脓毒症患者围术期管理的专家共识

脓毒症患者围术期管理的专家共识概述脓毒症（Sepsis）是感染引发的机体反应异常导致的器官功能损伤，是严重烧伤、创伤、外科大手术等常见并发症[1-2]。

研究数据显示脓毒症的发生率逐年增长，据统计1979年至2000年脓毒症的人群发病率为240/10万/年[3, 4]。

2020年柳叶刀期刊最新报道全球每年新发脓毒症病例超过4890万，死亡人数约1100万[5]。

尽管各种临床辅助治疗策略（包括早期抗生素应用、早期液体复苏治疗和器官功能支持治疗等）不断改进，脓毒症死亡率有所下降，但总死亡人数却在不断增加，脓毒症依然是威胁人类健康的难治性疾病[3-5]。

感染的控制是脓毒症治疗过程中的关键环节。

外科脓毒症患者需要手术清除感染源和致病菌[6]。

这类患者麻醉风险极大，给麻醉医生提出了极大的挑战。

脓毒症患者术前常伴有不同程度的循环、呼吸功能不全和/或其它脏器受损，病情进展迅速、恶化快，外科手术和各种侵入性操作等打击，致使其围术期的病理生理变得更为复杂。

为了规范脓毒症患者的围术期管理，提高围术期救治水平，2015年中华医学会麻醉学分会和中国医师协会麻醉学医师分会组织国内相关领域专家制订首个脓毒症患者围术期管理的专家共识。

迄今，国际脓毒症的定义、治疗指南以及临床研究数据已有相应的更新；因此，为了更好的适用于临床，对脓毒症患者围术期管理的专家共识做相应的修订。

脓毒症的病理生理脓毒症是病原微生物感染后导致机体发生器官损伤，可进一步发展为更为严重的脓毒症休克[1]。

创伤、肺炎、化脓性胆管炎、化脓性腹膜炎和重症胰腺炎等疾病是脓毒症常见病因。

尽管不同疾病或病原菌引起的脓毒症在临床表现上存在较大差异，但脓毒症发生发展的病理生理过程具有相似的特征。

多种免疫效应细胞和炎症因子共同介导了脓毒症的发生和发展。

脓毒症早期主要表现为免疫细胞过度活化和炎症反应失控。

病原菌入侵后，宿主单核/巨噬细胞和中性粒细胞通过表达的模式识别受体（Pattern Recognition Receptors, PRRs）（包括经典Toll样受体和非经典non-Toll样受体）识别病原菌表面的病原相关分子模式（Pathogen-Associated Molecular Patterns, PAMPs）和/或应激及损伤组织细胞释放的危险相关分子模式（Danger-Associated Molecular Patterns, DAMPs），诱导免疫细胞的活化以及细胞内一系列信号通路的激活，启动全身炎症反应[7-8]。

在经历脓毒症早期阶段后，快速进展为免疫抑制状态，免疫细胞对病原菌的反应减弱，患者出现原发感染灶难以清除、继发二重感染以及体内潜伏病毒活跃复制等临床表现[9]。

脓毒症发生发展过程中免疫和炎症反应失衡不可避免地引起机体血管内皮屏障功能障碍、组织水肿、低血压、红细胞携氧功能下降和微循环血栓形成等病理生理改变，其本质是引起组织灌注不足，造成组织氧供减少、细胞氧代谢障碍；最终导致神经功能障碍、循环衰竭、呼吸功能不全、凝血功能紊乱以及肝脏/肾脏损伤等系统和脏器功能不全[9-10]。

脓毒症定义和诊断随着对脓毒症研究的逐步深入，脓毒症的定义和诊断标准也在不断更新。

1991年，在美国危重病医学会（Society of Critical Care Medicine, SCCM）和美国胸科医师协会（American College of Chest Physicians, ACCP）召开的联席会议上将脓毒症定义为感染引起的全身炎症反应综合征，并发布了相应的诊疗指南即Sepsis 1.0[11]。

