营养支持在恶性肿瘤放疗患者中的应用进展

营养支持在恶性肿瘤放疗患者中的应用

进展

摘要

恶性肿瘤放疗患者由于自身疾病导致机体代谢异常、放疗副作用、心理状况，易出现营养不良，继而影响治疗疗效、生存质量及总体生存情况。合规、合理的

肿瘤营养治疗可极大改善肿瘤患者的生存治疗和治疗敏感性。对肿瘤放疗患者应

常规使用营养风险筛查量表进行营养风险筛查，评估监测放疗前、放疗中、放疗

结束后的营养状态。对具有营养风险的患者进一步使用病人提供的主观整体营养

状况评估量表及患者接受的放疗过程中肿瘤协作组急性放射损伤分级标准判定的

下一步干预对策。肿瘤患者需根据自身营养不良程度依次采取五阶梯治疗原则。

临床护理工作的加强同样对改善患者的治疗结局、生存质量、满意度等方面有重

大意义和影响。本文综述营养支持在恶性肿瘤放疗患者治疗中的应用进展，旨在

促进营养支持在肿瘤放疗患者中更规范地实行。

关键词：营养支持；恶性肿瘤；放疗；应用进展

1.放疗患者发生营养不良的因素

1.1疾病自身的因素

恶性肿瘤患者中有30%~80%存在营养相关问题，大约20%的恶性肿瘤患者最

终死于肿瘤诱发的营养不良，消化道肿瘤及头颈部肿瘤营养不良的发病率明显高

于其他肿瘤类型，发病率高达为60%~80%。这说明肿瘤患者的营养支持治疗现状

极不乐观，需引起医护人员的高度关注。肿瘤患者发生营养不良的主要原因有以

下几点：

（1）食欲减退，肿瘤患者可能由于肿瘤本身分泌的儿茶酚胺或5-羟色胺、

全身炎症因子及免疫系统的异常，出现饱腹感、疲倦、恶心等，进而引发食欲减

退及体重下降。

（2）机体三大营养物质代谢异常。葡萄糖代谢增加，同时外周组织对葡萄

糖利用障碍，机体能量消耗增加；肿瘤组织生长迅速，机体主要通过无氧代谢来

代偿，增加了能量消耗；蛋白质合成减少、分解增加，整体表现为负氮平衡，易

出现消瘦；体内脂肪动员增加，肿瘤患者的体脂下降。随着整个机体的高代谢，

可能造成机体的水电解质失去平衡、内分泌紊乱，更加加剧营养不良发生的可能。

（3）消化吸收功能明显受损。肿瘤往往继发多处或广泛转移，肿瘤细胞对

消化道进行直接侵犯，如喉癌、食道癌，会直接影响肿瘤患者的进食和营养物质

的消化吸收。

1.2心理因素

一直以来，人们对肿瘤患者的心理状态关注度均不足，但几乎所有的癌症患

者及其亲属都有不同程度的焦虑、恐慌、无助、愤怒等不良心理情绪，有的甚至

演变成中、重度心理障碍。而肿瘤患者的不良心理反应会影响其进食、睡眠，加

重胃肠消化负担，进一步影响营养物质的吸收[1]。

1.3放疗的副反应

肿瘤患者在放、化疗后可出现各种各样的副作用，其中一些可能导致患者出

现或者进一步加剧营养不良的症状。主要症状有以下几种：全身反应，发热、恶心、呕吐、厌食等，放疗后患者正常组织的损伤、肿瘤组织的坏死吸收、或是放

疗毒副作用，均有可能引起患者发热，机体分解代谢增加，易诱发或加重患者营

养不良；放疗期间骨髓造血功能抑制，也易出现血红蛋白和白细胞降低、血小板

减少，加重营养不良事件的发生；特殊部位肿瘤放疗相关并发症，如头颈部肿瘤

患者放疗过程中易出现口干、口腔黏膜炎、口腔糜烂等症状，腹部肿瘤患者胃肠

黏膜损伤，均会影响患者进食能力与食欲。这些不良反应常常在放疗开始的第

3~4周出现，持续至放疗结束后2周或更长时间[2]。

2.营养不良对放疗患者的影响

营养不良是肿瘤放疗患者较为常见的并发症，若任其发展，对近期及远期结局均不利，如放疗不良反应的增加、住院时间的延长、放疗摆位误差增大、放疗敏感性降低等。体重降低是营养不良的一种常见体现方式，可能与肿瘤患者的不良预后（特异性死亡率，总死亡率）相关，目前已在晚期非小细胞肺癌、结直肠癌患者中得以证明。因此，及时评估肿瘤患者放疗前后的营养状况变化，并积极干预纠正，可有效改善患者生活质量。

