肠功能障碍的临床意义与对策

肠功能障碍的临床意义与对策当前肠道功能已成为治疗外科危重病人过程中关注的焦点，创伤、感染、休克及大手术后肠道是全身应激反应的靶器官，易致肠道粘膜损害，其结果使胃肠道的营养吸收及防卫功能丧失，它又是脓毒症和MODS的始动器官，常导致病人有发生感染及MODS的危险，对病人的预后有重要意义。

外科危重病人在严重的应激状态下，由于肠道粘膜对内脏低流状态和缺血、缺氧甚为敏感，其粘膜屏障功能变得脆弱，总是处在发生肠功能障碍的危险境地，而肠功能衰竭会使病人处于MODS的发展与恶化的高度危险之中。

造成肠屏障功能障碍的内源性因素如炎症、缺血再灌注损伤、毛细血管渗透性增加和低蛋白血症等，导致肠道水肿、肠蠕动功能降低、肠内细菌的淤滞和过度繁殖导致肠道细菌易位；其外源性因素如血管加压药物的应用，肠内营养素的缺乏以及抗生素的应用致肠道菌群失调，而内源性因素比外源性因素重要，肠屏障功能障碍远较消化及吸收功能障碍的为害更大，所以维护肠粘膜屏障功能是治疗危重病人的不可忽视重要措施。

一、肠道正常的防卫功能肠道是最大的细菌和毒素储存库，但由于完整的肠粘膜屏障功能，在正常情况下对机体无害。

肠粘膜屏障功能包含：①机械屏障功能：肠壁是由二层平滑肌、粘膜细胞、联结组织及淋巴组织构成，组织结构的完整性是防止细菌和毒素入侵的重要条件，多种因素致肠粘膜破坏或萎缩，联结组织的损坏，肠通透性增加，造成肠粘膜屏障功能障碍，正常的肠蠕动功能也是维护肠粘膜屏障功能的重要因素。

②免疫屏障功能：肠道是人体最大的免疫器官，人体内70％的免疫组织存在于肠道，肠道相关淋巴组织是防御微生物侵犯的第一道屏障。

免疫防卫是肠粘膜屏障功能的主要部分，肠道及胆道淋巴组织内淋巴细胞分化成浆细胞，分泌免疫球蛋白A(IhA)，释放入肠腔并覆盖整个肠道粘膜表面，分泌型IgA能粘合细菌，阻止细菌粘附和攻击肠粘膜上皮细胞；能中和内毒素，降低细菌的毒性产物对上皮细胞的毒性作用；防止局部的炎症反应。

淋巴系统还能提供了特殊的防卫机制，识别和转运抗原物质，上皮淋巴细胞(主要是分布在小肠粘膜上皮CD8以及Kupffer细胞)能捕捉及解毒经过肠粘膜上皮细胞及区域性淋巴组织的细菌和内毒素。

③化学屏障功能：在正常情况下，随食物及唾液吞人的细菌可经胃酸杀灭，唾液及由肠粘膜的杯状细胞分泌的肠粘液能包裹细菌和毒素，并覆盖整个胃肠道表面，阻隔细菌对肠粘膜的侵害，并对稳定粘膜上皮的pH值，降低酸对粘膜的损害起重要作用。

④生物屏障功能：肠道内微生物的生态平衡及其内环境稳定是维持肠屏障功能的重要条件，多种因素引发肠道菌群失调，损害肠屏障功能，肠内共生菌还能刺激机体产生体液免疫，构成天然的免疫屏障。

近年来研究发现NO产生于胃肠道，与其它血管活性物介质一道调节内脏血流量和血管张力，通过下调白细胞粘附分子CD11/CD18在粘膜表面的表达，来抑制白细胞在肠粘膜表面的集聚，从而保护肠粘膜。

肠道除消化吸收及肠粘膜屏障功外也是体内最大的内分泌器官，分泌多种肠道激素，如生长抑素，胆囊收缩素等，肠道激素特别是营养性激素对维持肠粘膜的正常结构和功能起重要作用。

二、危重病人的肠功能障碍外科危重病人易发生肠功能障碍甚至衰竭，但临床上并未引起足够的重视，此类病人有许多因素可造成肠功能损害，多年来已知危重病人多合并有胃肠道血流灌注的异常。

休克时刺激肾上腺素分泌，加上血管活性物质和细胞因子的做用致周围阻力性血管平滑肌收缩、发生循环血量再分配至重要器官如心、脑、肾等，内脏血流量降低，为维持主动脉压克服低血容量和低血压，内脏小动脉收缩致网膜血流灌注量降低。