2001年，SCCM、ACCP和欧洲危重病医学会（European Society of Intensive Care Medicine, ESICM)）等5个学术团体共同组织的“国际脓毒症定义会议”，对脓毒症以及后续症（包括重症脓毒症和脓毒症休克）的诊断标准进行了修订，此版称为Sepsis 2.0 [12]。

Sepsis 2.0的核心与Sepsis 1.0基本一致，脓毒症是感染引发全身炎症反应，不同的是Sepsis 2.0过于细化了脓毒症的诊断标准，强调了脓毒症的分阶诊断理论。

随着研究的深入，越来越发现Sepsis 1.0和Sepsis 2.0的诊断标准缺乏特异性，临床应用存在很多局限性。

因此，2016年提出了新版脓毒症定义和诊断标准—Sepsis 3.0[1]。

新版脓毒症定义不再以全身炎症反应为核心，而是以器官损伤为核心，将脓毒症定义为感染引发的机体反应异常导致的器官功能损伤。

器官损伤采用序贯器官功能衰竭评分（Sequential Organ Failure Assessment, SOFA）方法进行评估（见表1），当SOFA≥2即被定义为存在器官损伤[1]。

同时，Sepsis 3.0提出了qSOFA（动脉收缩压≤100 mmHg，呼吸频率≥22 bpm，精神状态改变），用于临床快速筛查脓毒症患者[1]。

因此，脓毒症和脓毒症休克的诊断推荐参考“国际脓毒症定义会议”专家共识提出的定义和诊断标准。

术前评估及处理脓毒症患者缺乏特异性早期诊断指标，病情进展快，一旦发展为脓毒症休克，死亡率将明显增加。

同时此类患者常需急诊外科手术，术前准备时间窗窄，麻醉科医生术前评估和干预的时间不充裕。

因此，术前应当综合关注脏器损伤、既往病史以及手术本身特点，快速而精准地评估患者麻醉风险，并立即采取有效的处理措施。

1.脏器功能损伤评估（1）循环系统脓毒症常累及循环系统，患者易发生循环功能不全，严重者可进展为脓毒症休克。

有研究显示，脓毒症患者24 h内循环功能不全的发生率为30%左右[13]。

脓毒症患者一旦出现循环功能不全，组织器官灌注明显受损，麻醉风险增加。

因此，术前应对脓毒症患者循环系统进行快速准确的评估，尽早发现潜在的脓毒症休克并及时处理。

循环系统评估重点关注患者的容量状况、心脏功能、组织灌注和血管张力，评估患者是否存在休克和心脏功能不全。

休克的早期往往出现皮肤湿冷、颜色苍白、尿量减少、心率加快、血压正常或者升高等临床表现，术前应密切关注，从而判断是否存在早期休克。

术前已存在休克的患者，应常规建立至少2条输液通道，准备多组输液微泵及去甲肾上腺素、肾上腺素、血管加压素、多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂等血管活性药物，并早期开展液体复苏；行有创动脉血压监测、血乳酸水平测定等，评估患者容量状况和液体复苏效果。

根据最新拯救脓毒症运动（Surviving Sepsis Campaign, SSC）—国际脓毒症和脓毒症休克治疗指南（简称“SSC指南”），对于术前诊断为脓毒症或脓毒症休克患者，应尽快启动液体复苏，可以采用30ml/kg的晶体液，纠正低血压和高乳酸水平，联合应用血管活性药物维持MAP≥65mmHg[2, 14]。

临床研究证实，尽早液体复苏可显著降低脓毒症休克患者病死率[15, 16]。

同时，临床研究显示，血乳酸水平是反应组织灌注以及液体治疗效果的良好指标，乳酸清除率与患者病死率有关[17, 18]。

虽然早期开展的单中心临床研究表明，结合ScvO2（>70%）目标靶向液体复苏策略能够改善脓毒症休克患者的预后，但是最近的多中心临床研究结果表明，ScvO2（>70%）目标靶向液体复苏对患者的生存率没有影响[19]。

