院前急救病历书写基本规范标准
急诊病历书写规范范本
急诊病历书写规范范本急诊病历书写规范1、急诊病历的书写使用本院门急诊病历本。
2、病历封面的项目必须填写完善(姓名、性别、职业、年龄3、必须填写就诊日期、时间(具体到分钟)和科别。
4、主诉重点突出，简明扼要。
5、现病史内容必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病的超始、演变、诊治过程，重点突出及必要的鉴别诊断资料。
6、既往史应记录重要的与本病诊治相关的内容，以及药物过敏史、个人史、家族史。
7、查体内容包括生命体征、浅表淋巴结、心肺、肝脾情况，与主诉相关的常规查体不能漏。
8、辅助检查应记录重要的与诊断、鉴别诊断相关的各种化验和影像的结果。
9、诊断书写要规范，诊断明确者要写诊断全名称，未明确者应写待查，并写出首先考虑的可能诊断。
10、处理应记录根据病情需要做的各种辅检项日，记录所采取的各种治疗措施和必要的患者。
或家属签字，处方应有药物的名称、总剂量和用法。
出具医疗证明的应有记录。
另外，还应记录与患者交待的重要考前须知11、医师必须签全名。
12、对复诊病历的要求：主诉应描述经过治疗后自觉症状（体征）的变化情况，未确诊者有必需的鉴别诊断资料的补充；其它还包括就诊时间、科别、辅检、诊断、处理和医师签名等的要求同前。
精品文档13、对急危重症患者，参加抢救的经治医师应抢救竣事立即书写抢救记录，抢救护士及时书写抢救护理记录。
14、急诊病历应由接诊医师在患者就诊时及时完成。
如病员留观、急诊病历须入留观室，由经治医师书写留观期间的病情观察记录：如病人入院，则急诊病历入相应科室，出院时，由经治医师记录病员住院期间的记录和出院医嘱。
15、急诊病历在就诊、留观或出院后由病员自行保管。
16、书写要求：用钢笔书写，字迹清楚、整洁，不得涂改。
精品文档院前急救病历书写规范一、根本内容：普通项目、病情记录、辅佐检查、救治记录、出诊结果及急救转归、完成病历的时间和签字。
病人交接情况记录可作为附页。
二、一般情况：病人基本资料、急救时间记录，病人基本资料包括病人姓名、性别、年龄（民族、国籍、职工等内容可根据需要添加）单位或住址、联系电话、药物过敏史；急救时间记录包括出车时间、到达病人身边时间、到达医院时间、病历完成时间。
院前急救病历管理规定
院前急救病历管理规定一、前言为确保院前急救工作的质量与安全，提高病历管理的科学性、规范性和完整性，根据国家相关法律法规及医院规章制度，特制定本规定。
院前急救病历管理规定旨在对病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等方面进行详细且全面的规定，以保障患者权益，提高医疗服务水平。
二、病历保存管理1. 院前急救病历应按照国家及医院规定的保存期限进行保存，纸质病历应存放在专门的病历柜中，确保安全、干燥、防潮、防虫蛀。
2. 电子病历应存储在医院指定的服务器上，并进行备份，以保证病历数据的完整性和可追溯性。
3. 院前急救病历的保存应遵循以下原则：（1）病历应及时、准确、完整地记录患者病情、急救过程及治疗效果。
（2）病历应按照规定格式进行书写，确保内容清晰、易懂。
（3）病历保存过程中，不得随意涂改、折叠、损坏或丢失。
4. 医院应定期对院前急救病历进行质量检查，发现问题及时整改，并对相关人员进行责任追究。
5. 院前急救病历在保存期限到期后，应按照规定程序进行销毁，销毁过程需有相关人员在场监督，并做好销毁记录。
6. 院前急救病历的保存管理应遵循国家及医院的信息安全相关规定，确保患者隐私权得到充分保护。
本规定为院前急救病历管理的基石，相关人员应严格遵守，共同维护病历管理的规范性和完整性，为患者提供优质、高效的医疗服务。
三、病历书写1. 病历书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，反映患者的病情、急救过程及治疗效果。
（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰，不得使用铅笔、圆珠笔或红墨水。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用简称、缩写或非专业词汇。
（4）病历书写应遵循医院规定的病历模板和格式，确保内容的一致性和可比性。
2. 病历书写内容（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式、住址等。
（2）主诉、现病史、既往史、家族史、过敏史等。
（3）急救现场情况、救治措施、药物使用、病情变化等。
120院前急救病历书写基本规
120 院前急救病历书写基本规范院前急救病历是集病案实录，救治承载，告知签字，法律凭证，统计归类、特殊情况记载等于一身的实时记录。
第一章基本要求第一条院前急救病历是指医务人员在院前医疗过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。
第二条院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。
第三条院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、规范且重点突出。
第四条院前急救病历书写应当使用蓝色、黑色钢笔或者圆珠笔书写。
第五条院前急救病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条院前急救病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中浮现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、除等方法掩盖或者除去原来的字迹。
第七条院前急救病历应当按照规定的内容书写，并由相关的医务人员签名。
急救医生必须在每班次结束前完成院前急救病历。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接受进修医疗机构根据其胜任本专业的工作的实际情况认定后书写病历。
第八条上级医务人员在审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持记录清晰、可辨。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记录。
第十条对按照有关规定需取得患者允许方可进行的医疗活动 (如特殊治疗、转送等) 应当由患者本人签署允许书。
患者不具备彻底民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或者近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
