PBL教案教师版-血液系统、消化系统(王建忠)

赣南医学院第一临床医学院
问题导向学习
Problem-based Learning（PBL）
整合课程教案
课程学习目的：
生命科学领域：血液系统+消化系统
医学伦理领域：对患者采取保护性医疗措施的必要性
教案题目：爸爸，我为什么没有继续欺骗您？
教案类别：教师版
撰写者：王建忠（普外二科）阮冬华（胃肠镜室）
审阅者：曾祥福教授/主任医师
教案摘要
一位69岁男性因最近1个月来常感到头晕乏力及偶然心悸、大便次数增多并带少许粘液血便到医院就诊。

门诊检查时发现患者有贫血的现象，收住血液内科做进一步检查，发现患有缺铁性贫血，给予铁剂治疗效果不佳。

后查粪潜血持续阳性行结肠镜检查发现右半结肠恶性肿瘤，转胃肠外科手术治疗后痊愈。

上述诊疗过程中，患者女儿及其亲属出于善意对患者本人一直隐瞒恶性肿瘤的真实病情。

术后1月左右，女儿觉得一切都过去了，向患者告之真相。

患者知道后不能接受罹患癌症的现实，产生了严重的焦虑症状，诱发应激性上消化道大出血不治身亡。

患者女儿深感自责和愧疚，后悔没有继续为父亲保守秘密。

教学目标：
1.了解贫血可产生复杂而较缺乏特异性的多种器官的症状。

2.熟悉贫血相关的各项检查及意义，如何对贫血进行鉴别诊断。

3.学习贫血的正确治疗措施。

4.掌握右半结肠癌的临床表现和治疗方法。

5.重点学习应激性上消化道出血的病理机制和救治措施。

6.从医学伦理学层面了解对患者采取必要的保护性医疗措施的重要性。

第一幕
樊佑发先生年轻时参军当过几年侦查兵，虽然快70岁了，但身体一直很好，总是显得精神矍铄，平时除了偶有小感冒外，很少看病就医，用他的话说：“这辈子我就不认识医生是谁。

”平素早上有晨练的习惯。

昨天早上爬山时，突然感觉头晕，眼前发黑，差点跌到，不过樊先生始终意识清醒，这已是近1个月以来第二次发生这样的现象。

虽然如此，他也不想去看医生，他觉得自己是不是真的老了，只不过体力有些下降而已。

在女儿的多次劝说下，他来到医院。

初步的体格检查，医师发现他一般生命体征平稳正常，面色结膜苍白，双肺呼吸音清晰，心前区可闻及II级吹风样收缩期杂音。

腹部体检未发现异常。

血液常规检查发现：
项目数值正常范围
白血球（WBC） 6.28×109/L 4.0-10.0×109/L
红血球（RBC） 2.1×1012/L 4.2-5.4×1012/L
血红蛋白（Hb） 5.8g/dl 14-18g/dl
医师发现樊先生贫血严重，有必要查明病因，收其入住血液内科。

一、本幕在病史中提供的信息包括：
1. 69岁老先生于运动中发生头晕、黑朦症状。

2.最近一月出现体力渐差，还有头晕现象，表示病情在逐渐加重中。

3.患者虽面色苍白，血色素明显降低，但本身未察觉，直至因贫血严重于运动中
出现心肺功能不胜负荷才求诊，说明慢性贫血病人如心肺功能良好者往往贫血所产生的各种症状早期不易察觉。

二、教学目标
1.贫血所引起的多器官症状。

2.影响贫血症状的因素：贫血程度、病人心肺功能、机体代偿能力等。

3.贫血诊断的临床路径（由病史与体格检查开始）。

4.鉴别急性与慢性贫血的不同临床表现。

三、提示用问题
1.樊先生头晕，眼前发黑可能原因有哪些？
2.血红蛋白（Hb）与他的症状之间有何相关？
3.樊先生有贫血吗？
4.贫血最常见的症状是什么？
5.哪些病史和体格检查对贫血有诊断意义？
6.樊先生为非急性贫血，过去病史亦无特别，主诉各种症状亦无特异性，红细胞指数有无异常？
四、参考资料
1.贫血是一个病症，而不是一个疾病，可由多种疾病所造成，应尽量找出病因并给予适合
的治疗。

2.贫血可产生多器官症状，主要包括：①心血管系统：心悸、气喘、心脏杂音、心电图变化；②外貌方面：面色苍白、黄疸、指甲变脆、凹陷；③神经肌肉系统：头痛、头晕、不安、无力；④消化呼吸系统：头晕、疲乏、气喘等，通常在Hb 少于7-8g/dl时出现。

