(完整版)生活饮用水卫生监督巡查记录表
生活饮用水卫生监督协管巡查记录表
生活饮用水卫生监督协管巡查记录表
附表6
生活饮用水卫生监督协管巡查记录表
单位名称法定代表人／负责人
地址水源类型：□地表水□地下水
联系电话供水人口（万人）：
巡查中发现：（注:有√无×）
□1、供水单位取得有效《生活饮用水卫生许可证》。
□2、建立有生活饮用水卫生管理制度。
□3、有水质污染事件报告制度和应急处理预案。
4、卫生许可批件等相关资料索取情况：□输、配水设备，□水质处理剂，□防护材料，□消毒剂，□产品检验合格证明。
□5、水源地取水点卫生防护符合要求。
□6、对水质采取净化处理措施。
□7、对水质或设施进行清洗、消毒，并作好记录。
□8、直接从事供、管水人员取得有效的健康证明，□卫生知识培训合格证明。
□9、建立有水质检测实验室，□配备专业的检验人员。
□10、能出具水质检验原始记录。
□11、生产区域范围内环境卫生符合要求。
陪同检查人员：卫生监督协管员：年月日年月日。
饮用水卫生计生监督协管巡查记录
附件1饮用水卫生计生监督协管巡查记录巡查对象：法定代表人/负责人：地址：水源类型：□地表水□地下水□其他电话：巡查时间：年月日巡查地点：卫生计生监督协管员、，在该单位的陪同下，对进行现场巡查，记录如下：一、基本情况1.是否有有效的《卫生许可证》。
有□无□2.是否有专人管理，管理人员是否有健康合格证明。
有 无□3.责任主体是否明确。
有□无□责任主体是，上级主管部门是。
4.建设时间是，管网是否有渗漏。
有□无□5.投资主体：政府投资 集资 水务部门投资6.日供水量，覆盖人口。
7.自检能力：有□无□7.1 自检项目：。
7.2 委托检验项目：。
7.3 被委托检验单位：。
8. 是否有管理制度。
有□无二、农村集中式供水□1.查看水源（自备井口，河流、湖泊、水库等的取水口）周围100米内、水泵房、蓄水池、沉淀池等设施周围30米内有无污染源。
有□无□2.水处理设施是否正常运转。
是□否□3.消毒设施是否正常运转。
是□否□4.涉水产品、消毒产品是否有有效卫生许可批件复印件。
是□否□三、城市二次供水□1.水箱、蓄水池周围10m 以内有无污染源。
有□无□2.蓄水池、水箱、水塔检修口是否有盖，并上锁。
是□否□3.蓄水池、水箱、水塔的溢水、泄水管是否与下水（井）管直接连通，不连通□连通□。
4.蓄水池、水箱、水塔的通气、溢水、泄水等管口是否有纱网等防护措施。
是□否5.水箱有定期清洗消毒记录。
有□无□6.饮用水箱、水塔或蓄水池是否专用。
是□否□7.使用的涉水产品、消毒产品是否持有有效卫生许可批件。
是□否□四、分散式供水□1.是否对水质进行消毒。
是□否□2.水质感官有无异常。
有□无□3.有无共同饮水史疑似病例。
有□无□五、巡查中发现的其他问题：被巡查人（陪同人）：卫生计生监督协管员：年月日年月日备注：1.根据检查情况在□内打“√”。
2.巡查每季度不少于1次。
饮用水现场检测记录表
供水单位名称： 地 址： 消毒剂余量（游离氯 色度： 水质 快速 检测 结果 浑浊度： 臭和味：无 肉眼可见物：无 PH值： 电导率： 其他： 检查人： 检测日期： 年 月 日 有 有 度 NTU （如有请文字描述） （如有请文字描述） 总氯 负责人： 臭氧 二氧化氯 ）: 联系电话： mg/L
生活饮用水卫生监督现场检测记录表
供水单位名称： 地 址： 消毒剂余量（游离氯 色度： 水质 快速 检测 结果 浑浊度： 臭和味：无 肉眼可见物：无 PH值： 电导率： 其他： 检查人： 检测日期： 年 月 日 有 有 度 NTU （如有请文字描述） （如有请文字描述） 总氯 负责人： 臭氧 二氧化氯 ）: 联系电话： mg/L
