健康状况问卷.
小学生健康状况调查问卷
小学生健康状况调查问卷个人信息
- 姓名:
- 年级:
- 性别:
- 出生日期:
健康惯
1. 你每天睡眠的时间是多少小时?
- 6小时以下
- 6-8小时
- 8小时以上
2. 你每天吃早餐的时间是什么时候?
- 在家吃早餐
- 在学校吃早餐
- 不吃早餐
3. 你每天吃水果和蔬菜的数量是多少份?- 少于2份
- 2-3份
- 3份以上
4. 你每天运动的时间是多长?
- 小于30分钟
- 30分钟-1小时
- 1小时以上
5. 你每周玩电子游戏的时间是多长?
- 小于1小时
- 1-3小时
- 3小时以上
6. 你每天看手机的时间是多长?
- 小于1小时
- 1-3小时
- 3小时以上
身体状况
7. 你是否经常感到疲劳?
- 是
- 否
8. 你是否经常感到头晕或头痛?
- 是
- 否
9. 你是否经常感到胃痛或消化不良?
- 是
- 否
10. 你是否经常感到焦虑或紧张?
- 是
- 否
11. 你是否经常感到情绪低落或不开心?
- 是
- 否
12. 你是否经常感到失眠或睡眠不好?- 是
- 否
其他问题
13. 你认为自己的饮食惯是否健康?- 是
- 否
14. 你认为自己的运动量是否足够?- 是
- 否
15. 你认为自己的研究压力是否过大?- 是
- 否
16. 你有什么其他健康方面的问题或建议?请填写:[文本框]
谢谢您参与我们的调查!以上信息将被保密并用于统计分析之用。
体检健康调查问卷模板
一、基本信息1. 姓名:2. 性别:3. 年龄:4. 联系方式:5. 职业类别:6. 婚姻状况:7. 居住地:8. 文化程度:二、生活习惯1. 您每天平均睡眠时间是多少小时?A. 6小时以下B. 6-8小时C. 8-10小时D. 10小时以上2. 您每天进行体育锻炼吗?A. 是B. 否3. 您每天锻炼时间大约是多少?A. 30分钟以下B. 30-60分钟C. 60-90分钟D. 90分钟以上4. 您的饮食习惯如何?A. 偏食B. 饮食不规律C. 健康饮食D. 不良饮食习惯5. 您是否吸烟?A. 是B. 否6. 您是否饮酒?A. 是B. 否7. 您是否经常熬夜?A. 是B. 否三、健康状况1. 您是否有以下症状?(多选)A. 头晕B. 疲劳C. 胃口不好D. 睡眠障碍E. 心悸F. 背痛G. 腰痛H. 其他(请注明)2. 您是否有以下慢性病?(多选)A. 高血压B. 高血脂C. 糖尿病D. 冠心病E. 脑卒中F. 其他(请注明)3. 您是否有家族遗传病史?(多选)A. 高血压B. 高血脂C. 糖尿病D. 冠心病E. 脑卒中F. 其他(请注明)4. 您是否定期进行健康体检?A. 是B. 否四、心理健康1. 您是否有以下心理问题?(多选)A. 焦虑B. 抑郁C. 情绪不稳定E. 其他(请注明)2. 您的心理压力主要来源于哪些方面?(多选)A. 工作压力B. 家庭压力C. 经济压力D. 社会压力E. 其他(请注明)五、就医情况1. 您最近一次就医的时间是?A. 1个月内B. 3个月内C. 6个月内D. 1年内E. 1年以上2. 您就医的主要原因是?A. 慢性病治疗B. 急性病治疗C. 健康检查D. 其他(请注明)六、其他1. 您对目前的生活满意吗?A. 非常满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意2. 您对健康管理的认识如何?A. 非常了解B. 了解C. 一般D. 不了解E. 完全不了解请您认真填写以上问卷,感谢您的配合!。
校园健康现象调查问卷模板
尊敬的同学:您好!为了更好地了解我校学生的健康状况,提升校园健康服务水平,特开展本次健康现象调查。
您的宝贵意见将有助于我们改进工作,营造一个健康、和谐的校园环境。
本问卷采取匿名方式,所有信息仅用于统计分析,请您放心填写。
感谢您的支持与配合!一、基本信息1. 性别:(1)男(2)女2. 年龄:(1)15-17岁(2)18-20岁(3)21-23岁3. 年级:(1)大一(2)大二(3)大三(4)大四4. 学院:_________________________二、生活习惯5. 您的睡眠状况如何?(1)每晚都能保证7-8小时睡眠(2)每晚睡眠时间不足6小时(3)睡眠质量不佳,易醒或难以入睡6. 您的饮食习惯如何?(1)饮食均衡,营养搭配合理(2)偏食或挑食,营养摄入不均衡(3)饮食习惯不良,暴饮暴食或过度节食7. 您每天进行体育锻炼的时间是多少?(1)每天1小时以上(2)每周3-5次,每次30分钟以上(3)每周锻炼次数较少,每次时间较短(4)几乎不锻炼8. 您是否经常参加户外活动?(1)经常参加(2)偶尔参加(3)很少参加(4)从不参加三、健康状况9. 您是否患有以下疾病?(1)高血压(2)糖尿病(3)心脏病(4)哮喘(5)抑郁症(6)其他疾病(请注明):_________________________10. 您是否有以下不良生活习惯?(1)吸烟(2)饮酒(3)熬夜(4)长时间使用电子产品(5)其他不良习惯(请注明):_________________________ 11. 您对自身健康状况的满意度如何?(1)非常满意(2)比较满意(3)一般(4)不太满意(5)非常不满意四、校园健康服务需求12. 