多重耐药菌患者报告登记表
多重耐药菌监测报告处置表1
武穴第一人民医院多重耐药菌监测报告处置表
检验科
姓名性别年龄科室床号住院号疾病诊断
多重耐药菌名称
登记者：接听者：日期：
院感科单间隔离□是□否病房清洁消毒□合格□不合格床边隔离□是□否挂接触隔离标识□有□无
专人诊治□是□否物品、仪器专用□是□否
手卫生依从性□差□一般□良好□优
标准预防实施情况□差□一般□良好□优
病人及医务人员的宣教□差□一般□良好□优
辅助检查治疗时的预防交叉感染措施□有□无
医疗废物的管理□合格□不合格
解除隔离时间检查者：
合
理用
药办公室临床抗生素合理用药检查：
检查者：
临
床
科
室
主管医生∕科室负责人：
备注：该表用于对多重耐药菌（MRSA、VRE、ESBLS、多重耐药的鲍曼不动杆菌等）实施目标性监测，每天由检验科根据细菌检测情况填写，院感科收表后到临床科室指导、督促控制措施的落实。
相关科室认真落实MDRO控制措施。
多重耐药菌监测分析报告登记表格模板
精心整理多重耐药菌监测报告登记表
编号科
室
患者
性
别
年
龄
住院
号
床号
标本
类型
送
检
日
期
送检
医生
报告
日期
报告
者
多重耐药菌
菌名
敏感
药
耐药
菌名
敏感
药
耐药
菌名
敏感
药
耐药
菌名
敏感
药
耐药
菌名
敏感
药
耐药
菌名
敏感
药
耐药
菌名
敏感
药
耐药
菌名
敏感
药
耐药
菌名
精心整理
敏感
药
耐药
菌名
敏感
药
耐药
1、青霉素，
2、阿莫西林，
3、氨苄西林，
4、哌拉西林/他唑巴坦，
5、美洛西林，
6、氨苄西林/舒巴坦，
7、阿莫西林/克拉维酸，
8、头孢氨苄，
9、头孢呋辛（酯），10、头孢唑林，11、头孢他啶，12、头孢克洛，13头孢曲松，14、红霉素，15、头孢哌酮/舒巴坦，16、头孢噻肟，17、头孢孟多，18、头孢吡肟，19、美罗培南，20、苯唑西林，21、庆大霉素，22、阿奇霉素，23、克林霉素，24、左氧氟沙星，25、环丙沙星，26、罗红霉素，27、利福平，28、氯霉素，29、四环素。
多重耐药菌监测报告登
记表。
多重耐药菌目标性监测登记表
多重耐药菌目标性监测登记表
科室：床号：姓名：性别：年龄：入院诊断：
1、多重耐药菌是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，包括MRSA、VRE、ERBLS、泛耐药铜绿假单胞菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科和鲍曼不动杆菌。
2、上述病人不宜与开放伤口、留置各种管道、免疫力低下患者同居一室，尽量单间或同类感染隔离。
3、专用物品每天消毒，共用物品器械用后立即消毒（75%酒精或500mg/L含氯消毒剂擦拭或浸泡消毒），病人出院后物品、器械、环境终末消毒并有登记。
4、该类病人的治疗和护理放在最后进行。
5、严格手卫生（每次接触病人后严格洗手并手消毒）、实行标准预防。
6、合理使用抗生素。
多重耐药菌患者报告卡
科室：
患者姓名：
性别入院日期：
住院天数：
入院诊断：
标本名称：
送检日期：
送检医生：
多重耐药菌感染:
MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)
VRE(耐万古霉素肠球菌)
产 ESBLs 肺炎克雷伯菌耐
碳青霉烯肺炎克雷伯菌
产 ESBLs 大肠埃希氏菌
耐碳青霉烯大肠埃希氏菌
多重耐药菌铜绿假单细胞菌
泛耐药铜绿假单细胞菌
耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌
泛耐药鲍曼不动杆菌
其它(请注明) :
发生多重耐药菌感染后隔离措施:
单间隔离 未隔离
同类多重耐药菌感染者安置同一间房 其它 (请注明) :
标本送检前抗菌药物使用情况：
发生多重耐药菌感染后抗菌药物使用情况:
是否为医院感染病例: 是
否
医院感染发生情况:
1.