文字描述）
文字描述）
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文Байду номын сангаас描述）
生活饮用水卫巡查记录表
卫生计生监督协管现场检查记录
（生活饮用水）
一、基本情况
单位名称：
单位地址：
负责人：联系电话：
二、检查结果是否缺项
1、有生活饮用水卫生管理制度。
□□□
2、有水质污染报告制度和突发水污染事件应急预案。
□□□
3、涉水产品有卫生许可批件、产品检验合格证明等相关
资料。
□□□4、水源防护措施到位，水源防护地带设置有固定的警示
标牌。
□□□
5、供水设施有清洗、消毒记录。
□□□
6、直接从事供、管水人员已经取得有效健康合格证明。
□□□
7、定期对水质进行检测，有水质检测报告。
□□□
8、按照规定取得《生活饮用水卫生许可证》。
□□□
9、二次供水单位的水箱、水塔、蓄水池等符合相关要求。
□□□
陪同检查人签名：协管员签名：、
年月日年月日
备注：检查情况符合内容的，在“是”对应的□内打“√”；不符合内容的，在“否”对应的□内打“√”；没有此项内容，在“缺项”对应的□内打“√”。
乡村饮水安全日常巡查记录表
乡村饮水安全日常巡查记录表巡查日期：XXXX年XX月XX日巡查人员：XXX巡查地点：XXXX乡村巡查概况：今天我们进行了乡村饮水安全的日常巡查工作。
通过对乡村的饮水设施和水源地进行全面检查，了解了当前的饮水情况。
以下是具体的巡查记录：1. 饮水设施检查- 检查了村庄内的集中供水设施，包括水厂、水管网络、水箱等设施的运行状况。
确认设施正常运转，无漏水、破损等情况。
- 检查了各家各户的自备水井和水泵，确保其安装合理，无泄漏现象，水质符合卫生标准。
2. 水源地检查- 深入水源地，检查水源的环境卫生情况。
排查了周边是否有垃圾倾倒、养殖污水等现象，确保水源地的水质不受污染。
- 对水源地的水质进行抽样检测，确认水质符合饮用水卫生标准。
3. 饮水设备维护- 对集中供水设施进行了定期维护和保养，清理水箱、消毒水管，确保供水设施的卫生状况良好。
- 检查了各户自备水井和水泵的运行情况，及时修复故障，确保饮水设备正常使用。
4. 问题记录和处理- 发现了部分自备水井存在水质超标的情况，记录了相关信息，并将通知村委会进行处理。
- 发现了水管网络中存在的漏水问题，记录了相关位置，并将通知水务部门进行修复。
- 发现了个别家庭自备水井未按规定进行消毒，记录了相关信息，并将通知相关户主加强卫生管理。
巡查总结：通过本次巡查，我们对乡村饮水安全的情况有了更加清晰的了解。
大部分饮水设施和水源地的状况良好，水质符合卫生标准。
但也发现了一些问题，需要及时处理和解决。
下一步，我们将继续加强巡查工作，确保乡村居民的饮水安全。
生活饮用水卫生监督巡查记录表
一、卫生许可、体检 体检 、培训、卫生制度和 人员 培训 卫生制度和人员
二、集中式供水单位
三、涉及饮用水卫生 安全产品
被监督巡查表
被巡查单位： 检查大类 检查小类 卫生许可证 检查内容 有无卫生许可证、是否超过有效期限 有无体检合格证、是否超期；患病是 否仍直接从事供、管水工作；病原携 带者是否仍直接从事供、管水工作 是否经卫生知识培训、培训证是否有 效 是否有卫生管理制度和人员 是否配备水质检验仪器、设备和人员 集中式供水水质检验 是否按照规定对水源水、出厂水、末 梢水定期进行水质检验 是否向当地卫生行政部门报送检测资 料 饮用水污染事故 销售单位 使用单位 有关单位或责任人是否采取措施、消 除污染，并向当地卫生行政部门报告 销售的产品是否取得卫生许可批准文 件 是否有卫生许可批准文件 卫生巡查人员（签字）： 年 月 日 年 月 日 巡查日期： 检查结果 年 月 日
