入托、入学儿童预防接种证查验登记表(托幼机构和学校用)
入托、入学儿童预防接种证查验登记表
注：1.此表由托幼机构和学校查验人员根据《查验证明》的正反面信息填写，已接种的疫苗剂次空着不填，未种需补种的疫苗剂次打“/”。2.复验是指对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后逐一登记接种日期，在 相应“/”填上日期，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写“是”。3.本表查验后于10月20日前复印一份报送辖区预防接种门诊，一份留底保存至学生毕业。4.复验后于12月20日前将表1再次报送接种单位。
1 2 3 4 疫苗 腮 疫苗 1 2 1
是否
流脑疫苗
白破 完成
2 A+C A+C 疫苗 补种
合计需补种针次 年龄
满2周岁 满3苗简易程序对照表（按儿童归属年龄段判断）
√√√√√√√○√√√√√√√√√√√○○○ √√√√√√√○√√√√√√√√√√√√○○ √√√√√√√√√√√√√√√√√√√√○○ √√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√
登记单位：
年级： 班级：
编号
查验 日期
儿童姓名
性别
出生日期 （年月日）
家长姓 名
联系电话
入托、入学儿童预防接种证查验登记表（学校和托幼机构用）
登记人：
登记日期：
是否 提交 查验 证明
是否
全程 卡 介 乙肝疫苗 接种 苗 1 2
3
年月日
脊髓灰质炎疫苗 1234
需补种疫苗（请打“/”）
百白破疫苗
麻 风 麻 风 甲 肝 乙脑疫苗
2014年儿童入托入学查验预防接种证登记表[1]
![2014年儿童入托入学查验预防接种证登记表[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/88f76d37453610661ed9f4ea.png)
2008.10.2
有
10
张惜傲
男
2008.1.21
有
11
严丽
女
2008.8.4
有
12
13
14
15
16
备注：以上接种结果以“儿童疫苗预防接种情况查验证明”为准，已接种打“√”
2014年秋季儿童入托入学查验预防接种证登记表
石滩中心学校(学校、托幼机构)一年级班班主任：联系电话：
编号
儿童姓名
性
别
出生日期
预防接
种证
(有无)
卡介苗(打√)
乙肝疫苗
(打√)
)脊灰疫苗
(打√)
百白破疫苗
(打√
流脑疫苗
(打√)
麻风
疫苗
(打√)
乙脑
疫苗
(打√)
甲
肝
白破
基础免疫
初
服
加强
初免
加强
初免
加强
ห้องสมุดไป่ตู้初免
加强
初免
加强
初免
加强
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
1
2
1
1
1
侯思冰
女
2008.5.11
有
2
伏鑫垚
女
2008.6.5
有
3
董芯铭
男
2008.3.17
有
4
侯景睿
男
2007.11.16
有
5
李铎
男
2008.7.18
有
山西省入托、入学儿童预防接种证查验工作用表
山西省入托、入学儿童预防接种证查验工作用表
表1 山西省_____年度入托、入学儿童预防接种情况登记表
年级及班级：________________ 白 含麻疹 接 破 种 乙肝疫苗 卡 脊灰疫苗 百白破疫苗 疫 成分疫 苗 证 介 苗 有/ 苗 无 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 A群 A+C群 是否 甲肝 流脑 流脑疫 乙脑疫苗 需补 疫苗 疫苗 苗 种** 托幼机构（学校）名称：_____________(盖章)
编 儿童 姓名 号 出生 日期 家长姓名 现住址
1 2 3
4
1 2ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ3 4
备注：①如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“×”.②*解毒活疫苗仅填写第1、3列。③**如需补种，请在相应位置处打“√”,否则打“×”.
