颈椎病中医查房

中医护理查房记录
地点：外二科时间：
查房内容：颈椎病的中医护理查房
查房目的：掌握颈椎病的观察及护理要点
主查人：管床护士：
参加人员：
病人姓名：喻* 性别：女年龄：**岁床号：*床住院号：*****中医诊断：颈椎病辨证分型：气滞血瘀
西医诊断：1、颈椎病（混合型）
2、脑供血不足
3、腰椎间盘突出症（L4/5）
病史
主诉：颈肩强痛伴头晕、双手麻木2年，加重3天，于08月29日11:00
收入住院。

患者诉2年前无明显诱因出现颈肩强痛，伴头晕、体位改变时头晕明显，感双手指麻木。

症状时轻时重，曾多次在省医院及省中医院行牵引、理疗等治疗后症状有一定程度缓解。

劳累后症状常反复。

3天前无明显诱因出现颈肩强痛及头晕、手指麻木感加重，无恶心呕吐。

未正规诊治。

今日门诊以“混合型颈椎病”收入住院。

护理查体
神志清楚，语言清晰，面色如常，体形中等，自动体位，步入病房。

未闻及痛苦呻吟、叹息、咳喘之音及异常气味。

舌淡红，边有瘀点，苔薄白，脉弦。

患者患病以来，未见恶寒发热，纳食可，眠差，二便调，未见体重明显改变。

T36.2℃，P72次/分，R19次/分，BP142/80mmHg。

专科评估
颈椎生理曲度变直，双侧颈肌紧张、压痛，颈4/5、颈5/6棘间压痛，压顶征（+），椎间孔挤压征（+），椎动脉扭曲试验（+），双臂丛神经牵拉实验左（+）右（+），霍夫曼氏征（-）。

双上肢感觉及肌力正常。

颈部屈伸活动轻度受限。

腰椎生理曲度变直，双侧颈肌紧张、压痛，L4/5棘间轻压痛，双直腿抬高试验60°（+），加强试验（+）。

治疗情况
1. 中医外治治疗以舒筋通络，理气止痛，予颈椎TDP，牵引、推拿、电针治疗，电针取穴：风池、百会、肩井、曲池、合谷等。

2. 中西医结合治疗，口服消炎止痛，通经活路，改善脑部微循环等药物。

3. 静脉滴注活血化瘀、脱水消肿等药物。

4. 予中药通督活血汤加减口服以活血化瘀、理气止痛，水煎内服，一日一剂,一日三次。

护理诊断
1.疼痛：与颈动脉受压迫刺激有关
2.躯体活动障碍：与颈部疼痛和活动受限有关
3.睡眠型态紊乱：与疼痛及头晕不适有关
4.知识缺乏：缺乏颈椎病的相关预防及保健知识
5.有受伤的危险：与头晕和脑供血不足有关
护理目标
管床护士：** 提出护理目标如下：
近期目标：1.减轻疼痛2. 躯体活动无障碍3. 改变睡眠型态紊乱
远期目标：1. 使患者和家长了解本病的发生及转归，掌握本病的预防及保健知识。

2.防止意外受伤。

目前已解决的护理问题
1.疼痛
2. 躯体活动障碍
3. 睡眠型态紊乱
现存的护理问题
1. 知识缺乏
2.有受伤的危险
护理措施
一、疼痛：与颈动脉受压迫刺激有关
1. 保持病室环境舒适、温暖、避风、安静，避免各种嘈杂音，以免加重病人烦躁心理。

了解疼痛的部位，时间，程度，性质，范围，鼓励并提高对疼痛的忍受能力。

2．遵医嘱使用止痛剂。

二、躯体活动障碍：与颈部疼痛和活动受限有关
1．保持病人舒适体位，平卧硬板床低枕卧位。

2．指导病人起居，头颈部不做剧烈运动，以免加重头晕症状。

3．生活用品摆放于病人易拿取处，给予病人精神上的鼓励及肯定。

三、睡眠型态紊乱：与疼痛及头晕不适有关
1．评估导致病人睡眠型态紊乱的具体原因，病人睡眠型态如：早醒、入睡困难、易醒、多梦等；监测病人具体睡眠时数。

2．尽量减少或消除影响病人睡眠型态的相关因素；如治疗躯体、精神不适和疾病；及时妥善处理好病人的排泄问题。

协助医生调整影响睡眠规律的药物种类、剂量或给药时间。

为病人安排合理的运动、活动及减少白天卧床、睡眠。

帮助病人适应生活方式或环境的改变。

夜间病人睡眠时，除必要的观察和操作外，不宜干扰病人睡眠。

3．通过进行有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑、恐惧、抑郁，及兴奋
程度，从而改善病人的睡眠。

4．向病人和家属介绍有关睡眠和失眠的知识，了解影响睡眠规律的因素有哪些，教给病人诱导睡眠的技巧。

指导患者睡前用热水泡脚，饮服热牛奶，入睡困难时可给予耳穴埋籽，取交感、神门等穴，轻轻按揉3～5分钟，或按摩双足涌泉穴。

四、知识缺乏：缺乏颈椎病的相关预防及保健知识
1. 提供本病的相关资料，正确回答病人提出的问题。

2. 保持心情开朗，避免抑郁，正确对待疾病，增强战胜疾病的信心。

3. 讲解本病的预防和相关保健知识。

指导病人忌高枕卧位，以一只枕头为宜，枕头高度为8～12公分。

平时少看电视，少做低头运动，头颈部不做剧烈运动，不做突然后传等动作，保持正确姿势，减少颈部劳损。

五、有受伤的危险：与头晕和脑供血不足有关
1. 及时巡视病房，观察病人的基本病情，给予必要的生活上的帮助。

2. 告之病人及家属预防外伤的相关注意事项，严防意外事故的发生。

3. 下床活动佩带颈托，病情好转后及时除去，勿长期佩戴。

总结
主查人：
通过本次颈椎病的中医护理查房，掌握了本病的观察及护理要点，对患者实行优质护理。

患者目前生命体征平稳，心情舒畅，二便通畅，生活自理，头晕症状改善，未感颈肩强痛等特殊不适。

根据病情，指导进行循序渐进的功能锻炼。

患者已大部分了解本病的发生及相关注意事项，积极配合医护人员的治疗与护理，住院期间无意外受伤。