您认为我校提供的健康教育服务是否满足您的需求?(1)非常满意(2)比较满意(3)一般(4)不太满意(5)非常不满意13. 您希望我校在哪些方面加强健康教育服务?(1)健康知识普及(2)心理健康教育(3)疾病预防与控制(4)健康教育宣传(5)其他方面(请注明):_________________________14. 您认为我校在校园环境卫生方面做得如何?(1)非常好(2)比较好(3)一般(4)不太好(5)非常不好15. 您对校园食堂的食品安全和卫生状况满意度如何?(1)非常满意(2)比较满意(3)一般(4)不太满意(5)非常不满意感谢您抽出宝贵时间填写本问卷!祝您身体健康,学业有成!问卷填写完毕后,请将问卷交至所在学院或班级指定的收集点。
调查问卷模板身体健康状况
尊敬的参与者:您好!为了更好地了解广大群众的身体健康状况,我们特开展此次问卷调查。
本问卷旨在收集您在生活、工作、学习等方面的健康状况,以便为我国公共卫生事业提供科学依据。
本问卷采取匿名方式,所有信息仅用于统计分析,请您放心填写。
感谢您的支持与配合!一、基本信息1. 性别:()男()女2. 年龄:()18岁以下()18-25岁()26-35岁()36-45岁()46-55岁()56岁以上3. 文化程度:()小学及以下()初中()高中/中专()大专()本科及以上4. 职业:()工人()农民()企事业单位员工()个体工商户()公务员()学生()其他5. 月收入:()1000元以下()1000-2000元()2000-3000元()3000-5000元()5000-8000元()8000元以上二、生活方式6. 您的作息时间规律吗?()非常规律()比较规律()一般()不太规律()非常不规律7. 您每天睡眠时间是多少?()6小时以下()6-8小时()8-10小时()10小时以上8. 您是否经常参加体育锻炼?()是()否9. 您每周参加体育锻炼的频率是多少?()每天()每周3-4次()每周1-2次()偶尔()从不10. 您的饮食习惯如何?()均衡饮食()偏食()挑食()不规律饮食11. 您是否吸烟?()是()否12. 您是否饮酒?()是()否三、健康状况13. 您是否有以下慢性病?()高血压()糖尿病()心脏病()慢性支气管炎()其他(请说明)14. 您是否有以下常见疾病?()感冒()头痛()肠胃不适()皮肤病()其他(请说明)15. 您在过去一年内是否经历过以下情况?()突发性疾病()意外伤害()手术()其他(请说明)16. 您对自身健康状况的满意度如何?()非常满意()比较满意()一般()不太满意()非常不满意四、其他17. 您认为影响健康的因素有哪些?()遗传因素()生活习惯()环境因素()工作压力()其他(请说明)18. 您对提高自身健康水平的建议有哪些?()请在此处填写感谢您抽出宝贵时间填写本问卷!您的反馈对我们至关重要。
健康状况问卷(HSQ-39)
健康状况问卷(HSQ-39)健康状况问卷(HSQ-39)1. 个人信息- 姓名:- 出生日期:- 性别:- 联系- 居住地址:2. 一般健康状况- 你是否觉得自己身体健康?(是/否)- 如果否,请简要说明原因:3. 生活惯- 你是否每天保持足够的睡眠?(是/否)- 你是否每天有规律的饮食?(是/否)- 你是否经常参加体育锻炼?(是/否)- 你是否有吸烟的惯?(是/否)- 你是否有喝酒的惯?(是/否)- 如果有吸烟或喝酒的惯,请填写以下问题:- 你每天吸烟的数量:- 你每天喝酒的数量:4. 身体症状- 请在以下症状前标记适用的选项,1代表偶尔,2代表有时,3代表频繁:- 头痛(1/2/3)- 胃痛(1/2/3)- 呼吸困难(1/2/3)- 便秘(1/2/3)- 腹泻(1/2/3)- 肌肉疼痛(1/2/3)- 心慌(1/2/3)- 失眠(1/2/3)- 其他(请注明):5. 疾病状况- 你是否患有以下疾病?(是/否)- 高血压- 糖尿病- 心脏病- 癌症- 高血脂- 慢性呼吸系统疾病- 骨质疏松- 抑郁症- 其他(请注明):6. 其他问题- 请在以下问题前标记适用的选项,1代表是,2代表否:- 你是否定期接受体检?(1/2)- 你是否在医生的指导下服用药物?(1/2)- 你是否定期进行眼科检查?(1/2)- 你是否每年接种流感疫苗?(1/2)- 你是否接受过手术治疗?(1/2)谢谢您填写健康状况问卷(HSQ-39)。
以上信息将有助于评估您的整体健康状况。
请在第1页填写个人信息并按照指示回答每个问题。
如果有任何问题,请咨询医生。
保持健康!Please note that the above document is a sample template for a health status questionnaire (HSQ-39) and should be tailored to suit your specific requirements.。
中小学生健康体检问卷(通用版)
中小学生健康体检问卷(通用版) 1. 个人信息
- 姓名:
- 年龄:
- 性别:
- 学校:
- 年级:
2. 身体状况
- 体重(kg):
- 身高(cm):
- 视力(左眼):