查验人__________________
填表日期________年_______月________日
查验证附表1、2、3、4、5(精)
附表1 新疆维吾尔自治区入托、入学儿童查验预防接种证免疫状况登记报表＿＿＿＿县（市、区）＿＿＿＿乡（镇、街道）＿＿＿＿＿村（社区）学校（幼儿园）名称：＿＿＿＿查验时间：＿＿登记者＿＿＿＿姓名出生日期年级班级接种证有=1无=0查验登记结果（接种为1，未接种为0）补种情况统计补证时间备注卡介苗脊灰百白破白破含麻疹成分乙肝A群A+C群甲肝10月20日前完成补种针次数次年3月20日前完成补种针次数12341234121231212合计填表说明: 1.此表为托幼机构、小学校用，复印后报接种单位，本单位留存原件。
2.查验登记结果应根据接种证的登记，查验每一针次接种情况，如有接种记录则填1，无接种记录则填0。
3.托幼机构和学校要根据接种单位反馈的补证和补种信息及时更新此表，即：在原填写的0字上画个1表示该剂次已补种完成；补种情况统计处仅填写到截止日期时已完成的补种针次数。
4.备注为注明辍学或转学学生离开幼儿园或学校的时间。
附表2 新疆维吾尔自治区托幼机构、学校查验预防接种证工作情况汇总表（小学/托幼机构汇总、上报使用）填报单位（小学或托幼机构）：填报日期：年月日填报者班级入托入学或转入人数实查验人数无证人数已补证人数需补种人数已补种全人数卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗麻疹疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗甲肝疫苗应补种剂次实补种剂次应补种剂次实补种剂次应补种剂次实补种剂次应补种剂次实补种剂次应补种剂次实补种剂次应补种剂次实补种剂次应补种剂次实补种剂次应补种剂次实补种剂次应补种剂次实补种剂次合计填写说明：1.无证人数：是指入托入学或转入报到查验时没有接种证的人数；补证人数：是指入托入学或转入报到查验后已补办接种证的人数；2.需补种人数：是指入托入学或转入报到查验时未按免疫程序接种的人数，包括未按免疫程序接种的补证者；3.已补种全人数：是指需补种人数中，已补种所有未种剂次的人数；4.需补种人次数：是指入托入学报到查验时未接种该疫苗该剂次的人数；5.已补种人次数：是指入托入学报到查验后已补种该疫苗该剂次的人数。
入托入学儿童预防接种证查验登记表
附件4
入托、入学儿童预防接种证查验登记表托幼机构和学校用
说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写,每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；
2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”,并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”,并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；
4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况;
附件2
儿童预防接种情况审核报告参考格式
儿童姓名性别出生日期年月日接种证号：
家长姓名联系电话住址：
经审核预防接种记录,在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”
①该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗接种;
②该儿童未按照免疫程序接种疫苗,请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补种疫
苗,并在完成补种后再次查验接种证和本报告;
③该儿童因接种禁忌漏种疫苗,不需补种;
表：儿童漏种疫苗和剂次登记表
备注：
1.对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童,填写一联由家长交学校查验;
