮质类固醇疗法：皮质类固醇有抗炎及免疫抑制作用，临床亦可用于治疗免疫失调病。

男女都可用对抗抗精子抗体，抑制免疫反应。

可在排卵前2周用泼尼松5mg，每日3次，亦有用ACTH者。

（3）子宫内人工授精：对宫颈黏液中存在抗精子抗体者，可从男方精子中分离出高活力的精子，进行宫内人工授精。

二、中医治疗以补肾气、益精血、养冲任、调月经为总原则，（一）辨证论治1.肾虚（1）肾气虚证候婚久不孕，月经不调，经量或多或少，头晕耳鸣，腰痛腿软，精神疲倦，小便清长；舌淡，苔薄，脉沉细，两尺尤甚。

治法补肾益气，填精益髓。

方药毓麟珠（《景岳全书》）。

人参白术茯苓芍药川芎炙甘草当归熟地菟丝子鹿角霜杜仲川椒（2）肾阳虚证候婚久不孕，月经后期，量少色淡，甚则闭经，平时白带量多，腰痛如折，腹冷肢寒，性欲淡漠，小便频数或不禁，面色晦黯；舌淡苔白滑，脉沉细或迟或沉迟无力。

治法温肾助阳，化湿固精。

方药温胞饮（《傅青主女科》）。

巴戟天补骨脂菟丝子肉桂附子杜仲白术山药芡实人参若寒客胞中，致宫寒不孕者，症见月经后期，小腹冷痛，畏寒肢冷，面色青白，脉沉紧，方用艾附暖宫丸（《沈氏尊生书》）：艾叶、香附、当归、续断、吴茱萸、川芎、白芍、黄芪、生地黄、肉桂。

（3）肾阴虚证候婚久不孕，月经延期，量少色淡，头晕耳鸣，腰酸腿软，眼花心悸，皮肤不润，面色萎黄；舌淡，苔少，脉沉细。

治法滋肾养血，调补冲任。

方药养精种玉汤（《傅青主女科》）。

熟地当归白芍山萸肉若血虚伤阴，阴虚内热者，症见月经先期，量少，色红，腰酸腿软，手足心热，甚则潮热盗汗，口燥咽干，颧赤唇红，舌红而干，脉细数。

治宜养阴清热。

方用清血养阴汤（《妇科临床手册》）：生地、丹皮、白芍、玄参、黄柏、女贞子、旱莲草。

若兼有潮热者，酌加知母、青蒿、龟板、鳖甲等以滋阴而清虚热。

2.肝郁证候婚久不孕，有前后不定，经前乳房胀痛，经血夹块，胸胁不舒，小腹胀痛，精神抑郁，或烦躁易怒；舌红，苔薄，脉弦。

治法疏肝解郁，养血理脾。

方药开郁种玉汤（《傅青主女科》）。

当归白芍白术茯苓丹皮香附花粉若见乳胀有结块者，加王不留行、路路通、橘核破气行滞；乳房胀痛灼热者，加蒲公英清热泻肝；如梦多寐差，加炒酸枣仁、夜交藤宁心安神。

3.瘀血阻滞证候多年不孕，月经后期，经量多少不一，色紫夹块，经行腹痛，少腹作痛不舒，或腰骶疼痛拒按；舌紫黯，或舌边有瘀点，脉弦涩。

治法活血化瘀，温经通络。

方药少腑逐瘀汤（《医林改错》）。

小茴香干姜肉桂当归川芎没药蒲黄五灵脂延胡索赤芍若血瘀日久热者，症见小腹灼痛，拒按，月经量多，色红，质粘有块，舌红苔黄，买滑数。

治宜消热解毒，活血化瘀。

方用血府逐瘀汤（《医林改错》）加味：当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝、红藤、败酱草、薏苡仁、金银花。

若兼血虚者，伴头晕眼花，心悸少寐。

之一养血活血。

方用调经种玉汤（《万氏妇人科》）：当归川芎、熟地、香附、白芍、茯苓、陈皮、吴茱萸、丹皮、延胡索。

4.痰湿内阻证候婚久不孕，形体肥胖，经行后期，甚或闭经，带下量多，色白黏无臭，头晕心悸，胸闷泛恶，面色晄白；苔白腻，脉滑。

治法燥湿化痰，调理冲任。

方药苍附导痰丸（《叶氏女科证治》）。

茯苓法半夏陈皮甘草苍术香附胆南星枳壳生姜神曲若胸闷气短者，酌加瓜蒌、南星、石菖蒲宽胸利气以化痰湿；经量过多者，黄芪加量，酌加续断补气益肾以固冲任；心悸者，酌加远志以祛痰宁心；月经后期或闭经者，酌加鹿角胶、仙灵脾、巴戟天以补益冲任；痰瘀互结成瘕者，加昆布、海藻、石菖蒲、三棱、莪术，软坚化痰消瘕。

（二）、中医周期治疗1、卵泡期：药物组成：熟地黄、山药、菟丝子、续断、当归、白芍药、覆盆子、生黄芪、淫羊藿、枸杞子、制黄精；2、排卵期：药物组成：丹参、三棱、莪术、当归、赤芍药、桃仁、红花、路路通、鹿角、淫羊藿、石菖蒲；3、黄体期：药物组成：熟地黄、续断、菟丝子、山药、桑寄生、龟版、山茱萸、香附、淫羊藿、仙茅、紫河车粉；4、月经期：药物组成：当归、川芎、熟地黄、白芍、益母草、泽兰、桃仁、红花、柴胡、川楝子、延胡索、牛膝等（三）中成药1.五子补肾丸每次9粒，每日3次。

适应于肾阳虚证。

2.定坤丹每次1丸，每日3次。

适应于肾虚精亏证。

3.香砂六君子丸每次1~2丸，每日2~3次。