发生于住院后
2.
发生于住院后
主管医生:
天 天 监测者：
报告日期:
年月日
填表说明： 1.科室接到多重耐药菌报告后，应立即报告护士长、科主任、医院感染管理科。并 于 24 小时内填报此卡。 2.值班医护人员接报告后，立即按《多重耐药菌医院感染预防与控制制度》进行相 关处置。 3.为医院感染需填感染日期及诊断并附填院感报告卡。
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
医院多重耐药菌感染患者登记表
科室：年月日
基本信息
科室
床号
住院号
感染日期
姓名
性别
年龄
是否院感
入院日期
临床诊断
标本类型：
多重耐药菌名称：
耐药情况：
危险因素：
病程〉3年□住院次数〉3次住院□ 住院天数〉60天
年龄 〉 60岁□ 药物副反应□ 实验室异常□
封闭式管理□ 泌尿道插管□ 糖尿病□
抗菌药物 □ 慢性病□
肿瘤 □ 营养不良□
其它：
措施落实情况
1、单间隔离□是□否2、病房清洁消毒□合□不合格
3、床边隔离□是□否4、接触隔离标识□有□无
5、专人诊治□是□否6、物品、仪器专用□是□否
7、手卫生依从性□差□一般□良好□优
8、标准预防实施情况□差□一般□良好□优
9、病人及医务人员的宣教□差□一般□良好□优
10、辅助检查治疗时的预防交叉感染措施□有□无
11、医疗废物管理□合格□不合格
其它
抗菌药物应用ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
抗菌药物种类：应用天数：
抗菌药物名称：
临床科室情况说明
临床科室其它情况说明：
填表人：临床科室主任：
院感办督导意见
督导者：督导时间：
转归
患者多重耐药菌感染转归情况：
□痊愈□好转□恶化□转科□死亡
记录人：记录时间：
多重耐药菌感染患者报告表
WBC：其他：
控制措施
后记
（MRSA VRE ESBLs NDM—l CR—AB MDR/PDR—PA多耐药结核等）
注：耐甲氧西林金色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β—内酰胺酶（ESBLs）细菌、产I型新德里金属β—内酰胺酶（NDM—l）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR—AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR—PA）
多重耐药菌感染患者报告表
患者姓名
性别
年龄
床号
病历号
入院时间
入院诊断
医院感染
是、否
感染时间病原体标本源自感染部位曾参与诊治医师
报告时间
科室
填报医师
曾用抗菌药物
1、药名：使用天数：2、药名：使用天数：
3、药名：使用天数：4、药名：使用天数：
5、药名：使用天数：6、药名：使用天数：
危险因素
糖尿病肝硬化药瘾营养不良恶性肿瘤深昏迷应用免疫抑制剂
多重耐药菌监测报告登记表
多重耐药菌监测报告登记表
编号
科室
患者
性别
年龄
住院号
床号
标本类型
送检日期
送检医生
报告日期
报告者
多重耐药菌
菌名
敏感药
耐药
菌名
敏感药
耐药
菌名
敏感药
耐药
菌名
敏感药
耐药
Байду номын сангаас菌名
敏感药
耐药
菌名
敏感药
耐药
菌名
敏感药
耐药
菌名
敏感药
耐药
菌名
敏感药
耐药
菌名
敏感药
耐药
1、青霉素，2、阿莫西林，3、氨苄西林，4、哌拉西林/他唑巴坦，5、美洛西林，6、氨苄西林/舒巴坦，7、阿莫西林/克拉维酸，8、头孢氨苄，9、头孢呋辛（酯），10、头孢唑林，11、头孢他啶，12、头孢克洛，13头孢曲松，14、红霉素，15、头孢哌酮/舒巴坦，16、头孢噻肟，17、头孢孟多，18、头孢吡肟，19、美罗培南，20、苯唑西林，21、庆大霉素，22、阿奇霉素，23、克林霉素，24、左氧氟沙星，25、环丙沙星，26、罗红霉素，27、利福平，28、氯霉素，29、四环素。
多重耐药菌监测报告登记表