- 视力(右眼):
- 听力:
- 是否经常运动:是 / 否
- 每周运动频率:
- 运动种类:
- 是否有长期疾病史:是 / 否
- 请列举长期疾病名称:
- 是否有过手术史:是 / 否
- 请列举手术名称:
- 是否有过外伤史:是 / 否
- 请列举外伤情况:
3. 饮食惯
- 是否有节制饮食:是 / 否
- 是否有喜欢的食物类型:是 / 否- 请列举喜欢的食物类型:
- 是否有过食物过敏:是 / 否
- 请列举过敏食物:
4. 睡眠状况
- 每晚睡眠时间:
- 是否良好入睡:是 / 否
- 是否良好起床:是 / 否
- 是否有睡眠障碍:是 / 否
- 请列举睡眠障碍:
5. 心理健康
- 是否有经常感到焦虑:是 / 否
- 是否有经常感到压力大:是 / 否
- 是否有经常感到孤独:是 / 否
- 是否有经常感到沮丧:是 / 否
- 是否有经常感到自卑:是 / 否
- 是否有接受心理疏导:是 / 否
6. 其他问题
请在下方填写您认为重要的其他问题或注意事项:
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7. 父母监护人信息
- 父母监护人姓名:
- 联系
- 与学生的关系:
以上为中小学生健康体检问卷,请如实填写,谢谢合作!。
健康状态自我评估问卷(PHQ-15)
健康状态自我评估问卷(PHQ-15)尊敬的参与者:感谢您参与我们的健康状态自我评估问卷(PHQ-15)。
本问卷旨在帮助您了解自己的健康状况,以便我们为您提供更准确的评估和建议。
请您根据过去一个月内的实际情况,回答以下问题。
请您在回答问题时,尽量做到客观、真实。
我们将对您的回答保密,并仅用于本次研究。
问题1:您感到身体疼痛的频率是多少?- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题2:您感到疲乏的频率是多少?- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题3:您感到头昏眼花的频率是多少?- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题4:您感到胸闷的频率是多少?- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题5:您感到呼吸困难的频率是多少?- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题6:您感到胃部不适的频率是多少?- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题7:您感到关节疼痛的频率是多少?- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题8:您感到恶心或呕吐的频率是多少?- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题9:您感到晕车的频率是多少?- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题10:您感到肌肉疼痛的频率是多少?- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题11:您感到头痛的频率是多少?- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题12:您感到皮肤瘙痒的频率是多少?- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题13:您感到焦虑的频率是多少?- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题14:您感到抑郁的频率是多少?- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题15:您感到紧张的频率是多少?- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)请您根据自己的实际情况,对以上问题进行评分。
健康调查问卷
健康调查问卷
请回答以下问题,以便我们更好地了解您的健康状况和需求。
1. 您的年龄是多少?
2. 您的身高是多少?
3. 您的体重是多少?
4. 您每天的饮食惯如何?请描述一下您通常的饮食内容和比例。
5. 您每天的运动量如何?请描述一下您的运动类型、时长和频率。
6. 您是否经常参加健康体检?如果是,请说明您最近一次体检
的结果。
7. 您是否有任何健康问题或疾病?如果有,请详细描述。
8. 您是否有任何特殊的饮食需求或限制?请说明。
9. 您是否有任何过敏史?如果是,请列举您对哪些物质过敏。
10. 您是否有任何家族病史或遗传性疾病?请说明。
11. 您是否服用任何药物或保健品?请写出药物或保健品的名
称以及用途。
12. 您是否有任何心理或精神健康问题?如果有,请详细描述。
13. 您最近一次测量的血压和血糖水平是多少?
14. 您每天的睡眠时间是多久?