(完整版)超市饮用水定期检查记录表
(完整版)超市饮用水定期检查记录表检查时间：[填写检查的具体日期]检查人：[填写检查人员的姓名/编号]检查地点：[填写超市饮用水存放区域的具体位置]饮用水检查记录序号检查内容结果备注1 水质检测[填写结果] [填写备注（例如：合格/不合格）]2 水桶/瓶状态[填写结果] [填写备注（例如：完好/破损）]3 封口情况[填写结果] [填写备注（例如：封口完好/封口破损）] 4 过期日期[填写结果] [填写备注（例如：未过期/已过期）]5 存放环境[填写结果] [填写备注（例如：整洁/脏乱）]6 存放区域温度[填写结果] [填写备注（例如：适宜/过热/过冷）]7 包装完好性[填写结果] [填写备注（例如：完好/破损）]8 饮用水容器清洗情况[填写结果] [填写备注（例如：清洗干净/不干净）]饮用水处理措施序号处理内容结果备注1 内部消毒[填写结果] [填写备注（例如：已消毒/未消毒）]2 外部清洁[填写结果] [填写备注（例如：已清洁/未清洁）]3 更换过滤器[填写结果] [填写备注（例如：已更换/未更换）]4 维护水温[填写结果] [填写备注（例如：正常/不正常）] 检查结论总体评价：[填写总体评价（例如：合格/不合格）]备注: 本记录表仅为超市饮用水定期检查使用，根据需要进行相应的修订和调整。
: 本记录表仅为超市饮用水定期检查使用，根据需要进行相应的修订和调整。
: 本记录表仅为超市饮用水定期检查使用，根据需要进行相应的修订和调整。
以上为超市饮用水定期检查记录表的完整版。
使用此记录表，可以记录饮用水的检查结果、处理措施以及总体评价，以确保超市提供的饮用水质量安全。
请检查人按照记录表中的检查内容和结果进行填写，并在需要时添加相应的备注。
此外，检查人应根据实际情况进行饮用水的处理措施，并在处理结果一栏中填写相应的结果和备注。
最后，根据检查结果和处理措施的综合评价，填写总体评价一栏，以便对超市饮用水的质量进行总体评估。
生活饮用水巡查记录表
生活饮用水巡查记录表一、引言生活饮用水是人们日常生活中必不可少的资源，保证饮用水的安全和质量对于人们的健康至关重要。
为了确保生活饮用水的安全性，进行巡查记录是必要的措施之一。
本文将详细介绍生活饮用水巡查记录表的相关内容，包括巡查内容、巡查频率、巡查结果等。
二、巡查内容生活饮用水巡查记录表的内容需要包括以下方面：1. 水源地巡查•水源地环境是否干净整洁；•水源地周围是否有污染源；•水源地附近是否有畜禽养殖场等可能造成污染的企事业单位。
2. 水源地保护设施巡查•水源地是否建有围栏、标识牌等保护设施；•保护设施是否完好无损。
3. 取水点巡查•取水点是否干净卫生；•取水点周围是否有垃圾堆放等不良环境。
4. 自来水管网巡查•自来水管网是否有漏水、渗漏等问题；•自来水管网是否有杂质、沉淀物等。
5. 水质检测巡查•水质是否符合国家相关标准；•水质检测结果是否合格。
三、巡查频率生活饮用水巡查的频率应根据实际情况进行确定，一般建议按照以下频率进行巡查：1. 水源地巡查每季度进行一次巡查，以确保水源地的环境和周围情况符合要求。
2. 水源地保护设施巡查每月进行一次巡查，以确保保护设施的完好性。
3. 取水点巡查每周进行一次巡查，以确保取水点的卫生状况良好。
4. 自来水管网巡查每月进行一次巡查，以确保自来水管网的正常运行。
5. 水质检测巡查每季度进行一次水质检测，以确保生活饮用水的质量符合标准。
四、巡查结果记录生活饮用水巡查记录表应包括以下内容：1.巡查日期：记录巡查的具体日期。
2.巡查地点：记录巡查的具体地点，包括水源地、取水点等。
3.巡查内容：记录巡查的具体内容，包括水源地环境、水源地保护设施、取水点卫生状况等。