多重耐药菌感染病例报告卡
姓名
性别11年龄
科室
I入院时间
标本采集时间
入院诊断：
出院诊断：
是否医院感染：
口是/口否
医院感染诊断：
医院感染时间：
标本部位
标本类型
病原菌
耐药性
送检时间
敏感药物
易感因素：使月皮肤破损；高也
广谱抗菌药物；使用免疫抑制剂；动静月h糖尿病；恶性肿瘤；与MDR感染患者F
水插管；气管插管；使J可室;WBC低于2000
□2.可能污染工作服时穿隔离衣
□3.吸痰或雾化等操作戴口罩、护目镜
转科时
□通知接收科
室做好隔离措施口无转科
解除隔离
解除原因
♦临床症状好转或治愈，连续两次（间隔＞24h）培养阴性
♦患者死亡
♦出院
♦其它
解除时间
报告时间
主治医师签字：
护士长签字：
填表说明：
标本部位是：膀胱/肺气管/肛门/伤口/阴道/腹腔等等。
用呼吸机；尿管；多脏器衰竭；广泛
抗菌药，
物治疗十
普况
抗菌药物名称
剂量
间隔
途径
开始时间
结束时间
备注
入院前
住院期间
隔离预防措施
隔离方式：
□单间隔离
□同病原同室
□床旁隔离
□1.病历夹上贴有有接触隔离标识
□2.限制人员出入，医护人员相对固定
护理操作防护措施
□1.接触患者伤口、粘膜、血液、体液、分泌物、粪便等时戴手套
标本类型指：痰/尿/脓/血/分泌物/咽拭子等等。
耐药性包括：MRSA/CRE/VRE/CRAB/CRPACJ
检验科多重耐药菌报告本
科别 患者姓名 住院号 标本类型 送检 日期 报告 日期 多重耐药菌名称 开单人 报告人 收表人 备注
备注：多重耐药菌:主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。该表用于对多重耐药菌实施目标性监测登记，每天由微生物室医 生填写。 监测的目标菌株：1、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA) 2、耐万古霉素肠球菌（VRE） 3、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的细菌、泛耐药 肠杆菌科细菌 4、多重耐药的鲍曼不动杆菌属 5、耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌（MRCNS） 6、多重耐药/泛耐药的铜绿假
B1-2+多重耐药菌医院感染监测登记表
编号：4.19.5.1【B】1.2
泸西县人民医院
多重耐药菌医院感染监测登记表
科室床号住院号患者姓名性别年龄
入院日期入院诊断主管医师：多重耐药菌是：
标本种类：痰□血□尿□分泌物□其他
送检日期报告日期
监测主要项目是否
微生物室是否通知科室医务人员
主管医师是否报告科主任、护士长
是否启动隔离程序：医嘱开“接触隔离”
该多重耐药是否确认为院内感染
如为院内感染，是否填报院内感染卡
是否有相关的病程及护理记录
感染管理科是否到科室督查
是否住单间隔离或同种病原菌同室隔离
无条件情况下，是否实施床旁隔离，禁止与气管切开、动静脉置管、导尿管等同室
病历夹及床旁是否有隔离标识
是否对相关陪护人员进行宣教
医务人员是否严格执行个人防护
是否限制探视、控制人员流动
病室空气、环境、周围物品是否每天清洁消毒2次
诊疗器械（体温表、听诊器、血压表等）是否每天清洁消毒
需公用的设备用后是否做好消毒：如心电监测仪、微量输液泵等
是否严格执行手卫生
接触病人后是否及时脱下防护用品
是否按规定处理医疗废物（双层医疗垃圾袋、用0.1%优氯净消毒、封口）
转诊患者或外出检查之前是否通知相关科室（电话或在申请单注明）
是否进行3次标本送检（间隔24小时/次），阴性后方能解除隔离
是否终末消毒病房和病人所用医疗器具
是否进行多学科会诊
临床药师是否向患者及家属提供两种以上抗生素使用方案，是否有相关记录
存在的问题和整改措施
监测评价：措施不到位□基本到位□到位□需要完善□有待加强□
感控护士签字：感控医师签字：
护士长签字：科主任签字：
控感办监测人员签字：监测日期：年月日。