15. 您是否有正确认识到保持健康的重要性?如果是,请简要说明您所采取的健康保持措施。
请您根据实际情况,填写以上问题。
这些信息将有助于我们为您提供更加个性化的健康建议和指导。
谢谢您的配合!。
健康评估问卷
健康评估问卷一、个人基本信息1. 姓名:李华2. 年龄:30岁3. 性别:男性4. 职业:教师5. 居住地:北京市二、身体状况1. 身高:175厘米2. 体重:70公斤3. 腰围:80厘米4. 血压:120/80毫米汞柱5. 心率:70次/分钟三、生活习惯1. 饮食习惯:主食以米饭为主,每天摄入蔬菜和水果较多,适量摄入肉类和豆制品。
2. 运动习惯:每周进行有氧运动3次,如慢跑、游泳等,每次持续40分钟。
3. 吸烟情况:不吸烟。
4. 饮酒情况:偶尔在社交场合饮酒,每月饮酒频率不超过2次,每次饮酒量适量。
5. 睡眠情况:每晚保持7-8小时的睡眠时间,睡眠质量良好。
四、疾病史1. 高血压:无2. 糖尿病:无3. 心脏病:无4. 癌症:无5. 过敏性疾病:无五、家族病史1. 高血压:父亲患有高血压,母亲无。
2. 糖尿病:无。
3. 心脏病:无。
4. 癌症:无。
六、近期健康问题1. 是否有头痛、头晕、乏力等症状?否。
2. 是否有胸闷、心悸、气短等症状?否。
3. 是否有消化不良、胃痛、腹泻等症状?否。
4. 是否有皮肤瘙痒、过敏等症状?否。
5. 是否有睡眠问题,如失眠、多梦等?否。
七、其他补充信息1. 是否有其他疾病或者症状需要补充说明?否。
2. 是否有其他需要关注的健康问题?否。
八、总结根据您提供的个人信息和健康状况,您的整体健康状况良好。
您的身体指标正常,生活习惯健康,没有明显的疾病史和家族病史。
近期健康问题也没有明显不适。
建议您继续保持健康的生活方式,定期进行体检,注意均衡饮食,适量运动,保持良好的睡眠质量,以维持良好的身体健康。
请注意,本健康评估问卷仅供参考,如有任何健康问题或者疑虑,建议您咨询专业医生或者健康专家的意见。
小学生健康状况调查问卷
小学生健康状况调查问卷为了了解小学生的健康状况,以便更好地为他们提供健康保障和指导,我们特制定此问卷。
请您认真填写,感谢您的参与!基本信息1. 性别:- 男- 女2. 年龄:- 6岁- 7岁- 8岁- 9岁- 10岁3. 学校名称:4. 班级:5. 家庭住址:健康状况6. 您是否患有视力问题(近视、远视、散光等)?- 是- 否7. 您是否佩戴眼镜?- 是- 否8. 您是否患有听力问题?- 是- 否9. 您是否患有鼻炎、哮喘等呼吸系统疾病?- 是- 否10. 您是否患有心脏病、高血压等心血管疾病?- 是- 否11. 您是否患有糖尿病?- 是- 否12. 您是否患有肥胖症?- 是- 否13. 您是否经常感到疲劳、无力?- 是- 否14. 您是否患有消化系统疾病(如胃病、便秘等)?- 是- 否15. 您是否患有皮肤病(如湿疹、过敏性皮炎等)?- 是- 否16. 您是否患有心理问题(如焦虑、抑郁等)?- 是- 否17. 您是否定期进行体育锻炼?- 是- 否18. 您每天的睡眠时间是多少?- 少于8小时- 8-10小时- 10-12小时- 超过12小时19. 您的饮食习惯如何?- 良好- 一般- 较差20. 您是否注意个人卫生(如勤洗手、勤换衣物等)?- 是- 否21. 您是否参加过健康体检?- 是- 否22. 您是否接受过疫苗接种?- 是- 否家长信息23. 家长姓名:24. 家长联系方式:25. 家长对子女健康状况的满意度:- 非常满意- 满意- 一般- 不满意26. 家长对学校健康教育的建议:感谢您的参与!请您在填写问卷时,确保信息真实、准确。
我们将根据调查结果,为小学生提供更好的健康保障和指导。
健康评估问卷
健康评估问卷1. 个人信息为了更好地了解您的健康状况,请您提供以下个人信息:- 姓名:- 年龄:- 性别:- 联系电话:- 电子邮箱:2. 健康状况请您回答以下问题,以便我们对您的健康状况进行评估:- 1. 您是否有任何慢性疾病?如果有,请列举:- 2. 您是否有任何过敏史?如果有,请列举:- 3. 您是否有长期服用任何药物?如果有,请列举:- 4. 您是否有家族遗传性疾病史?如果有,请列举:- 5. 您是否有过任何手术?如果有,请列举:- 6. 您是否有任何不良生活习惯?如吸烟、饮酒、不规律饮食等,请详细描述:- 7. 您是否有定期进行健康体检?如果有,请注明最近一次体检的时间和结果:- 8. 您是否有任何心理健康问题?如焦虑、抑郁等,请详细描述:3. 饮食习惯请您回答以下问题,以便我们了解您的饮食习惯:- 1. 您每天的饮食结构是否均衡?请详细描述:- 2. 您是否有任何特殊膳食要求?如素食、低盐、低脂等,请详细描述:- 3. 您是否有大量摄入咖啡因或者碳酸饮料的习惯?请详细描述:- 4. 您是否有多食或者少食的习惯?请详细描述:- 5. 您是否有时常外出就餐的习惯?请详细描述:4. 运动习惯请您回答以下问题,以便我们了解您的运动习惯:- 1. 您是否有时常参加体育锻炼的习惯?请注明频率和运动项目:- 2. 您是否有长期久坐或者缺乏运动的工作环境?