生活自理能力评估单

儿童日常自理技能家长评价表(标准版)

儿童日常自理技能家长评价表（标准版）为了更好地评估孩子的日常自理能力，我们设计了这份《儿童日常自理技能家长评价表》。

请家长根据孩子的实际情况，对以下各项自理技能进行评价。

评价标准如下：- 0分：孩子无法完成该任务- 1分：孩子需要在成人的指导下完成该任务- 2分：孩子能够独立完成该任务，但速度或质量有待提高- 3分：孩子能够熟练地独立完成该任务请您根据以上标准，对孩子的日常自理技能进行评价。

1. 个人卫生1.1 洗手- [ ] 孩子无法独立完成洗手- [ ] 孩子需要在成人的指导下完成洗手- [ ] 孩子能够独立完成洗手，但洗手的步骤不完整- [ ] 孩子能够熟练地独立完成洗手，并保持洗手间的整洁1.2 刷牙- [ ] 孩子无法独立完成刷牙- [ ] 孩子需要在成人的指导下完成刷牙- [ ] 孩子能够独立完成刷牙，但刷牙的方法不正确- [ ] 孩子能够熟练地独立完成刷牙，并保持口腔卫生1.3 梳洗打扮- [ ] 孩子无法独立完成梳洗打扮- [ ] 孩子需要在成人的指导下完成梳洗打扮- [ ] 孩子能够独立完成梳洗打扮，但整理不整洁- [ ] 孩子能够熟练地独立完成梳洗打扮，并保持个人卫生2. 生活自理2.1 穿衣服- [ ] 孩子无法独立完成穿衣服- [ ] 孩子需要在成人的指导下完成穿衣服- [ ] 孩子能够独立完成穿衣服，但搭配不合适- [ ] 孩子能够熟练地独立完成穿衣服，并保持衣物的整洁2.2 饮食- [ ] 孩子无法独立完成饮食- [ ] 孩子需要在成人的指导下完成饮食- [ ] 孩子能够独立完成饮食，但饮食不均衡- [ ] 孩子能够熟练地独立完成饮食，并保持餐桌的整洁2.3 整理物品- [ ] 孩子无法独立完成整理物品- [ ] 孩子需要在成人的指导下完成整理物品- [ ] 孩子能够独立完成整理物品，但整理不整洁- [ ] 孩子能够熟练地独立完成整理物品，并保持房间的整洁3. 安全常识3.1 遵守交通规则- [ ] 孩子无法独立遵守交通规则- [ ] 孩子需要在成人的指导下遵守交通规则- [ ] 孩子能够独立遵守交通规则，但注意力不集中- [ ] 孩子能够熟练地独立遵守交通规则，并保持安全意识3.2 火灾逃生- [ ] 孩子无法独立进行火灾逃生- [ ] 孩子需要在成人的指导下进行火灾逃生- [ ] 孩子能够独立进行火灾逃生，但动作不迅速- [ ] 孩子能够熟练地独立进行火灾逃生，并保持冷静3.3 陌生人防范- [ ] 孩子无法独立防范陌生人- [ ] 孩子需要在成人的指导下防范陌生人- [ ] 孩子能够独立防范陌生人，但警惕性不高- [ ] 孩子能够熟练地独立防范陌生人，并保持安全意识请您根据以上评价标准，对孩子的日常自理技能进行评价。

病人生活自理能力分级评定量表

病人生活自理能力分级评定量表
指数的总分，确定自理能力等级。

二、分级：对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即得总分。

根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（见表一）。

三、应用：依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级，临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者的护理分级。

