腰椎不稳

腰椎不稳的病因

腰椎小关节面方向近于矢状面排列，尤其腰5与骶1关节为更甚。该解剖特征使腰椎伸屈活动范围较大，而局部的侧弯和旋转活动范围则明显受限。腰部活动范围：在屈曲时从腰1～腰4的活动量为5～10%；腰4～腰5为15%～20%。而腰5～骶1却达60～75%。因此该节段负有巨大的生物力学需求。腰椎区前纵韧带较发达，纤椎环又占椎间盘面积的50%～70%，由于前纵韧带与纤维环的附丽关系，所以对临床稳定起主要作用。后纵韧带不如前纵韧带强韧，小关节在腰椎稳定中也起关键作用。发育良好的小关节囊在腰椎的轴向旋转和侧屈活动中起重要稳定作用，Sullivan & Farfan (1951)在实验中显示，腰椎旋转≥30 ° 时可导致神经根损伤，所以临床上腰椎发生移位时要怀疑小关节是否已发生骨折或骨折脱位之可能。

由于腰部负荷和活动量大，尤指下腰部。其椎间盘源性的疾病发生率就高，椎间盘的退变，必波及小关节的稳定，致小关节退行性变的开始时间也较其他关节为早。表现腰5骶1椎体间易发生狭窄、松动及失稳等征象。小关节的退行性关节炎在X线片上显示小关节间隙狭窄、增生。这意味着椎间盘与韧带退变发生

的时间比此改变更早。

髓核退变主要表现为含水量降低。当胎儿初生时，纤维环和髓核的含水率分别为70%与80%；发育至成年后则为70%与80%；至35岁左右，纤维环降至65%，髓核变为75%。失水后纤维环及髓核的体积相应萎缩，椎间盘高度丧失，继而引起椎节间的松动和失稳。正常状态下，椎管内的马尾神经与神经根处于自然松弛状态，一旦椎间隙变窄，椎体间的后纵韧带与椎板前方的黄韧带必然因松弛凸向椎管。导致神经根与马尾神经受刺激或压迫。椎节间的松动与失稳也出现类似的病理刺激，再加上椎间关节及小关节的退变、增生、骨赘形成，与后突的髓核，增厚的黄韧带等共同形成对椎管的压迫，从而产生一系列临床症状与体征。

腰椎临床不稳的特点是：与颈、胸段相比，其神经并发症的发病率更低一些。马尾神经的康复相对较颈胸段脊髓损伤的康复更容易。但由于腰部的负荷较颈胸段大，退变发生较早，所以继发性腰腿疼痛、畸形、残疾也多见

由于退变引起腰椎逐渐发生不稳和移位。长期存在的

滑脱，可导致纤维环的广泛延长变形，更促使了腰椎不稳。如此形成恶性循环。创伤使椎体发生严重的楔形变也导致腰椎不稳。由于感染、肿瘤或手术等破坏了后纵韧带的完整性，也可导致腰椎不稳。

腰椎不稳的生物力学特点？

腰椎节段性不稳是由于运动节段的活动范围超出正常限制。

腰椎不稳是受最小应力后使腰椎丧失正常的强度，并产生异常活动。在维持脊柱的稳定性中，除骨性结构外，肌肉和韧带的作用力也是被肯定的。由于脊柱是在三维空间中运动，每一节段的活动都有三个互相垂直的轴，有6个自由度，所以研究活动平面的异常是重要的。这些异常活动可通过对屈伸、侧弯、旋转的动态X线片来分析研究。如前屈时，椎体前移大于3 mm，可认为是椎间盘发生早期退变的证据，侧弯时摄片可发现棘突的不连续，在动态CT扫描上也可发现异常和过度旋转。在摄片检查中由于疼痛，患者存在保护性肌肉痉挛收缩，所以腰椎不稳，不可能都在X 线上准确检查出来，尚需凭临床经验及其他手段给予准确诊断，如采取几种特殊位置摄片。

腰椎不稳的临床表现是什么？?

腰椎不稳的临床症状和体征很多，在早期轻者症状多不明显，重者呈现腰椎滑脱症，因其不伴有椎弓峡部崩裂，称之为“假性滑脱”症状。

腰椎不稳的X线特征是什么？

1.X线平片显示腰椎各节段退行性变的证据，拍屈一伸动力性侧位片以观察椎节松动的程度，椎节移动在3mm以内，与邻近椎间隙成角不超过15度为正常，反之则高度怀疑存在不稳。

2.椎间隙狭窄：L4～5椎间隙狭窄可能与腰痛有关，而且与神经症状，如麻木、坐骨神经痛等也密切相关。静态X线片显示运动节段有不稳，而动态X线片上可能未见异常，与肌肉痉挛干扰有关。在X线片上显示非对称性椎间隙塌陷也是节段性不稳的另一种提示信号。

3.骨赘：有二种形成方式，一种叫牵拉骨赘，一种叫钳形骨赘。牵拉骨赘是纤维环最外层受不正常应力所产生。而钳形骨赘是椎体对压缩负荷的生理反应，以期达到脊柱稳定，与体力劳动和长期过度负荷有关。

4.脊椎骨排列紊乱：X线片上显示L4比L5向前移位，并称之为假性滑脱，也有学者观察到是L4比L5向后滑移，另外还见到轴向旋转畸形。在平片上见到椎弓根旋转，棘突偏移中线，Now man和store观察到退变性滑脱每十年平均进展2mm。有学者发现进展性滑脱的患者有明显的症状，也有许多患者存在退变性滑脱，但并无下腰痛症状。在退变性腰椎滑脱病例中腰4节段滑脱较多见，由于腰4位于髂嵴连线位置上，腰5横突长椎体又下沉构成腰骶关节稳定性好，所以下腰椎与骨盆构成稳定的解剖特点，也给腰4，腰5椎体间关节增加扭转和轴向旋转的力学应力，从而导致腰4～腰5水平的退变性滑移。

腰椎不稳的诊断？

诊断分类法用于腰椎不稳定：

1、病人的腰椎畸形已经靠近Kirkally-Winis不稳定期的后期，畸形进展已从X线片上测出，临床上出现疼痛，即应诊断不稳。MRI与CT对椎间盘退变的诊断很敏感，但仍要有选择的使用，不宜作为常规检查。

2、临床症状与体征与不稳节段相一致的局限性腰痛，可作为诊断依据。而主诉旋转性侧弯和偶发性“交锁”疼痛及下腰痛作为诊断主要依据尚不可靠。

3、大多数不稳是由于单一脊柱功能单位受侵犯。治疗效果是病变越局限，治愈率越高，因为要做内固定和植骨，要与有多平面受累的侧弯畸形有所区别。

一、原发性腰椎不稳：

Ⅰ型轴向旋转不稳型

旋转畸形在退变性滑脱的病理标本中已获知，X线显示正位片棘突不在一条直线上，侧位片可见椎弓根旋转畸形，另外可见有腰椎分节异常和腰5横突过长，表明不稳的可能性加大。可能存在腰4或腰5神经根损害。小关节有不对称性狭窄。CT扫描可检出旋转畸形。

Ⅱ型滑移不稳

滑移不稳是典型的退变性滑脱不稳，X线片特征为椎间隙狭窄和牵拉性骨赘，发病率男：女为1：4，糖尿