安徽省计划生育特殊困难家庭老年护理补贴申报表
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安徽省方案生养特别艰苦家庭老年照顾护士补助申报表
市县〔市、区〕
照片
乡〔镇、街道〕
姓名村〔居〕委会村〔居〕小组
工程国平易近身份号
码性不诞生年代户口性子婚姻状况
自己信息夫妇信息
匹俦已经生养
后代数男孩
女孩
匹俦现有存活子
女数〔含收养〕
男孩
能否支付独生后代证
女孩
姓名
姓名
性不诞生年代能否亲生存活状况
存活状况
逝世/残年代逝世亡确认单元
匹俦已经生养后代
状况
性不诞生年代
残疾范例收养年代逝世/残年代逝世亡确认单元
匹俦收养后代状况
残疾证号码家庭地点
残疾品级联络
村〔居〕委会
评断看法
担任人具名：
担任人具名：年
年
月日(单元盖印)
月日(单元盖印)
乡〔镇、街道〕
考核看法
掉能评价状况：
县级平易近政部
分
评价看法
才能品级认定：〔0〕才能残缺；〔1〕轻度掉能；〔2〕中度掉能；〔3〕重度掉能
评价职员具名：年
年月日(单元盖印) 月日(单元盖印)
县级卫生存生
部分审批看法
担任人具名：
备注照顾护士补助规
范：
申报人具名：填表人：填表时刻：年月日注：本表一式三份，由县、乡、村三级分不存档。