因此，持续监测ScvO2能否使脓毒症休克患者获益尚不明确。

脓毒症患者可能并发脓毒症心肌病或者并存慢性心脏疾病，易导致心功能不全的发生。

在条件允许时，应行心脏超声检查、FloTrac或PiCCO监测，指导心功能的评估、输液以及血管活性药物使用等方案的实施[20]。

（2）呼吸系统研究显示30%~50%脓毒症患者肺脏受累。

急性呼吸窘迫综合症（Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS）是脓毒症患者最易并发的一种急性呼吸功能损伤[2, 5]。

是否并发ARDS是决定术中机械通气策略以及术后继续治疗方案的关键。

因此，术前需密切监测患者呼吸特征、呼吸频率、SpO2等，初步评估患者呼吸功能状况；检测动脉血气，根据PaO2/FiO2评估患者的氧合状况；采用新版ARDS柏林诊断标准评估患者是否存在ARDS以及ARDS严重程度。

1994年欧美ARDS共识会议首次对ALI/ARDS进行了定义[21]。

2011年，欧洲危重病医学会针对首版ALI/ARDS的定义中存在的一些问题，组织专家讨论，对ARDS定义进行了修订，并发表在JAMA杂志上（见表2）。

新版ARDS的定义明确了ARDS急性起病的时间范围（损伤发生7d内），并取消了ALI概念，对ARDS进行了严重程度分级：轻度（200 mmHg<pao2/FiO2≦300mmHg）, 中度（100 mmHg<pao2/FiO2≦200 mmHg），重度（PaO2/FiO2≦100 mmHg），同时废除了旧版中“肺动脉楔压(PAOP)≦18 mmHg”的诊断指标，强调了与心力衰竭和液体过度负荷的综合鉴别诊断[22]。

有关Meta分析结果显示，新版柏林诊断标准和严重程度分级与患者病死率密切相关，相比于旧版诊断标准能够更好地预测ARDS的转归。

影像学检查包括床旁胸片、胸部CT以及肺部超声等均有助于肺损伤严重程度的评估。

通过影像学检查可以判断肺部损伤的类型（如：胸腔积液、肺实变和肺泡-间质综合征），提高诊断准确性，从而指导机械通气治疗[23]。

肺部超声与床旁胸片、胸部CT一样，可应用于诊断肺部疾病，同时可以通过肺部超声观察是否伴有“幸免区”即在被肺泡-间质综合征包围的区域中存在至少一个肋间隙的正常肺组织），对ALI/ARDS与心源性肺水肿进行鉴别诊断[23-25]。

因此，术前可采用影像学检查，如床旁胸片、胸部CT，条件允许可采用肺部超声进一步评估患者肺损伤程度；同时，依据患者呼吸功能状况、肺损伤程度，予以选择普通或储氧面罩给氧、无创正压通气，必要时急诊气管插管进行机械通气。

（3）肾脏功能脓毒症引起的炎症反应、血管内皮损伤、微循环障碍等因素共同作用可诱发急性肾脏损伤（Acute Kidney Injury, AKI）[26]。

研究显示脓毒症引起的AKI占ICU中所有AKI患者的50%左右，是导致AKI的主要原因[27, 28]。

AKI 是脓毒症患者死亡的独立危险因素。

脓毒症并发肾功能不全主要表现为少尿、血肌酐和尿素氮升高，严重者可导致酸碱失衡、高血钾症等。

因此，术前应常规监测尿量，检测血肌酐、尿素氮、电解质等，评估肾脏功能。

对于术前存在电解质异常的患者，尤其是高血钾的患者（血钾>5.5 mmol/L），应予以纠正。

葡萄糖和胰岛素复合应用，可以通过增加细胞对葡萄糖的利用，从而促进钾离子的转运，降低血钾浓度；高血钾患者可以诱导心肌细胞电活动异常，诱导致命性心律失常的发生，钙剂（包括氯化钙和葡萄糖酸钙等）能够稳定心肌细胞，可用于高血钾患者的治疗；严重高血钾合并酸中毒（pH值<7.15）患者，给予静脉输注碳酸氢钠，纠正酸中毒，促进钾离子向细胞内转移，降低血钾浓度；呋塞米是髓袢利尿剂，具有强效的排水、排钾功能，可应用于少尿而液体负荷过多伴血钾升高患者的治疗[29, 30]。