4.巡查结果：记录巡查的结果，包括存在的问题、需要改进的地方等。
5.处理措施：记录对于巡查结果的处理措施，包括改进措施、整改计划等。
6.负责人签字：记录巡查的负责人签字，以确保巡查的真实性和有效性。
五、巡查记录的应用生活饮用水巡查记录表的应用主要有以下几个方面：1.监督管理：巡查记录表可以作为监督管理的依据，对于生活饮用水的质量进行监督和管理。
生活饮用水卫生监督协管服务现场巡查记录
（生活饮用水） 被检查人： 巡查单位： 巡查时间： 巡查地点： 巡查情况：
巡 查 项 目 巡查情况
Байду номын сангаас
年
月
日
取得生活饮用水卫生许可证 建立岗位操作规程、供水设施清洗、水质消毒、检验、突发 水污染事件应急预案等卫生管理规章制度 取水、输水、净水、蓄水和配水等可能发生污染的环节，制 订和落实防范措施 配备专职或兼职人员，负责饮用水卫生管理工作 有水质净化消毒设施 配备必要的水质检验仪器、设备和人员 对水质进行日常性检验 检测资料建档保存 对取水、输水、净水、蓄水和配水等设施进行定期清洗、消 毒和检修 清洗、消毒和检修工作予以记录，相关资料建档保存 直接从事供、管水的人员持有效健康证、 供、管水人员经卫生知识培训上岗工作 使用的涉及饮用水卫生安全的产品（如各种管件、设备、消 毒产品等）有卫生许可批准文件
注：巡查情况用√、X表示是否合格。 被检查人签名： 年 月 日 卫生监督协管员签名： 年 月 日
水质巡查记录表
水质巡查记录表
一、巡查信息
1. 日期：[填写巡查日期]
2. 巡查人：[填写巡查人姓名]
二、巡查地点
1. 水源：[填写水源地点]
2. 水处理站：[填写水处理站地点]
3. 水管网络：[填写水管网络地点]
三、巡查内容
1. 水质测试
（1）pH值：[填写测试结果]
（2）溶解氧含量：[填写测试结果]
（3）浑浊度：[填写测试结果]
2. 水源保护情况
（1）周围环境污染情况：[填写观察情况]（2）防护措施是否到位：[填写观察情况]（3）存在的问题及建议：[填写问题及建议] 3. 水处理站运行情况
（1）处理工艺是否正常运行：[填写观察情况]（2）设备是否正常维护：[填写观察情况]
（3）存在的问题及建议：[填写问题及建议]
4. 水管网络情况
（1）水管是否有破损或漏水：[填写观察情况]
（2）存在的问题及建议：[填写问题及建议]
四、处理措施
1. 针对巡查发现的问题，采取以下处理措施：[填写处理措施]
2. 处理结果及整改情况：
[填写处理结果及整改情况]
五、巡查总结
根据本次巡查情况，在日后巡查中需要注意的事项：
[填写巡查总结及注意事项]
---
以上为水质巡查记录表，用于记录水质巡查的基本信息、巡查内容及发现的问题和处理措施。
通过记录和分析巡查情况，可以及时发现和解决水质问题，保障水源安全和人民生活用水的质量。
水质检测工作记录表
水质检测工作记录表水质检测工作记录表「篇一」卫生监督协管巡查记录表（生活饮用水卫生）被监督人法定代表人／负责人地址水源类型：□地表水□地下水联系电话供水人口（万人）：巡查中发现如下问题：1、是否建立生活饮用水卫生管理制度。
（）2、是否有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。
（）3、是否索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。
（）4、是否在水源防护地带设置固定的告示牌。
（）5、是否配备水净化设施、设备。
（）6、是否配备消毒设备、设施。
（）7、直接从事供、管水人员是否取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。