请详细描述:- 3. 您是否有任何运动限制或者禁忌?请详细描述:- 4. 您是否有时常参加户外活动的习惯?请详细描述:5. 睡眠质量请您回答以下问题,以便我们了解您的睡眠质量:- 1. 您每天的睡眠时间是否充足?请注明平均睡眠时长:- 2. 您是否有入睡难点或者早醒的问题?请详细描述:- 3. 您是否有时常熬夜的习惯?请详细描述:- 4. 您是否有睡眠相关的其他问题?请详细描述:6. 心理健康请您回答以下问题,以便我们了解您的心理健康状况:- 1. 您是否有时常感到焦虑或者紧张的情绪?请详细描述:- 2. 您是否有时常感到抑郁或者心情低落的情绪?请详细描述:- 3. 您是否有时常感到疲劳或者缺乏动力的情况?请详细描述:- 4. 您是否有时常浮现失眠或者多梦的情况?请详细描述:- 5. 您是否有其他心理健康相关问题?请详细描述:7. 健康目标请您回答以下问题,以便我们了解您的健康目标:- 1. 您是否有任何健康改善的目标?请详细描述:- 2. 您是否有任何减肥或者增重的目标?请详细描述:- 3. 您是否有任何改善生活方式的目标?请详细描述:- 4. 您是否有任何其他健康相关目标?请详细描述:8. 其他信息请您提供任何其他您认为对我们了解您的健康状况有匡助的信息:谢谢您完成我们的健康评估问卷!根据您提供的信息,我们将为您提供相应的健康建议和指导。
全国人民健康普查问卷及参考答案
全国人民健康普查问卷及参考答案为了更好地了解全国人民的健康状况,我们特制定了一份健康普查问卷。
请您根据自己的实际情况,如实填写。
我们将对您的信息进行严格保密,并仅用于健康数据分析。
感谢您的参与!问卷基本信息1. 性别:- 男- 女- 其他2. 年龄:- 18岁以下- 18-25岁- 26-35岁- 36-45岁- 46-55岁- 56岁以上3. 职业:- 学生- 上班族- 自由职业者- 农民- 退休人员- 其他4. 居住地:- 城市- 农村健康状况5. 您是否患有以下疾病?- 高血压- 糖尿病- 心脏病- 哮喘- 肿瘤- 其他6. 您是否感到以下身体不适?- 经常性头痛- 胸闷- 腰酸背痛- 失眠- 抑郁- 其他7. 您是否关注自己的饮食和运动?- 非常关注- 关注- 不太关注- 从不关注8. 您每天的平均睡眠时间是多少?- 少于6小时- 6-8小时- 8-10小时- 10小时以上9. 您是否有良好的生活习惯(如戒烟、限酒、保持良好心态)?- 是- 否10. 您是否定期进行健康检查?- 定期进行- 偶尔进行- 从不进行健康需求11. 您是否希望了解自己的健康状况?- 非常希望- 希望- 不太希望- 不希望12. 您是否愿意接受健康管理建议?- 愿意- 不愿意- 视情况而定13. 您希望获得哪些方面的健康信息?- 饮食健康- 运动健康- 心理健康- 疾病预防- 其他参考答案基本信息1. 性别:请根据实际情况选择男、女或其他。
2. 年龄:请根据实际情况选择相应年龄段。
3. 职业:请根据实际情况选择学生、上班族、自由职业者、农民、退休人员或其他。
4. 居住地:请根据实际情况选择城市或农村。
健康状况5. 您是否患有以下疾病?请根据实际情况选择相应选项。
若没有患病,请选择“无”。
6. 您是否感到以下身体不适?请根据实际情况选择相应选项。
若没有不适,请选择“无”。
7. 您是否关注自己的饮食和运动?请根据实际情况选择相应选项。
健康评估问卷
健康评估问卷1. 个人信息姓名:张三年龄:30岁性别:男职业:白领联系方式:手机号码2. 健康状况2.1 身高体重指数身高:180cm体重:75kg身高体重指数(BMI)= 体重(kg)/ 身高(m)^2 BMI = 75 / (1.8^2) ≈ 23.15结果:正常体重2.2 饮食习惯每日饮食结构:早餐:牛奶、麦片、水果午餐:米饭、肉类、蔬菜晚餐:面条、豆腐、蔬菜饮食习惯:均衡饮食,适量摄入各类食物,少油少盐,多蔬果。
2.3 运动习惯每周运动频率:3次运动方式:慢跑、篮球、游泳每次运动时长:1小时运动强度:中等强度运动习惯:定期参加运动,保持身体活跃。
2.4 睡眠质量每晚睡眠时长:7-8小时睡眠质量:良好睡眠习惯:保持规律的作息时间,睡前放松,减少使用电子设备。
2.5 抽烟和饮酒情况抽烟情况:不吸烟饮酒情况:偶尔饮酒,每周1-2次,每次1-2杯。
3. 健康问题3.1 身体状况目前身体状况:健康良好过去一年内是否有以下疾病史:- 感冒:无- 发烧:无- 咳嗽:无- 呕吐:无- 腹泻:无- 头痛:偶尔- 胃痛:无- 腰痛:无- 关节疼痛:无- 心脏疾病:无- 高血压:无- 糖尿病:无- 癌症:无- 其他疾病:无3.2 心理健康近期是否有以下心理问题: - 焦虑:无- 抑郁:无- 压力过大:偶尔- 失眠:无- 其他心理问题:无4. 健康目标4.1 体重管理目标体重:70kg实现目标的计划:继续保持健康的饮食和运动习惯,适量减少高热量食物摄入。
4.2 健康饮食目标:进一步改善饮食结构,增加蔬果摄入,减少糖和盐的摄入。
4.3 锻炼计划目标:增加运动频率,每周至少5次,增加运动时长和运动强度。
