不良事件报告表模板

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养老机构不良事件报告表(最新版)

不良事件报告表
姓名：性别：年龄：房号：区/楼层：
1、发生日期：年月日时分
2、不良事件发生前诊断：
3、当、值班人员：
4、不良事件类型：□跌倒□坠床□噎食□误食□烫伤□电伤□走失□打架□自伤□伤人□院内发生压疮□活动意外□食物中毒□发药错误□其他：
□神志清□有定向力□不安□痛苦□昏
迷
半昏迷
其他：
5、不良事件发生前采取的特殊预防措施：□无□陪伴□已告知□床边扶栏□收缴危险物品
□床边便器□躁动约束□其他：
6、不良事件发生地点：□房间□走廊□厕所□楼层大厅□其他：
7、不良事件发生原因：□长者生理因素(□年老体弱□久病不愈□病情恶化)□长者心理因素(□情绪不稳□精神失常)□人为因素(酒瘾) □环境因素□药物因素□其他：
8、是否已通知家属：□是□否
9、不良事件发生时处理方法：
□立即通知主管看望长者□120 急救送医。

临床试验不良事件报告表(模板)

采集时间点尽量精确到年/月/日/时/分，如不良事件未结束选择持续。
不良事件发生时是否仍在使用试验药物？
根据不良事件发生时是否仍在用药，据实填写
不良事件发生前最后一次用药时间
填写不良事件发生前最后一次用药的具体时间
减量或停用试验药物后，不良事件是否减轻或消失？
此处填写不良事件发生后，怀疑药物是否减量或停用，如果有，那么减量或停用后不良事件的变化
危险因素
填写受试者是否存在过敏史、吸烟史、饮酒史、肝病史和肾病史危险因素及发生停止时间，备注中对存在的相关危险因素进行简单描述。如果存在其他相关危险因素可在不良事件叙述中详细描述。
试验药物信息
受试者接受试验药物商品名或通用名，本试验试验药物的适应症，批准文号（已上市药品），批号，既往使用过该药/对该药耐受情况（选择时注意避免逻辑矛盾）。
电子邮箱：
报告人
类型
☐医生☐药师☐其他医务工作者
☐消费者/非医务人员☐其他：
地址：
受试者编号：
受试者姓名缩写：
出生日期：年月日
是否妊娠
☐是☐否☐不详
性别
☐男☐女☐不详
体重(KG)：
身高(CM)：
种族：
受试者的既往病史或伴随疾病
疾病名称
发生日期
不良事件发生时是否持续
如果没有持续，终止日期
☐是☐否
☐是☐否
3.纸质版需要修改某处时，请用单横线划去要修改的记录，使原有记录仍可辨认，然后在旁边填写正确记录，并签署修改者姓名或姓名拼音首字母以及修改日期，不能使用修改液或任何其他的删改方法。
逐项说明
项目
填写要求
试验名称
据实填写本试验的名称
临床试验分类
按照本试验所属的阶段，据实填写分类阶段属性

医疗不良事件报告表

长，上班时间医务部80019，然后及时内网电子书面报告。

2.诊治方面：错误诊断、漏诊、错误治疗等。

3.用药方面：错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。

4.意外事件：跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。

5.辅助诊查：报告错误、标本丢失等。

6.手术方面：手术患者、部位和术式选择错误，患者术中、术中、术后出现患方不理解的并发症或死亡，手术器械遗留体内，非计划再次手术等。

7.医患沟通：医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突、患者在其他医院已经存在医疗纠纷，患者因非疾病因素致伤病住院发现对诊治有异常言行等。

8.其他：如就诊过程中患者突然发生意外或病情加重等。

9。

医疗安全（不良）事件定义：是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，由于诊疗过错、过失及医药产品缺陷、公共服务设施损坏或运行不良等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。

可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

不良事件报告表(模板)

通江县人民医院医疗安全（不良）事件报告表
填报科室：报告日期：年月日时分事件发生日期：年月曰时分接收报告职能科室：接收时间：年月曰时分接收人签名：
四、医疗安全（不良）事件的等级
I 级事件
H 级事件
皿级事件
W 级事件
五、医疗安全（不良）事件发生后及时处理与分析
导致事件的可能原因：
事件处理情况:
六、医疗安全（不良）事件评价及持续改进措施（主管部门填写）
医疗安全（不良）事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故行和医务人员人身安全的因素和事件。