（）8、是否本水质检测报告书。
（）被监督人：卫生监督协管员：年月日年月日水质检测工作记录表「篇二」卫生监督协管文书学校卫生现场巡查记录表学校名称：联系电话：负责人：身份证号：教职工人数：学生人数：其中男：女：一、传染病管理1、校医室，有□无□；若有，是否符合要求，是□否□；2、组织制度：（有□无□）传染病管理组织、工作制度；（是□否□）将传染病纳入学校工作计划；学校主要领导（是□否□）是传染病防控工作责任人（查书面材料）；3、传染病报告：指定专人或兼职教师负责传染病的报告（姓名：）；传染病登记簿，有□无□；4、防治措施：（是□否□）按规定开展健康教育课，；学校有关人员（是□否□）经过传染病防治知识培训，（培训单位）；（是□否□）对学生进行健康知识和传染病防治知识的宣传教育；学校（是□否□）开展晨检记录工作；（有□无□）缺勤缺课原因追查与登记制度；（是□否□）进行追查与登记；5、（是□否□）建立在校学生健康档案；（有□无□）新生入学接种证查验登记记录；6、（是□否□）制订突发性公共卫生事件应急预案；本学校（有□无□）发生突发公共卫生事件；若有，共发生次，得到及时准确应急处置次。
二、学校饮用水卫生管理1、供水形式：当地水厂供水□；二次供水□；自备水□，使用的消毒产品名称（），其他。
(完整版)宿舍饮用水定期检查记录表
(完整版)宿舍饮用水定期检查记录表检查记录
检查内容说明
水源检查
- 检查水源是否清洁，无异味或悬浮物
- 检查水源是否有漏水现象
- 检查水源是否符合卫生标准
饮用水器具检查
- 检查饮用水器具的洁净程度
- 检查饮用水器具是否有破损或漏水现象
- 检查饮用水器具是否符合卫生标准
饮用水处理设备检查
- 检查饮用水处理设备的运行状态
- 检查饮用水处理设备的消毒情况
- 检查饮用水处理设备的滤芯更换情况
饮用水样本检测
- 取样进行饮用水检测
- 检测饮用水中的微生物和有害物质含量
- 对检测结果进行记录和分析
结论
根据以上的定期检查记录，宿舍饮用水的质量良好，符合卫生标准。
建议继续保持定期检查，并及时处理发现的问题，以确保宿舍饮用水的安全和卫生。
备注
- 备注1
- 备注2
- 备注3
签字
检查人员：________________ 日期：________________。
饮用水卫生巡查工作记录表
北碚区（街道、镇乡）公共卫生中心
饮用水卫生巡查工作记录表
单位名称负责人
地址电话
一、单位类别
集中式供水□学校自备供水□二次供水□
二、水源类型
地面水□地下水□
三、水源防护情况
1、水源防护：有□无□
2、饮用水污染：有□无□
饮用水污染来源：工业废水□生活污水□水质快检不合格□水质异常□24小时内出现3例以上有共同饮水史的疑似病例□
四、卫生许可情况
1、卫生许可证：有□无□
2、从业人员健康证：有□无□
3、从业人员卫生知识培训：有□无□
五、本年度水质检测情况（按监督监测计划）
1、集中式供水单位：
出厂水全分析检测 3月□合格□不合格□
出厂水全分析检测 9月□合格□不合格□
末梢水检测 2月□合格□不合格□
末梢水检测 5月□合格□不合格□
末梢水检测 8月□合格□不合格□
末梢水检测 11月□合格□不合格□
2、二次供水单位:
二次供水检测 2月□合格□不合格□
二次供水检测 5月□合格□不合格□
二次供水检测 8月□合格□不合格□
二次供水检测 11月□合格□不合格□
3、是否有出厂水（末梢水）余氯、二氧化氯日常检测记录是□否□
巡查处理意见：
陪同检查人员签字日期年月日
协管人员签字日期年月日。
生活饮用水日常卫生监督检查表
被检查单位名称：负责人：联系电话：
检查项目
现场检查情况
基本
情况
水源类型、供水人数、日供水量