医院病历书写规范
医疗机构和医务人员未按照规定书写病历，或者未按规定保存病历资料，导致医疗纠纷发生时无法提供完整证据的，应当承担相应的法律责任。
医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
医疗机构应当建立健全病历管理制度，加强对医务人员病历书写和管理的培训。
病史与体格检查
详细记录患者的病史、家族史、体格检查情况，如有必要可附图片或影像资料。
基本信息
包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。
就诊时间与科室
记录患者就诊的时间、科室以及接诊医生的姓名。
病历应贯性和完整性。
按照时间顺序书写
病历书写应使用医学规范术语，避免使用不准确或易产生歧义的词汇。
医疗机构应当加强与患者沟通，告知患者病历书写和管理的相关规定，提高患者对病历重要性的认识和保护意识。
医疗机构应当建立病历质量评估和监督机制，定期对病历质量进行检查和评估，及时发现和纠正问题。
医疗机构应当积极配合相关部门的监督检查，及时整改问题，提高病历书写质量。
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医生在书写病历时应使用规范的医学术语，避免使用不准确或含糊不清的词语。
规范使用医学术语
收集相关资料
医生应全面收集患者的相关资料，如实验室检查、影像学检查等，以便全面了解患者病情。
完整记录诊疗过程
医生应详细记录患者的诊疗过程，包括诊断、治疗、用药等各方面的信息。
保持病历整洁
医生在书写病历时应保持整洁，避免涂改、遗漏或错别字等情况。
医生应随时记录患者的病情变化，以便及时调整治疗方案。
及时记录病情变化
医生在完成诊疗后应及时归档病历，确保病历的完整性和连续性。
院前急救医疗质量控制与评价标准2014版
湖北省院前医疗急救医疗质量控制与评价标准（2014年版）为全面推进全省院前医疗急救事业的发展，积极稳妥推进并逐步建立规范院前医疗急救专业医疗质量控制体系，促进急救中心（站）和急救网络医院加强自身建设和管理，不断提高院前医疗急救服务质量，保证医疗安全，改善服务，更好的履行社会职责和义务，提高行业整体服务水平和能力，满足人民群众的院前急救服务需求，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》、《院前医疗急救管理办法》和《急救中心建设标准》等有关法律法规，以及相关院前急救行业制订标准，特制订本评价标准。
第一部分院前急救医疗质量控制标准一、急救中心（站）和急救网络医院基本要求：（一）合法执业。
目前，全省各地市州急救中心（站）及县区急救中心（站）建设基本类型为以下三类：独立型、依托型、指挥调度型。
各级急救中心（站）和急救网络医院须由本行政区域卫生计生行政部门按照《医疗机构管理条例》设置、审批和登记。
（二）急救网络医院设置。
由县级以上地方卫生计生行政部门指定，并将名单向社会公告。
急救网络医院按照其承担任务达到急救中心（站）基本要求。
未经卫生计生行政部门批准，任何单位及其内设机构、个人不得使用急救中心（站）的名称开展院前医疗急救工作。
（三）组织管理。
调度型、依托型、独立型急救中心（站）和急救网络医院，均需有与之适应的完整组织架构与建制。
急救中心主任等重要管理岗位为相对独立人员，须建立管理岗位人员职责与考核办法。
（四）科室设置。
独立型、依托型、调度型急救中心（站）须至少有正常开展指挥调度、日常院前医疗急救、培训等工作的科室设置。
（五）特服号码。
全省各地院前医疗急救服务仅有“120”特服号码，无市话或其他特服号码成为院前医疗急救呼救号码。
（六）年出诊次数。
依据当地卫生发展规划，急救中心（站）按照能力建设基础，制订年预期院前医疗急救出诊增长率。
区域内院前医疗急救网络年出诊次数须基本达到预期水平。
医院前急救病历的管理规章
医院前急救病历的管理规章为了规范医院前急救病历的管理，提高医疗服务质量，保障患者权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规，制定本规章。
一、病历管理原则1. 真实性：病历资料应真实反映患者病情、治疗过程和医疗结果。
2. 完整性：病历资料应完整、连续，不得遗漏重要信息。
3. 及时性：病历资料应及时填写、整理和归档，确保信息准确。
4. 保密性：病历资料应严格保密，防止泄露患者隐私。
5. 规范性：病历格式、内容和书写应符合国家和行业标准。
二、病历填写与归档1. 急救病历应由具备资质的医护人员填写，填写内容应准确、清晰、完整。
2. 病历应包括患者基本信息、病情描述、诊断、治疗措施、药物使用、转归等内容。
3. 病历归档应按照国家和医院相关规定，确保病历资料的安全、可追溯。
4. 病历归档应及时，避免因延迟归档导致的资料丢失或损坏。
三、病历质控与审核1. 医院应设立病历质量控制小组，负责对急救病历进行定期质控与审核。
2. 质控审核内容包括病历的完整性、真实性、及时性、保密性等方面。
3. 对不符合规定的病历，质控小组应提出整改意见，并要求相关部门及时整改。
4. 医护人员应按照质控要求，不断完善和提高病历质量。
四、病历查阅与复制1. 病历查阅与复制应遵循相关法律法规，确保患者隐私权不受侵犯。
2. 医护人员查阅病历应遵循必要性原则，仅限于临床诊疗和科研需要。
3. 患者及家属有权查阅、复制病历，如需复制，应提交书面申请。
4. 医院应设立病历查阅室，指定专人负责病历查阅与复制工作。
5. 病历查阅与复制过程中，应确保病历资料的安全、保密。
五、病历管理与培训1. 医院应加强对医护人员病历管理知识的培训，提高病历管理水平。
2. 定期组织病历管理培训，普及病历管理法律法规和相关规定。
3. 鼓励医护人员参加病历管理相关学术交流和业务培训。
4. 对病历管理工作中表现突出的个人和部门，给予表彰和奖励。
六、违规处理1. 违反本规章，导致病历资料丢失、损坏或泄露患者隐私的，依法依规追究相关责任人责任。
医院前急救病历管理的规定
医院前急救病历管理的规定为了规范医院前急救病历的管理，提高医疗服务质量，保障患者权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规，制定本规定。
一、病历管理职责1. 医疗机构应当设立医院前急救病历管理部门，负责医院前急救病历的管理工作。
2. 医院前急救病历管理人员应当具备相关专业学历和工作经验，经过培训并考核合格后方可从事工作。
3. 医院前急救病历管理人员负责对医院前急救病历进行收集、整理、归档、保管和查询等工作。
二、病历内容要求1. 医院前急救病历应当包括患者基本信息、急救措施、药物使用、病情变化、转归等内容。