2、事件分级
I 级事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

n 级事件：在疾病医疗过程中是因诊
疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

川级事件：有错误事实存在，给患者造成一定经济负担或心理负担，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

w 级事件：由于及时发现错误，但未形成事实。

,任何可能影响病人的诊
,以及影响医疗工作的正常运。

不良事件报告表(模板)

不良事件报告表(模板)1000字
不良事件报告表
报告编号：
一、不良事件基本信息
不良事件名称：
不良事件发生地点：
不良事件发生时间：
母公司名称：
子公司名称：
不良事件责任人：
不良事件影响范围：
二、不良事件详细描述
1. 事件经过：
2. 事件原因：
3. 事件对企业的影响：
三、应急措施
1. 不良事件发生后，企业采取了什么应急措施？
2. 针对不良事件的风险管理措施：
四、解决措施
1. 同步通知子公司的责任人，采取哪些解决措施？
2. 如何避免此类不良事件再次发生？
3. 责任人的问责人员：（如有）
五、后续跟进
1. 不良事件后续跟进措施：
2. 不良事件的处理结果：
签字：日期：年月日
以上是不良事件的报告表模板，企业可以根据实际情况对相应条目进行修改、完善。

透后采血不良事件上报表模板

□Ⅰ级（警告事件） □Ⅱ级不良后果事件 □Ⅲ级事件（未造成后果事件）□Ⅳ级（隐患事件）
D.不良事件的分类 *
□信息传递错误事件：医判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其它传递方式错误。
□治疗/处置错误：未执行操作指南/规范/程序；核查及选择错误（患者、部位、器材、剂量等）；方法/技术错误（遗忘、中止治疗、延期治疗、时间错误、顺序/流程错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误。
□放射安全事件：放射线泄露、未行防护、误照射。
□设备器械使用事件：设备故障或使用/保养不当而引发的不良事件。
□麻醉事件：麻醉前评估不完整、麻醉方式选择不当等。
□手术事件：手术前诊断/评估错误、手术操作、病人识别、手术部位错误、器材准备不完整、异物存留体内、体位摆放错误、术后切口感染、病人运送伤害、电灼伤、术前准备未完成、手术切除标本丢失或未送病检。
透后采血不良事件上报表模板
编号：
*报告日期：年月日时分 *事件发生日期：年月日时分
A．患者资料病历号：
性别：女男
年龄：
职别：
临床诊断：
在场相关人员或相关科室:
B．不良事件情况 *
事件发生场所：□急诊 □门诊□住院部□医技部门□行政后勤部门□其它
事件经过(可另加附页):
C．不良事件分级*
□药物使用与管理事件：处方/医嘱错误、药品准备错误、药品用法错误、调剂/管理错误、药物不良反应。
□输血事件：无《输血治疗同意书》、血型错误、医嘱/医嘱执行错误、血标本标识贴错、血液保存不当、发血错误、传送及输血不当。
□输液反应类事件：由输液反应而引发的不良事件
□医技检查类事件：检查前核查及选择错误（患者、部位、方法）；检查前管理错误（检查操作人员无资质、技术不熟练、有禁忌症、无室间/室内质评、使用“计量”检测不合格设备、标本采集/储存错误、标本丢失或弄错、采集标本不合格、标本标识错误、非医师检查申请所要求的检查内容）；检查中管理错误（试剂管理不合格、图像编码错误、信息记录错误、记录信息丢失）；检查后管理错误（结果报告丢失、结果未报、迟报、漏报、错报）；其它错误（未执行“危急值”报告制度、造影剂过敏、无应急抢救药械等）