4.4 健康检查目标:每年进行一次全面的健康检查,包括身体检查、血液检查、视力检查等。
5. 总结综合评估结果显示,张三先生目前的健康状况良好。
他保持着正常的体重,均衡的饮食习惯,适度的运动频率和睡眠质量。
他不吸烟,偶尔饮酒。
健康状况调查问卷(SF-36+SAS+SDS)
健康状况调查评价表(SF-36)以下问题是询问您对自己健康状况的看法,您自己觉得做日常活动的能力怎么样。
如果您不知如何回答是好,就请您尽量给出最好的答案,并在本问卷最后的空白处写上你的注释与评论。
如果您有注释或评论,请写在下面:非常感谢您的合作!请按要求将这份表填好后交还给我们评分原则:(l)该量表为MOS-SF36生存质量量表中文版。
(2)评分原则是分量表及各条目积分越高,则表示健康状况越佳。
(3)SF~36量表包括36个条目,可归纳为8个分量表,详见正文。
(4)评分的标准化:·条目积分的正向化处理:有些条目的原始积分越高,反而健康状况越差,需做正向化,如条目1(SF1):原始积分1分表示总体健康状况非常好,5分表示总体健康状况非常差,则在评分时,转化后原始积分应为:6-转化前原始积分。
·原始积分需转化成标准积分(百分制),转化公式为:标准积分=(原始积分-该条目最低分值)×100/(该条目最高分值-该条目最低分值)。
焦虑评估量表(SAS)焦虑是一种比较普遍的精神体验,长期存在焦虑反应的人易发展为焦虑症。
本量表包含20个项目,分为4级评分,请您仔细阅读以下内容,根据最近一星期的情况如实回答。
填表说明:所有题目均共用答案,请在A、B、C 、D下划“√”,每题限选一个答案。
姓名: 性别:年龄:测试日期:评分标准:正向计分题A、B、C、D按1、2、3、4分计;反向计分题(标注*的题目题号:5、9、13、17、19)按4、3、2、1计分。
总分乘以1.25取整数,即得标准分。
低于50分者为正常;50-60分者为轻度焦虑;61-70分者为中度焦虑,70分以上者为重度焦虑。
抑郁评估量表(SDS)本量表包含20个项目,分为4级评分,为保证调查结果的准确性,务请您仔细阅读以下内容,根据最近一星期的情况如实回答。
填表说明:所有题目均共用答案,请在A、B、C 、D下划“√”,每题限选一个答案。
健康调查表模板
健康调查表模板健康是人类最宝贵的财富,它关系到每个人的幸福生活和工作状态。
为了更好地了解个体的健康状况,我们设计了以下健康调查表,希望通过这份问卷,能够全面地了解您的健康状况,并为您提供更好的健康指导和建议。
个人基本信息:姓名,_______________________。
性别,_______________________。
年龄,_______________________。
职业,_______________________。
联系方式,_____________________。
健康调查表:1. 您每天的平均睡眠时间是多久?A. 小于6小时。
B. 6-8小时。
C. 大于8小时。
2. 您的饮食习惯如何?A. 偏好高热量、高油脂食物。
B. 偏好蔬菜水果、粗粮食物。
C. 饮食均衡。
3. 您是否有定期进行体检?A. 是。
B. 否。
4. 您是否有运动习惯?(每周运动3次以上为有运动习惯)。
A. 是。
B. 否。
5. 您是否有吸烟、饮酒等不良习惯?A. 是。
B. 否。
6. 您是否有长期服用药物的情况?A. 是。
B. 否。
7. 您是否有慢性疾病史(如高血压、糖尿病、心脏病等)?A. 是。
B. 否。
8. 您是否有家族遗传疾病史?A. 是。
B. 否。
9. 您是否有精神压力大的情况?B. 否。
10. 您是否有过敏史?A. 是。
B. 否。
11. 您是否有睡眠质量差的情况?A. 是。
B. 否。
12. 您是否有不明原因的体重波动?A. 是。
B. 否。
13. 您是否有饮食习惯改变的情况?A. 是。
B. 否。
14. 您是否有消化系统不适的情况?A. 是。
B. 否。
15. 您是否有皮肤、头发、指甲等健康问题?A. 是。
16. 您是否有长期接触有害环境的情况?A. 是。
B. 否。
17. 您是否有不明原因的疼痛或不适?A. 是。
B. 否。
18. 您是否有其他需要关注的健康问题?请您如实填写以上调查内容,我们将严格保密您的个人隐私信息。
健康状况评价问卷
健康状况评价问卷
.只计算您吃了新鲜蔬菜的天数,您平均一天吃多少份新鲜蔬菜呢?
【注:份蔬菜相当于饭碗煮熟的蔬菜】
□ 少于半份 □ 半份 □ 份 □ 份 □份
□份 □份 □大于份
.只计算您吃了新鲜水果的天数,您平均一天吃多少份新鲜水果呢?
【注: 份水果相当于个女士拳头大小的苹果橙子,或个中等大小香蕉,或个猕猴桃】
□ 少于半份
□ 半份 □份 □份 □
份 □份 □份 □大于份
.有什么因素阻碍您多吃新鲜的蔬菜和水果?
(可多选)
□ 味道不美味 □ 太贵 □ 太忙没时间买
□ 太懒,没人给我准备好
薯片、爆米花 甜食(糖果、冰激凌、巧克力、蛋糕、饼干及各种烘培点心、含糖饮料等) 其它
.下面那个选项最符合您关于培养健康饮食习惯的想法?