2. 病历应当真实、准确、完整、清晰地记录患者病情和治疗过程，不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者遗失。
3. 医疗机构应当对医院前急救病历进行审核，确保病历的质量和完整性。
三、病历归档要求1. 医疗机构应当建立医院前急救病历归档制度，明确归档时间、归档流程和归档责任人。
2. 医院前急救病历应当按照规定的格式和顺序进行整理，确保病历的完整性和可读性。
3. 医疗机构应当对归档的医院前急救病历进行编号、登记，并建立索引系统，便于查询和管理。
四、病历查询与使用1. 医疗机构应当建立医院前急救病历查询系统，方便医务人员和患者查询和使用。
2. 医务人员查询医院前急救病历时，应当进行身份验证和授权，确保病历信息的安全性。
3. 患者或者其代理人查询医院前急救病历时，应当提供患者身份证明和授权委托书，并在规定时间内提供查询服务。
五、病历管理违规处理1. 违反本规定的，由卫生行政部门责令改正，并可以对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。
2. 违反本规定，造成患者损害的，应当依法承担赔偿责任。
3. 违反本规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
本规定自发布之日起施行，原有规定与本规定不一致的，以本规定为准。
医院前急救病历管理的规定是为了保障患者权益，提高医疗服务质量，规范医疗机构病历管理行为，确保病历的真实性、准确性和完整性。
院前急救病历书写基本规范
案例二：存在问题的急救病历书写案例
患者信息
患者为老年女性，因跌倒致骨折就诊。
病历描述
病历记录简单，缺乏患者症状、体征等描述，医生对病情的判断 不够准确，治疗方案模糊。
结果
患者救治不及时，病情恶化，导致并发症发生。
案例三：医疗纠纷中的急救病历证据作用
患者信息
患者为青年男性，因突发昏迷就诊。
病历描述
未来院前急救病历的书写将更加注重与院内诊疗的无缝 对接，确保信息的连贯性和完整性。
通过建立电子病历系统，可以实现病历信息的快速录入、 检索和共享，提高急救效率。
此外，随着人工智能技术的发展，利用自然语言处理等 技术可以进一步提高病历书写的准确性和效率。
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提供法律依据
完整的院前急救病历可以 作为法律依据，在出现医 疗纠纷时证明医护人员的 专业性和无过错。
保障知情权
病历记录可以为患者提供 详细的急救信息，保障患 者的知情权。
便于回顾和总结
通过回顾和总结病历，可 以不断改进急救技术和流 程，提高急救质量。
医疗纠纷的证据
提供事实依据
在发生医疗纠纷时，院前 急救病历可以作为事实依 据，证明医护人员的操作 是否符合规范。
使用统一的纸张和字体，保持整 洁清晰。
严格按照规定的格式填写，不得 随意涂改或遗漏。
语言与文字要求
使用规范的语言和文 字，避免使用非专业 术语和缩写。
书写工整，易于辨认， 不得潦草模糊。
文字简练明了，避免 冗长和重复。
PART 04
院前急救病历的书写步骤
REPORTING
WENKU DESIGN
急救措施
院前急救工作规范及工作流程-副本
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院前急救工作流程
六、病人上车 患者搬运工作原则上应由患者家属、急
救医师和驾驶员共同负责完成，为确保搬运途 中安全，具体分工如下：
1、患者家中无人搬运时，一名医师抬足 侧，另一名医师与驾驶员抬头侧，同时观察患 者病情变化。
3）“120”驾驶员职责 4）“120”担架员职责
3.急救分站职责——四承担
1）承担日常现场急救、途中监护转运
2）承担各类突发事件紧急医疗救援
3）承担重要会议、大型活动的急救医疗保障
4）承担公众急救知识普及宣传工作
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院前医疗急救的规范化管理——三个方面
二、工作流程（详见后述）
1.上班前准备（9条） 2.接受指令（2分钟内出车） 3.驶向现场（遵守交通法规，保证行车安全） 4.到达现场（5条） 5.现场急救（就地抢救，病情告知，就近、就急、就专业、 就意愿） 6.病人上车（患者家属、急救医师和驾驶员共同完成） 7.送院途中（4条） 8.到达医院（7条） 9.途中待命 10.站内待命（4条） 11.下班前工作（4条）
5.辅助设施（棉被、束缚带、垃圾桶、呕吐袋）
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院前医疗急救的标准化建设——八个统一
6.车内公示（《收费标准》、《 医疗舱限乘人数》、《温 馨提示》排列整齐、高度适中、位置明显） 7.车辆卫生（车体、驾驶舱、医疗舱清洁无杂物，物品放 置整齐无异味，地板清洁，车内无烟头、烟灰） 8.车辆维护（有车辆定期检查保养记录，有安全知识学习 记录）
全带，及时通过车载电话与呼救者联系，给予 现场指导或做好解释工作。坐车仓的医生抓好 扶手注意安全。
院前急救病历书写规范
院前急救病历书写规范院前急救病历分为院前抢救病历和院前普通病历两种。
(一)病历书写应当使用黑色签字笔书写。
(二)病历书写应当使用中文，疾病诊断名称依照《国际疾病分类（ICD-10）》书写，译名以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可写外文原名。
简化字按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不用自造字如肺Ca、主A等。
度量单位须用法定计量单位。
(三)病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
无错别字、自造字。
(四)病历中任何内容不允许有涂改，包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
在书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，并需修改人签字，同时注明修改时间（年、月、日）。
每份院前急救病历中不得出现一处以上错误标识。
病历书写中，若出现原则性错误或关键性错误，医生必须立即重新书写（病历中已有患者、委托人签字的除外）。
(五)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时方法记录，不可使用Am、Pm记录方法。
(六)病历应当按照规定的内容书写，并由经治医生签署正楷全名。