四、重症监护病房（ICU）、儿科、新生儿科、其他科室≤13岁的患者不进行自理能力分级评定。

五、自理能力分级评定表存放于病历中。

生活自理能力评估表模版

0分(失控
)
10
可控制小便
10分
5分
0分(失控
)
10
如厕(包括擦净、整理衣裤、冲水)
10分
5分
0分
10
床椅移动
15分
10分
0分
10
平地行走
15分
10分
0分
10
上下楼梯
10分
5分
0分
5பைடு நூலகம்
总分：80
100分
评分
85
护理
措施
1.面部清洁、梳头
2.口腔护理
3.会阴护理
4.足部清洁
5.协助床上移动
6.需要时床上使用便器
5、评分在对应栏内写上分值；护理措施：在相应的栏内打“ √ ”
6、评估时机：入院时、病情变化、出院时
7.根据病情床上擦浴
8.床上洗头，每周一次
9.需要时协助穿衣
10.协助进食水
护士签名：
注：1、总分≤40分，重度依赖，全部需要他人照顾(医嘱：一级护理)
2、总分41-60分，中度依赖，大部分需要他人照顺(医嘱：二级护理)
3、总分61-99分，轻度依赖，少部分需要他人照顺(医嘱：二级或三级护理)
4、总分100分，无需依赖(医嘱：三级护理)
XXX人民医院住院患者生活自理能力评估表
姓名：
性别：
年龄：
病区：
床号：
住院号：
项目
评分标准
评分日期
独立
部分独立或需要部分帮助
需要大帮助
进食
10分
5分
0分
10
修饰(包括梳头、洗脸刷牙、剃须等活动)
5分
0分
0分

生活自理能力评估

40
60
100分
重度依赖
中度依赖
轻度依赖
完全依赖
（每周周一再评估一次）
病情变化时随时评估
8
9
生活自理能力评估
黄石市中心医院神经内科王星
1
定义
生活自理能力：是指人
们在每日生活中，为了照顾自己的衣、食、住、行，保持个人卫生整洁和进行独立的社区活动所必须的一系列的基本活动。
2
评估目的
了解患者的自理能力了解患者的生活能力为制定护理措施提供可靠的依据促进患者康复
3
评估项目评分法（六岁以下不适用）
洗澡进食
0 需別人协助。 5 能独立完成(不论是盆浴或沐浴)，不需別人在旁。
0 无法自行取食或耗费时间过长 5 需別人帮忙切碎、搅拌食物或只会用汤匙进食。 10 自己在合理时间(约十秒钟吃一口)可用筷子取食眼前的食物。若需进食辅具时，应会自行拿取。
5
评分标准：巴氏量表
如厕
0 无法自己完成。 5 需要协助保持姿势的平衡，整理衣服或用卫生纸。 10 可自行上下马桶，穿脱衣服，不弄脏衣服，会自行使用卫生纸
小便控制
平地行走
0 失禁，無法自己控制且需他人处理。 5 偶尔会失禁(每周不超过一次)或尿急(无法等待放好便盆或及
时赶到厕所)或需要他人协助处理尿套。 10 能自己控制不会有失禁，或能自行使用并清洁尿套、尿袋。
0 完全无法自行行走，需別人帮忙推轮椅。
5 虽无法行走，但可以操作轮椅(包括转弯、进门及接近桌子、
自理能力评估表
个人卫生洗澡进食如厕上下楼梯穿脱衣服大便控制小便控制平地行走移位
0需别人协助 5自行完成 0需完全协助 5需部分协助 10可自行完成

住院患者生活自理能力评估表完整

住院患者生活自理能力评估表完整
本评估表用于评估住院患者的生活自理能力，旨在帮助医护人员了解患者在日常生活中的自理状况，为制定个性化的护理计划提供依据。

患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 住院号：
- 入院日期：
自理能力评估
请根据以下情况，选择相应的答案，标记“是”或“否”。

1. 是否可以独自完成进食？
2. 是否可以独自上厕所？
3. 是否可以独自穿脱衣物？
4. 是否可以独自洗漱和洗澡？
5. 是否可以独自行走？
6. 是否可以完成个人卫生？
7. 是否可以自己管理药物？
8. 是否可以处理简单日常事务，例如购物或支付账单？
9. 是否可以进行基本家务劳动，例如扫地、擦桌子等？
10. 是否具有独立决策和判断能力？
评价结果
根据患者的回答和观察情况，将每道题的答案填写在下面的表格中。

结论与建议
根据评估结果，对患者的生活自理能力进行综合评价。

- 如果患者能够独立完成所有问题，他们具有较好的生活自理能力。

- 如果患者在某些方面需要帮助或有一定程度的依赖，则需要提供相应的护理和支持。

- 如果患者在多个方面都无法独立完成，说明他们的生活自理能力较差，需要提供全面的护理和照顾。

综合评估结果，我们建议根据患者的具体情况设计个性化的护理计划，包括提供必要的生活辅助设备、进行康复训练以提高自理能力，并与患者及其家属进行有效沟通，帮助他们理解患者的状况和护理需求。