2.对于②需要补种的儿童,填写两联;一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证;
3.漏种儿童在漏种剂次对应栏打“╳”,补种后填写接种时间日/月;
4.因接种禁忌漏种疫苗,不需补种的儿童,在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”;
审核人：审核日期：审核单位盖章：。
接种证查验补种用表格电子版及填表说明
年接种证查验补种用表格电子版及填表说明————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：编号：（年）号丹凤县入托入学儿童预防接种证查验证明（存根）学校/幼儿园：你校学生姓名：（家长）预防接种证已查验，按照国家一类疫苗免疫程序，已经完成规定剂次的疫苗接种，可办理入托/入学手续。
二○年月日（盖章处）编号：（年）号丹凤县入托入学儿童预防接种证查验证明学校/幼儿园：你校学生姓名：（家长）预防接种证已查验，按照国家一类疫苗免疫程序，已经完成规定剂次的疫苗接种，可办理入托/入学手续。
（盖章）二○年月日编号：（年）号丹凤县入托入学儿童预防接种证查验证明（存根）学校/幼儿园：你校学生姓名：（家长）预防接种证已查验，按照国家一类疫苗免疫程序，需要补种疫苗（见附件3）。
我们已经按照国家一类疫苗免疫程序对补种疫苗进行了预约，可办理入托/入学手续。
请贵单位按照预约时间督促儿童完成预约的疫苗接种。
二○年月日（盖章处）编号：（年）号丹凤县入托入学儿童预防接种证查验证明学校/幼儿园：你校学生姓名：（家长）预防接种证已查验，按照国家一类疫苗免疫程序，需要补种疫苗（见附件3）。
我们已经按照国家一类疫苗免疫程序对补种疫苗进行了预约，可办理入托/入学手续。
请贵单位按照预约时间督促儿童完成预约的疫苗接种。
（盖章）二○年月日附件3丹凤县入托入学漏种儿童补种预约时间表预约接种剂次/接种时间疫苗名称1 2 3 4乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗注：1、含麻疹疫苗第1次为基础免疫，使用麻疹疫苗，或麻疹风疹疫苗接种；第2剂次为加强免疫，使用麻疹疫苗，或麻疹腮腺炎疫苗或麻疹腮腺炎风疹疫苗接种。
2、白破疫苗仅在6周岁时接种一次。
3、流脑疫苗第1、2剂次为基础免疫，使用A群流脑疫苗；第3、4剂次分别在3周岁和6周岁时接种，使用A+C群流脑疫苗。
入托入学查验预防接种证和补种补证表格(20140910)
— 1 —附表1四川省入托、入学儿童预防接种证查验及补种工作操作流程附表2苍溪县幼儿、学生免疫状况登记表学校（或托幼机构）名称：查验时间：年月日注：（一）本表内容由各托幼机构、学校填写。
全程免疫的和未完成全程免疫的都要填上。
（二）有预防接种证的儿童填“1”，无预防接种证的儿童填“2”。
（三）各苗免疫状况填写，疫苗接种日期在相应空格处填“接种日期”（yy/mm/rr），未接种的留“空格”，查验后此表复印一份，于查验当年的9月25日前交回各接种单位。
（四）学生补种后，将补种结果用红笔填在表中相应空格处。
学校登记人：班主任：接种点查验人员：— 2 —附表3四川省学校（托幼机构）入托、入学儿童预防接种证查验情况报表托幼机构及学校名称：注：（一）本表内容由各托幼机构、学校填写。
（二）此表报告时间为查验当年9月25日前。
（三）收报表单位为乡（镇）卫生院、辖区社区卫生服务中心（含免疫规划接种门诊的医疗机构）。
— 3 —四川省入托、入学儿童预防接种证查验及补种情况汇总表（托幼机构）注：（一）本表适用各学校、乡镇卫生院社区接种门诊及疾控中心。
（二）各市（州）县疾控中心于查验次年4月30日将本表报四川省疾控中心。
— 4 —注：（一）本表适用各学校、乡镇卫生院社区接种门诊及疾控中心。
（二）各市（州）县疾控中心于查验次年4月30日将本表报四川省疾控中心。
