伏立康唑致低钠血症患者的药学监护
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2012-8-30
低钠血症
检验项目 结果
8.26--乏力、呃逆、嗜睡、神志淡漠 血钠低至104mmol/L
皮质醇（8am） 104↓nmol/L ACTH（8am） 69↑ng/L 淋巴细胞 淋 酸性绝对值 血钙 血钾 血尿素氮 0.5 ↓× 109/L 0↓× 109/L 1.83↓mmol/L 3.86µmol/L 3.7 mmol/L 6.5↑µmol/L
13
14
门诊随访
3. 药学总结
15
16
3. 药学总结
CYP2C19*1/*1
CYP2C19*1/*2
17 18
3
2012-11-26
• 静心、细心、用心 • 团队的力量
The End
Thanks For Your Attention
20
4
2. 药物治疗经过及药学监护
8.3-8.28 伏立康唑 0.2 bid 亚胺培南/西司他汀 0.5 q8h g bid 头孢他啶 2g 8.15: GM:1.89ng/ml 8.22:肺穿刺病理涂片：坏死背景见，另见真菌感染。 8.27:普通培养(肺穿刺组织):曲霉菌。
5
1
2012-11-26
药物治疗经过及药学监护
抗利尿激素分泌 不当综合征(SIADH)
低钠血症
10
伏立康唑治疗药物监测
¾ 建议： 1:停用当日下午和第二日的用量。第三日(即8.31)开始以0.2g qd，然后继续监测其血药浓度，再根据血药浓度调整伏立康唑用法 用量。 ¾ 2：对该患者的P450基因进行多态性分析，此建议采纳。
P450基因多态性调整伏立康唑剂量
9-3 ¾患者诉精神状况可，食量较前大大增加，听诊两肺呼吸音清晰。血纳： 135mmol/l。复查伏立康唑C0为0.65 mg/L，CT示两肺多发性感染病灶，较 前有所吸收 基因分型结果为CYP2C19*1/*2。 前有所吸收，基因分型结果为 ¾伏立康唑C0尚未达到有效治疗浓度。怎么办？
11
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2
2012-11-26
3 4
1.6 入院查体 T36.5℃, P106次/分，BP170/96mmHg，R 20次/分，杵状指（趾），桶状 胸，叩诊两肺呈清音，两肺底可闻及湿啰音、哮鸣音。 1.7 辅助检查 血气分析示PO2 49.9mmHg 49 9mmHg，PCO2 40.4mmHg 40 4mmHg，血常规： 血常规 RBC 5.28 5 28×1012/ L，WBC 24.92×109/L; Hb 171g/L。 胸部CT示“两肺气肿伴散在感染性病变;部分冠脉钙化”。 1.8 入院诊断 慢性肺阻塞性疾病急性加重期，肺部感染
2012-11-26
1. 病史摘要
1例伏立康唑致低钠血症 患者的药学监护
温州医学院附属第一医院 临床药学室 张春红
1
1.1 基本资料 患者，男，72岁，工人，身高172cm，体重65kg 2012年8月3日---9月11日 1.2 既往史 COPD 1.3 个人史 饮酒平均250ml/日，已饮50年；吸烟平均15支/日，吸45年，戒了5年。 1.4 药物过敏及不良反应 无
2Hale Waihona Puke Baidu
1.5 现病史
患者10余年前无明显诱因下出现咳嗽，不剧，伴咳痰，量不多，为白 色粘痰，无胸闷、咯血，在当地诊所予输液治疗后改善，此后患者咳嗽 、咳痰反复发作，秋冬寒冷季节为著，平素日常生活可自理，但仅能平 路行走，曾在当地医院诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，经治疗好转 ，经治疗好转。半月前 半月前 患者无明显诱因下出现发热，最高体温41度，伴咳嗽咳痰，为黄绿色粘 痰，伴胸闷，在外院予以哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星抗感染治疗5天 ，体温仍38.0度，后改为亚胺培南西司他丁抗感染治疗6天，痰培养找到 曲霉菌，遂来我院治疗。
门诊随访
9-11 ¾病情好转，今日出院。 ¾复查伏立康唑C0为0.68 mg/L， ¾建议出院带药时伏立康唑用法用量改为 建 院带药时伏立康 法 为0.2g po qd逢单bid逢双，同时 逢 时 门诊随访，予以监测伏立康唑血药浓度。
2012-9-24 ¾患者门诊随访查伏立康唑C0为1.38 mg/L。 ¾血钠145 mmol/L。
伏立康唑谷浓度(C0) =7.10mg/L，高于有效 治疗浓度(1.0-5.0mg/L)。 血钠104mmol/L。 Pubmed上有文献报道 伏立康唑引起严重低钠 血症的案例。
急性肾上腺 皮质功能减退
伏立康唑
7
血糖
急性肾上腺皮质功能减退
伏立康唑
8
伏立康唑低钠血症的机制（可能）
血浆渗透压 263.1mOsm/kg H2O↓ 血钠104 mmol/L↓ 血氯89mmol/L 89 l/L↓ 白蛋白26.8g/L↓ 尿钠119mmol/L↑ 血BUN 3.7mmol/L 肌酐49µmol/L 49 l/L 尿酸68µmol/L ↓
低钠血症
检验项目 结果
8.26--乏力、呃逆、嗜睡、神志淡漠 血钠低至104mmol/L
皮质醇（8am） 104↓nmol/L ACTH（8am） 69↑ng/L 淋巴细胞 淋 酸性绝对值 血钙 血钾 血尿素氮 0.5 ↓× 109/L 0↓× 109/L 1.83↓mmol/L 3.86µmol/L 3.7 mmol/L 6.5↑µmol/L