3.放疗患者的营养支持

3.1营养状态评估

营养评估必须安全有效、简单易行，并具有良好的灵敏性和特异性。目前常用的营养评估量表有营养风险筛查量表、主观全面评定量表、病人提供的主观整体营养状况评估量表等。NRS是国际上最广泛应用的营养风险筛查工具，经中华医学会肠外肠内营养学分会验证适用于我国大多数住院患者。NRS评分以3分为界，≥3分说明患者有营养不良风险，需进一步使用PG-SGA评分进行评估，并结合放射治疗肿瘤协作组急性放射损伤分级标准分级进一步综合评定，决定下一步营养干预的具体方案。NRS 评分＜3分则不存在营养不良风险，继续定期监测患者营养状况。3.2营养支持指征对非终末期肿瘤放疗患者不推荐常规进行营养干预，只有当出现营养不良时才开始进行营养干预。当PG-SGA评分0~1分或RTOG 0级时无需进行营养干预；当PG-SGA评分2~3分或RTOG 1级时，在放疗的同时进行营养教育；当PG-SGA评分4~8分或RTOG 2级时，在放疗的同时进行人工营养；当PG-SGA评分≥9分或RTOG 3级时，需暂停放疗，进行人工营养[3]。

3.3营养支持方案

3.3.1营养教育

营养教育是在发现肿瘤放疗患者出现营养不良早期症状时最佳及首选的治疗方案。营养教育主要包括营养咨询和心理干预等。早期个体化营养咨询和放疗期

间的教育对患者是非常有价值的；而心理干预可降低PG-SGA评分，并进一步降低患者死亡率。

3.3.2口服补充营养

口服补充营养接近人体自然进食过程，患者有较好的依从性，因此成为营养教育不能纠正的肿瘤放疗患者营养不良时的首要选择。根据患者体重，摄入能量为25~35 kcal/（kg·d），摄入蛋白为1.2~2.0 g/（kg·d）。针对同时合并糖尿病的肿瘤患者，需使用专用的营养配方，以避免在放疗的过程中出现剧烈的血糖波动，影响疗效且增加其他不可预知的风险。

3.3.3全肠内营养

当患者出现进食困难或完全不能进食时，可选择经鼻胃管给予肠内营养，研究显示鼻胃管可帮助头颈部放疗患者维持体重，从而保证放疗顺利进行。在行肠内营养时，需注意个体化原则及密切观察患者是否会出现误吸或反流、恶心、呕吐等胃肠不耐受反应，并根据患者的反应随时调整方案[4]。

3.3.4全肠外营养

完全肠外营养是消化道功能丧失或者无法使用消化道患者获得全部营养的唯一方式，相关的医师应特别注意在行完全肠外营养时患者的机体状况。三大营养素的比例在非荷瘤状态下与正常人一致，碳水化合物、脂肪、蛋白质的比例分别为50%~55%、25%~30%、15%；而荷瘤状态下，比例分别为30%~50%、25%~40%、15%~30%。进行肠外营养时只需供给碳水化合物与脂肪，两者在非荷瘤状态下比例分别为70%、30%；荷瘤状态下比例分别为40%~60%、60%~40%。除三大营养素外，还可在配方中添加免疫营养素，如谷氨酰胺、ω-3PUFA[35]等，可进一步提升患者生活质量[5]。

4.放疗患者营养支持的护理

护士是肿瘤患者在整个住院期间除了医师之外，与患者联系最紧密的医疗工作者。随着营养支持日益受重视，越来越多的护理人员开始研究延续性护理干预在改善患者营养状况中的作用。药剂师在识别和纠正微量营养素和大量营养素的