事故调查处理通报

【传说】运输二队(1434734209) 2014/9/21 15:11:42
华亭煤业发〔2014〕50 号
关于新窑煤矿“1•11”事故
调查处理情况的通报
公司各单位、机关各部室：
2014 年 1 月11 日16 时20 分，新窑煤矿800 车场（轨道下山侧）掘进工作面发生一起人身事故，造成 1 人遇难。

为认真吸取事故教训，切实落实各级安全生产责任制，公司严格按照“四不放过”的原则
和 1 月25 日公司安全生产专题会议要求，对事
故进行了全面调查，经 2 月11 日公司安全生产专题会议决定，依照公司安全生产管理制度的相关规定，对事故相关责任人进行
了严肃处理。

现将事故调查处理情况予以通报。

一、事故时间：2014 年 1 月11 日16 时20 分
二、事故地点：新窑煤矿80 车场（轨道下山侧）掘进工作面
三、事故单位：新窑煤矿掘进二队四、事故类别：运输事故
五、事故性质：责任事故
六、遇难者基本情况：
王晨，男，汉族，1988 年 1 月出生，现年26 岁，初中文化程度，未婚，甘肃省华亭县人，2011 年12 月以农民轮换工身份招入新窑煤矿，为掘进二队综掘机信号工兼警戒员。

七、事故经过及抢救过程：
2014 年 1 月11 日中午12 时，新窑煤矿掘进二队800 车场
（轨道下山侧）掘进工作面作业人员共15 人在值班副队长杜生杰主持下召开了班前会。

队长李忠孝、支部书记张增贵、跟班副队长张世理、安检员赵永军参加了会议。

会上，队长李忠孝、跟班副队长张世理分别对安全工作进行了安排。

会后当班职工于12 时50 分入井，到达工作现场并进行现场安全检查，然后开始正常工作。

在综掘机割完一排后，司机李国营发出退车信号，王晨回复信号，综掘机后退至巷道轨道道头附近后，司机李国营将综掘机停电闭锁。

经现场跟班副队长张世理检查综掘机后退距离不够，遂安排信号工王晨与综掘机司机联系继续后退。

当王晨发送完后退信号，综掘机司机回复确认信号后开启综掘机后退，约16 时20 分，掘综机在后退过程中转载输送机下部回转架顶在巷道前进方向右侧轨道道头处，致使转载输送机机头向巷道右侧侧移，
违章进入转载输送机机头以里的王晨夹在巷帮。

事故发生后，跟
班副队长张世理立即组织人员进行现场施救，同时向矿调度室进行了汇报。

矿调度室接到汇报后，立即启动事故应急预案，迅速通知了矿领导和有关科室及华煤总院新窑急救中心进行事故救援。

16 时30 分公司接到事故汇报后，公司领导和相关部室负责人以及技术人员先后赶往新窑煤矿，协调指挥伤员抢救工作，并安排安监、生产、机电等部门人员对事故现场进行了勘察。

从现场救出伤者后，于17 时04 分护送至华煤总医院新窑急救中心抢救，
21 时20 分转入华煤总医院继续抢救，经抢救无效于23 时00 分身亡。

事故发生后，公司按事故汇报程序分别向上级主管部门及时进行了汇报，并在
新窑煤矿召开了现场紧急安全生产会议，对事故调查和善后处理工作进行了安排部署，积极配合事故的调查和善后处理工作。

八、事故原因：
（一）直接原因当班综掘机信号工兼安全警戒员王晨自保意识不强，违反《800 车场（轨道下山侧）掘进安全补充措施》规定，在综掘机后退期间违章进入警戒区域，被受力侧移的转载输送机夹伤。

（二）间接原因： 1.综掘机司机李国营安全意识淡薄，工作责任心不强。

在综掘机后退时，没有对后退区域内的安全情况进行确认，操作不当
当综掘机后退顶卡在轨道头时，未停机察看，而是继续后退，致
使综掘机与转载输送机回转架受力向右侧移，把王晨夹在转载机与右侧巷帮之间。

2.安检员赵永军安全监管责任未落实，在王晨违章进入警戒区域时没有及时发现并制止。

3.现场管理不严细。

一是转载输送机机组段轨道铺设质量差，两根轨道高低错差达8mm，轨道铺设不齐；二是跟班副队长张世理、班长郑红生对综掘生产过程中信号工和综掘机司机两个重要岗位的关键施工环节监管不到位，监管责任未落实；三是现场作业人员自保互保联保责任未落实
4.安全培训教育不到位。

