泌尿系统疾病总论

内分泌功能
excretory function endocrine function
排泄功能
（excretory function）
1.肾小球滤过功能
（glomerular filtration function）
含氮废物如尿素、肌酐等 主要由肾小球滤过排出。马 尿酸、苯甲酸、各类胺类及 尿酸也有部分经滤过排出。
（四）肾活检 正 常 肾 小 球
正常肾小球
a 脏层上皮细胞 b GBM c 内皮细胞 d 系膜 e 副系膜
肾脏疾病常见综合征
肾病综合征 肾炎综合征 无症状性尿异常 急性肾衰竭和急进性肾衰竭综合征 慢性肾衰竭综合征
三、泌尿系统的疾病与防治
诊断依据 诊断要求
泌尿系统疾病的防治
病史、症状与体征 实验室检查 特殊检查
尿
排肾
路 刺 激
尿 异
功 能 检
征
常查
二、常见临床表现
肾炎性水肿
水 肿
肾病性水肿
体重计 肾病科大夫的听诊器
二、常见临床表现
肾炎性水肿
水 肿
肾病性水肿
球管功能失 衡，引起水、钠 潴留，少尿及水 肿，以头皮、眼 睑等疏松组织处 为著
二、常见临床表现
肾炎性水肿
水 肿
肾病性水肿
低蛋白血症， 血浆胶体渗透压 下降；有效血容 量减少导致醛固 酮和抗利尿激素 分泌增加；体位 低处水肿显著
泌尿系统疾病总论 （Urinary System Diseases）
讲授目的和要求
1、掌握肾脏的结构与功能 2、掌握肾脏疾病的主要临床表现；
常用肾功能检查的意义； 肾脏疾病的诊断。 3、了解肾脏病学的发展动态
肾脏 肾内科
（水库修理）
输尿管
膀胱 尿道
泌尿外科
（下水道修理）
肾脏 微结构
一部动力强大的超自动化机器！
三、泌尿系统的疾病与防治
诊断依据 诊断要求
泌尿系统疾病的防治
病因诊断 部位诊断 功能诊断 病理诊断
三、泌尿系统的疾病与防治
诊断依据
诊断要求
泌尿系统疾病的防治
预防为主 治疗原则 中西医结合治疗
肾脏疾病的防治
原则：在于最大程度地保护肾功能；最大程度地 改善患者生活质量；最大程度地延长患者寿命。
1.一般防治原则：避免劳累/去除感染等诱因/避 免肾毒性药物或毒物/健康的生活方式/合理的饮 食结构。
肾小管性蛋白尿
1、小分子PRO，由于先天性或获得性小 管间质疾病，使近端肾小管功能受损。
2、正常滤出的小分子蛋白质重吸收障碍大 量出现在尿液中。而白蛋白的清除率仍在 正常范围。
肾小管性蛋白尿
3、与小球性蛋白尿不同，白蛋白仅占5-20%， 蛋白尿量较少，24-UP<1.0g，很少达到2.0g。
近端小管 重吸收
髓袢 维持髓质高张及尿液的浓缩和稀释
远端小管 AVP作用下，尿素再循环、泌钾、泌
氨、保钠
集合管
99%水重吸收、参与碳酸根的重吸收
马尿酸、苯甲酸、各类胺类及尿酸主要由肾小 管分泌。
内分泌功能
（endocrine function）
1.球旁器分泌肾素
2.血管紧张素原→血管紧张素Ⅰ→血管紧张素Ⅱ、 血管紧张素Ⅲ
二、常见临床表现
高
肾血管性高血压
血ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
压
肾实质性高血压
二、常见临床表现
高
肾血管性高血压
血
压
肾实质性高血压
单侧或双侧 肾动脉主干及其 分支狭窄
二、常见临床表现
高
肾血管性高血压
血
容量依赖性高血压
压
肾实质性高血压
肾素依赖性高血压
二、常见临床表现
水高 血
肿压
肾
区
尿
排肾
钝 痛 与 肾
路
尿 引起肾肾体区刺积钝增痛大或牵称撑腰肾痛包，膜见 异 于急性肾激炎、急性肾盂肾炎
肾小球性 非肾小球性
血尿的特征
肾小球性血尿特征：发作性、 无痛性、多数呈浓茶色或棕褐 色而不是鲜红色，无血凝块， 尿红细胞形态为多形性，常伴 蛋白尿。
泌尿系外科疾患特征：尿色 鲜红，伴有血丝、血块，尿 红细胞形态为均一性，需要 进一步行腹部平片等影像学 检查。
肾性血尿
镜下血尿 肉眼血尿
多形性
可伴蛋白尿
（二）肾功能检查 （renal function examination）
肾小球滤过功能Ccr、Scr、BUN 肾小管功能
