内科护理学讲义-内分泌与代谢系统疾病病人的护理

内科护理学讲义-内分泌与代谢系统疾病病人的护理概述甲状腺功能亢进症甲状腺功能减退症皮质醇增多症糖尿病第一节概述包括：内分泌系统的生理与功能内分泌系统疾病病人的症状评估一、内分泌系统的生理与功能（一）内分泌系统的组成及作用内分泌系统由人体内分泌腺（下丘脑、垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、性腺、胰岛等）及一些具有内分泌功能的脏器、组织及细胞所组成的一个体液调节系统。

内分泌系统主要通过它所分泌的激素对人体生长、发育、生殖、代谢、运动、脏器功能、衰老等生命现象进行调节，以维持人体内环境的相对平衡和稳定。

（二）主要内分泌腺、激素及其生理功能常见的内分泌激素及其作用有：①生长激素：由腺垂体分泌，刺激骨及身体组织的生长。

②甲状腺激素：由甲状腺分泌，主要调节热能代谢，同时促进糖、蛋白质、脂肪代谢，促进生长发育。

③皮质醇：由肾上腺皮质分泌，参与物质代谢、抑制免疫功能，抗过敏、抗炎、抗毒素等。

④醛固酮：肾上腺皮质分泌，调节远端肾小管电解质含量，维持有效血容量。

⑤胰岛素：由胰岛分泌，促进葡萄糖的利用和转化，使血糖下降。

（三）内分泌系统的功能调节1.神经系统和内分泌系统的相互调节内分泌系统直接由下丘脑所调控，下丘脑是联系神经系统和内分泌系统的枢纽。

2.内分泌系统的反馈调节正常情况下，下丘脑-垂体-靶腺激素的相互作用处于相对平衡状态。

反之，内分泌系统对下丘脑-垂体存在反馈调节作用，当周围靶腺激素分泌增高时，下丘脑-垂体促激素的分泌受到抑制。

而靶腺激素水平减退时，下丘脑-垂体促激素的分泌增加。

3.神经、内分泌与免疫系统的相互调节神经、内分泌系统与免疫系统之间存在着双向信息传递机制，相互作用，这种功能是通过神经、内分泌系统和免疫系统共有的化学信息分子与受体而实现的，形成一个神经、内分泌、免疫系统的调节网络。

二、内分泌系统疾病病人的症状评估1.评估身体外形的改变（1）身材的变化：评估病人有否：①巨人症：在发育成熟前垂体功能亢进，体格可异常高大；②侏儒症：垂体功能减退，生长激素及生长激素释放激素缺乏致骨骼及组织生长发育迟缓，体格异常矮小，最终身高＜130cm；③呆小症：婴幼儿甲状腺激素分泌不足则生长受限，造成呆小症。

临床表现为下肢短，上部量＞下部量，骨龄落后，性发育迟缓，智力低下。

（2）面容的变化：评估有否眼球突出、满月脸、水牛背、向心性肥胖等，有否肢端肥大症的厚唇、宽鼻、舌大、眉弓突出的特殊面容。

（3）皮肤、黏膜色素沉着：色素沉着是指皮肤或黏膜色素量增加或色素颜色加深。

了解色素沉着发生的时间、部位、范围、颜色以及原发病的其他症状；重点检查皮肤黏膜色素沉着的部位、范围、颜色。

评估有否因促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌增加而出现的全身皮肤黏膜呈弥漫性棕褐色，尤其是暴露部位经日晒后极易出现。

（4）毛发的质地、分布改变：评估有否多毛、毛发稀疏和脱落、发质干燥变细。

2.营养和代谢的异常了解有否食欲亢进或减退。

体重指数BMI=体重（kg）/身高（m）2。

鉴于我国人群情况的特殊性，2003年4月卫生部疾病预防控制司公布的《中国成人超重和肥胖症预防控制指南（试用）》中，BMI≥23超重，≥25为肥胖，＜18.5称为体重过低。

3.排泄功能异常评估病人有否多尿、多汗、排便次数增多、便秘等排泄功能异常。

第二节甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症（简称甲亢），是各种原因引起甲状腺激素（TH）分泌过多所致的一组临床综合征。