实习、试用期、执业助理医生及进修医生书写的病历，应当由各急救分中心（站）执业医师审阅并签字。
(七)属于下述情况之一者，必须书写抢救病历：①院前急救中使用药物治疗（包括：口服、皮下、肌肉、静脉、心内等方式给药）时。
②院前行心肺复苏抢救时。
③严重创伤（包括多发伤、多发骨折、颅脑损伤、胸腹损伤、出血），现场予止血、包扎、固定等治疗措施时。
④院前为产妇接生时。
⑤以下危重患者转院时：急性心肌梗死、应用呼吸机的患者、生命体征不平稳，需使用药物控制的患者、急性一氧化碳中毒者单纯给予吸氧时、非正常死亡者未予现场救治时。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。
为了规范病历书写，提高医疗质量，各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。
本文将从五个方面介绍这些规范与制度。
一、病历书写的基本要求1.1 书写规范：病历应使用规范的医学术语和词汇，字迹清晰、工整，不得使用涂改液或者划线修正。
1.2 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。
1.3 时间记录：医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等，以便追溯和评估疾病发展。
二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护：医生在书写病历时要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。
2.2 诊断与治疗决策的合理性：医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据，如相关检查结果、专家意见等。
2.3 病情变化的记录：医生应及时记录患者病情的变化，包括症状的加重或者减轻、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。
三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不许确带来的风险：不许确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题，增加患者的风险。
3.2 书写不规范带来的挑战：医生书写病历时如果不规范，可能给后续医疗工作带来困扰，如查阅不便、信息不完整等。
3.3 信息安全与隐私保护：病历中包含患者的个人信息，医疗机构应加强信息安全管理，防止信息泄露。
四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核：医疗机构应定期组织病历书写培训，并对医生的书写质量进行考核和评估。
4.2 审核与质控：医疗机构应设立病历审核制度，对病历进行审核和质量控制，及时发现和纠正问题。
4.3 电子病历的应用：医疗机构可以引入电子病历系统，提高病历的可读性和可管理性，减少纸质病历的使用。
五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用：随着人工智能技术的发展，病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术，提高效率和准确性。
院前急救病历书写基本规范
院前急救病历书写基本规范《院前急救病历书写基本规范》制订必须符合卫生部《病历书写基本规范》的要求。
院前急救病历是集病案实录，救治承载，告知签字，法律凭证，统计归类、特殊情况记载等于一身的实时记录。
第一章基本要求第一条院前急救病历是指医务人员在院前医疗过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。
第二条院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。
第三条院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、规范且重点突出。
第四条院前急救病历一式两份，书写应当使用蓝色、黑色钢笔或圆珠笔书写。
第五条院前急救病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条院前急救病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、除等方法掩盖或除去原来的字迹。
第七条院前急救病历应当按照规定的内容书写，并由相关的医务人员签名。
急救医生必须在每班次结束前完成院前急救病历并上交。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接受进修医疗机构根据其胜任本专业的工作的实际情况认定后书写病历。
第八条上级医务人员在审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持记录清楚、可辨。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊治疗、转送等）应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。
120院前急救病历书写基本规
120院前急救病历书写基本规范院前急救病历是集病案实录，救治承载，告知签字，法律凭证，统计归类、特殊情况记载等于一身的实时记录。
第一章基本要求第一条院前急救病历是指医务人员在院前医疗过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。
第二条院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。
第三条院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、规范且重点突出。
第四条院前急救病历书写应当使用蓝色、黑色钢笔或圆珠笔书写。
第五条院前急救病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条院前急救病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、除等方法掩盖或除去原来的字迹。
第七条院前急救病历应当按照规定的内容书写，并由相关的医务人员签名。
急救医生必须在每班次结束前完成院前急救病历。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接受进修医疗机构根据其胜任本专业的工作的实际情况认定后书写病历。