— 5 —附表5四川省入托、入学儿童预防接种证查验及补种工作宣传、培训和督导情况表注：（一）本表适用各级疾控中心；（二）各市（州）县疾控中心于查验次年4月30日将本表报四川省疾控中心。
— 6 —附件2：广元市入托入学儿童预防接种证查验及补种工作流程第一阶段托幼机构和学校资料收集环节（7月学校放假前）。
由县级教育行政部门将辖区内托幼机构和学校名单（附表1）提供给同级卫生行政部门，并上报市级教育行政部门。
第二阶段人员培训环节（7-8月）。
市级疾病预防控制机构负责对县级疾病预防控制机构组织开展人员培训，县级疾病预防控制机构负责对辖区内预防接种机构组织开展人员，预防接种单位组织开展辖区内托幼机构和小学查验人员培训。
入托、入学儿童预防接种证查验指导方案(试行)
入托、入学儿童预防接种证查验指导方案（试行）为规范入托、入学儿童查验预防接种证（以下称接种证查验）工作，提高适龄儿童国家免疫规划疫苗接种率，加强托幼机构和学校传染病防控，根据《中华人民共和国传染病防治法》及其实施办法、《疫苗流通和预防接种管理条例》、《预防接种工作规范》和卫生部、教育部《关于做好入托、入学儿童预防接种证查验工作的通知》（卫疾控发[2005]408号）要求，制定本方案。
一、目的（一）规范入托、入学儿童预防接种证查验的技术流程和管理。
（二）提高适龄儿童免疫规划疫苗接种率，预防控制学校和托幼机构疫苗可预防疾病。
二、查验单位和对象（一）查验单位托幼机构和小学。
其他类型学校是否纳入接种证查验管理，由当地卫生和教育行政部门确定。
（二）查验对象所有新入托、入学的儿童，托幼机构和学校开学后接收的转学、插班儿童。
（三）各省（自治区、直辖市）可根据本地国家免疫规划疫苗种类及免疫程序，调整接种证查验疫苗和剂次数。
三、查验疫苗种类根据国家免疫规划疫苗的免疫程序（附件1）和儿童年龄，确定需查验的疫苗种类和接种剂次数。
查验疫苗种类包括乙型肝炎疫苗（乙肝疫苗，HepB）、卡介苗（BCG）、脊髓灰质炎疫苗（脊灰疫苗，PV）、吸附百日咳白喉破伤风联合疫苗（百白破疫苗，DPT）、含麻疹成分疫苗（MCV）、乙型脑炎减毒活疫苗（乙脑减毒活疫苗，JE-L）、A群脑膜炎球菌疫苗（A群流脑疫苗，MPV-A）、甲型肝炎减毒活疫苗（甲肝减毒活疫苗，HepA-L）、A+C群流脑疫苗（MPV-AC）、吸附白喉破伤风联合疫苗（白破疫苗，DT）等免疫规划疫苗的接种情况和预防接种证持证情况。
其中MCV包括麻疹风疹联合减毒活疫苗（麻风疫苗，MR）、麻腮风联合减毒活疫苗（麻腮风疫苗，MMR）、麻疹腮腺炎联合减毒活疫苗（麻腮疫苗，MM）和麻疹减毒活疫苗（MV）。
不同年龄入托、入学儿童需查验的疫苗和接种剂次数见表1。
表1：入托、入学儿童需查验的疫苗和接种剂次数四、接种证查验程序（一）通知查验对象托幼机构和小学每年通过新生入托、入学招生简章或报名须知等，通知入托、入学新生报名时应携带儿童预防接种证和接种单位出具的“儿童预防接种情况审核报告”（参考格式见附件2）。
江西省儿童入托(园)、入学预防接种证查验情况登记表
江西省儿童入托（园）、入学预防接种证查验情况登记表
（托幼机构及学校填写）
说明：1、预防接种单位根据报名时收集的“江西省儿童预防接种审核报告”填写，如“江西省儿童预防接种审核报告”中选择“②需要补种”，则在“是否需要补种”栏打“√”。
2、“补种是否完成”由预防接种单位填写。
对“是否需要补种”列中为“√”的儿童，在完成相应疫苗剂次补种后在表中记录接种时间“日/月”，并在“补种是否完成”栏中填写“是”。
3、收到托幼机构、学校报来的此表后，预防接种单位可根据表中的家长联系电话对需补种儿童进行催种，同时将需补种儿童名单反馈给托幼机构、学校，请托幼机构、学校共同
催种。
1。
儿童入托、入学预防接种证查验情况汇总表
填报单位：
查 验 入 托 入 学 人 数 人 数 持 接 种 证 人 数 补 接 种 证 人 数 全 程 接 种 人 数 完 成 补 种 人 数
（盖章）
（省、市、县、乡级使用，逐级汇总上报） 入学类型： 入托（ ） 入学（ ）
百白破 卡介苗 乙肝疫苗 脊灰疫苗 疫苗 应 补 种 剂 次 补 种 数 剂 次 应 补 种 剂 次 补 种 数 剂 次 应 补 种 剂 次 补 种 数 剂 次 应 补 种 剂 次 补 种 数 剂 次 应 补 种 剂 次 补 种 数 剂 次 白破疫苗