医疗不良事件报告表

□ 未改进 □改进中 □已改进评价人：
注：不良事件报告原则：可疑即报告。Ⅰ级事件要立即报告主管职能部门。报表一式两份，一份于48小时内上报主管职能部门，一份科内保存。匿名报告可直接投到我院设立的院长信箱。
□ 药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、输液反应等药品相关事件。
□ 特殊药品事件：患者在医院内自行使用管制药品。
□ 医疗器械事件：医疗器械在正常使用情况下发生的不良事件。
□ 医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。
□ 不满意事件：患者或家属对医院工作人员提供的医疗服务不满意。
□ 治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力伤害等治安事件。
□ 依从性事件：患者及家属不依照医嘱或违反医院规定所导致的不良事件。
□ 院内感染事件：院内发生的感染或可疑感染事件。
□ 职业暴露事件：皮肤破损参加操作、锐器刺伤、无防护接触高危人群等事件。
□ 检验事件：医技科室在标本、试剂、检验质量等管理过程中出现的不良事件
□ 输血事件：血液制品的医嘱开立、备血、接发、运送及使用时出现的不良事件。
医疗安全（不良）事件报告表
发生日期：年月日时分报告日期：年月日时分
患者基本资料（没有可不填）
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
临床诊断：
事件情况
发生场所：
不良后果： □ 无 □ 暂不明确 □ 有（简要说）
事件经过：（写不下可另附页）
事件类别
□ 非预期事件：非预期死亡、再手术、重返病房等事件。
□ 医疗诊治事件：诊断、治疗、技术操作不规范引发的不良事件。
□ 医疗沟通事件：因医疗沟通不到位、沟通信息失真导致的不良事件。
□ 病人辨识事件：医பைடு நூலகம்活动中，识别病人或身体部位错误导致的不良事件。

医疗安全不良事件报告表模板

医疗安全（不良）事件登记报告表
注：事件发生后内填报，报告表一式两份，一份科室存档，一份送职能部门。

级事件需要同时汇报相关职能部门及时处理）
L医疗不良事件（medical adverse event）是指因诊疗活动而非疾病本身逍成的损害。

包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。

不良事件包括可预防的和不可预防的两种。

2.报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。

1.1 级事件（警告圜牛）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

4 .∏级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

5 .ΠI级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

6.IV级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。

医疗不良事件报告表

医疗不良事件报告表医疗不良事件报告表事件编号：XXXXX 报告日期：XXXX年XX月XX日报告人：XXX 职务：XXX事件概述：本次事件发生在我院XX科室，在进行XX手术过程中，患者出现了不良反应。

患者信息：姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX岁住院号：XXX 病区：XXX诊断：XXX 手术日期：XXX事件描述：在手术过程中，患者出现了XX症状，表现为XX。

当时医护人员立即停止手术并采取相应的紧急处理措施，包括XX。

经过一段时间的抢救治疗，患者的症状逐渐缓解，并最终稳定。

事件分析：经过初步调查和分析，初步判断本次不良事件是由于XX原因导致的。

可能的原因包括：不良反应，药物过敏等等。

详细分析如下：1. 不良反应经过查阅患者的病历和手术记录，以及相关的医学资料，发现XX手术存在一定的风险和并发症。

患者可能对手术过程中使用的麻醉药物或手术器械等产生不良反应，从而出现了不适症状。

2. 药物过敏患者有过XX过敏史，可能针对某些药物具有过敏反应。

由于手术过程中会使用一些药物（如麻醉药物、镇痛药物等），存在一定的过敏风险。

这可能导致了本次不良事件的发生。

措施及建议：针对本次不良事件，我院将采取以下措施并提出建议：1. 加强医务人员培训和交流通过组织相关的培训和学术交流活动，提高医务人员对于药物过敏和不良反应的认识和识别能力，增强其应对不良事件的处置能力。

