锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位的并发症分析

锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位的并发症分析

目的探讨锁骨钩钢板内固定治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位并发症的原因及防治措施。方法对应用锁骨钩钢板内固定治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位产生并发症的21例患者资料进行回顾性分析。结果21例患者共发生7种并发症，与钩钢板直接相关的并发症有肩痛、肩峰下撞击、应力性骨折、脱位。结论大多数并发症可以预防，正确的手术和内固定置入及合理功能锻炼是预防并发症的关键。

标签：锁骨远端骨折；肩锁关节脱位；锁骨钩钢板；并发症

锁骨钩钢板（cavicular hoor plate，CHP）治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位能够提供良好的复位及牢固的固定，具有操作简便、手术创伤小、允许早期肩关节功能锻炼等优点，其手术效果满意，并发症相对较低，被临床广泛使用。我院自2008年1月～2013年12月应用锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位共163例，其中有21例出现各种并发症，发生率12.88%。

1資料与方法

1.1一般资料本组163例，男性92例，女性71例；年龄16～79，平均34.2岁。左侧74例，右侧89例。受伤原因：交通伤90例、跌伤59、砸伤14例。开放伤4例，闭合伤159例。锁骨远端骨折：NeerⅡ57例、NeerⅢ31例；肩锁关节脱位：TossyⅡ48例、TossyⅢ27例，均采用AO/ASIF钩钢板固定。

1.2方法臂丛麻醉+局部浸润麻醉或颈丛麻醉，切口从锁骨中外1/3处沿锁骨前缘直到肩峰后外侧，显露锁骨骨折端或脱位的肩锁关节，如果喙锁韧带断裂，则给予修补缝合。清除肩锁关节腔内破碎软骨，直视下将锁骨远端复位。钢板可根据锁骨形态进行预弯，将钩钢板尖端插入肩峰后下方（注意要从肩峰下方骨皮质下插入，使尖钩位于肩峰骨与骨膜之间。）近端下压钢板使之与锁骨贴紧，使肩锁关节复位。拧入螺钉，修补肩锁韧带及关节囊。术后一般不需要外固定，3 d 后即可开始肩关节功能锻炼。

2结果

163例患者均随访，随访时间3～18个月，术后钢板取出时间为4～14个月，平均9个月。钢板取出后肩关节功能采用Constany Murley标准[1]评分，平均分89分。临床均治愈，但有21例患者出现一种或几种并发症。其中一般性并发症：伤口感染1例，骨质延迟愈合2例，内固定松动2例；与锁骨钩钢板直接相关的并发症肩痛17例；肩峰下撞击、外展受限15例；应力性骨折2例；脱钩1例；肩锁关节前方半脱位1例。

3讨论

3.1锁骨钩钢板相关并发症的原因

3.1.1肩痛、肩峰下撞击、外展受限17例患者在术后出现肩峰部位疼痛或异物感，活动时肩痛明显，由其是肩关节外展和上举时。分析原因：①钢板远端的钩型部分过长，刺激皮肤引起疼痛；②肩关节、肩锁关节及胸锁关节都是联合关节，特别是在肩关节外展上举时同时伴有肩胛骨的旋转运动，虽然CHP的钩部为光滑设计，但是肩外展时与旋转的肩峰形成摩擦，造成疼痛。在取出CHP时会发现有滑囊液流出，钩端尖部有明显磨损，考虑尖钩在局部摩擦软组织引起水肿并形成滑囊或因钢板形成的异物反应造成，这些症状在取出钢板后均消失；③术中锁骨远端显露不清，误将骨折断端当作肩锁关节，尖钩自断端插入后抵住肩锁关节。钩钢板太偏前造成肩峰下撞击；思肩锁关节内的碎骨片、软骨残留导致创伤性关节炎，产生慢性疼痛；⑤患者年龄偏大或合并肩周软组织损伤较重，软组织伤后渗出、粘连且未能进行有效的肩关节功能锻炼而出现不同程度的肩周炎；⑥内固定不够坚强，过分依赖外固定，关节功能锻炼延迟；⑦应力性骨折或脱钩。