评估人员签名：_________________ 日期：_________________。

自理能力评估表

自理能力评估表自理能力评估表是用来评估一个人的生活自理能力的工具。

在日常生活中，人们需要完成一系列的基本生活技能，如穿衣、洗脸、洗澡、吃饭等。

这些技能对于个人的独立生活至关重要，而自理能力评估表则可以用来评估个人在这些方面的能力水平。

下面是一个简单的自理能力评估表范例：1. 穿衣能力：评估个人的穿衣自理能力。

- 能够独立穿衣（选项：是/否）- 能够正确地穿衣（选项：是/否）- 能够选择合适的衣服（选项：是/否）2. 洗脸能力：评估个人的洗脸自理能力。

- 能够独立洗脸（选项：是/否）- 能够正确地使用洗面奶（选项：是/否）- 能够正确地清洁面部（选项：是/否）3. 洗澡能力：评估个人的洗澡自理能力。

- 能够独立洗澡（选项：是/否）- 能够正确地使用沐浴露和洗发露（选项：是/否）- 能够正确地清洁身体和头发（选项：是/否）4. 吃饭能力：评估个人的吃饭自理能力。

- 能够独立进食（选项：是/否）- 能够正确使用餐具（选项：是/否）- 能够咀嚼和吞咽食物（选项：是/否）5. 运动能力：评估个人的运动自理能力。

- 能够独立行走（选项：是/否）- 能够独立上下楼梯（选项：是/否）- 能够独立站立和坐下（选项：是/否）6. 如厕能力：评估个人的如厕自理能力。

- 能够独立上厕所（选项：是/否）- 能够正确使用卫生纸和洗手液（选项：是/否）- 能够保持个人卫生（选项：是/否）7. 承担责任能力：评估个人的承担责任自理能力。

- 能够按时完成个人日常任务（选项：是/否）- 能够管理个人财务（选项：是/否）- 能够独立做出决策（选项：是/否）以上只是一个简单的自理能力评估表范例，实际评估中还可以根据个人的具体情况添加其他相关项目。

对于需要评估自理能力的人群，如老年人、残障人士等，可以针对其特殊需求进行个性化的评估。

评估结果可以作为制定个人康复计划、提供相应支持和指导的参考依据。

老年人生活自理能力评估表

沭阳县老年人生活自理能力评估表姓名：性别：年龄：该表为自评表，根据下表中 5 个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3 分者为可自理；4～8 分者为轻度依赖；9～18 分者为中度依赖； 19 分者为不能自理。

评估对象签名（手印）：责任医生：评估事项、内容与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成—需要协助，如切碎、搅拌食物等完全需要帮助评分0 0 3 5 梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须、洗澡等活动独立完成能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动完全需要帮助评分0 1 3 7穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动独立完成—需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣完全需要帮助评分0 0 3 5如厕：小便、大便等活动及自控不需协助可自控偶尔失禁，但基本上能如厕或使用经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具完全失禁，完全需要帮助评分0 1 5 10活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动独立完成所有活动借助较小的外力或辅助装臵能完成站立、行走、上下借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯卧床不起，活动完全需要帮助评分0 1 5 10总得分日期：。

家长对儿童自理能力的评定表(标准版)

家长对儿童自理能力的评定表（标准版）
一、个人卫生能力评定
1. 能否按时完成洗手、刷牙等基本个人卫生行为？
2. 能否正确使用洗手液、牙膏和牙刷等个人卫生用品？
3. 能否独立梳理头发和剪指甲？
4. 能否正确使用卫生纸和厕纸？
5. 能否在上厕所后正确清洗双手？
二、日常生活能力评定
1. 能否按时完成穿衣、脱衣等基本穿着行为？
2. 能否独立整理自己的床铺和收拾个人物品？
3. 能否正确使用餐具并按时完成吃饭？
4. 能否按时完成上学、放学等日常安排？
5. 能否独立完成简单的家务活动，如倒垃圾、拖地等？
三、安全自护能力评定
1. 能否正确识别危险并采取相应的防护措施？
2. 能否遵守交通规则和安全常识？
3. 能否正确使用急救包和应对常见意外伤害？
4. 能否知道如何拨打紧急电话并向他人求助？
5. 能否正确应对自然灾害和紧急情况？
四、社交能力评定
1. 能否与他人进行简单的问候和交流？
2. 能否按照规定与他人合作完成任务？
3. 能否遵守公共场所的秩序和规则？
4. 能否主动关心他人并提供帮助？
5. 能否正确表达自己的需求和情感？
五、研究能力评定
1. 能否按照老师的要求完成研究任务？
2. 能否主动参与课堂活动并积极思考问题？
3. 能否独立完成简单的研究整理和归纳？
4. 能否正确使用研究工具和资源？
5. 能否根据反馈意见调整研究方法和策略？
以上评定表仅供参考，家长可以根据实际情况进行评估和记录。