填报日期：
A群 流脑疫苗 应 补 种 剂 次 补 种 数 剂 次
年
A+C群
月
日
托幼机苗 应 补 种 剂 次
乙脑疫苗 流脑疫苗 应 补 种 剂 次 补 种 数 剂 次 应 补 种 剂 次 补 种 数 剂 次
甲肝疫苗
补 种 数 剂 次
应查 验数
查 验 数
应 补 种 剂 次
补 种 数 剂 次
合计
说明：1、本表为通用汇总表，各级分入托、入学儿童分类进行统计报告； 2、乡镇卫生院、社区卫生服务中心根据托幼机构/学校报告的“儿童入托/入学预防接种查验情况登记表”，以托幼机构/学校为单位分别填报； 3、县级以乡镇为单位、市级以县为单位、省级以市为单位，分入托、入学查验完成情况汇总报告。
幼儿入园查验预防接种证制度(后附预防接种查验记录表)
幼儿园新生入学预防接种证查验制度为贯彻实施《中华人民共和国传染病防治法》及《疫苗流通及预防接种管理条例》，进一步加强幼儿园传染病预防控制工作，认真执行接种证查验制度，规范园内预防接种工作，特制定本制度。
查验接种证工作程序：1、新生办理入学手续时，应要求其家长或监护人必须出示《接种证》。
2、幼儿园保健室检查幼儿是否完成规定剂次的疫苗接种。
3、当发现无接种证的幼儿时，应告知家长到预防接种门诊去补办接种证。
4、对必须接种而尚未接种的幼儿要求及时进行补种。
5、幼儿园对幼儿的接种证进行查验，对疫苗漏补种的资料进行登记记录，以备疾控部门和教育部门的检查。
幼儿园幼儿入园查验预防接种证制度为规范我园传染病管理，防范流行性疾病在我园暴发流行，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《疫苗流通和预防接种管理条例》有关规定，制定本制度：一、幼儿入园需查验预防接种证二、查验范围：所有入园新生三、查验时间：幼儿办理新入园时进行四、查验内容:1.有无预防接种证。
2.国家免疫规划五苗（卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗、乙肝疫苗）及风疹疫苗完成情况，其免疫程序按省卫生厅的规定要求执行。
五、将查验情况登记在《爱尚爱幼儿园幼儿接种证查验登记表》中，凡无接种证的，责令家长到居住地的预防保健机构办理或补办《接种证》。
六、发现未依照国家免疫规划受种的儿童，书面通知家长，并配合接种单位督促其监护人及时到接种单位补种。
七、幼儿完成补种和补证后，要将补种信息及时登入《爱尚爱幼儿园幼儿接种证查验登记表》并存档，同时将此表交接种单位。
八、对因落实查验《预防接种证》制度不力而导致幼儿园相关传染病暴发流行的，将严肃追究有关人员的相关责任。
预防接种查验记录表疫苗。
基础免疫栏中完成打√，未完成注明具体疫苗名称。
入托、入学儿童预防接种证查验登记表 01市（州）县（市、区）乡镇（街办）托儿所（幼儿园、小学）班单位负责人签字：登记查验人签字；登记验证时间：年月日复验人签字：复验时间：年月日注：1、查验儿童验收接种证和接种记录；有无预防接种证用“√”表示有、是，“×”表示无、否；接种记录应具体填写接种日期。
托幼机构(学校)查验预防接种证工作情况汇总表
附件3
年托幼机构（学校）查验预防接种证工作情况汇总表
说明：1.无证人数：是指入托入学或转入报到查验时没有接种证的人数；补证人数：是指入托入学或转入报到查验后已补办接种证的人数；
2.需补种人数：是指入托入学或转入报到查验时未按免疫程序接种的人数，包括未按免疫程序接种的补证者；
3.已补种全人数：是指需补种人数中，已补种所有未种剂次的人数；
4.需补种人次数：是指入托入学报到查验时未接种该疫苗该剂次的人数；
5.已补种人次数：是指入托入学报到查验后已补种该疫苗该剂次的人数。
填报人报告日期填报单位（印章）。
入托、入学儿童预防接种情况登记表
表1山东省年度入托、入学儿童预防接种情况登记表注：[1]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“×”。
