全肠外营养液的配方和

故这八种微量元素，已被认为是每天必须营养
成分
• 成人用有安达美，婴儿用有派达益尔等制剂， 每日用一瓶即可
充足的水份
一般要求是每日液量在 24 小时内均匀输 入，避免短时间内大量进入营养液造成 血液的高糖高渗状态 • 水量与热量成正比，一般1500ml/20kg 体 重是必需的，然后每增加1kg则增加20ml 液体。
维生素
是维持正常组织功能所必需的物质，它
在肠外营养中常常被忽视
其对物质物质的代谢调节却有极其重要
的作用
制剂有水乐维他（SopuvitN
）、维他
利匹特（VitalipidN）
微量元素
微量元素占人体总重量的0.01% 尽管含量十分少，但对代谢十分重要
有关Fe
Zn Cr Mn Se Mo的缺乏症已有报道，
短肠综合症 消化道瘘
麻痹性肠梗阻
急性胰腺炎 多发性内脏损伤 败血症 大面积烧伤、严重复合伤、感染 炎性肠道疾病 严重营养不良
何为全肠外营养液？
• 全肠外营养液（TPN）是将机体所需的 氨基酸、脂肪乳、碳水化合物、电解质、 维生素、微量元素和水按一定比例混合 在一个输液袋中，以外周静脉或中心静 脉输入机体的注射液。
营养成份浓度控制
• 葡萄糖总浓度控制在10%～20%以内，一 价阳离子浓度＜150 mmol/L（K+<50 mmol/L、Na+<100 mmol/L）、Ca2+＜ 1.70 mmol/L、Mg2+＜3.4 mmol/L，TPN 总量≥1500ml，pH值控制在5～6之间， pH值低于5用碳酸氢钠调节（pH值低于5 脂肪乳丧失其稳定性，pH值高于6.6则产 生CaHPO4的大量沉淀）。同时TPN输注 和保存时应避光
四、TPN营养支持
1、围术期营养支持 术前有营养不良或进食营养物质 不足达7-10日的病人，应予术前 营养治疗7-10日，一般按热量25 Kcal· kg-1· d-1、氮0.15g · kg1· d-1。 预计大手术后5-7天胃肠功能不 能恢复者，应予术后48h内开始 肠外营养支持，直至病人能有充 足的肠内营养或进食量。
• 足够的氮源 ：氨基酸一般按1-1.5g· kg-1· d1，就能维持较好的的氮平衡，非蛋白质 热能（Kcal）：氮（g）=100～150：1g， 不同的疾病及状况下热氮比相应调整。 （6.25g氨基酸等于1g氮）
• 双能源供能 ：葡萄糖占60%～70%，脂 肪乳占30%～40%，也有葡萄糖和脂肪各 提供50%热能的配方。即糖：脂肪热卡 比值为1～3：1，一般为1：1。因红细胞 和大脑神经元需葡萄糖供能，每日输入 葡萄糖不小于100～150g。每天糖摄入不 应超过7g／kg(4.8mg／kg．min )。需较 长时间输入或肝功能不良病人，脂肪乳 宜选用中长链脂肪乳剂 。每天脂肪摄入 不应超过2g／kg。其中亚油酸(ω 6)和 α -亚麻酸(ω 3)提供能量占总能量的1 ％～2％和0.5％时，即可满足人体需要。
三、配方调整
• TPN 配方调整必须以实验室生化检测为 依据。 • 初时，每日检测出入量、血糖、血液 pH 值、血清钾、钠、钙、镁、磷、尿素氮， 血脂每周1次，血常规每周2-3次。 • 稳定后，血糖每2-3日1次，电解质每周2 次，血脂每2周1次，血常规每周1次。
• 血糖过高：因高糖高渗性利尿，可致电解排泄增 加和酸中毒，甚至高渗性昏迷胰岛素剂量以收正 高血糖 。 血糖过低常发生停药后15-30分钟，口 服或静脉补充葡萄糖，纠正低血糖。 • 高氯血症：选用某些氨基酸成分盐酸盐以醋酸盐 代替的制剂 。 • 高氨血症：氨基酸选用7%凡命，补充精氨酸或 谷氨酸，预防用0.5～10mmol/（kg· d）。收正用 2～3 mmol/（kg· d）。 • 血清甘油三酯>200mg/dl，减少脂肪乳的输注率 • 电解质: 碳酸氢酸（mmol）=（正常的HCO3-—测 得的正常的HCO3-）×0.4×体重(kg) • 钾盐：（4.5－测得的血清钾）×0.4×体重(kg) • 钠盐：（140－测得的血清钠）×0.4×体重(kg)
• 渗透压：当怀疑血液有高渗情况应测定， 其公式为：血清渗透压（mmol/L）=2 （Na++K+）+血糖+血尿素氮。血清渗透压 高于 350 mmol/L应及时降低糖用量。 • 维生素和微量元素：只有在怀疑时检测， 对长期的TPN支持患者，VK110mg，q15d，im； VB121mg，q30d，im；叶酸钠5 mg，q15d， im。根据需要要注射右旋糖酐铁以维持正 常红细胞计数
• 葡萄糖注射液在高温或长期贮存葡萄糖 分子醛基与氨基酸的氨基分子发生。 • 氨基酸为两性分子，有缓冲和调节ｐＨ 的作用 。ＴＰＮ液中应有较高浓度的氨 基酸，其液体量不要少于葡萄液体量 。 • 平衡氨基酸 ：15-氨基酸823、氨复命14S， 凡命、乐凡命，18-氨基酸500。肝病用 氨基酸溶液（15-AA800、肝安）、肾病 用氨基酸溶液（肾必安）、创伤用氨基 酸溶液（15-氨基酸HBC）、小儿专用氨 基酸。
补充每日所需的电解质