□如有专业人员提供健康饮食指导,准备在一个月内开始改变 □如有专业人员提供健康饮食指导,准备在六个月内开始改变 □ 知道自己的饮食不太健康,但不想改变 □ 饮食比较健康,不需要改变
[]饮酒
□无所谓,反正我不可能得到□ 其他。
居民健康状况调查问卷模板
尊敬的居民朋友:您好!为了更好地了解和掌握本社区居民的健康状况,提高居民健康水平,我们特开展此次居民健康状况调查。
您的参与对我们非常重要,请您根据自己的实际情况认真填写以下问卷。
所有信息仅用于统计分析,我们将严格保密。
感谢您的支持与配合!一、基本信息1. 性别:()男()女2. 年龄:()18-30岁()31-45岁()46-60岁()60岁以上3. 婚姻状况:()未婚()已婚()丧偶()离婚4. 居住情况:()独居()与配偶/伴侣居住()与子女居住()与父母居住()与兄弟姐妹居住()与其他亲属居住()与非亲属关系的人居住()养老机构5. 文化程度:()文盲()小学()初中()高中()技校()中专()大学专科及以上6. 月均收入:()1000元以下()1000-2000元()2000-3000元()3000-5000元()5000元以上二、健康状况1. 您是否有以下疾病或症状?(多选)()高血压()糖尿病()心脏病()中风()慢性阻塞性肺病()哮喘()关节炎()抑郁症()焦虑症()其他:(__________)2. 您是否有以下不良生活习惯?(多选)()吸烟()饮酒()熬夜()缺乏运动()饮食不规律()其他:(__________)3. 您平均每天运动时间:()少于30分钟()30-60分钟()1小时以上4. 您的饮食结构:()均衡()偏食()素食()其他:(__________)5. 您是否定期进行健康体检?()是()否6. 您对以下健康知识了解程度如何?(多选)()传染病预防()慢性病防治()心理健康()营养知识()其他:(__________)三、卫生服务需求1. 您是否了解本社区的基本公共卫生服务项目?()是()否2. 您是否需要以下公共卫生服务?(多选)()健康教育()预防接种()传染病防治()慢性病管理()精神卫生()其他:(__________)3. 您对社区卫生服务的满意度如何?()非常满意()满意()一般()不满意()非常不满意4. 您认为社区卫生服务存在以下问题?(多选)()服务项目不齐全()服务质量不高()服务态度差()服务价格不合理()其他:(__________)感谢您填写本问卷!祝您身体健康,生活愉快!。
关于小学生身体健康的调查问卷
关于小学生身体健康的调查问卷调查背景本问卷旨在了解小学生身体健康状况及相关因素,以便为改善他们的健康提供参考。
个人信息请您提供以下个人信息以便我们进行数据分析,请确保填写准确。
1. 姓名:2. 年龄:3. 性别:4. 就读学校:身体状况5. 您的身高是多少(单位:厘米)?6. 您的体重是多少(单位:千克)?7. 您每天的运动时间是多少(单位:分钟)?8. 您每天的静坐时间是多少(单位:小时)?饮食惯9. 您每天吃水果和蔬菜的种类和数量是什么?10. 您每天摄入的饮料种类和数量是什么?11. 您每天摄入的零食种类和数量是什么?睡眠状况12. 您每天晚上的睡眠时间是多少(单位:小时)?13. 您是否经常遇到入睡困难或睡眠质量不佳的情况?是/否身体状况评估14. 您是否经常感到疲劳或乏力?是/否15. 您是否经常感到头晕或头痛?是/否16. 您是否经常感到胃部不适或消化问题?是/否17. 您是否经常感到焦虑或压力?是/否健康知识和行为18. 您是否了解合理膳食的概念和内容?是/否19. 您是否知道每天需要进行一定时间的体育锻炼?是/否20. 您是否知道保持良好的睡眠对身体健康的重要性?是/否健康问题咨询21. 您是否有任何健康问题或疑虑?请简要描述:结束语非常感谢您参与本次调查!您的回答将有助于我们更好地了解小学生身体健康状况,并采取相应措施改善他们的健康。
您提供的个人信息将仅用于研究目的,不会透露给任何第三方。
如有任何问题,请联系我们。
谢谢!---请将填写完毕的问卷发送至:[邮箱地址] 或提交至学校办公室。
学生教职工健康状况问卷
学生教职工健康状况问卷一、个人信息- 姓名:_________________- 性别:_________________- 年龄:_________________- 职务:_________________- 学生/教职工:__________二、健康状况1. 您在过去一个月内是否有以下症状(请勾选适用的选项):- [ ] 发热- [ ] 咳嗽- [ ] 呼吸困难- [ ] 喉咙痛- [ ] 流鼻涕- [ ] 乏力- [ ] 味觉或嗅觉丧失- [ ] 其他(请注明):_____________________2. 您是否曾与COVID-19患者或疑似患者接触过?- [ ] 是- [ ] 否3. 是否曾到过高风险地区或有国际旅行史?- [ ] 是- [ ] 否4. 您居住的区域是否有COVID-19疫情暴发?- [ ] 是- [ ] 否三、个人防护措施1. 您是否每天佩戴口罩?- [ ] 是- [ ] 否2. 您是否经常洗手或使用洗手液?- [ ] 是- [ ] 否3. 您是否遵守社交距离原则,保持与他人的距离?- [ ] 是- [ ] 否4. 您是否参加过大型聚集活动?- [ ] 是- [ ] 否四、其他信息请在此处填写其他需要告知的健康信息,如有任何补充说明,请填写在下方留白处:______________________________________________________ ___________五、免责声明请务必如实填写以上信息,以确保您与他人的健康安全。