现场作业人员安全意识不强，安全生产行为不规范，对综掘工艺过程重点部位、关键环节认识不到位，现场作业重点不突出，现场管理人员抓工作分不清主次，存在“三惯”作风，导致“三违”现象时有发生，是事故发生的根源。

九、处理意见：
（一）参照《华亭煤业集团有限责任公司安全生产奖惩管理办法》（华亭煤业发〔2011〕124 号)第五款第二条之规定，根据事故情节，对新窑煤矿罚
款52 万元；对新窑煤矿矿长、党委副书记吕长森，党委书记、第一副矿长段金红各罚款15000 元，对主管安全工作、分管掘进二队的副矿长张彦林，主管机电运输工作的副矿长张健，主管掘进工作的副矿长、总工程师李文科，当
班带班机电副总工程师尚军科各罚款12000 元，班子其他成员各
罚款9600 元。

（二）依据《华亭煤业集团有限责任公司安全风险抵押管理办法》（华亭煤业发〔2011〕123 号)第四章第六条之规定，取消新窑煤矿领导班子成员第一季度安全风险抵押返还资格，并扣除抵押金，重新抵押。

（三）依据《华亭煤业集团有限责任公司安全生产工作问责办法（试行）》（华亭煤业党发〔2011〕96 号、华亭煤业发〔2011〕303 号)第十三条第二项之规定，对新窑煤矿提出一级问责。

责成新窑煤矿免去当班跟班副队长张世理、掘进二队队长李忠孝、支部书记张增贵、安检科长张鹏、机电科长唐浩民职务；对当班带班机电副总工程师尚军科，主管安全工作、分管掘进二队的副矿长张彦林，主管机电运输工作的副矿长张健，主管掘进工作的副矿长、总工程师李文科给予记过处分；对负有领导责任的矿长、党委副书记吕长森，党委书记、第一副矿长段金红给予警告处分
（以上六人处分期限从发文之日起为 6 个月，到期自动取消）。

（四）责成新窑煤矿严格按照公司有关制度对事故其他相关责任人作出问责处
理，报公司同意后发文执行。

（五）公司安全监察部、机电动力部对矿井安全隐患排查治理不严格、机电运输安全技术管理不严细，对安全监察部部长陈振华、机电动力部部长关俊文各罚款1000 元。

（六）依据《华亭煤业集团有限责任公司安全生产奖惩管理
办法》（华亭煤业发〔2011〕124 号) 第五款第一条之规定，取消
公司机关2014 年 1 月份月度安全奖，并按照月度奖励标准的30％处罚。

十、防范措施：
（一）各单位要深刻吸取事故教训，牢固树立“安全第一”的思想，切实把安全管理工作摆在各项工作的首位，真正把“安全第一、生命至上”的理念落实到矿井生产的全过程。

各级领导干部和管理人员要坚决克服骄傲自满和麻痹松懈思想，务实作风，关口前移，重心下移，严格落实各级安全生产责任制，严格落实各项安全管理制度和措施，进一步强化现场安全管理，扎扎实实做好今后的安全生产工作。

（二）加强掘进工作面的现场管理工作。

现场施工时严格落实规程措施，在掘进工作面掘进作业过程中，其他人员一律不得进入警戒区域；加强施工工程质量管理，严格按照施工流程和工程质量标准组织施工，轨道铺设必须符合《规程》规定，工作面堆煤必须及时清理干净，为现场安全生产创造良好的作业环境。

（三）加强各级安全生产责任落实。

矿领导及科室长、区队长、安检员等安全管理人员必须对现场安全生产工作全面负责，对当班重要岗位、重点部位、关键环节要进行全过程盯防。

现场作业人员必须按章作业，规范操作，相互提醒，相互监督，切实做到自保互保联保和“三不伤害”。

（四）加大隐患排查治理和反“三违”、破“三惯”力度，
严格实施安全隐患闭环管理，坚决打击有章不循、有规不守的违规违章行为，及时消除安全生产隐患。

（五）加强机电设备安全技术管理工作。

由机电动力部牵头，
相关部门及单位配合对各单位改造、改装、自制的设备、设施和非标准构件进行一次清查，并制订规范性的技术标准进行验收审批。

同时，进一步规范内部管理，今后凡改制的非标准构件，其设计图必须经公司主管部门审定后方可按设计加工使用，确保设备的安全性、可靠性和稳定性。

（六）强化安全培训教育工作。

在加强日常安全培训教育的同时，着重对重要岗位、重点部位、关键环节的安全生产知识和操作技能进行针对性的培训教育，切实增强职工安全生产意识，提高危险源辨识能力和安全操作技能，真正使职工做到“应知、应会、应防”，自觉按章操作、规范操作。

华亭煤业集团有限责任公司2014 年 2 月11 日。