同时，需要注意的是，评估儿童自理能力时应注重培养和引导，鼓
励他们逐渐独立完成各项任务，提高自主能力和责任心。

农民生活自理能力评估表

农民生活自理能力评估表---1. 个人信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 联系方式：2. 生活自理能力评估2.1. 日常生活活动能力评估请根据以下问题，回答能力的程度（选择一个适当的选项）：1. 衣着和个人卫生：- [ ] 能独立穿脱衣物，注意个人卫生- [ ] 需要在他人的帮助下穿脱衣物，注意个人卫生- [ ] 无法独立穿脱衣物，无法注意个人卫生2. 进食：- [ ] 能独立进食（使用餐具、咀嚼等）- [ ] 需要在他人的帮助下进食- [ ] 无法独立进食3. 洗漱和使用厕所：- [ ] 能独立洗漱和使用厕所- [ ] 需要在他人的帮助下洗漱和使用厕所- [ ] 无法独立洗漱和使用厕所4. 行走与移动能力：- [ ] 能独立行走和移动- [ ] 需要在他人的帮助下行走和移动- [ ] 无法独立行走和移动2.2. 农田劳动能力评估请根据以下问题，回答能力的程度（选择一个适当的选项）：1. 耕种：- [ ] 能够独立进行耕种工作（如耕地、播种、施肥等）- [ ] 需要在他人的帮助下进行耕种工作- [ ] 无法独立进行耕种工作2. 灌溉：- [ ] 能够独立进行灌溉工作- [ ] 需要在他人的帮助下进行灌溉工作- [ ] 无法独立进行灌溉工作3. 收割：- [ ] 能够独立进行收割工作- [ ] 需要在他人的帮助下进行收割工作- [ ] 无法独立进行收割工作4. 耕种工具使用：- [ ] 能够熟练使用耕种工具（如耕犁、锄头等）- [ ] 在使用耕种工具时需要他人的帮助- [ ] 无法独立使用耕种工具3. 总结请回答以下问题：- 农民在日常生活和农田劳动中的自理能力评估结果如何？- 是否需要支持农民提高其生活自理能力？如果是，请说明需要的支持方式和措施。

- 如果对农民生活自理能力评估表有其他想法或建议，请提供。

---以上是农民生活自理能力评估表，希望能对农民的生活和农田劳动提供有效的帮助和支持。

如果有任何问题，请随时与我们联系。

表1-1 生活自理能力评估量表1(可修改).doc

表1－1 生活自理能力评估量表
程度等级
评估事项
正常
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
判断评分
（1）
进
食
使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤。
独立完成
—
需要协助，如切碎、搅拌食物等。
完全需要帮助。分 □
重度依赖 5分 □
（2）
个
人
卫
生
修饰、洗澡等。
独立完成
能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等，洗澡需要协助。
泄
入厕、小便、大便等。
不需协助。
偶尔失禁，但基本上能入厕或使用便盆。
经常失禁，在很多提示和协助下尚能入厕或使用便盆。
完全失禁，完全需要帮助。
正常 0分 □
轻度依赖 1分 □
中度依赖 5分 □
重度依赖10分 □
（5）
移
动
站立、转移、行走、上下楼梯等。
独立完成
借助较小的外力或辅助装置能完成站立、转移、行走、上下楼梯等。
借助较大的外力才能完成站立、转移、行走，不能上下楼梯。
卧床不起，移动完全需要帮助。
正常 0分 □
轻度依赖 1分 □
中度依赖 5分 □
重度依赖 10分 □
判断评分参考值：
参数项目— 评估结论：
0—3分生活自理能力正常
4—9分生活自理能力轻度依赖
10—18分生活自理能力中度依赖
19分或以上生活自理能力重度依赖
在协助下和适当的时间内，能完成部分修饰；洗澡需要帮助。
完全需要帮助。
正常 0分 □
轻度依赖 1分 □
中度依赖 3分 □
重度依赖 7分 □
（3）
穿
衣