第八条上级医务人员在审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持记录清楚、可辨。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊治疗、转送等）应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。
医疗单位急救病历管理准则
医疗单位急救病历管理准则1. 目的为确保医疗质量，提高医疗救治效果，规范急救病历的书写、保存和管理，根据国家中医药管理局《中医病案规范(试行)》，特制定本准则。
2. 适用范围本准则适用于我国各级各类医疗机构急救病历的书写、保存和管理。
3. 管理原则3.1 急救病历的书写应当遵循客观、真实、完整、准确、及时的原则。
3.2 急救病历应当由具备相应资质的医务人员书写，并按照规定进行审核、签字。
3.3 急救病历应当使用规范的医学术语，记录患者的病情变化、治疗措施、药物使用和效果等信息。
3.4 急救病历的保存和管理应当符合国家有关法律法规和规定，确保病历的安全、完整和可追溯。
4. 急救病历的书写与保存4.1 急救病历应当包括患者的姓名、性别、年龄、就诊时间、就诊地点、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗措施、药物使用、治疗效果等信息。
4.2 急救病历的书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水或其他不易褪色的书写工具，字迹清晰、规范，不得随意涂改、撕毁。
4.3 急救病历应当逐页编号，每页应有页码，连续编号，不得跳号、重号。
4.4 急救病历的保存期限为患者就诊结束后三年。
5. 急救病历的查阅与复制5.1 急救病历应当定期进行归档，并存放在安全、干燥、通风的地方，防止丢失、损坏、涂改等。
5.2 急救病历的查阅和复制应当按照国家有关法律法规和规定执行，需要经过患者或法定代理人的同意。
5.3 急救病历的查阅和复制应当由医疗机构的工作人员进行，并做好查阅和复制的记录。
5.4 急救病历的查阅和复制结果应当保持原貌，不得篡改、涂抹、撕毁。
6. 急救病历的管理与监督6.1 医疗机构应当设立急救病历管理小组，负责对急救病历的书写、保存、查阅和复制工作进行管理和监督。
6.2 医疗机构应当定期对急救病历进行质量检查，对存在的问题进行整改。
6.3 医疗机构应当对急救病历管理人员进行培训，提高其业务水平和管理能力。
120急救中心院前急救病历、病情告知书
120急救中心院前急救病历、病情告知书标题：120急救中心院前急救病历、病情告知书引言概述：在急救医疗领域，120急救中心起到了至关重要的作用。
院前急救病历和病情告知书是医务人员在急救过程中必备的工具，它们记录和传递患者的病情信息，对医疗救援起到了重要的指导作用。
本文将从五个方面详细阐述120急救中心院前急救病历和病情告知书的内容和作用。
一、院前急救病历1.1 患者基本信息院前急救病历的第一部分是患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、联系方式等。
这些信息对于医务人员了解患者的身份和联系家属非常重要。
1.2 病情描述院前急救病历的第二部分是对患者病情的详细描述。
医务人员需要准确记录患者的主要症状、病史、伤情等信息，以便在后续的急救过程中作出正确的判断和处理。
1.3 诊断和处理措施院前急救病历的第三部分是医务人员对患者的初步诊断和处理措施的记录。
这包括对患者病情的初步判断和紧急处理，如心肺复苏、止血、氧气辅助等。
这些记录对于后续医疗救援的衔接和治疗方案的制定非常重要。
二、病情告知书2.1 病情告知的重要性病情告知书是医务人员向患者或家属详细说明患者病情和后续治疗方案的书面文档。
它对于患者或家属了解病情、参与决策以及后续治疗的配合非常重要。
2.2 病情告知的内容病情告知书应包括患者的病情描述、诊断结果、治疗方案、可能的并发症和风险、预后等内容。
这些信息应以简明扼要的方式呈现，同时要避免使用过于专业的术语，以便患者或家属能够理解。
2.3 病情告知的沟通技巧在编写病情告知书时，医务人员需要注意沟通技巧。
他们应该以尊重和同理心的态度与患者或家属进行交流，并提供必要的支持和安慰。
此外，医务人员还应鼓励患者或家属提出问题和疑虑，并及时解答。
三、院前急救病历和病情告知书的作用3.1 提供医疗救援的指导院前急救病历和病情告知书为医务人员提供了患者病情的详细信息，有助于他们作出正确的急救判断和处理。
同时，病情告知书也为医务人员和患者或家属之间的沟通提供了依据。
急诊病历书写规范
急诊病历书写规范急诊病历书写对于医务人员来说是一项非常重要的任务。
合理、准确、规范的病历书写不仅能够为医生提供必要的临床信息，还有助于医疗团队之间的沟通和协作。
为了保证病历书写的质量，提高医疗服务的安全性和效率，以下是急诊病历书写的一些规范。
一、病历基本信息1. 病历编号：每位患者都应该有一个独立的病历编号，方便追踪和整理病历资料。
2. 患者个人信息：包括患者姓名、性别、年龄、住址和联系方式等。
3. 就诊时间：准确记录患者就诊的时间点。
4. 首次就诊原因：详细描述患者来院的主诉和症状。
二、主诉与现病史1. 主诉：患者的主诉是患者就诊的直接原因，应准确记录患者的主诉内容，并尽量使用患者自己的语言描述。
2. 现病史：详细询问患者的病程、病情变化、疼痛部位、疼痛程度、与活动有无关系等相关信息。
三、既往史1. 个人史：包括患者的过往疾病史、手术史、外伤史等。
2. 家族史：了解患者的家族病史，特别是一些常见的遗传性疾病或家族中是否有类似病例。
四、体格检查1. 生命体征：包括测量患者的体温、脉搏、呼吸频率和血压等指标，并在病历中准确记录。
2. 一般情况：描述患者的一般外貌和身体状况。
3. 系统检查：根据患者的症状选择性地进行一系列相应的体格检查，具体包括心肺听诊、腹部触诊、头颈部检查等。
五、辅助检查1. 实验室检查：如血常规、尿常规、血生化等。
2. 影像学检查：如X线、CT、MRI等。
3. 特殊检查：如心电图、超声心动图等。
六、诊断与治疗1. 临床诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果进行初步诊断，尽量准确描述。
2. 处理措施：详细记录医生所采取的治疗措施，包括药物治疗、手术治疗或其他治疗方法。
七、观察与预后1. 观察指标：记录患者的生命体征、疼痛程度、病情变化等关键指标。
2. 预后评估：根据患者的病情发展，对患者的预后进行合理估计。
八、随访与嘱咐1. 随访计划：根据患者的病情和治疗方案，制定合理的随访计划并在病历中详细记录。
120院前急救病历书写基本规.