2. 完善药物治疗方案和流程在制定手术方案和药物治疗方案时，要充分考虑患者的过敏史和特殊情况，并在手术前进行充分的评估和准备工作。

同时，建立起严格的药物使用流程和记录制度，确保患者用药安全。

3. 加强医患沟通与交流在手术前对患者进行详细询问和检查，了解其过敏史和特殊情况，并耐心解答患者的疑问和顾虑，消除患者的紧张和恐惧情绪，促进医患关系的良好发展。

4. 强化质量管理和监督检查加强对医务人员的质量管理和监督检查，发现和纠正医疗不良事件，追究相关责任人的责任。

同时，加强对医疗设备和耗材的管理，确保其安全可靠。

医院医疗不良事件报告表

医院医疗不良事件报告表医院医疗不良事件报告表报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分A。

患者资料1.患者姓名：2.年龄：3.性别：□男□女4.病区床号。

病案号：5.临床诊断：6.在场相关人员：B。

不良事件情况6.事件发生主要经过：7.事件发生场所：□急诊□门诊□病区□医技部门□行政后勤部门□其他：C。

不良事件类别一般事件□重大事件病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。

检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件。

手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。

麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误，麻醉过程中不认真观察病情变化。

医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。

烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。

呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。

管路事件：如管路滑脱、自拔事件。

输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。

针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事件。

药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。

特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。

医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。

院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。

跌倒事件：因意外跌至地面或其他平面。

公共设施事件：医院建筑、通道、其他工作物、有害物质外泄等相关事件。

治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。

伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。

患者不满：患者或家属对工作人员不满。

非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。

患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。

医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判断错误或沟通不良。

不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件。

其他事件：非上列之异常事件。

D。

严重不良事件报告表

CTCAE分级
对SAE的医疗措施
□无，□有（请“SAE临床表现及处理的详细情况”栏说明），□不详
SAE的转归
□痊愈，□痊愈伴有后遗症，□好转，□无好转，□死亡，
□不详
死亡时间
年月日
是否尸检
□否，□是（附尸检报告）
与SAE相关的实验室检查项目
检查项目名称
检查日期
检查结果
正常值上下限
试验用药品使用情况（如为设盲试验，尚未破盲，“试验用药品名称”记录未破盲）（多个药物，可复制此表）
药物名称
剂量/日
给药途径
开始用药时间
停药时间
使用原因
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
SAE相关性评价
可疑的药物
与SAE相关性
□肯定有关，□很可能有关，□可能有关，□可能无关，□肯定无关，□无法评价
停用可疑药物后
□SAE消失，□SAE没有消失，□不适用，□不详
再次使用可疑药物后
□SAE再次，□SAE没有再次出现，□不适用，□不详
是否为SUSAR
□是，□否
SAE临床表现及处理的详细情况，包括：患者一般情况，疾病史，入组后诊断、治疗情况，是否合并用药及具体药物、给药方法，出现不良反应的时间、严重程度，相关检查检验结果，采取的措施（包括是否减药停药、减药停药后不良反应是否仍然存在、是否进行了对症治疗、具体治疗方法、停药后再次使用药物是否出现不良反应等）、转归（包括出现SAE后历次相关检查检验结果等）。与试验药物因果关系判定应综合非临床安全性研究结果、其他临床研究安全性信息、同类药物安全性研究信息、药物作用机理等，简单分析并阐述与药物的相关性判定依据

严重不良事件非预期不良事件报告表【模板】

严重不良事件/非预期不良事件报告表
报告日期
报告类型 □首次报告 □随访报告 □总结报告
研究方案名称及版本号
伦理审查编号
EC存档档案号
主要研究者/科室
试验联系人/电话
试验药品或医疗器械名称
受试者代号
出生年月
□男性 □女性
不良事件详细情况
不良事件是否预期？
□该严重不良事件为预期不良事件。
□该严重不良事件为非预期不良事件。
研究者分析ห้องสมุดไป่ตู้果
是否需要修改研究方案？如需要请说明。 □否 □是：
是否需要修改知情同意书？如有需要请说明。□否 □是：
主要研究者签名日期
以下由伦理委员会填写
审查方式：
□快速审查□会议审查□紧急会议审查□签收（与其他SAE一并审阅）
秘书签名：
接收日期：
处理措施： □继续用药 □减少用量 □暂停用药后又恢复 □停止用药
结果： □痊愈 □好转 □持续进展 □死亡
严重程度： □死亡 □危及生命 □导致住院： ○入院 ○延长住院
□伤残/功能障碍 □致畸 □其他
破盲情况
□未破盲
□已破盲（破盲时间：年月日）：○试验组○对照组
相关性判断：□肯定有关 □可能相关 □可能无关 □无关 □无法判定

护理不良事件报告记录(空白模板)

事件描述
（需注明患者发生不良事件的经过）
对患者造成
的影响
（需注明此不良事件导致的后果）
科室讨论分析（原因、分析及处理意见）
（需注明科室对此不良事件发生的原因、讨论分析结果及处理意见）
持续改进措施
或流程
（需注明科室为预防类似不良事件再次发生采取的措施或拟定的流程）
院护理安全会议分析及处理意见
当事护士签名：护士长签名：
备注：1.凡是不符合常规护理和治疗，预期结果以外所发生的非正常事件均应上报（压疮除外）。如：给药差错、意外拔管、转运过程问题及其他的意外事件。
2.此表一式二份，用A4纸正反两面打印，由当事人填写，经护士长核实签名后，于事件发生24小时内1份提交护理部，1份科室留存。
3.表格内填写内容为楷体小四号字体，行距为固定值18磅，当事护士及护士长签名必须手签。
护理不良事件报告表
事件发生科室事件发生Βιβλιοθήκη 间上报时间患者姓名
患者住院号
患者诊断
有无投诉
责任人姓名
年龄
职称
工作年限
发现人姓名
年龄
职称
工作年限
事件类型
□1.治疗部位/方法错误□2.患者识别错误□3.用药错误□4.输血错误□5.患者院内自杀□6.患者院内走失□7.患者院内跌倒□8.患者院内坠床□9.意外伤害（原因：）□10.误吸或窒息□11.非计划拔管□12.烫伤□13.患者投诉□14媒体曝光□15.转运途中处理不当□16.医疗设施/设备缺陷□17.工作人员操作不当□20.其它