成年人生活自理能力评估表

成年人生活自理能力评估表个人信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 评估日期：背景信息- 是否有慢性疾病或残疾？（是/否）- 如果有，请描述慢性疾病或残疾的类型：生活自理能力评估请根据以下问题选择适用的答案，回答时请勾选相应选项或提供简短的答案。

1. 衣物管理- 能否正确选择适合天气和场合的衣物？（是/否）- 能否独立洗涤衣物？（是/否）- 能否正确折叠、叠放衣物？（是/否）2. 饮食管理- 能否根据饮食要求自主选择食物？（是/否）- 能否独立进行简单的烹饪？（是/否）- 能否吃完并收拾好餐具？（是/否）3. 个人卫生- 能否独立进行个人卫生保健，如洗漱、刷牙等？（是/否）- 能否独立上下厕所，并保持卫生？（是/否）- 能否频繁更换衣物和床上用品？（是/否）4. 购物和日常事务管理- 能否独立购买所需物品？（是/否）- 能否独立支付账单和管理金钱？（是/否）- 能否规划和组织日常事务，如预约、安排行程等？（是/否）5. 公共交通和独立出行- 能否独立使用公共交通工具？（是/否）- 能否参与社交活动并自主安排出行？（是/否）- 能否熟练使用导航工具或查找路线？（是/否）6. 管理日常安全- 能否保持个人安全，如避免陌生人接近、防止小偷入侵等？（是/否）- 能否正确使用紧急求助装置并紧急处理突发事件？（是/否）- 能否识别危险情况并采取相应的防范措施？（是/否）7. 社交能力- 能否与他人进行基本的交流和沟通？（是/否）- 能否适应不同的社交场合和情境？（是/否）- 能否维护和建立人际关系？（是/否）请在以下空格处提供其他需要评估的自理能力方面的问题和评估标准：综合评估结果根据以上评估项，综合考虑被评估人的自理能力，您认为他/她在日常生活中的自理能力等级为：- 优秀：完全独立、自如应对生活中的各种任务和挑战。

- 良好：能够独立完成大部分日常生活任务，但在某些方面还需他人的帮助或指导。

- 一般：需要他人的支持和帮助才能完成大部分生活任务。

特困人员生活自理能力等级评估认定表

特困人员生活自理能力等级评估认定表特困人员姓名：性别：请选择身份证号：家庭住址一、评估事项、内容与评分与认定（1）进食：用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程•可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）•需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）•需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管可自主完成不能自主完成〃（2）穿衣：穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带•可独立完成•需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）•需极大帮助或完全依赖他人可自主完成不能自主完成〃（3）上下床•可独立完成∙需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）•需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）可自主完成不能自主完成〃（4）如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水可独立完成.需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）•需极大帮助或完全依赖他人可自主完成不能自主完成〃（5）室内行走•可独立在平地上行走45M•需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人的搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）•需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）•完全依赖他人可自主完成不能自主完成〃（6）洗澡•准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程•在洗澡过程中需他人帮助可自主完成不能自主完成〃11.有项可自主完成，有项不能自主完成，建议评估为（可自理/半护理/全护理）评估人员签名：梁海福蒋宏泽麻永俊周桂彬梁海富日期。