120院前急救病历书写基本规范院前急救病历是集病案实录,救治承载,告知签字,法律凭证,统计归类、特殊情况记载等于一身的实时记录。
第一章基本要求第一条院前急救病历是指医务人员在院前医疗过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。
第二条院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料, 并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。
第三条院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、规范且重点突出。
第四条院前急救病历书写应当使用蓝色、黑色钢笔或圆珠笔书写。
第五条院前急救病历书写应当使用中文, 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条院前急救病历书写应当使用医学术语,文字工整, 字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
书写过程中出现错字时,应当用双线画在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。
不得采用刮、粘、除等方法掩盖或除去原来的字迹。
第七条院前急救病历应当按照规定的内容书写, 并由相关的医务人员签名。
急救医生必须在每班次结束前完成院前急救病历。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历, 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接受进修医疗机构根据其胜任本专业的工作的实际情况认定后书写病历。
第八条上级医务人员在审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时应当注明修改日期,修改人员签名,并保持记录清楚、可辨。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间, 采用 24小时制记录。
第十条对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动(如特殊治疗、转送等应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时, 应当由其法定代理人签字; 患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下, 可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。
门急诊病历书写内容及要求
信息保护与隐私保密
遵循相关法律法规，如《个 人信息保护法》等
对患者隐私进行严格保密， 不得随意透露患者个人信息
确保患者信息的安全，防止 泄露和滥用
在必要情况下，需告知患者 并取得其同意后方可共享其
病历信息
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诊断结论：对 患者的病情进
行初步判断
鉴别诊断：排 除其他可能的
疾病或病因
初步治疗方案： 根据初步诊断， 提出相应的治
疗方案
诊疗计划
诊断依据：根据患者症状、体征、实验室检查等综合分析，确定病因及治疗方案 治疗原则：根据诊断结果，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等 诊疗流程：按照病情轻重缓急，安排患者就诊顺序，确保患者得到及时有效的治疗 注意事项：在诊疗过程中，应注意患者的病情变化，及时调整治疗方案，确保患者安全
询问患者的职业和工作环境， 了解是否存在职业病风险。
门急诊病历的 体格检查
一般情况
生命体征：体温、脉搏、 呼吸、血压等
身高、体重、体态、步态 等
皮肤黏膜：颜色、湿度、 温度、弹性等
淋巴结：大小、质地、活 动度等
生命体征
体温：正常值 为36-37摄氏
度
脉搏：正常值 为60-100次/
分钟
பைடு நூலகம்
呼吸：正常值 为12-20次/分
患者主诉应与医生问诊内容相符合，如有矛盾应及时核实。
患者主诉应由患者或其家属提供，医生应仔细核对并记录。
现病史
患者主诉：描述 患者就诊的主要 原因和症状，包 括发病时间、部 位、性质、程度 等。
病史采集：询问 患者既往病史、 家族病史、用药 史、过敏史等情 况，以全面了解 患者健康状况。
症状进展：记录 患者症状的发生、 发展过程，包括 时间、变化情况 等，有助于判断 病情和制定治疗 方案。
院前急救病历评分标准
呼救号：得分：
项目
分值
扣标准
扣分
分站名称、时间
2
缺如一项扣1分
书写
3
涂改两处以上扣 2分、潦草扣 3分，错用墨水扣3分
时间
4
首行五个时间，缺项或问题项扣 1分/项
基本项目
15
缺项或问题项扣 1分/项
主诉
9
三要素缺一扣3分;用词不准确、不专业一处扣2分:主诉与病历内容关联性不强扣4分，诊断代主诉扣4扣分
院内交接单
5
无交接单，扣5分;交接单缺主要症状、体征、处理情况的扣3分，交接不详细的扣2分，交接无签字的扣3分，代替接收方签字的扣3分。
合计
100分
初步诊断
8ห้องสมุดไป่ตู้
无诊断扣8分，诊断与病情无关联性扣6分，多个诊断顺序排列不合理扣3分，诊断不规范扣4分。
诊疗措施
10
病情需要而缺乏必要的辅助检查扣4分，缺乏必要的治疗扣4分，用法用量不具体扣3分，治疗不合理扣4分
其他项目
医、护签名
4
缺如一项扣 2分，代签扣 2分。