• 一般成人每日需要量氯化钠5.8～7.3g(钠 100～126mmol)、氯化钾4.58～6.0g(钾 60～80mmol)、葡萄糖钙4.0～8.03g(钙 10～20mmol)、硫酸镁1.8～2.4g(镁15～ 20mmol)。一般N：K、N：Mg、N：P分 别为1：5、1：1、1：0.5（克氮：毫摩 尔）。这些物质补充没有现成公式，完 全根据具体病情及血清浓度给予个体化 的补充
处方渗透压的计算
• 一般来说， TPN 配方渗透压多在 700 或 1000以上。 • 比正常血清渗透压高出 2 ～ 4 倍可由外周 静脉给药，但外周静脉给药只能维持连 续用两周。 • TPN 配方渗透压高出血清渗透压 5 ～ 6 倍 时则由中心静脉管输入。
输注速率
• 一般标准TPN以125ml/h时速输入，一般 不超过200ml/h。 • 大量快速输入高渗葡萄糖可引起渗透性 利尿及高渗性昏迷； • 输注速率过慢或营养突然中断可引起低 血糖反应。
• TNA液中电解质的阳离子达一定浓度时， 即可中和脂粒表面的负电荷，减除其相 互间的排斥力，促致脂粒凝聚。阳离子 的离子价越高，中和负电荷的能力越强， 越易促使脂粒凝聚。因此，为保持TNA 液的稳定性，其配方中电解质的含量应 有限制
• 磷制剂和钙制剂的配伍：为供给机体钙 和磷，常在肠外营养液中加入磷酸钾盐 或钠盐及葡萄糖酸钙或氯化钙，但磷酸 盐的磷酸根可与Ca2＋结合，形成不溶于 水的磷酸钙而沉淀，从而可阻塞导管或 终端过滤器的滤膜，同时也降低了供给 机体的钙、磷量。因此，磷制剂和钙制 剂需先经充分稀释之后才能混合。
药物与TPN液配伍稳定性
• TPN 成份复杂，通常禁忌向肠外营养液 内加入任何药物。 • 已有实验证实一些药物可与 TPN 配伍： 氨茶碱、 L- 谷胺酰胺、西米替丁、庆大 霉素、妥布霉素、万古霉素、胰岛素。 肝素在 TPN 中的浓度达 2 万 U/L 时仍可与 其他营养素配伍。氟尿嘧啶在 TPN 中的 浓度达1g/L时，经48h无损失。
蛋白质g/(kg.d) NPC:N 0.6~1.0 150:1 1.0~1.5 120:1 1.5~2.0 90~120:1 2.0~2.5 90~120:1
2、危重病人营养治疗
• 严重创伤、大手术、严重感染等情况下机休产 生应激反应。宜适当减少供能，增加能源物质 的输入可带来不同程度副反应（如肝功损害、 高血糖等），应充分利用机体自身的脂肪能源 注意营养物质全面补充，主动补充维生素、微 量元素、谷氨酰胺等 • 危重病人机体蛋白丧失明显增加，氮丢失量可 达20-40g/d 。蛋白质用量2-3g· kg-1· d-1，热氮比 100Kcal∶1g。 • 危重病人对各种维生素的需要量均大增水溶性、 脂溶性维生素必不可少
维生素化学性质活泼，易发生光解和氧化还原反应。
VA、VK 、VB2和VB1对光敏感 。VC可被溶解在 溶液中的氧气氧化 。 多种维生素在TPN液中会影响氨基酸的稳定性，使 氨基酸溶液变色。VB2可加速某些氨基酸的光氧化 作用，
如将VB2以1mg/100ml加到TPN液中，通过PVC管，TPN液 以 4ml/h 输入玻璃瓶中，室温 8 盏日灯光下强照 24h 后，发 现VB2降至其初浓度的50%，同时总氨基酸也下降7%，包 括甘氨酸下降 10% 、组氨酸 14% 、蛋氨酸 24% 、脯氨酸 10%、丝氨酸9%、色氨酸38%、酪氨酸16%、其它氨基酸 分别有所下降，但无VB2的TPN液中，氨基酸很少降解。
各营养成份的稳定性
• 脂肪乳剂 ：
脂滴
• Zeta电位的电负性为-30mv时，脂肪乳剂有较 好的稳定性，而Zeta电位的电负性7～14mv则 产生凝聚。电解质、溶液pH值等因素可减弱脂 肪颗粒的电负性，导致脂肪颗粒凝聚，同时加 速溶液变色 。 • TPN中葡萄糖浓度影响脂肪乳的稳定性，含 5%～10%GS的TPN液中脂肪乳至少24h不会引 起凝聚和和沉淀 。含50%GS的TPN液中脂肪乳 则几乎对所有脂肪颗粒产生凝聚 。葡萄糖注射 液呈酸性，pH3.0～5.5，不能直接与脂肪乳混 合。否则会因pH值的急速下降而破坏脂肪乳剂 的稳定性
全营养混合液的优点：
简化了肠外营养步骤，减少输注
管道，减轻监护工作量
应用 3 升输液袋，输液时无需空
气进入容器中，减少了营养液污 染，避免气栓的发生
各种营养物质同时均匀地输入体
内，其体内利用更好
一、TPN的配方原则
• 充足的热量： 采用中低热量已达成共识，热量 一般为25-35Kcal· kg-1· d-1。 氨基酸、脂肪乳、 葡萄糖是营养液的3种供能物质，其中氨基酸 提供氮能占人体能量消耗的15%；脂肪乳与葡 萄糖提供双重的非蛋白质子热量，占人体消耗 的85%，是人体最主要能源。（氨基酸、脂肪 乳、葡萄糖等1g产热分别为4、9、4 Kcal） •
全肠外营养液的临床应用和配 制
• 住院病人中的50%存在营养不良。外科 住院病人营养不良反应发生率更高 。外 科死亡病人中至少有20%～30%直接或间 接死于营养衰竭。
肠外营养的适应症
凡是营养不良或有营养不良可能，并且
无胃肠道功能的患者都是肠外营养的适 应症
临床上常见的肠外营养指征有：
术后至少有4-5天不能经鼻胃管进食的患者
在肠外营养中提供脂肪和糖－双重非 蛋白能量具有多个优点：

