临床药物治疗学——血液系统疾病的药物治疗

临床药物治疗学——血液系统疾病的药物治疗

一、缺铁性贫血

二、再生障碍性贫血

三、巨幼红细胞性贫血

一、缺铁性贫血

缺造血原料：小细胞、低色素性贫血。

（一）药物治疗原则——补！

◆缺铁性贫血的治疗原则是补充足够的铁，直到恢复正常铁贮存量；

◆去除引起缺铁的病因（孕妇/哺乳期/婴幼儿/老年人/慢性失血）。

（二）治疗药物的选择

常用的铁剂：硫酸亚铁、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁、多糖铁复合物、有机铁制剂等。

注射铁剂有：右旋糖酐铁和蔗糖铁；

用药方法：口服为主；首先二价铁；餐后服用；注射铁剂适用于口服铁剂无效或不良反应不能耐受者。

注射铁剂临床应用于以下几种情况：

＊口服铁剂后胃肠道反应严重而不能耐受者

＊口服铁剂而不能奏效者，如脂肪泻、萎缩性胃炎及胃大部切除术后等有胃肠道铁吸收障碍者；

＊需要迅速纠正缺铁，如妊娠后期严重贫血者

＊严重消化道疾患，口服铁剂可能加强原发病者，如溃疡性结肠炎或局限性肠炎

＊失铁量超过肠道所能吸收的铁量。

肌内注射铁剂在注射完总量后就应停用。肌内注射铁剂反应较多：

右旋糖酐铁注射后，除注射部位局部疼痛或色素沉着、皮肤瘙痒外，全身反应轻者有面部潮红、头痛、头昏；重者有肌肉及关节酸痛、恶心、呕吐、眩晕、寒战及发热；更严重者有呼吸困难、气促、胸前压迫感、心动过速、低血压、心脏停搏、大量出汗以至过敏性休克，幼儿常可致死亡。避免婴儿肌内注射铁剂。