生活自理能力评估表

生活自理能力评估表生活自理能力评估表生活自理能力是指个体在日常生活中独立完成基本生活需求的能力，包括衣食住行、卫生保健、社交与人际交往等方面。

以下是对生活自理能力的评估表：一、衣食住行：1. 穿脱衣物：可以独立完成穿脱衣物的动作，包括解开衣扣、系鞋带等。

2. 梳洗打扮：可以独立完成梳洗打扮的动作，包括洗脸、刷牙、修整头发等。

3. 进食：可以独立完成用餐的动作，包括盛饭、夹菜、喝汤等。

4. 内务：可以独立完成基本的家务劳动，包括整理房间、收拾东西等。

5. 行走：可以独立完成基本的行走，包括行走平稳、上下楼梯等。

二、卫生保健：1. 个人清洁：可以独立完成个人清洁工作，包括洗脸、洗澡、洗头等。

2. 空气保护：可以独立完成必要的空气保护措施，包括勤开窗通风等。

3. 病情观察：可以独立观察自身病情变化，包括体温、血压等。

4. 健康饮食：可以合理选择食物，保持健康饮食习惯。

5. 康复治疗：可以按时按量参加康复治疗，配合医生的治疗计划。

三、社交与人际交往：1. 招呼问候：可以主动与人打招呼、问候。

2. 社交活动：可以独立参加社交活动，与他人进行简单的交流。

3. 合作与分享：可以与他人进行合作和分享，包括家庭、工作或学校等方面。

4. 情感表达：可以适当地表达自己的情感，包括喜怒哀乐等。

5. 解决冲突：可以独立解决个人与他人之间的冲突或矛盾。

四、其他能力：1. 时间管理：可以合理安排时间，高效地完成日常事务。

2. 记忆能力：可以记住一些重要的事情和信息。

3. 解决问题：可以独立分析和解决一些简单的问题。

4. 适应能力：可以适应新环境和变化的情况。

5. 自我管理：可以了解自己的需求，并采取相应的措施进行管理。

以上是对生活自理能力的评估表，对于每个人来说，生活自理能力的发展与提升是一个长期的过程，通过评估表可以明确自己的能力水平，并在不足的地方加以自我提高和改进。

济南养老院老人生活自理能力评估表

济南养老院：老人生活自理能力评估表
此表由济南普亲养老院提供,普亲养老,失能失智老人养护专家;询问评估者本人或家属,观察被评估者的真实情况,在每一栏中最能反映其最佳功能状态的项目所对应的“□”打“√”,计算出总分,然后根据相应的得分划分等级,得出评价结论;
济南养老院提供沟通与视听力评估表
此表由济南普亲养老院提供,请根据具体的评估选项,与被评估者或其家属进行沟通,了解被评估者的真实情况,给出相应的评分,然后根据相应的得分划分等级,得出评价结论;
济南养老院评估报告评估参数项目总结
评估时间：评估人员：评估地点：。

XX医院生活自理能力(ADL)评估单(BartheL指数)(定稿2020)

5
0
—
床椅转移
15
10
5
0
平地行走45m
15
10
5（需轮椅）
0
上下楼梯
10
5
0
—
合计/签名
备注：
1.评分结果：满分100分；<20分极严重功能缺陷，生活需要完全依赖；20-40分生活需要很大帮助；40-60分为生活需要帮助；>60分为生活基本自理。
2.评估时间：在患者入院、手术、术后三天病情变化、转科、出院时进行评估并记录。自理能力缺陷者，每周评估一次。
XXX医院
生活自理能力（ADL）评估单（BartheL指数）
科别（病区）：姓名：性别：年龄：床号：住院号：
项目
评分
评估日期
独立
需部分
帮助
需极大
帮助
完全
依赖
/
/
/
/
/
进食
10
5
0
—
洗澡
5
0
—ห้องสมุดไป่ตู้
—
修饰
5
0
—
—
穿衣
10
5
0
—
控制大便
10
5（偶尔失控）
0（失控）
—
控制小便
10
5（偶尔失控）
0（失控）
—
如厕
10

生活自理能力评估

小便控制
0 失禁，無法自己控制且需他人处理。 5 偶尔会失禁(每周不超过一次)或尿急(无法等待放好便盆或及时赶到厕所)或需要他人协助处理尿套。 10 能自己控制不会有失禁，或能自行使用并清洁尿套、尿袋。 0 完全无法自行行走，需別人帮忙推轮椅。 5 虽无法行走，但可以操作轮椅(包括转弯、进门及接近桌子、床沿）并可推行轮椅50米以上。 10 需他人稍微扶持或口头指道才能行走50米以上。 15 使用或不使用辅助用具，皆可独立行走50米以上。
上下楼梯
0 无法上下楼梯。 5 需他人协助或监督才能上下楼梯。 10 可自行上下楼梯，可使用扶手、柺杖等辅助用具。
穿脱衣服
0 不会自己做。 5 在別人协助下，可自己完成一半以上的动作。 10 能自己穿脱衣服、鞋子，自己扣扣子、上拉链或绑鞋带。
评分标准：巴氏量表
大便控制
0 失禁，无法自己控制且需他人处理。 5 偶尔会失禁(每周不超过一次)，需要他人协助使用灌肠或塞剂。 10 不会失禁，能自行灌肠或使用塞剂。
自理能力评估表
个人卫生
洗澡进食如厕上下楼梯穿脱衣服大便控制小便控制
0需别人协助 5自行完成
0需完全协助 5需部分协助 10可自行完成
平地行走
移位
0需完全协助 5需部分协助 10稍微协助可走50米以上 15可自行完成且不需要辅具他人部分或完全协助。 5 可以自行洗手、刷牙、洗脸及梳头。
平地行走
评分标准：巴氏量表
移位 0 5 10 15 不会自己移动。可以自行坐起，但从床上坐起时或移动身体时需要他人协助。移动身体时需要稍微协助、给予提醒、安全监督。整個过程可独立完成。 40 60 100分
0
重度依赖完全依赖

