疾病诊断相关分组概念优秀课件

1987年，美国纽约州政府联合3M卫生信息 公司以及国立儿童医院等机构，在HCFADRGs的基础上增添了新生儿以及HIV等病例的 分组，形成了覆盖全部住院患者的病例组合方 案，即All Patient DRGs, 简称为AP-DRGs。 此外，美国还开发了其他一些DRGs系统，如 APR-DRGs、IR-DRGs、R-DRGs等。
（一）预算制方式
是指政府部门按照制定的预算向特定项目或卫 生机构提供资金。又可以分为：专项预算（对特 定项目如设备、工资等进行补偿，专款专用）和 总额预算（对医院进行总额补偿，而对资金的使 用不作限定）
优点：是发展中国家最常见的一种支付方法， 这主要是由于在传统的中央集中计划体制下，采取 预算控制进行补偿可能是唯一可行的选择；此外， 支付总额非常容易控制。
二、DRGs产生背景与发展
（一）DRGs产生背景
美国政府在肯尼迪总统的倡导下，从1965年起 向部分国民提供健康保健补贴，即老年医疗保险 基金（Medicare）和面向穷人的医疗救助基金 （Medicaid）。但由于美国老年医疗保险组织在 1983年以前一直采取实报实销的方式向医院支付 医疗费用，而不管医院提供的服务是否合理，从 而导致社会对医疗服务需求的不合理增加，医疗 费用急剧上涨，大大超出了美国GDP的增长速度。
缺点：由于传统的预算确定方法很少联系服务 产出，因此对医院提高效率没有激励。
（二）按服务项目支付
是指按医疗机构提供服务的项目和数量，支付 医疗服务费用的形式，这种支付方式属于“后付 制” 。即先发生医疗服务行为，再按不同项目单 价结算付费，是最为传统的支付制度。目前我国 绝大多数医院采用该方法结算费用。
1965-1980年间美国的卫生总支出由139亿美 元激增至996亿美元，医疗卫生经费由占GDP的 2.0%激增至3.8%。如果不采取有效措施对医院 不合理收费加以限制，老年医疗保险基金预计到 1998年将全部耗尽。医疗费用的剧增给美国政府 带来了严重的财政威胁，实行合理的医疗保险制 度和卫生管理政策迫在眉睫。
缺点：补偿方式多样，对管理机构的要求比 较高。
各种付费机制的评估
偿付方式
总额预算 按人头付费 按病例组合付费 按项目付费 按日付费 专项预算制
管理 负担 低 低/中 低/中 中 中 高
对制约成 对效率的 对质量的
本的激励 激励
激励
高
低Hale Waihona Puke 低中高中
高
中
中
低
低
高
低
低
中
中
高
低/中
得出几点结论:
◆ 没有完美的补偿方式； ◆ 需要建立一些付费机制,鼓励成本效果好的临床方案及 新技术的应用； ◆ 任何体系都需要建立质量标准与数据库； ◆ 支付应是公平的,对服务质量的影响应可以度量；
优点：由于对门诊、住院实行了单元服务动态定 额控制，因而在控制医疗费方面优于按项目付费， 并且简便了医疗费的结算程序。
缺点：由于未对单元服务的总量进行控制，医院 会通过增加单元服务量，多获取收入，易导致医疗 费总额失控；由于支付标准统一、固定，容易诱使 医疗机构降低服务质量，推诿重症病人。
（四）按病种支付
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一、卫生服务支付方式
卫生服务的支付方式影响到卫生服务供方的医疗 行为，并对费用控制、资源配置、医疗质量以及卫 生服务过程中的效率、公平产生明显的导向或制约 作用。目前国际上通用的支付方式主要有预算制方 式、按服务项目支付、按平均费用标准付费、按病 种支付、按人头支付以及其他一些针对从业医生的 支付体系。
优点：操作比较简单，适应性、灵活性强，利于 医学科技成果的及时应用和服务项目的不断更新。
缺点：对医疗费用开支约束性最弱，医疗费用难 以控制 。医疗机构受利益驱动，通过增加医疗服 务项目和数量达到增收的目的，给病人提供过度的 不必要服务，刺激医疗需求 。
（三）按平均费用标准支付
指将医疗服务的过程按照一个特定的参数划分 为一个个服务单元（如一个门诊人次、一个住院 床日），医疗保险机构根据医疗机构的服务单元 量多少进行偿付。其总费用公式为：总费用＝平 均服务单元费用×服务单元量
是根据每一种疾病或病程所需全部服务事先定 价后，由医保机构支付费用的一种方式，属于"预 付制"。医疗机构诊治病人时是否盈利及盈利多少 取决于病种标准费用与病人实际住院费用的差额。
优点：对医院的补偿比较合理，同时会激励医院 提供更有效率的服务和提高服务质量，促进医院加 强内部管理 。
缺点：单病种费用标准的制定并不完全科学、合 理；医疗机构可能会为了降低成本而损害医疗质量； 对医疗费用超过定额标准的危重急症病人，医院会 出现推诿现象。
（六）混合支付体系
将不同的补偿方式进行有机的组合，既可以对不同的 供方实行不同的补偿计划，如对医院采取按病种补偿而 对初级保健医生则采取按人头预付方式；也可以对某一 供方采取混合的补偿方式，比如对医院通过总额预算对 固定成本进行补偿，通过按病种或服务项目来对其变化 成本进行补偿。
优点：灵活性强，便于实际应用，并且能够 有效规避单一支付体系的负面效应而保留综合 优势。
1979年，为了科学地进行医疗评价，耶鲁大学 卫生研究中心的Bob Fetter等人提出了一种新型 的住院病人病例组合方案，并首次定名为DRGs。 后来，联邦政府卫生财政管理局（HCFA）基于 付费的需要，对该项研究进行资助，并研制完成 了第二代DRGs，该版本构成了现有版本的基础。
1982年里根总统签署法令，对全美享受老年 医疗保险（Medicare）和贫困医疗救助 （Medicaid）的住院病人于当年10月1日起实 行按DRGs预付费，结算的费用占全国住院医疗 费用的40%左右。此后，HCFA（现改名为CMS） 每年都对其DRGs版本进行修订。
（五）按人头支付
根据卫生服务机构在固定时期内所保障的人 群数量来预先获取补偿的一种方式。其计算公 式为：总费用＝人均卫生费用×保障人数
优点：因有较强的定额约束，医院主动控制费用 的意识增强；医疗费用支出的总量容易控制；管理 成本比较低。
缺点：可能会诱使医疗服务提供方选择低风险人 群入保，推诿疑难重症病人；医疗机构可能会为了 降低成本而损害医疗质量。