（三）治疗药物的相互作用

口服铁剂与制酸药如碳酸氢钠、磷酸盐类及含鞣酸的药物或饮料同用——易产生沉淀而影响吸收。

与西咪替丁、去铁胺、胰酶、胰脂肪酶等同用——影响铁的吸收；

与铁剂合用——可影响四环素类药、氟喹诺酮类、青霉胺及锌剂的吸收。

与维生素C同服——可增加铁剂吸收，但也易致胃肠道反应。

二、再生障碍性贫血

系多种因素引起的造血障碍，导致红骨髓总容量减少，代以脂肪髓，造血衰竭，以全血细胞减少为主要表现的一组综合征。

各年龄组均可发病，但以青壮年多见。

临床特点：为贫血、出血、感染、发热，并伴有走路乏力、头晕等症状。

（一）治疗原则

1.一般治疗原则

寻找致病原因，并立即脱离接触

积极防治出血和感染

必要时可成分血输注。

2.药物治疗原则

慢性或轻型再生障碍性贫血以雄激素治疗为主；

急性或重型再生障碍性贫血应以免疫抑制剂为主。

（1）雄激素

——为治疗慢性再障的首选药物，严重再障无效。

常用的雄激素有四类：

①17α-烷基雄激素类：如司坦唑酮（康力龙）、甲氧雄烯醇酮、羟甲烯龙、氟甲睾酮等；

②睾丸素酯类：如丙酸睾酮、庚酸睾酮、环戊丙酸睾酮、十一酸睾酮和混合睾酮酯等；

③非17α-烷基雄激素类：如苯丙酸诺龙和葵酸诺龙等；

④中间活性代谢产物：如本胆烷醇酮和达那唑等。

丙酸睾酮——男性化副作用较大（痤疮、毛发增多、声音变粗、女性闭经、儿童骨成熟加速及骨骺早期融合，且有一定程度的水钠潴留）；

17α-烷基类雄激素——男性化副反应较丙睾为轻，但肝脏毒性反应显著大于丙睾。

（2）免疫抑制剂

适用于：年龄大于40岁或无合适供髓者的严重型再障

常用药：抗胸腺球蛋白（ATG）

抗淋巴细胞球蛋白（ALG）

环孢素（CsA），相对方便、安全；

现代强烈免疫抑制治疗：指ALG／ATG和CSA联合治疗，已成为严重型再障的标准治疗。

三、巨幼细胞性贫血

（一）病因和发病机制

病因：各种原因导致的维生素B12和叶酸缺乏；

DNA合成障碍而RNA合成不受影响，细胞核浆发育不平衡，浆老核幼，呈巨幼样变——无效造血，贫血！

维生素B12还参与神经组织的代谢，缺乏可造成神经原细胞死亡——神经系统症状。

（二）治疗原则

1.一般治疗原则

（1）治疗基础疾病，去除病因。

（2）纠正偏食及不良的烹调习惯，加强营养知识教育。

（3）补充叶酸、VitB12等造血原料。

2.药物治疗原则

（1）对于叶酸缺乏性巨幼细胞性贫血，血红蛋白恢复正常即可，不需维持治疗。

（2）对于恶性贫血或胃全部切除的维生素B12缺乏性巨幼细胞贫血者，需终生维生素B12维持。

（三）治疗药物的选择

肌内注射维生素B12 ＋口服叶酸±铁剂/钾

【VB12用法用量】

◎肌内注射维生素B12，每天100μg，连续2周；以后改为每周2次，共4周；直到血红蛋白恢复正常，

即初6周的治疗，维生素B12总量应在2000μg以上。

◎以后改为维持量，每月100μg。

◎有神经系统症状者维生素B12剂量应稍大，且维持治疗宜2周一次，凡神经系统症状持续超过1年者难以恢复。

◎维生素B12缺乏单用叶酸治疗是禁忌的，因会加重神经系统的损害。

【叶酸用法用量】

口服叶酸，每日3次，每次5mg；

对肠道吸收不良者也可肌内注射亚叶酸钙3～6mg／d，直至贫血和病因被纠正。

补充治疗开始后一周网织红细胞升高达到高峰，2周内白细胞和血小板恢复正常，4～6周贫血被纠正。

【±铁剂/钾】

◎治疗后如贫血改善不满意，要注意有否合并缺铁，重症病例因大量红细胞新生，也可出现相对性缺铁，需要及时补充铁剂。

◎严重病例补充治疗后，血钾可突然降低，要及时补钾，尤对老年患者及原有心血管病患者。

（四）治疗药物的相互作用

叶酸药物相互作用：

①维生素C与叶酸同服——可抑制叶酸在胃肠中吸收，大量的维生素C会加速叶酸的排出，所以，摄取维生素C在2g以上的人必须增加叶酸的量；

②使用苯妥英钠、甲氨蝶呤、乙胺嘧啶或是服用口服避孕药、磺胺类药物、苯巴比妥、阿司匹林时，能降低叶酸的血浆浓度——应该增加叶酸的摄取量。

关于铁剂的使用，正确的是

A.待血红蛋白恢复正常后，仍需继续服3～6个月

B.为提高治疗效果，应空腹服用铁剂

C.口服铁剂宜选用3价铁

D.为迅速纠正患者贫血症状，初始治疗用大剂量

E.碳酸氢纳能促进铁剂吸收

『正确答案』A

治疗缺铁性贫血时，摄入过多铁剂的严重不良反应是

A.细胞缺氧、酸中毒、高铁血红蛋白血症

B.黑色粪便

C.恶心、呕吐

D.腹痛、腹泻、便秘

E.柏油便

『正确答案』A

不会减弱缺铁性贫血患者服用铁剂效果

A.胰酶

B.牛奶

C.抗酸剂

D.碳酸氢钠

E.维生素C

『正确答案』E