近端肾小管功能、β2-MG等 尿浓缩-稀释试验 尿渗透压测定 肾血浆流量测定 酸化功能
（二）肾功能检查
单位时间内肾清除血浆
肾小球滤过功能检查
中某一物质的能力，即为肾
肾
小球清除率。为便于临
肾脏替代治疗：透析、肾移植 腹膜透析交换
血液透析
复习思考题
肾脏的结构与功能。 肾脏疾病常见的临床表现。 肾脏疾病的诊断要求。
•急性肾炎综合征： •特发性肾脏血尿综合征：
•遗传性肾炎 •急性肾小管间质性肾炎
•肾病综合征
蛋白尿血尿诊治思路
临床特征 成因分析 诊疗评估
蛋白尿 血尿
如何防治蛋白尿、血尿成为治疗慢性肾脏病 的重要手段，也是延缓慢性肾脏病进展的重 要措施，当然更是疗效评价的重要指标之一
3.管型尿 5000个/12h
肾脏疾病的防治
2.针对病因和发病机制的治疗： ①针对免疫发病机制的治疗（SLE等） ②针对非免疫发病机制的治疗：高血压、高血脂、高血
糖、高尿酸、肥胖、蛋白尿、高凝状态，RAS激活、氧 化应激等。 ③合并症及并发症的治疗：CHD/CHF/肝硬化/电解质 紊乱/凝血功能异常/贫血/骨病/肺水肿/胃肠道症状/脑 病等。 ④肾脏替代治疗：ESRD（血液透析，腹膜透析，肾移 植）
蛋白尿的形成
1、分子量4 万以下的血 浆蛋白可以自由地通过 肾小球滤过膜。
2、大部分被肾小管所重 吸收，故正常人尿液中 只有微量蛋白。
3、健康成人24h 尿蛋白 排泄量最大约为(80 ± 24)mg， 故以 150mg/24h 作为健康 成人尿蛋白排出的上限。
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蛋白尿的构成
蛋白尿 肾小球滤过屏障受损
尿量异常
蛋白尿
排
尿
血尿
异
常
管型尿
白细胞尿
12小时尿细胞计数超过5000个， 或尿沉渣镜检管型增多或出现其 他管型称管型尿。不同管型其临
床意义不同。
二、常见临床表现
尿量异常
蛋白尿
排
尿
血尿
异
常
管型尿
白细胞尿
新鲜尿沉渣每高倍视野超过5个，或1小时 白细胞排泄率大于40万，或12小时尿沉渣计数 白细胞超过100万，称白细胞尿。多见于尿路 感染。
通过排泄尿液，清除 (蛋白质)代谢废物和进 入人体的有害物质
调节体内水，电解质和 酸碱平衡
具有内分泌功能，产生 和分解某些激素（肾素、 促红素、维生素D3等）
近球小体(肾小球旁器) 近球细胞（肾小球旁细胞） 致密斑 球外系膜细胞
一、肾脏生理功能
physiological function
排泄功能
肾小球滤过示意图
肾小球滤过作用
滤过膜包括三层：毛细血管内皮细胞层、基膜、肾小 囊脏层上皮细胞层。肾小囊脏层上皮细胞层有许多足 状突起，也称为足细胞，每个足细胞伸出许多大突起， 每个大突起也伸出许多小突起，小突起的终末即为足， 其固着在基膜上。
滤过膜就像多层筛，水和电解质等小分子溶质可以通 过这层筛。血细胞和蛋白质体积比内细胞层的大孔大， 不能滤出。
每日尿量超过2500ml为多尿 每日尿量少于400ml或每小时少于17ml为少尿
少于100ml为无尿
二、常见临床表现
尿量异常
肾前性
蛋白尿
排
尿
血尿
异
常
管型尿
肾后性 肾性
白细胞尿
二、常见临床表现
尿量异常
排
蛋白尿
尿
血尿
异
常
管型尿
肾小球性蛋白尿 肾小管性蛋白尿 溢出性蛋白尿
白细胞尿
二、常见临床表现
尿量异常
功
床使用，常以内生肌酐清除 率代表肾小球清除率。
能
肾小管功能测定
检
查
肾血流量测定
（二）肾功能检查
肾小球滤过功能检查
肾
功
能
肾小管功能测定
检
查
肾血流量测定
近端肾小管功能测定 尿浓缩-稀释试验 尿渗透压测定
（二）肾功能检查
肾小球滤过功能检查
肾
功
能
肾小管功能测定
检
查
肾血流量测定
（三）影像检查
KUB; IVP或逆行肾盂造影；膀胱镜检查；放射 性核素；超声检查；CT；核磁共振等
主。
二、常见临床表现
尿量异常
排
蛋白尿
尿
血尿
异
常
管型尿
肾小球性蛋白尿 肾小管性蛋白尿
溢出性蛋白尿
白细胞尿
肾小球、肾 小管均正常，血中 异常蛋白质经肾小 球滤出，但不被肾 小管重吸收而从尿 中排除。如：多发 性骨髓瘤。
二、常见临床表现
