营养健康监测学校基本情况表

附件2学校基本情况表

“农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况监测

学校基本情况表（表2）

为了解学校开展“农村义务教育学生营养改善计划”（以下简称“计划”）基

本情况，请学校主管校长根据学校具体情况填写下表，并加盖学校公章。

湖北省（区）建始县学校长梁乡三溪希望小学(单位盖章)

填表人（签字）学校编号________ 填表日期 2015 年 12 月25日

（学校编号参考实名制学生信息管理系统中试点学校的编号）

一、基本信息

1. 学校性质： [1]教学点√ [2]村小 [3]中心小学 [4]

普通初中

[5]九年一贯制学校 [6]完全中学

2. 学校所在地：[1]村里√ [2]乡镇所在地 [3]县城

3. 学生总数 41 人，共 3 个年级，包括从 1 年级到__5_年级，共

3个班级*。

4. 学校有寄宿生 40 人，其中，享受国家“一补”的学生数 18 人；享

受其他地方补助经费的学生 0 人。

5. 教师总数 10 人。

二、学生就餐情况

1. 本学校“计划”提供的4元钱膳食营养补助以哪种供餐方式为主：

[1]学校食堂供餐，包括学生____41_人，主要形式为：

[a]提供一顿完整的正餐 [b]提供主食（米、面等）或副食（肉、蛋、

菜等）√

[c]其他，请说明__________________

[2]企业（单位）供餐，包括学生_____0_人，主要方式为：

[a]提供一顿完整的正餐 [b] 提供课间加餐

[c]其他，请说明________________

[3]家庭（个人）托餐，学生数______人

5. 对于采用企业（单位）供餐中加餐形式的学校，请填写上一周供应每个学生的食

物名称及重量：

“食物名称”填写食物完整的商品名，例如“草莓味牛奶”。

重量：固体食物记录单位为“克”，液体食物记录单位可以为“克”或者“毫升”

三、学校是否有食堂？[1]有[2]无√ (如果选“无”，请跳到这部分的

第6题）

1．学校食堂经营方式： [1]学校自己管理 [2]个人承包 [3]公司承包

2. 食堂工作人员______人。

3. 学校食堂操作间（厨房）的面积为______平方米。

4．是否有餐厅：[1]有，面积为______平方米 [2]无

如有餐厅，是否有桌椅：[1]没有 [2]只有桌子 [3]只有椅子 [4]有桌子和椅子

5. 学校食堂一天为学生供应几顿饭？（顿）

5.1 食堂是否供应早餐？ [1]是，供应时间在：点钟 [2]否

5.2 食堂是否供应午餐？ [1]是 [2]否

5.3食堂是否供应晚餐？ [1]是 [2]否

6. 学生在校饮水情况（可多选）：

[1]学校提供白开水√[2]学校提供桶装水[3]学生自带或购买水

[4]学生直接饮用自来水[5]学生直接饮用井水/河水/湖水[6]其他（请注明）四、健康教育课情况

1．学校开设健康教育课了吗？

[1]没开设[2]开设了，但没有上过[3]开设了，但没有定期上课

[4]开设了，并定期上课（如果选1或2，请跳到第五部分）

2．学校多长时间上一次健康教育课？

[1]基本不上[2]偶尔上1次课[3]每月1次√[4]每两周1次[5]每周1次

3. 健康教育课是否有营养健康方面的内容？

[1]有√[2]无[3]不清楚

4. 通常由谁讲授健康教育课？

[1]专职健康教育老师[2] 班主任√[3] 体育课老师[4] 其他

任课老师

5. 在过去半年内，学校对学生开展过哪些形式的营养健康宣传活动？（可多选）

[1]专题讲座[2]发放营养宣传材料√[3]张贴宣传画

[4]校园宣传栏或黑板报[5]主题班会√[6] 校园广播√

[7]营养知识、绘画或征文竞赛[8]互联网

五、其他信息

1．学校是否使用“学生电子营养师（农村版）”？

[1]是，使用频率 [1]仅用过一两次 [2]每月1次 [3]每周1次 [4]每天都用

[2]否√

2．学校是否设有小卖部？ [1]有 [2]无√

4. 除国家提供的“一补”和“计划”经费外，学校是否开展其他形式的学生营养改善工作？

[1]是 [2]否√（若选择“否”则跳至问题6）

4.1 其他形式开展的学生营养改善有下列哪些（可多选）？

[1]提供食物

[2]营养知识的宣传教育 [3]改善学校食堂设施

[4]食物强化 [5]种植蔬菜、水果或饲养牲畜

[6]其他营养改善措施，请说明_______________________（限20字）

4.2开展上述学生营养改善措施的经费来源是：（可多选）

[1]省/市/县财政 [2]社会组织（如扶贫基金会等） [3]企业/公司 [4]个人捐赠

6. 对“农村义务教育学生营养改善计划”有哪些意见和建议？1改善就餐条件；2鼓励社会参与；3完善补助家庭困难寄宿学生生活费政策。

（限40字）

六、学生餐配餐

1. 学校供应学生餐（包括企业加餐）的食谱通常来自（）

[1]学校工作人员自己配餐 [2]疾控中心协助配餐

[3]教育局统一提供的食谱 [4] 其他部门专业人员配餐，如医院或高校

2. 学校制定食谱主要考虑（）（可多选）

[1]食物价格 [2]营养搭配 [3]食物容易制作 [4]食品安全

[5]季节 [6]好吃可口 [7] 当地容易购买 [8]学生喜好3. 学校是否用膳食配餐软件指导学生餐的食谱设计（）

[1] 是 [2] 否