病情告知
5
危重患者或或转送时间在十分钟以上的，病情告知书缺如的扣5分，告知没有针对性的扣3分
现病史
15
发病情况、主要症状、伴发症状、与鉴别诊断有关的阴性或阳性症状、到达现场前的治疗情况，缺如扣3分;症状描述不全面扣3分，体检代主诉扣3分;语言不规范、用词不准确扣3分。
既往史
3
缺如扣1分/项
体
检
生命体征
4
缺如扣2分/项;需要测量体温的没有测体温扣2分
相关体检
13
一般情况:缺如扣1分/项;用(-)表示正常扣3分，无专科体检扣6分，专科体检不详细扣3分。
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院前急救病历书写基本规《院前急救病历书写基本规》制订必须符合卫生部《病历书写基本规》的要求。
院前急救病历是集病案实录，救治承载，告知签字，法律凭证，统计归类、特殊情况记载等于一身的实时记录。
第一章基本要求第一条院前急救病历是指医务人员在院前医疗过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。
第二条院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。
第三条院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、规且重点突出。
第四条院前急救病历一式两份，书写应当使用蓝色、黑色钢笔或圆珠笔书写。
第五条院前急救病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条院前急救病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、除等方法掩盖或除去原来的字迹。
第七条院前急救病历应当按照规定的容书写，并由相关的医务人员签名。
急救医生必须在每班次结束前完成院前急救病历并上交。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接受进修医疗机构根据其胜任本专业的工作的实际情况认定后书写病历。
第八条上级医务人员在审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持记录清楚、可辨。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊治疗、转送等）应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施，不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录，患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书。
第二章院前急救病历书写要求及容第十一条院前急救病案组成（一）一般项目（包括医院名称和急救站编号、病案书写日期、病案编号、五类时间、、性别、年龄、救治地点、身份、民族、国籍、现场地点、呼救原因、送往地点、患方配合、联系人及）、病史提供人。
（二）病案表格（包括疾病类型、病情、救治结果）。
（三）病历记录（包括主诉、现病史、既往史、药敏史、体格检查及创伤评分、辅助检查、初步诊断（印象）、救治处理措施、医护签名和日期时间）。
（四）知情告知容及告知双方签字。
（五）其它：病历续页等。
第十二条院前急救病历书写围（一）凡到达现场见到患者本人，一律要求填写院前急救病历（包括拒绝救治、死亡、转院等患者）。
（二）如为联动待命的院前急救，被救者已被110或119成功解救，该次出诊任务中止，可不填写院前急救病历。
（三）中途联系患者或到达现场未见患者本人，退车者可不填写院前急救病历。
第十三条院前急救病历基本要求（一）病历书写应当使用中文和通用的外文缩写，语句中的数字用阿拉伯数字书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
（二）病历各项不能为空，如无法获得，在该项中书写如不详、未查、拒查、拒告知等。
（三）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第十四条一般项目相关容（一）医院名称要求注明全称，中文书写。
病案编号：急救站编号-年月号-病历流水号（在去年病历位数前加一位零）。
如00－200806－0789（二）各项时间1、来电时间、到达现场时间、到达病人身边时间、离现场时间、返院（转院）时间如实填写，不得空缺。
2、现场救治不来院、死亡未接回、拒绝来院继续救治、转院者，返院（转院）时间一项用“一”表示（急救车辆仍要求完成GPS操作或反馈该项时间）。
3、病历中记录的时间（五项）一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，不使用Am、Pm记录方法。
如2008年6月12日来电时间21:36或21时36分。
4、跨跃00：00之后要求在跨跃时间上标明年（未跨年份的可省略）月（未跨月份的可省略）日。
如：出发时间（6月5日）23：56，到达现场时间6日00：035、病案书写时间填写“年、月、日”，医护签名时间填写“年、月、日、时、分”，患方知情告知签字时间填写“年、月、日、时、分”。
（三）其它一般和相关项目1、患者、性别、年龄、救治地点（住址）、联系人及要用文字和数字书写。
不能提供患者时，处应书写“无名氏”，如为多个无名氏患者，应书写“无名氏1”、“无名氏2”；年龄不详时需做估计，如：老年、新生儿；联系人及若无，该项应填写“无”。
2、身份、民族、国籍、现场地点、呼救原因、送往地点、在相应的项目上用“√”选择。