3.1.2应力性骨折由于钢板的尖钩被牢靠的放置在肩峰后下方，近端下压使钢板和锁骨贴紧，此时产生的应力会使肩峰上台，术后活动时产生的应力会由肩峰沿钢板传导致锁骨。肩锁关节正常状态下存在着微动，CHP固定后，肩锁关节的微动受到限制，由其肩外展或上举>90°时，导致功能活动时产生的剪力沿肩锁关节向锁骨延伸，在CHP最内侧的螺钉部位形成应力集中。由于CHP的牢靠固定，肩锁关节的微动丧失使得肩胛骨、肩锁关节、锁骨和钢板成为一个整体，无法分散肩关节活动时产生的各种应力，故每次肩关节活动的应力都会沿钢板传递在钢板最内侧螺钉部位（相对薄弱部位），应力过于集中，最终导致该次发生应力性骨折[2]。

3.1.3肩峰骨折及脱钩CHP的作用原理是锁骨向上移位的应力通过钢板尖钩传递到肩峰，肩锁关节脱位或锁骨远端骨折复位时，需将上翘的锁骨下压，下压力量越大，传递到肩峰的上翘力量也就越大，导致肩峰磨损，反复磨损将导致肩峰骨折及钢板尖钩脱出。CHP固定后出现对肩峰、锁骨及周围软组织的机械蚀损、内固定松动及刺激，瘢痕愈合的抗拉力性能差，以致取出后脱位复发。

3.1.4肩锁关节前方半脱位用CHP可以很好的纠正肩锁关节的上下脱位，但并不能控制横向移位。因肩峰的解剖形态为肩胛冈外端向前外方延伸而形成的穹窿状骨性突起，所以CHP插入时后方有肩峰的阻挡，但前方只有软组织的阻挡，所以容易发生偏前，进而导致关节前方半脱位。

3.2预防并发症的措施

3.2.1锁骨骨折最严重的并发症为臂丛神经损伤，术前仔细检查排除和术后观察预防骨痂增生压迫臂丛出现症状。上钢板时一定要参照锁骨厚度，使用限深钻头，螺钉长度以刚好穿过对侧皮质为宜。以免损伤锁骨下血管神经及胸膜[3]。

3.2.2开放性骨折要早期彻底清创，严格遵守无菌操作技术，早期使用抗生

素。

3.2.3在放置CHP时术中只剥离锁骨远端上方的骨膜，有限显露骨折断端，根据伤情放置引流条，防止术后局部血肿形成。

3.2.4肩锁关节不详显露清楚，固定前要将碎裂软骨及嵌入组织清理干净，防止创伤性关节炎。

3.2.5术中仔细操作，充分显露肩锁关节后缘，将钢板尖钩插入肩峰后下方（注意要肩峰下方骨皮质插入，使尖端位于肩峰骨与骨膜之间。）术中C臂X光机透视如果发现肩锁关节间隙变窄或消失，应警惕关节前方半脱位。

3.2.6选择CHP时应该注意尖钩的长度，过长可能会突出于皮下，既会引起疼痛，又会出现肩峰下撞击，进而影响肩外展功能。锁骨远端骨折块必须能使螺钉固定于钢板上，以免术后早期活动使骨折断端间移动，导致骨折延迟愈合或不愈合。

3.2.7 CHP设计上尖钩部分的高度并不是个体化设计，在安置尖钩部分时有些钢板不能与锁骨很好的贴合，需要较大角度的塑型，并且在锁骨S型转折部位也需要预弯。必须有良好的塑型，才能维持良好的解剖位置，以避免发生应力性骨折或脱位。

3.2.8对于TossyⅢ肩锁关节脱位患者，应同时行肩锁韧带及喙锁韧带的修复，如果韧带损伤严重，应行喙锁韧带重建，以避免在取出内固定后再次脱位[4]。

3.2.9术后早期功能锻炼无疑有利于肩关节功能恢复，但过早及大幅度的肩关节活动也是加重局部损伤的因素。故术后2 w内勿过度外展及上举肩关节，以避免钢板最内侧的应力积累，应根据影像检查骨折愈合情况，进行功能锻炼并逐渐加强。

3.2.10骨性愈合后尽早取出内固定物。对锁骨远端骨折患者，因为是松质骨骨折，愈合时间一般为5～6个月，故6个月后可以取出内固定；对于肩锁关节脱位伴喙锁韧带损伤的患者，韧带愈合期一般在6～12 w，故在修复韧带的情况下2～3个月即可取出内固定。

参考文献：

[1]余沛堂，俞伟，严建武.锁骨钩钢板内固定后再骨折[J].临床骨科杂志，2004，7（2）：189-190.

[2]韩纲，梁雨田，唐佩福，等.AO锁骨钩钢板治疗TossyⅢ肩锁关节脱位的随访研究[J].中华创伤骨科杂志，2006，8（2）：123-126

[3]李自超，瞿科斌，衡孝来，等.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位[J].实用骨科