[2]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。
查验人填表日期：年月日表2 山东省入托、入学儿童补办预防接种证、疫苗补种通知单的家长：按照国家规定，我国实行儿童预防接种证制度；适龄儿童应完成免疫规划疫苗的接种。
经检查发现，您的孩子：□未办理儿童预防接种证，请于接到通知后1周内到承担儿童预防接种工作的原接种单位补办。
□未完成免疫规划疫苗的接种，请于接到本通知1周内到种门诊（托幼机构或学校所在地预防接种门诊）进行疫苗补种。
谢谢您的合作！重要提示：开学报到时将复查儿童预防接种证。
无接种证者，将影响您的孩子入托（入学）。
托幼机构（学校）：盖章年月日山东省年度入托、入学儿童预防接种补种情况一览表托幼机构（学校）名称：（盖章）入托、入学儿童总数：预防接种门诊名称：[1]由学校（托幼机构）填写，在相应疫苗处写需补种的针次。
[2]由预防接种门诊填写；作为补种时的现场登记使用，在相应疫苗处按照“月/日/年”形式填写补种日期；一种疫苗需补种多次，在同一格内分行填写。
[3]本表仅用于登记需补种儿童。
山东省年度入托、入学儿童预防接种补种情况汇总表预防接种门诊名称：（盖章）填表人：填表日期：年月日山东省年从事国家免疫规划人员培训情况统计表（省、市、县通用）实际报出日期：年月日单位负责人（签章）：制表人（签章）：山东省急性病毒性脑炎及细菌性病毒性脑膜炎信息登记月报表[2]主要症状：发热（有，请填写最高体温，无，请填“×”）；皮疹（无-×，有，请填写出现皮疹的主要部位）；肢体麻痹（有，则根据麻痹部位填写：L1-左下肢、L2-左上肢、R1-右下肢、R2-右上肢，“无”则填“×”）；其他症状，“有”则填“√”，“无”则填“×”。
（转背面）0-正常，1-升高，2-降低。
1_入托入学接种证查验有关表格(最新)(1)
附表1 新疆维吾尔自治区入托、入学儿童查验预防接种证免疫状况登记报表
＿＿县（市、区）＿＿乡（镇、街道）＿＿＿＿＿村（社区）学校（幼儿园）名称：20村幼儿园 查验时间：＿＿＿＿＿登记者＿＿＿＿
2.查验登记结果应根据接种证的登记，查验每一针次接种情况，如有接种记录则填1，无接种记录则填0。
过去未接种，但因超龄而不需要补种填θ符号，过去未接种，现已完成补种填已填过的Ｏ符号变成Φ符号
3.托幼机构和学校要根据接种单位反馈的补证和补种信息及时更新此表，即：在原填写的0字上画个1表示该剂次已补种完成；补种情况统计处仅填写到截止日期时已完成的补种针次数
4.备注为注明辍学或转学学生离开幼儿园或学校的时间。
入托入学儿童预防接种证查验及补种工作报表
入托、入学儿童预防接种证查验及补种工作相关报表的说明一、四川省幼儿、学生免疫状况登记表使用说明本表由各托幼机构、学校负责查验预防接种证的工作人员填写，要求依据预防接种证上记录完整填写后于9月25日前交辖区接种单位。
各接种单位要对表上接种记录不全或无接种记录的儿童进行核实，对由于未带接种证而实际接种了的儿童，要依据接种卡上接种记录在此表上补全接种信息。
具体填写要求如下：1、是为便于查找使用，该表填写要以班级为单位填写登记，2、是凡所有新入托新入学儿童均要填入此表，全程免疫和未完成全程免疫的都要依据预防接种证上信息如实填写；3、是表中“有无预防接种证”栏，有预防接种证的儿童填“1”，无预防接种证的儿童填“2”；4、是各疫苗对应栏填写接种日期，记录格式为“YY/MM/RR”，如乙肝疫苗第1剂次为2006年1月1日接种，可记录为“06/01/01”，如未接种则留空格；5、是补种后，补种日期统一用红笔在空格中填写，填写格式仍为“YY/MM/RR”。
二、四川省入托、入学儿童预防接种证查验及补种情况汇总表使用说明本表为附表“2—1”和“2—2”两张，“2—1”用于汇总托幼机构入托入学接种证查预及补种情况数据，“2—2”用于汇总小学入托入学接种证查预及补种情况数据。
本表中“需补种人次数”和“实补种人次数”意即剂次数，如乙脑疫苗有2人分别接种了0剂次和1剂次，则需补种人次数栏填“3”。
三、四川省儿童入托、入学全程补种情况汇总表使用说明本表为附表“3—1”和“3—2”两张，“3—1”用于汇总托幼机构入托入学接种证查预及补种情况数据，“3—2”用于汇总小学接种证查预及补种情况数据。