尿量异常
蛋白尿
排
尿
血尿
异
常
管型尿
肾小球源性 非肾小球源性
白细胞尿
二、常见临床表现
肾小球的滤过动力
有效滤过压，包括肾小球毛细血管压、血浆胶体渗 透压和肾小囊内压。 肾小球毛细血管压是推动血浆从肾小球滤出的力量，
血浆胶体渗透压和肾小囊内压是对抗滤过的力量， 有效滤过压=肾小球毛细血管压-（血浆胶体渗透压+肾
小囊内压）
2.肾小管重吸收和分泌功能
（tubular reabsorption and excretion function）
3.RAS系统 4.前列腺素族、EPO 、1α羟化酶
二、肾脏疾病的评估（evaluation）
病程
评估内容
尿检 肾功能
肾组织学
估计疾病病程 急性？ 慢性？
（一）尿液检查
（uronoscopy）
1.蛋白尿（proteinuria）
①24-UP >150mg/d ②微量白蛋白尿：24h：30～ 300mg ③24-UP >3.5g/d
4、CGN时，小管性蛋白尿常常被小球性蛋白 尿掩盖，呈现混合性蛋白尿。
5、有机溶剂导致肾损害，可见大量混合型蛋 白尿，24-UP>5.0g。
溢出性蛋白尿（肾前性蛋白尿）
1、肾脏本身正常，血浆中小分子蛋白异常增 多，通过肾小球滤过蛋白量增多。
2、溢出性蛋白尿与肾小管性蛋白尿相似，小 分子蛋白为主。
排
蛋白尿
尿
血尿
异
常
管型尿
白细胞尿
肾小球性蛋白尿
肾小管性蛋白尿 溢出性蛋白尿
滤过膜分子屏 障或电荷屏障被损 害，通透性增加 ， 引起蛋白尿。尿蛋 白量在常在 3g/24h以上。清 蛋白为主。
二、常见临床表现
尿量异常
排
蛋白尿
尿
血尿
异
常
管型尿
白细胞尿
肾小球性蛋白尿
肾小管性蛋白尿
溢出性蛋白尿
肾小管重吸收 障碍或本身分泌的 尿类粘蛋白增多引 起蛋白尿。尿蛋白 定量在2g/24h以 下。小分子蛋白为
•
其中白蛋白占40%
•组织蛋白（糖蛋白或抗原） 占40%
• 其它血浆蛋白及免疫球蛋白 占20%
蛋白尿形成的机制
机械屏障
血管内皮、肾小球 基底膜、足细胞足
突病变等
电荷屏障 电荷屏障受损：如各 种基底膜相关蛋白和 足细胞相关蛋白疾病
蛋白尿
血流动力学 肾小球滤过膜的通透 性与肾小球内压力和 肾血流量密切相关
功 能 检
绞 痛
等肾。绞痛征呈突然发作常剧烈腰 查
痛，多为肾输尿管结石。
二、常见临床表现
水高
肾 区
钝
血
痛 与
肾
肿压
绞 痛
尿 路 刺 激
尿痛频和排尿异、尿尿不急尽、感肾 功 能 检尿。
征
常查
二、常见临床表现
尿量异常
蛋白尿
排
尿
血尿
异
常
管型尿
白细胞尿
二、常见临床表现
尿量异常
蛋白尿
排
尿
血尿
异
常
管型尿
白细胞尿
白细胞尿、脓尿、细菌尿
新鲜尿离心沉渣检查每高倍镜视野白细胞超过5个， 称为白细胞尿。蜕变的白细胞称为脓细胞，故白细胞 尿称为脓尿。
清洁外阴后无菌技术下采集的中段尿标本，如涂片 每个高倍视野镜均可见细菌，或培养菌落计数超过 105/ml时，称为细菌尿。
二、常见临床表现
水高
肾 区
钝
血
痛 与
肾
肿压
绞 痛
小管重吸收 近端肾小管损伤，重 吸收障碍，蛋白尿主 要以小分子蛋白为主
蛋白尿的分类
肾小球性蛋白尿 肾小管性蛋白尿 溢出性蛋白尿 组织性蛋白尿 特殊类型蛋白尿
肾小球性蛋白尿
1、肾小球滤过膜通透性增加，大分子蛋白滤出； 2、MCD病变GBM电荷屏障破坏，滤出蛋白主要是白蛋 白（占85%-99%）； 3、其他肾小球疾病中，机械屏障受损，PRO为非选择性 蛋白尿； 4、尿蛋白电泳：大分子蛋白如免疫球蛋白、巨球蛋白； 5、每日PRO排出量不一，24h-UP可<1.0g，极少数也 可>30g。
3、溢出蛋白尿可以是免疫球蛋白轻链，肌红 蛋白、血红蛋白、淀粉酶等。
4、最典型为MM，血液中大量免疫球蛋白轻 链，其它如原发性淀粉样变，轻链沉积病等。
血尿
血尿是肾脏病的主要临床表现之一，可单独存 在，也可与蛋白尿同时并存，与蛋白尿几乎来 源于肾脏不同，导致血尿的病因多种多样，绝 大多数由泌尿系统疾病引起，但也有少数由于 全身性疾病如凝血功能障碍引起的。尿中出血 量超过1mL/L，可呈现肉眼血尿。