临床上以高代谢综合征（多食、消瘦、心悸等）、甲状腺肿大、眼征和自主神经系统失常为其特征性表现。

各种病因引起的甲亢中，以毒性弥漫性甲状腺肿（Graves）病最多见。

本节主要介绍Graves病。

例：甲状腺性甲亢中最多见的是A.多结节性毒性甲状腺肿B.弥漫性甲状腺肿甲状腺功能亢进症（Graves病）C.毒性腺瘤D.甲状腺癌E.磺甲亢（地方性甲状腺肿）『正确答案』B一、病因及发病机制1.遗传因素本病有明显的家族性倾向，并与一定的人类白细胞抗原（HLA）类型有关。

2.免疫因素病人的血清中可检出甲状腺特异性抗体，即TSH受体抗体（TRAb）以及其他自身抗体；病人的外周血及甲状腺内T淋巴细胞增多，均证实本病为自身免疫性疾病，并与细胞免疫有关。

3.应激因素当感染、创伤、精神刺激等应激因素破坏机体免疫稳定性，使有遗传性免疫监护和调节功能缺陷者发病。

二、临床表现典型的临床表现包括TH分泌过多所致的高代谢综合征、甲状腺肿和眼征。

（一）甲状腺激素（ TH ）分泌过多综合征1.高代谢综合征：产热和散热增多，病人常有低热（体温＜38℃）、乏力、怕热、多汗；病人常有体重下降、消瘦（TH可加速蛋白质分解导致负氮平衡）。

2.精神、神经系统表现中枢神经系统兴奋性增高，病人常出现情绪不稳定、烦躁多虑、多言好动、失眠多梦等症状；舌平伸及手向前平举时会出现细震颤。

3.心血管系统表现为心悸、胸闷、气促。

常见体征有窦性心动过速（100～120次／分），休息和睡眠时不缓解；心律失常；脉压增大；重者发生甲亢性心脏病表现为心脏扩大、心房纤颤，心力衰竭等。

4.消化系统食欲亢进，多食消瘦。

老年病人可有食欲减退、畏食。

因TH刺激肠蠕动增快，大便次数增多或腹泻，重者可有肝脏肿大及肝功能损害、黄疸。

5.运动系统常有慢性甲亢性肌病，表现有不同程度的肌无力和肌萎缩、周期性瘫痪；也可导致骨骼脱钙而发生骨质疏松。

例：甲亢患者循环系统临床表现的描述正确的是A.脉搏慢而弱B.休息时脉率大于100次/分C.心搏出量减少D.周围血管收缩，脉压减小E.第一心音减弱『正确答案』B例：甲亢患者大便次数多，是因为A.肠蠕动过快B.甲状腺素过少C.高热D.饮水过多E.进食纤维素过多『正确答案』A（二）甲状腺肿甲状腺弥漫性、对称性肿大，质软、无压痛，随吞咽上下活动，可伴有震颤或血管杂音，为本病重要体征。

但肿大程度与甲亢轻重无明显关系。

（三）眼征1.非浸润性突眼（单纯性突眼征）因交感神经兴奋和TH的β肾上腺素能作用于眼外肌群和提上睑肌张力增高所致。

其特征：①眼球向前突出，突眼度一般小于18mm；②瞬目减少；③上眼睑挛缩，睑裂增宽；④双眼向下看时，上眼睑不能随眼球同时下垂；⑤向上看时，前额皮肤不能皱起；⑥双眼视近物时，辐辏不良。

2.浸润性突眼约占5%，多发生于成年病人。

其特征：①由于眼球后组织水肿和浸润，突眼度常大于19mm，有时可达30mm；②左右眼球突眼度多不对称，相差＞3mm；③常有异物感，畏光、流泪、复视、斜视、视力减退、视野缩小；④眼球活动度变小甚至固定；⑤严重者眼睑闭合困难，球结膜及角膜外露引起充血、水肿，易继发感染形成角膜溃疡或全角膜炎而失明。

（四）甲亢危象属甲亢恶化的严重表现。

1.主要诱因①应激状态：如感染、严重精神刺激、创伤、放射性碘治疗早期、甲亢手术前病人应激状态不充分等所致；②严重躯体疾病，如充血性心力衰竭、低血糖症、败血症、脑血管意外、严重创伤等；③口服过量TH制剂；④严重精神创伤；⑤手术中过度挤压甲状腺。