不良事件报告表

2.输血事件：
□输血错误 □备血错误 □输血反应
□病人错误 □血型错误 □血液制品种类错误 □其它
3.手术事件：手术名称：
□病人错误 □手术部位错误 □器械、敷料清点错误 □标本遗失 □标本错误
□体内遗留手术器械、敷料 □其它
4.医院感染暴发事件：
Ⅱ类，意外事件：
□跌倒/坠床事件：跌倒/坠床风险评估是否高危 □是 □否
事件发生后的紧急处理要点：
□保护现场 □封存实物 □给予关心支持 □加强安全防范 □监测生命体征 □伤口处理 □急救
□其它
四、当班护士资料
姓名：
年龄：性别：□男 □女工作年限：学历：□中专 □大专 □本科 □研究生
职称：□主任医师 □副主任医师 □主管护师 □护师 □护士 □护士分管病人数：
五、病人/家属/护士对该事件的反应（截止报告时）
□走失 □烫伤 □烧伤 □自残 □自杀 □火灾 □失窃 □咬破体温表
□约束不良 □婴儿被盗 □其它
Ⅲ类，医患沟通事件：
□医患争吵 □身体攻击 □打架 □暴力行为 □投诉 □其它
Ⅳ类，饮食、皮肤护理不良事件：
□压疮（院内可控新发压疮）事件：
本次入院后是否填报高危压疮申报表 □是（难免压疮） □否
□误吸/窒息 □咽入异物 □医源性皮肤损伤 □噎呛 □其它
初步定性：九、护理部/护理质量安全管理委员会意见
最终定性：十、事件最终结果和持续改进情况
护士长签名：年月日
签名：年月日
签名：年月日
Ⅴ类，不良辅助诊查、病人转运事件：
□身份识别错误 □标本丢失 □检查或运送中或后病情突变或出现意外 □其它
Ⅵ类，管道护理不良事件：
□管道滑脱 □病人自拔 □意外拔管 □其它

XXX医院医疗不良事件报告表(模板)

XXX医院医疗不良事件报告表（模板）
报告人：医师技师护士其他
报告人签名：联系地址: 联系电话：
1、医疗不良事件（medical adverse event）是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。

包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。

不良事件包括可预防的和不可预防的两种。

2、潜在不良事件（potential adverse event）是指由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。

3、无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。

4、轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。

5、中度伤害：需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。

6、重度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。

7、极重度伤害：造成病人永久残障或永久功能障碍。

医疗安全不良事件报告表

医疗安全不良事件报告表
__医院医疗安全（不良）事件报告表
1.不良事件定义：(medicaladverseevent)是指在医疗诊疗过程中以及医院运行过程中，任何可能影响病人
的诊断结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常进行和医务人员人身安全的因素和事件。

2.报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。

3.Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡或非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

4.Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中，是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损
5.Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微
后果而不需要任何处理可完全康复。