脓毒症时内脏血流量增加，但内脏基础耗氧量增加，当低氧和内脏氧的供应不足时，易造成肠道损害，在临床及动物实验已证明，脓毒症的病人肠道的组织学改变有粘膜及粘膜下水肿，绒毛的高度降低，以及肠细胞的坏死和凋亡，以上改变主要由系膜缺血致肠道氧的供应不足或利用障碍所致，内脏低流状态不仅使细胞内缺氧，同时使内皮细胞和中性白细胞内多种酶系统被激活，氧自由基的产生，致粘膜损害。

肠道又是院内感染的重要来源，特别是在给予制酸剂或H2阻滞剂以预防应激性溃疡及机械通气的病人。

当创伤及大手术后并发感染，在无明显临床感染源时，其常见的感染源来自肠道，因此肠道被认为是未引流的脓肿。

肠道通透性增加肠屏障功能损伤的重要环节，多种情况下可造成肠道通透性增加，如缺血再灌注损伤、内毒素血症、酸中毒、谷氨酰胺不足以及某些细胞因子的作用等，常见于创伤及合并感染的病人，其程度与感染的严重程度成正比，目前还不知道其因果关系，是肠道的通透性增加而致感染，还是感染导致肠道的通透性增加。

肠道粘膜细胞对缺血、缺氧以及由于肠道内营养素的缺乏所造成的损害甚为敏感，加上免疫功能的破坏，致肠粘膜屏障功能障碍，在危重病人中其它一些因素，如影响肠道分泌蠕动和内环境的药物的应用(麻醉剂抗菌素等)，饥饿或营养不良，肠道麻痹或梗阻也可以损害肠屏障功能。

多种损伤所致过度炎症反应可造成肠粘膜屏障功能的丧失和MODS，此时肠道是作为全身反应的靶器官，反之，当肠道由于缺血缺氧内毒素及细胞因子的刺激破坏了肠粘膜对抗细菌的屏障功能受到缺血低氧等损伤时肠道内细菌和内毒素进入门脉系统及血循环可进一步刺激活化的单核及巨食细胞，并作用于Kupffer细胞释放更多的细胞因子和其它炎症介质，引发严重的SIRS和MODS，此时肠道是作为MODS的始动器官，大量事实证明，MODS及 SIRS的发病与肠道有关。

三、肠道功能的评估在缺血低氧的损伤下，肠道的损害从肠壁通透性增加到肠粘膜表层的坏死和腹膜炎，缺血早期缺乏临床症状，难以早期发现，直到肠粘膜屏障功能被毁坏，临床表现为肠麻痹、对食物不耐受以及应激性胃粘膜病变，有呕吐，腹痛，腹胀，腹泻，甚或消化道出血及腹膜激惹的症状。

一般检查都无法反映肠道血流灌注状况，甚至在全身血动力学指标正常时，内脏血流已受到损害。

目前能实际用于临床评估内脏血流状况和诊断肠道缺血的方法不多，包括内窥镜和内镜超声、血管造影技术、肝静脉插管、激光多普勒探头以及胃和小肠的张力测定等，胃张力检测是唯一了解肠道血流灌注的有用方法；肝静脉插管可评估肝静脉血红蛋白的氧饱和状态及内脏区域的代谢指标，但系侵入性，且不能进入门静脉。

推测胃粘膜的酸中毒是发生应激性溃疡及出血的主要原因，因为CO2在组织内有高渗透性，胃粘膜细胞内的PCO2与胃腔内的PCO2保持平衡，所以间接测定胃粘膜内pH值(亦称PHi)能反应内脏血流状况。

PHi的值能反映病人的预后，PHi正常者其死亡率要低得多，有报道若病人在人院12小时以内PHi、不能恢复正常者，其死亡率可高达87％，特别是在PHi持续低下者其预后差，且在入院第一个24小时PHi比血流动力学和氧的供应状态能更好的预示MODS和死亡。

所以测定胃粘膜内PH值，能反应内脏血流和氧合状态以及复苏是否充分，并可作为治疗效果的指标。

小肠粘膜出血性损害，粘膜细胞坏死，细胞内酶的释放，致血中二胺氧化酶(Diamine Oxidase DAO)明显增加。

DAO是分布在人类及哺乳类动物上段小肠粘膜细胞内，具有高度活性，在严重应激状态下，可发生小肠粘膜细胞坏死，并脱落到肠腔，致小肠粘膜DAO水平降低而肠腔内及血浆中DAO活性增加，所以测定肠腔内及血浆中DAO，可以反映肠粘膜上皮组织的完整性和肠粘膜屏障功能状况。