选择跟有“：”的“其它”要用文字进行书写。
身份、民族、国籍若不详，要在其它后注明“不详”。
3、病情选填要求，依据采集的病史、查体的结果等选择“轻、中、重、救前死亡”。
“不详”只适用拒绝救治无法获取病历资料的患者；“无特殊”只适用于正常或残障弃婴（无急症）、无病或残障流浪人员。
诊断如为“心搏呼吸停止”，现场救治成功，“病情”应选择“重”。
4、患方配合选填要求，昏迷、精神疾病、婴幼儿等无民事行为能力的患者且暂无亲属的可不作选填，并在告知栏注明无亲属；“不合作”适用于病史采集和体格检查较为完整，拒绝院前治疗或应回院治疗的患者；“拒绝救治”适用于不配合或拒绝提供病史资料、拒绝体格检查的患者及亲属。
5、救治结果选填要求，其中“救后死亡”要选择“现场”、“途中”，并注明救后死亡时间。
如“患方配合”选填“拒绝救治”的，且病情所处状态较为稳定暂可不救治的，应选择“稳定”或“无变化”；如“病情”为“救前死亡”，现场采取救治措施后病情无改变，“救治结果”应选择“无变化”；其余根据救治结果，选择“有效”。
6、病史提供人为现场病史主要提供者。
第十五条院前急救病历书写要求（一）主诉书写及要求1、主诉是指促使患者就诊的主要症状和体征及其性质、部位、程度和持续时间的简单扼要的概括。
2、书写格式为“主要症状或体征﹢时间”，高度概括，文字简要。
正确书写：间断心前区疼痛1年，突发意识丧失10分钟。
错误书写：旧心梗2年，昏迷10分钟。
3、主诉多个症状时，应按发生时间先后，次序列出。
如头晕半天，加重伴恶心、呕吐半小时。
4、病史复杂时要进行归纳，要使用医学术语。
（二）现病史书写及要求现病史是本次疾病从发病至救护车到达病人身边前对疾病的起始、演变、诊疗等全过程的记述，简明扼要，主要容包括：1、起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。
2、主要症状的特点：主要症状的部位、性质、持续时间、程度。
3、病情的发展与演变：病情是持续或间歇、缓解或加重因素，进行性加重或是逐渐好转。
4、伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及演变过程。
5、诊疗经过：何处、何时就诊，做过何种检查，何种治疗，药物应用及效果。
6、一般情况：与本次主诉有关的。
7、凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故等应详细客观记录，不得主观臆测。
描述记录注意要点：先记录本病的阳性症状，后记录本病的阴性症状，避免阳性症状与阴性症状交叉描述。
现病史只需记录本次发病的情况。
与疾病诊断、鉴别诊断无关的症状不要在现病史中记录。
（三）既往史书写及要求1、既往史必须用文字记录，如“再生障碍性贫血”等。
2、包括与本疾病诊断、鉴别诊断有关的手术、外伤史、输血史，传染病史等。
（四）药敏史必须用文字记录，如“青霉素、无、不详、未发现”等。
（五）体格检查书写及要求1、体格检查项目无法实施或患方拒绝救治，体格检查相关项目也不允许空项，应在相应项目中注明“未查”、“拒绝检查”等，患者不配合的体格检查项目需在该项目中注明“不配合”。
2、选择“未查”项目，一定不是此次疾病诊断、鉴别诊断的重要项目。
如各类外伤患者，体温可填写为“未查”。
3、心电图、血糖监测结果、未列出的其它检查项目与诊断、鉴别诊断有关的，应在“其它”处记录。
4、创伤评分只适用于各类外伤患者（特别是判断为中、重度伤患者，救前死亡患者除外）。
用循环、呼吸、胸腹、运动、言语5个参数分别按轻重程度记为2分、1分和0分，5项分数相加，总分9－10分为轻度、8－7分为中、重度，≤6分为极重度。
5、辅助检查心电图和简易血糖仪，凡疑有心脏系统疾病或临床判断死亡的患者必须做心电图检查。
凡昏迷、特别是有糖尿病史昏迷的患者必须使用简易血糖仪进行血糖测量。
检查结果写在“辅助检查”栏。
7、救前死亡患者检查项目要求：检查血压、脉搏、呼吸、意识状态、双瞳孔对光反射等情况；心电图检查；其它根据疾病类型做相应的检查。
（六）初步诊断书写及要求1、初步诊断的疾病名称要使用中文书写全称，不能缩写、使用符号或英文（无正式译名的疾病除外）书写。
如慢性喘息型支气管炎写成慢喘支；糖尿病写成DM等。
2、初步诊断尽可能包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断（如急性前壁心肌梗死、频发室性早搏、心功能3级）。
3、凡不能明确初步诊断的，可书写为“××（症状或体征）原因待查”；若考虑为某种疾病的可能，在疾病名称后加“？”表示。
如头晕原因待查（高血压病？颈椎病？）。
4、疾病的诊断尽可能完整，几种疾病并存时按主要疾病、并发病、伴发病排列，诊断不明时按疾病的可能性大小排列。
5、原则上不允许在未除外器质性疾病的情况下，轻易诊断为功能性疾病。
6、首次初步诊断某种疾病时一定要慎重，除非有明确的诊断依据。
7、各类“救前死亡”的诊断书写要求：如为救前死亡，且死亡原因不详的，描述为：“救前死亡，死亡原因待查”。
如救前死亡，但有明确病史，且能排除非正常死亡的，可按病史描述死亡诊断。
“宣告死亡的时间”记录在诊断后，并加括号。
（七）救治措施书写要求1、除药物应用外，院前对患者采取的救治措施，在相应项目的文字上用“√”选择，如：“止血、包扎”等。
2、药物应用（包括在其他医疗机构携带液体）：必须写明药物名称、剂量、使用途径。
如：生理盐水250ml 静脉点滴（标明带液）3、如救治措施不在上述围，应在“其它：”后用文字书写注明。
4、禁止将返院后救治措施记录在院前急救病历中。
（八）医护签名及日期时间书写要求1、医护签名，要求本人签名，不能代签，签名要求签全名，不能只签姓，不签名。
如：马大夫。