本问卷结果仅用于信息收集,不会作为确诊或治疗的依据,并不涉及个人隐私泄露问题。
任何问题请与相关部门联系。
- 我已阅读理解并同意以上内容。
- 答题人签名:_________________- 日期:_________________。
大学生自身健康状况调查问卷
大学生自身健康状况调查问卷1、请问您的性别()A.男 B. 女2、您认为自己的身体状况如何()A.健康 B. 亚健康 C. 不健康 D. 不清楚3、您晚上一般几点开始睡觉()A.10点以前 B.10—11点 C. 11—12点 D.12点以后4、您有没有午睡的习惯()A.每天都坚持 B.偶尔有时间就睡 C. 完全没有5、您每天都吃早餐吗()A.每天都按时吃 B.有时吃,但没有规律 C. 想吃就吃 D.从不吃早餐6、您有没有因为各种原因把早午餐或午晚餐放在一起吃过,如果有,是什么原因()【多选】A.惰性 B.食堂太远 C. 食堂开放时间不合理 D.起的太晚 E.减肥F. 受之前的饮食习惯影响G. 其他7、您是否有以下症状()【多选】A.正常情况下,睡眠质量总是不高,容易惊醒B. 经常出虚汗,容易感冒 C.经常性感觉疲惫不堪D.经常性食欲不正E.适当运动后感到疲惫不堪F. 难以集中精力G.记忆力有明显衰退H.都没有8、您平均每周锻炼的次数()A.不锻炼 B. 一次到两次 C. 三次到四次 D.五次以上9、您认为大学生体质下降的原因有()A.交通工具的改进 B.家务劳动的减少 C. 电脑的普及D. 学习课业紧E. 体育活动少F. 学校基础利于设施建设不好G. 自身锻炼意识减弱 H. 教育体质对体质健康的不重视10、进入大学哪种感觉最符合你目前的心态()【多选】A. 终于解脱了,可以好好玩了B.平时多玩点到期末再认真学习C. 学习和玩两种都要D. 一心一意搞好学习E. 多投身于社团或其他活动F. 其他11、你不开心感到郁闷的时候用什么方法去发泄()A.吃东西B.听音乐C.写日记D.找朋友聊天E.睡觉F.其他12、当你不被理解信任时你会()A. 产生对抗心理B. 心情会压抑C. 怨恨D. 与之产生冲突E.向朋友倾诉13、看到别人穿戴比自己优越,你会怎样()A. 嫉妒B.自卑C. 有点怨恨D. 无所谓14、面对学习就业和生活带来的压力,你会怎样()A. 自信乐观B. 迷茫彷徨C. 逃避D. 其他15、如果你觉得自己有心理问题,你会寻求帮助吗()A. 一定会B.可能会C. 应该不会D. 一定不会。
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健康状况问卷
(Short Form 36 Health survey Questionnaire,SF-36)
简介:
MOSSF-36量表是美国医学结局研究组(Medical Qutcomes Stuby,MOS)开发的一个生命质量普适性测定量表,形成了不同条目不同语言背景的多种版本。
1990~1992年,含36个条目的健康调查问卷简化版SF-36的不同语种版本相继问世。
其中用得较多的是英国发展版和美国标准版。
均包含躯体功能、躯体角色(role-physi-cal)躯体疼痛、总体健康、活力(Vitality)、社会功能、情感角色(role-emotional)和心理卫生8个领域。
SF-36中文版已有台湾中文版和大陆中文版(本系统采用的是中山医科大学方积乾教授主持研发的SF-36中文版)。
注意事项:
关于缺失值的处理:有时应答者没有完全回答量表中所有的问题条目,我们把没有答案的问题条目视为缺失。
我们建议在健康状况的各个方面所包含的多个问题条目中,如果应答者回答了至少一半的问题条目,就应该计算该方面的得分。
缺失条目的得分用其所属方面的平均分代替。
结果评定:
SF-36是美国波士顿健康研究所研制的简明健康调查问卷,被广泛应用于普通人群的生存质量测定、临床试验效果评价以及卫生政策评估等领域。
SF-36作为简明健康调查问卷,它从生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康等8个方面全面概括了被调查者的生存质量。
1.生理机能(PF:Physical Functioning):测量健康状况是否妨碍了正常的生理活动。
用第3个问题来询问PF。
2.生理职能(RP:Role-Physical):测量由于生理健康问题所造成的职能限制。
3.躯体疼痛(BP:Bodily Pain):测量疼痛程度以及疼痛对日常活动的影响。
4.一般健康状况(GH:General Health):测量个体对自身健康状况及其发展趋势的评价。
5.精力(VT:Vitality):测量个体对自身精力和疲劳程度的主观感受。
6.社会功能(SF:Social Functioning):测量生理和心理问题对社会活动的数量和质量所造成的影响,用于评价健康对社会活动的效应。
7.情感职能(RE:Role-Emotional):测量由于情感问题所造成的职能限制。
8.精神健康(MH:Mental Health):测量四类精神健康项目,包括激励、压抑、行为或情感失控、心理主观感受。
除了以上8个方面外,SF-36还包含另一项健康指标:健康变化(HT:Reported Health Transition),用于评价过去一年内健康状况的总体变化情况。