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门诊随访
3. 药学总结
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3. 药学总结
CYP2C19*1/*1
CYP2C19*1/*2
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• 静心、细心、用心 • 团队的力量
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2. 药物治疗经过及药学监护
8.3-8.28 伏立康唑 0.2 bid 亚胺培南/西司他汀 0.5 q8h g bid 头孢他啶 2g 8.15: GM:1.89ng/ml 8.22:肺穿刺病理涂片：坏死背景见，另见真菌感染。 8.27:普通培养(肺穿刺组织):曲霉菌。
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药物治疗经过及药学监护
抗利尿激素分泌 不当综合征(SIADH)
低钠血症
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伏立康唑治疗药物监测
¾ 建议： 1:停用当日下午和第二日的用量。第三日(即8.31)开始以0.2g qd，然后继续监测其血药浓度，再根据血药浓度调整伏立康唑用法 用量。 ¾ 2：对该患者的P450基因进行多态性分析，此建议采纳。
P450基因多态性调整伏立康唑剂量
9-3 ¾患者诉精神状况可，食量较前大大增加，听诊两肺呼吸音清晰。血纳： 135mmol/l。复查伏立康唑C0为0.65 mg/L，CT示两肺多发性感染病灶，较 前有所吸收 基因分型结果为CYP2C19*1/*2。 前有所吸收，基因分型结果为 ¾伏立康唑C0尚未达到有效治疗浓度。怎么办？
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1.6 入院查体 T36.5℃, P106次/分，BP170/96mmHg，R 20次/分，杵状指（趾），桶状 胸，叩诊两肺呈清音，两肺底可闻及湿啰音、哮鸣音。 1.7 辅助检查 血气分析示PO2 49.9mmHg 49 9mmHg，PCO2 40.4mmHg 40 4mmHg，血常规： 血常规 RBC 5.28 5 28×1012/ L，WBC 24.92×109/L; Hb 171g/L。 胸部CT示“两肺气肿伴散在感染性病变;部分冠脉钙化”。 1.8 入院诊断 慢性肺阻塞性疾病急性加重期，肺部感染
2012-11-26
1. 病史摘要
1例伏立康唑致低钠血症 患者的药学监护
温州医学院附属第一医院 临床药学室 张春红
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1.1 基本资料 患者，男，72岁，工人，身高172cm，体重65kg 2012年8月3日---9月11日 1.2 既往史 COPD 1.3 个人史 饮酒平均250ml/日，已饮50年；吸烟平均15支/日，吸45年，戒了5年。 1.4 药物过敏及不良反应 无
2Hale Waihona Puke Baidu
1.5 现病史
患者10余年前无明显诱因下出现咳嗽，不剧，伴咳痰，量不多，为白 色粘痰，无胸闷、咯血，在当地诊所予输液治疗后改善，此后患者咳嗽 、咳痰反复发作，秋冬寒冷季节为著，平素日常生活可自理，但仅能平 路行走，曾在当地医院诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，经治疗好转 ，经治疗好转。半月前 半月前 患者无明显诱因下出现发热，最高体温41度，伴咳嗽咳痰，为黄绿色粘 痰，伴胸闷，在外院予以哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星抗感染治疗5天 ，体温仍38.0度，后改为亚胺培南西司他丁抗感染治疗6天，痰培养找到 曲霉菌，遂来我院治疗。
门诊随访
9-11 ¾病情好转，今日出院。 ¾复查伏立康唑C0为0.68 mg/L， ¾建议出院带药时伏立康唑用法用量改为 建 院带药时伏立康 法 为0.2g po qd逢单bid逢双，同时 逢 时 门诊随访，予以监测伏立康唑血药浓度。
2012-9-24 ¾患者门诊随访查伏立康唑C0为1.38 mg/L。 ¾血钠145 mmol/L。
伏立康唑谷浓度(C0) =7.10mg/L，高于有效 治疗浓度(1.0-5.0mg/L)。 血钠104mmol/L。 Pubmed上有文献报道 伏立康唑引起严重低钠 血症的案例。
急性肾上腺 皮质功能减退
伏立康唑
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血糖
急性肾上腺皮质功能减退
伏立康唑
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伏立康唑低钠血症的机制（可能）
血浆渗透压 263.1mOsm/kg H2O↓ 血钠104 mmol/L↓ 血氯89mmol/L 89 l/L↓ 白蛋白26.8g/L↓ 尿钠119mmol/L↑ 血BUN 3.7mmol/L 肌酐49µmol/L 49 l/L 尿酸68µmol/L ↓