2.临床表现①高热（体温＞39℃）；②心率增快（140～240次／分）；③厌食、呕吐、腹泻、大汗、休克；④焦虑、烦躁、意识模糊、昏迷；⑤可合并心衰、肺水肿等。

（五）甲状腺皮肤病属自身免疫病变。

胫前黏液性水肿，多对称性，非凹陷性。

三、辅助检查1.血清甲状腺素测定甲亢时血清总T3、总T4及游离T3、游离T4水平均增高。

游离 T3，游离T4是临床诊断甲亢的首选指标。

2.促甲状腺素测定TSH的分泌由于T3、T4水平的增高而受到抑制，明显降低。

3.甲状腺摄131碘率增高且高峰前移。

4.甲状腺自身抗体测定甲状腺自身抗体、甲状腺受体抗体（TRAb）或甲状腺兴奋性抗体（TSAb）阳性有助于Graves病的早期诊断、判断病情活动和复发，还可作为治疗停药的重要指标。

5.T3抑制试验先测基础摄131碘率，后口服一定剂量T3后再做摄131碘率，甲亢时不受抑制，而单纯性甲状腺肿者受抑制。

此试验可作为甲亢与单纯性甲状腺肿的鉴别。

四、治疗原则1.抗甲状腺药物治疗常用药物包括硫脲类（甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶等药物）和咪唑类（甲硫咪唑、卡比马唑等药物）。

主要适用于甲状腺轻-中度肿大病人、年龄在20岁以下的病人、孕妇或合并严重心、肝、肾病等不宜手术病人、术前准备病人，以及放射性131碘治疗前后辅助治疗的病人。

药物的作用机制：抑制TH的合成。

丙硫氧嘧啶还具有阻滞T4转变为T3以及改善免疫监护的功能。

故严重病例或甲状腺危象时作为首选药物。

不良反应以粒细胞缺乏最为危险，应注意复查白细胞并警惕高热、咽痛等症状，其他不良反应还有肝脏损害和药疹等。

其他药物治疗有复方碘口服液、β受体阻滞剂等。

例：停用抗甲状腺药物的指征是A.血粒细胞缺乏B.突眼加剧C.牙龈肿胀D.甲状腺肿大加重E.出现胃肠道症状『正确答案』A2.放射性131碘治疗主要适用于25岁以上、药物治疗无效或反复复发及不宜手术病人、非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿病人。

对中度甲亢、年龄小于25岁、妊娠哺乳、肝肾功能差、活动性结核、重症浸润性突眼症、甲状腺危象等病人禁用。

3.手术治疗适用于中、重度甲亢，长期服药无效；甲状腺巨大，有压迫症状；结节性甲状腺肿、怀疑恶变等病人。

术前需抗甲状腺药物、碘剂等充分准备，包括应用抗甲状腺药物至症状控制、血T3、T4正常，以免诱发甲亢危象。

术前2周始加服复方碘溶液，使腺体缩小变硬，以减少术中出血。

例：手术治疗甲亢的禁忌证A.中、重度甲亢，药物治疗无效B.甲亢复发或不愿长期服药C.妊娠早期和晚期D.结节性甲状腺肿伴甲亢E.胸骨后甲状腺肿伴甲亢『正确答案』C例：甲亢术后并发甲状腺危象的主要原因是A.术前准备不充分B.术中出血过多C.甲状腺切除过少D.术后未服碘剂E.精神过度紧张『正确答案』A4.甲状腺危象的处理要点①迅速减少甲状腺激素合成及外周组织中T4转化为T3，首选丙硫氧嘧啶；②抑制已合成甲状腺激素释放入血。

可用复方碘口服液，首剂30～60滴，以后每6～8小时5～10滴，一般使用3～7天后停药；③降低血TH浓度，可选用血液透析、腹膜透析或血浆置换等措施；④对症支持治疗，加强监护，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，补充热量和多种维生素，降温、吸氧、防治感染，积极治疗各种并发症。

5.浸润性突眼的处理要点①保护眼睛，预防和防治角膜、结膜炎。

适量使用利尿剂可减轻眼周及球后水肿。

②应用糖皮质激素和免疫抑制剂：可消除局部炎症及抑制免疫反应。

③使用抗甲状腺药控制高代谢综合征。

④局部治疗：高枕，低盐饮食，戴眼罩、墨镜，局部点眼药等。

⑤对严重突眼、暴露性角膜溃疡或压迫性视神经病变病人，可做球后放射治疗或手术治疗，以减轻眶内或球后浸润。

6.一般治疗适当休息，合理饮食，给予足够的热量和丰富维生素等支持疗法，以补充本病所引起的消耗。

紧张不安或失眠者可给予地西泮类镇静剂。