6.Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，未形成事实。

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3.医疗安全不良事件报告模板3-3

7、护士长加强工作监督。检查病人标本采集情况及采集流程是否规范。
科室负责人签字：郑**
当事人类别：√本院进修生学生不详当事人职称：高级中级√初级士级
报告人专业：医师技师 √护理人员其他报告人姓名：王传祥
主管部门评价意见及持续改进：主管部门负人签字：年月日时分
备注：
Ⅰ级事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失及由此导致的纠纷；患方对医务人员进行人身攻击造成伤残、死亡或造成医院重大财产损失，导致正常医疗活动不能进行的。
可疑器械、设备安全（不良）事件
后勤保卫不良事件
门急诊管理不良事件
医护共同不良事件
医患沟通事件
非预期事件
医护安全事件
可疑特殊感染事件：医院感染暴发或疑似医院感染暴发；特殊病原体或新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染
其他非上列导致医疗不良后果的事件。
不良事件等级：Ⅰ级事件Ⅱ级事件√Ⅲ级事件Ⅳ级事件
持续改进措施(科室填写)：
1、在以后工作中严格执行查对制度,在操作前操作中操作后进行反复查对
2、夜班护士白天注意多休息保证夜班的工作效率
3、加强工作责任心，做到准确无误
4、严格执行标本采集操作规程,认真学习采集管的种类
5、严格执行核对流程,必须做到双人核对
6、组织全科护士进行检验标本采集相关知识培训，提高护士对标本采集的重视度，加强工作责任心。
Ⅳ级事件：由于及时发现错误，未形成事实。
不良事件类别：
信息传递与接收事件：正确信息传递与接收错误、延迟、不准确；错误信息或传递错误等；
医疗安全（不良）事件：
诊断缺陷
治疗缺陷
制度执行缺陷
输血不良事件

质量事故和不良事件报告表格

联系地址:邮编:联系电话:
A.患者资料
A．患者资料
1.姓名：
2.年龄：
3.性别男女
4.预期治疗疾病或作用：
B.不良事件情况
5.事件主要表现：
6.事件发生日期:年月日
7.发现或者知悉时间：年月日
7．发现或者知悉时间:年月日
7．发现或者知悉时间：年月日
8.医疗器械实际使用场所.
医疗机构家庭其他（请注明）
20.事件发生原因分析:
21.企业采取补救措施：
22.器械目前状态：
D.不良事件评价
23.省级ADR中心意见陈述:
24.国家ADR 中心意见陈述:
医疗器械不良事件报告表
报告来源:生产企业□经营企业□使用单位□单位名称:
联系地址:联系电话:
报告日期:
医疗器械不良事件年度汇总报告表
报告时间:年月日编码:
报告人:医师□技师□护士□其他□
C.医疗器械情况
11.产品名称：
12.商品名称：
13.注册证号：
14.生产企业名称:
生产企业地址:
企业联系电话:
企业联系电话：
15.型号规格:
产品编号:
产品批号:
产品批号：
16.操作人：(专业人.(非专业人.(患.(其他（请注明）.
17.有效期至.......... ..日
一、基本情况
单位名称
单位地址
负责人姓名
联系电话
联系人姓名
联系电话
自查单位
类别
生产企业
经营企业
医Hale Waihona Puke 机构床位数是否参加过不良事件监测和
再评价相关培训
是（）
否（）
培训级别

医院护理不良事件报告表

□Ⅲ级（未造成任何损失）
□Ⅳ级（隐匿事件：由于及时发现错误、未形成事实）
不良事件造成后果：□无伤害 □轻度伤害 □中度伤害 □重度伤害
事件主要经过及立即采取的措施：
原因分析：
整改措施：
审核意见：
审核时间：
6类，职业暴露：□针刺伤
7类，公共设施事件：□建筑损毁 □病房设施故障
8类，医疗设备器械事件：□医疗器材故障 □仪器故障
9类，其他事件：□与护理相关的异常事件
护理不良事件分级：
□Ⅰ级（严重伤害事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成的永久功能丧失）
□Ⅱ级（不良后果事件：因诊疗活动而非疾病本身造成患者机体与功能损害）
医院护理不良事件报告表
事件发生日期：
报告日期：
患者姓名：
性别：男□女□
年龄：
科室：住院号：发生时间：
临床诊断：在场相关人员或相关科室：
责任人：发现人: 上报人：
事件发生场所：门诊□住院部□医技部门□行政后勤部门□其他□
护理级别：特级护理□ 一级护理 □ 二级护理 □ 三级护理 □
护理不良事件分类：
1类，不良治疗：□给药错误 □输血错误 □手术身份、部位识别错误 □输液、输血反应
2类，意外事件：□跌倒/坠床 □走失 □烫伤/烧伤 □药物外渗 □约束不良
□身份识别错误
3类，护患沟通事件：□护患争吵 □投诉
4类，饮食、皮肤护理不良事件：□误吸、窒息 □院内压疮 □医源性皮肤损伤
5类，管道不良事件：□管道滑脱 □管道折叠 □病人自拔