一级医院评审生活自理能力评估单

□ 5
□ 0
可控制大便
□10
□ 5（每周小于1次失控）
□0（失控）
可控制小便
□10
□5（每24h小于1次失控）
□0（失控）
用厕（包括擦净、整理衣裤、冲水）
□10
□ 5
□ 0
床旁椅转移
□15
□10
□ 5
□ 0
平地行走45m
□15
□10
□ 5
□ 0
上下楼梯
□10
□ 5
□ 0
总得分
评估时间：评估人：
评估表应用时间选择：①入院（转科）当班。②患者自理能力发生变化时
日常生活功能评估-如果总分＜60分，需要协助完成日常生活
评分结果：满分100分。
<20分为极严重功能缺陷，生活~60分为生活需要帮助；
>60分为生活基本自理。
六安市金安区中店乡卫生院
生活自理能力（ADL）评估单（Barthel指数）
病区：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：
项目
评分标准
评估日期
日常活动项目
独立
部分独立或需要部分帮助
需要大帮助
完全依赖
进餐
□ 10
□ 5
□ 0
洗澡
□ 5
□ 0
修饰（洗脸、刷牙、刮脸、梳头)
□ 5
□ 0
穿衣
（包括系鞋带等）
□10

老年人生活自理能力评估表

（2）梳洗：梳头、洗脸、独Байду номын сангаас完成刷牙、剃须洗澡等活动
站立、行走、能上下楼梯
老年人生活自理能力评估表
姓名：性别：年度：编号：
该表为自评表，根据下表中 5 个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3 分者为可自理； 4～8 分者为轻度依赖；9～18 分者为中度依赖； 19 分者为不能自理。程度等级评估事项、内容与评分可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动评分 0 0 能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助评分（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动 0 独立完成 1 — 3 需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣评分（4）如厕：小便、大便等活动及自控 0 不需协助，可自控 0 偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具评分（5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动 0 独立完成所有活动 1 借助较小的外力或辅助装置能完成上下楼梯等评分 0 1 总评分 5 10 3 经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具 5 借助较大的外力才能完成站立、行走，不 10 卧床不起，活动完全需要帮助 5 完全失禁，完全需要帮助 7 完全需要帮助独立完成 — 需要协助，如切碎、搅拌食物等 3 在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动 5 完全需要帮助完全需要帮助

老年人生活自理能力评估信息表

老年人生活自理能力评估信息表
个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 联系方式：
生活能力评估
在以下各项中，根据您的实际情况，在相应选项上打勾或填写详细信息。

1. 穿衣能力
- 可以完全自主选择合适的衣物，会正确穿着。

- 需要帮助选择和穿着衣物。

- 需要完全依赖他人帮助穿衣。

2. 进食能力
- 能够独立选择、准备和咀嚼食物。

- 需要帮助选择、准备或咀嚼食物。

- 需要完全依赖他人喂食。

3. 洗漱能力
- 能够独立完成洗漱和刷牙等日常卫生活动。

- 需要部分帮助或监督完成洗漱和刷牙等日常卫生活动。

- 需要完全依赖他人帮助洗漱和刷牙等日常卫生活动。

4. 上厕所能力
- 能够独立如厕、擦洗和冲水。

- 需要部分帮助或监督如厕、擦洗和冲水。

- 需要完全依赖他人帮助如厕、擦洗和冲水。

5. 洗澡能力
- 能够独立完成洗澡和洗头等洗浴活动。

- 需要部分帮助或监督完成洗澡和洗头等洗浴活动。

- 需要完全依赖他人帮助洗澡和洗头等洗浴活动。

6. 行走能力
- 可以自如地行走、上下楼梯。

- 需要帮助或使用助行器具行走、上下楼梯。

- 无法独立行走，需要完全依赖他人帮助。

7. 购物能力
- 可以独立完成购物活动，包括选择商品和支付等。

- 需要帮助或有限制地完成购物活动。

- 无法独立完成购物活动，需要完全依赖他人帮助。

综合评估
请回答以下问题：。