供水工艺
净水剂、消毒剂名称
卫生
许可证管理
有无卫生许可证
证件填写项目是否与实际
相符
法人姓名、住址、身份证号
许可证登记地址是否与实际相符
是否相符（）经营地址：
经营项目是否与实际相符
是否相符（）经营项目：
是否制定生活饮用水水污染事故应急预案，落实情况
是否建立卫生管理档案，档案内容是否完整
卫生管理制度档案（）、卫生记录( )、涉水产品卫生许可批件和索票索证( )、供管水人员管理( )、卫生监测管理( )、卫生管理( )
日常制水管理情况
日常制水记录
是否完整
投放药剂记录
是否完整
制水设施清洗消毒记录是否完整
卫生许可证是否在醒目位置公示
公示栏
有无公示栏
是否在醒目位置公示，公示项目与实际相符（含项目是否齐全）
供管水人员
管理
供管水人员健康证和卫生知识培训合格证持有情况
供管水人员健康体检和培训记录是否完整
供管水人员个人卫生情况
卫生
管理
有无卫生管理员
卫生制度是否齐全
证照管理制度（),供管水人员健康检查、卫生知识培训考核及个人卫生制度( ),卫生档案管理制度( ),设施设备维护保养制度( )
设施设备日常运转、维护记录
是否完整
涉水产品索证记录是否完整
水质
检测
情况
水质自检情况
水质抽检情况
现场水质卫生监督快检情况
环境
卫生
情况
水源地是否设置防护标识、周围是否无污染
饮用水卫生巡查工作记录表
七、生产经营状况
1．营业2．关闭
八、卫生许可情况
1．卫生许可证号：
2．新发变更延续注销
日期：年月日有效期截止年月日
巡查处理意见：
被 巡 查
单位签字
日 期
年 月 日
பைடு நூலகம்协管人员签字
日 期
年 月 日
Xx区（街道、镇乡）卫生院
饮用水卫生巡查工作记录表
被 巡 查
单位名称
负责人
姓 名
地址
联系
电话
一、基本情况
职工总数从业人员数持健康合格证明人数日供水能力吨供水人口数.万人
二、单位类别
1．集中式供水：城市乡镇2．二次供水3．涉及饮用水卫生安全产品生产企业:（可多选）
输配水设备品种：防护材料品种：水处理材料品种：化学处理剂品种：水质处理器品种：
三、消毒
1．消毒方式：氯化消毒二氧化氯消毒臭氧消毒紫外线消毒其他
2．加药方式：机械加药部分机械加药人工加药
四、水源水类型
1．地表水：江河湖泊水库窖水其他2．地下水：浅层深层泉水其他
五、制水工艺（可多选）
1．混凝沉淀2．过滤3．消毒4．深度处理5．特殊处理
六、检验能力
1．检验室：有无2．检验员数3．检验内容（可多选）：微生物指标毒理学指标感官性状和一般化学指标
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
是否配备水质检验仪器、设备和人员
二、集中式供水单位
集中式供水水质检验
是否按照规定对水源水、出厂水、末 梢水定期进行水质检验
是否向当地卫生行政部门报送检测资 料
饮用水污染事故
有关单位或责任人是否采取措施、消 除污染，并向当地卫生行政部门报告
三、涉及饮用水卫生 销售单位
安全产品
使用单位
被巡查单位： 日
检查大类
生活饮用水卫生监督巡查表
巡查日期：
年月
检查小类
检查内容
检查结果
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
卫生许可证
有无卫生许可证、是否超过有效期限
一、卫生许可、体检 体检 、培训、卫生制度和
人员 培训
卫生制度和人员
有无体检合格证、是否超期；患病是 否仍直接从事供、管水工作；病原携 带者是否仍直接从事供、管水工作
是否经卫生知识培训、培训证是否有 效
销售的产品是否取得卫生许可批准文 件
是否有卫生许可批准文件
被巡查单位陪同人（签字）：
卫生巡查人员（签字）：
年月日
年月日