×××养老院入住老人健康档案

视力
1、视物清晰； 2、视力减退，不影响生活；3、视 力减退，影响生活
听力 1、正常；2、听力下降；3、使用助听器， 4、耳鸣
睡眠情况
1、自然睡眠；2、药物睡眠（药物名称： 打鼾
）；3、 饮食情况 1、普食， 2、半流食， 3、流食， 4、其他
营养状况 1、良好， 2、一般， 3、差
大便情况
1、正常；2、便秘（ ）天一 次；3、腹泻（ ）次/日
排泄
1、自理， 2、部分帮助， 3、完全帮助， 4、排泄 失禁
肢体功能情况
1、正常， 2、轻度障碍（
），
7、震颤（
）， 3、中度障碍（ ）
）， 4、严重障碍（
）， 5、丧失功能（
），6、水肿（
记忆力 1、正常； 2、减退； 3、强减退
语言表达能力 1、正常对答； 2、语言迟钝； 3、语言不清； 4、丧失功能
姓名 社保卡号 居住地址
长者联系人
×××养老院入住老人健康档案
长者基本信息
性别
身份证号
退休前职 业
经济来源
民族 在家生活方式
出生日期 爱好
养老保险
与老人关系
联系人电话
联系人地址
长者联系人
联系方式
医疗保险
联系人电话
联系人地址
长者健康情况
一般情况 1、身高 米， 2、体重 公斤， 3、体温 摄氏度， 4、呼吸 次/分， 5、脉搏 次/分， 6、血压 / 毫米/汞柱
7、肌少症衰弱综合症；
8、感
风险因素
照护重点
介护等级
餐饮
签字
1、
2、
意识与思 1、意识清醒，思维正常； 2、思维基本正常，容易嗜睡或思睡； 3、思维基本正常，经常处于比较抑制的状态； 4、思维基本正常，经常处于比较兴奋的状 维状态 态； 5、思维轻度异常，语言、行为可以自控； 6、思维异常，语言、行为不能自控； 7、有攻击性行为和破坏性行为； 8、其他：
跌倒风险
1、多病共患； 2、使用镇静和精神药物； 3、认知障碍（认识不到危险）； 4、体位性低血压； 5、高龄； 6、睡眠障碍； 觉障碍（情绪障碍、听力、视力障碍）； 9、营养不良、身体虚弱； 10、过道障碍物； 11、衣裤、鞋不适； 12、其他：
）； 18、关节炎神经痛； 19、瘫痪（
）；20、精神病疾病；21、传染性疾病（
）；22、其它疾病（
）
既往史 1、晕倒；2、骨折；3、消化道出血；4、心脏支架；5、起搏器；6、跌倒；7、迷路；8、手术史：
过敏史 1、无， 2、有（过敏物名称：
）， 3、治疗过敏药物名称：
家属提供的长者体检表
1、有， 2、无
口/咽喉 1、溃疡， 2、吞咽困难， 3、味觉迟钝， 4、义齿（固定/活动）
1、高血压；2、心脏病（
）；3、糖尿病；4、脑血管意外后遗症；5、肾脏疾病；6、哮喘/慢阻肺；7、消化性溃疡；8、肝脏疾病；9、胆结石；10
现患疾病 、尿路结石；11、前列腺增生；12、帕金森氏病；13、恶性肿瘤；14、骨折；15、阿尔默茨海默症；16、下肢静脉曲张（左/右）；17、体表溃疡（
长者自理情况
用餐 1、自理， 2、部分帮助， 3、完全帮助
洗澡
1、自理， 2、部分帮助， 3、完全帮助
行走能力
1、自行， 2、步态不稳， 3、使用拐杖/助行器， 4、使用轮椅， 5、使用假肢， 6、不能行走
上下床 1、自理， 2、部分帮助， 3、完全帮助
穿衣 1、自理， 2、部分帮助， 3、完全帮助