本表中“需补种人数”和“实补种人数”意即人数，如乙脑疫苗有2人分别接种了0剂次和1剂次，按照补种程序，其中0剂次儿童在本年度只能补种1剂，另1名儿童符合免疫程序给予补种1剂次，则在该表中乙脑疫苗的需补种人数栏填“2”，全程补种人数填“1”，间隔不符人数填“1”。
入学验证填写资料(学校用表)
附件4入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）登记单位：年级：班级：登记人：登记日期：年月日编号儿童姓名性别出生日期家长联系电话是否有接种证是否全程接种卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗A群流脑疫苗A+C流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗是否完成补种1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 1 2 1 2 1 212345678910查验小计漏种小计补种小计说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。
- 1 -附件5（托幼机构/学校）入托、入学儿童预防接种证查验及疫苗督促补种跟踪登记表（托幼机构和学校用）入托（学）年度：班别：全班总人数：查核《儿童预防接种情况审核报告》人数：班主任：查核登记人：序号儿童姓名性别出生日期家长联系电话经预防接种单位查验《儿童预防接种证》确认入园（学）前已完成一类疫苗接种或未完成、须入园（学）后督促补种的接种情况跟踪登记备注是否完成须督促补种疫苗1 须督促补种疫苗2 须督促补种疫苗3 须督促补种疫苗4漏种疫苗名称及剂次预约补种时间实际补种时间及登记人签名漏种疫苗名称及剂次预约补种时间实际补种时间及登记人签名漏种疫苗名称及剂次预约补种时间实际补种时间及登记人签名漏种疫苗名称及剂次预约补种时间实际补种时间及登记人签名注： 1.依据行政法规《疫苗流通和预防接种管理条例》和国家卫生部《预防接种工作规范》，14周岁以下儿童在入园（学）（包括转园转学）时，托幼机构和学校须依法查核存档由预防接种单位为儿童出具的《儿童预防接种情况审核报告》并用本《表》详细登记（用一行或多行登记1名儿童的信息）；对上述《审核报告》注明未及时完成国家规定的一类疫苗接种的儿童，托幼机构和学校务须督促儿童家长及时为其补种，漏种者已补种的要及时在本《表》登记并签名以示负责。
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入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）
登记单位： 编 儿童 性 号 姓名 别 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
查验小计 漏种小计 补种小计 说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心； 2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需补种疫苗和剂次栏内打“/”； 3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后“补种是否完成”栏中填写结果： 4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。
年级： 家长 联系电 话 是 否 有 接 是 否 全 程 卡 介 苗 乙肝疫苗 1 2 3
班级： 脊灰疫苗 1 2 3 4
登记人： 百白破疫苗 1 2 3 4
登记日期： 白 含麻疹成 A群流脑 破 分疫苗 疫苗 1 2 1 2 疫 苗
年
月
日 是 否 完 成
出生 日期
ห้องสมุดไป่ตู้
A+C流脑 乙脑疫苗 甲 疫苗 肝 1 2 1 2 疫 苗