脂肪乳和葡萄糖组成的双重能量系统比单一能 量系统代谢更为有效，具有更佳的省氮效应，
为达到氮平衡上消耗的能量相对较少

脂肪乳是等渗的，单位体积含热卡量高
能避免单独输注葡萄糖引起的高血糖，渗透压
增高，肝脏的脂肪浸润等并发症

另外CO2产生减少，减轻组织负荷 水、钠潴留显著减少
术后因有创伤或感染，糖耐量下降，蛋白质分解率、尿素 生成率和脂肪清除增加。应增加氮量，减少热量，降低 热氮比，避免因为热量特别是葡萄糖过高而加重肺和肝 的负担
外科病人能量和蛋白质需要量 病人条件 水 能量Kcal/(kg.d) 正常-中度营养不良 20~25 中度应激 25~30 高代谢应激 30~35 烧伤 35~40 NPC:N非蛋白热卡与氮量比值
配制方法
• TPN配制需在1万级净化条件，局部1百级净化 操作台中进行， 并严格热行无菌操作 。 • 微量元素、钙剂加入复方氨基酸溶液 ，电解质 和磷制剂（格利福期）加入GS ，将上述溶液 分别经2个输液口同时注入3L袋中，轻轻振摇 混匀。维生素用脂肪乳剂溶液后加入脂肪乳中， 经输液口注入3L袋中，振摇混匀即可
二、TPN的稳定性和理化性质
• 肠外营养理化性质的复杂性影响肠外营养制剂 与药物相容性的最常见因素包括药物的pH值、 溶解度、浓度、光敏感性和特殊营养制剂等 。 • 肠外营养液的物理不相容性可能会导致病人死 亡 。钙磷沉淀物在肺部沉积 、静脉内给予大 分子物质也可导致不相容的发生，有潜在的生 命危险。病人所处的周围环境中可能存在药源 Leabharlann Baidu因素促使不相容性的发生。
葡萄糖作为唯一能量来源的缺 点：

肝脏的脂肪浸润 产生大量的C02


消耗大量的02 尤其是败血症患者
必需脂肪酸的缺乏
高血糖
通常提供200-250克的葡萄糖，产1000KCAL
糖与胰岛素的比值
• 胰岛素在混合营养液中性质稳定，可与 各种静脉营养制剂配伍混合 • 糖：胰岛素 =4 ～ 20g：1u 比例，一般从 10g：1u用量开始，糖尿病人根据情况还 可以低于4g：1u。