四、GUT功能的维护和处理危重病人的胃肠道功能障碍的处理主要在于早期纠正肠道缺血和维护肠屏障功能，包括：1.增加内脏血流量和氧合作用危重病人的早期充分复苏对维护内脏正常的血流灌注非常重要，其目的是预防肠粘膜继发性损害和促进肠粘膜细胞的再生，最基本的方法是足够的体液复苏，但要注意，肠道血循环的恢复往往滞后于体循环，给予前列腺素类药物如前列环素或多巴胺类药物，以扩张内脏血管，增加系膜血流量，但要在PHi的监测下使用。

但是这些方法也存在一定的风险，如体液超负荷，肺水肿，临床证明对创伤大手术后及脓毒症的病人增加氧的供应和纠正胃粘膜酸中毒可以预防MODS的发生。

2．营养治疗外科危重病人营养支持是很重要的，包括肠外及肠内营养，治疗方法的选择依据个体化原则，为维护肠屏障肠内营养显得更为重要，尤其是早期肠内营养更是当前关注的焦点。

肠道粘膜细胞(包括小肠及大肠粘膜细胞)的生长主要依赖于肠道内食物的刺激与营养，是早期肠内营养的重要依据。

早期肠内营养(EEN)是指在入院或外科术后48h以内开始肠内营养，其目的是提供营养以及维护肠道结构和功能的完整性，改善局部及全身的免疫功能，降低机体对创伤的反应性，改善内脏血液循环，同时又维护了肠道生物内环境的稳定。

虽然EEN的原则已被广泛接受，但对急性应激及循环不稳状况下或者在使用血管活性药物时如何应用，仍存在争论。

当前一般认为，在经治疗或手术后24~48h，呼吸、循环及内环境基本稳定可开始EEN，但当病人有肠麻痹(有时肠不蠕动而肠道仍有功能)、急性胃肠道出血，或因循环衰竭应用血管活性药物时EN是反指征，早期EN比晚期EN或TPN能减少其并发症。

管喂可提供一个安全、有效、经济和可以耐受的营养支持，甚至在严重创伤后肠鸣缺乏时其小肠吸收功能仍然存在。

目前检测EN对危重病人的影响和对EN的耐受性是一个困难问题，当前唯一有效的方法是临床检查，主要根据肠道蠕动功能、腹胀、胃残留和腹泻。

由于危重病人多处于应激状态，肠功能障碍，此时对肠内营养不易耐受，EN一般的并发症是肠功能紊乱所致的腹泻和肠道扩张，最严重的并发症是非闭塞性肠坏死。

近年来发现，许多特殊营养物质如谷氨酰胺、精氨酸、ω-3不饱和脂肪酸和核苷酸等，有预防小肠粘膜萎缩、维护肠屏障功能和免疫调节作用，可以减少细菌和内毒素移位，谷氨酰胺是常用和有效的一种。

目前认为谷氨酰胺是危重病人基本的必需氨基酸，在严重创伤、大手术、脓毒症和应激状况下肌肉和内脏(小肠)所含谷氨酰胺的消耗明显增加，血浆及组织内谷氨酰胺降低。

早期应用谷氨酰胺的营养支持对严重创伤和高分解代谢的病人有特殊的效益，周边输入谷氨酰胺可增加其在血浆中的浓度，改善氮的平衡和维护小肠的完整性，缩短住院时间，并能明显降低院内感染率。

谷氨酰胺保护肠粘膜屏障功能的作用机制：提供肠粘膜所必需的营养底物；调节免疫功能；调节炎症反应；减轻氧自由基对机体及肠粘膜的损害。

生长激素：生长激素和胰高糖素样肽2可促进肠粘膜细胞的生长，后者尚在试用阶段，有临床报告认为，重组生长激素在治疗短肠综合症有明显疗效，在危重病人，若无严重感染或高血糖时，可短期使用重组生长激素，对维护肠屏障功能有利。

3.选择性消化道制菌(SDD)由于肠道储存大量细菌和微生物，故有利用抗菌药物抑制或杀灭细菌防止医院内感染，药物包括：口服多粘菌素 E，妥布霉素，二性霉素B，以及静脉应用头孢菌素或万古霉素。