3.贫血的症状除与贫血的程度有关外，贫血产生的速度、病人心肺功能、其他疾
病以及是否合并体液丢失等因素都有关系。

①慢性贫血产生缓慢，无心肺疾
病，有足够时间代偿，这未引起组织缺氧，因而无自觉症状；②急性失血性贫血时RBC迅速丢失，代偿机能未及时发挥作用；再加上血容量骤减，则尽管病人年轻也可出现心跳呼吸加速、呼吸困难、头昏、甚至晕厥。

4.贫血严重度的划分标准
贫血程度极重度重度中度轻度
Hb浓度＜30g/dl 30-59g/dl 60-90g/dl >90g/dl
5.急性出血的症状和体征
失血百分比失血量(ml) 症状体征
＜20％＜1000 较少引起症状
20-30％1000-1500 焦虑不安体位性低血压
活动时心动过速
30-40％1500-2000 手足厥冷，面色苍白，口渴
尿少，坐起或站立时晕厥脉搏细速，血压降低，短暂性意识丧失
＞40％＞2000 意识混乱，呼吸短促低血容量性休克
6.急性贫血的原因：急性失血，溶血等。

7.慢性贫血的原因：铁质缺乏；铁粒幼红细胞性贫血；地中海贫血；原发性骨髓衰竭：再生障碍性贫血、体质性RBC发育不良、后天性RBC发育不良；继发性骨髓衰竭：尿毒症、内分泌疾病、HIV感染、慢性疾病；巨幼红细胞性贫血；非巨幼红细胞性贫血：肝病、甲减、网织红细胞增多等。

8.贫血的诊断策略由病史和体格检查开始
过去或家族成员有贫血、黄疸、胆结石、脾切除、胃部切除史否？饮食、酒精饮用、药物使用状况；大便、女性月经情况；病人的贫血是慢性、反复出现、
最近发生？
体格检查应注意：BP、P因体位而改变（急性出血时比贫血出现早）、脱水、水肿、黄疸、苍白、紫癜、脾脏和淋巴结肿大、大便性状。

9.本个案由病史可知贫血相关症状产生已近1月，生命体征平稳，虽然不用紧急处理，但在诊断上可能引起贫血的疾病多而复杂，应如何进行鉴别诊断？
第二幕
樊先生除了头晕的症状以外，还有痔疮病史数年，加上平常就有便秘的习惯，每次发作，大便时肛门区疼痛不适，且有便时鲜血滴沥，干硬的粪块上还有一些如鼻涕一样的粘液样物。

因此樊先生平时就很注意饮食习惯，忌辛辣刺激性食物，也不敢喝酒。

每日增加饮水量且多吃新鲜果蔬，同时适当运动是每天必备的养生秘籍。

住院后，进一步的检验数据出来：
1.血液常规检查：
项目数值正常范围
血比容(HCT) 16.1% >42%
血球平均体积(MCV) 65.0fl 80-96fl
红血球大小分布宽度(RDW) 16.4% 11.5-14.5%
血小板(PLT) 258×109/L 100-300×109/L
网织红细胞(RTC) 0.8% 1.0-2.0%
2.肝肾功能生化学检查各指标正常
3.胸部正位X线摄片及心电图检查：无异常发现。

4.粪便常规检查：潜血++（正常值为阴性）。

在病房时住院医师为病人做身体检查发现有轻度外痔，亦无出血。

实习医师问住院医师：病人的血红蛋白那么低，是不是要立即帮他输血？
一、本幕信息
1.樊先生既往有痔疮出血的病史，但他在饮食和运动方面作了一些努力，以期痔
疮不再发作。

文中并未提及他最近是否常有发作。

这提醒学生虽然痔疮发作会出血，但应不是造成他如此贫血的主因。

实验室检验数据中HCT降低是什么意义？血液方面的数据如何判断？
2.为何粪便潜血会++，有何应鉴别之处，均是可作探讨之处。

二、讨论要点
1.贫血时诊断的策略。

2.判断病人是否患有急性出血或溶血。

同时要尽快判断贫血病人接受输血的时机。

3.利用血球形态诊断贫血疾病，包括小细胞性贫血诊断流程。

三、提示用问题
1.你觉得他的痔疮所造成的出血与他的贫血现象有关吗？
2.血液学的数据如何判读？
3.粪便潜血有什么意义？
4.樊先生有必要紧急输血吗？
5.樊先生的贫血该如何进行诊断？
四、参考资料
1.病人贫血症状为渐进发展，网状红细胞和胆红素不高，应该不是急性出血和溶血。

2.输血的适应证：
慢性贫血因机体代偿（如心输出量增加和骨髓造血增加等）可以维持组织氧气的输送，因此只有当病因不能去除或临床症状需要但等不及治疗效果出现时才进行输血。

输血的量、时机等因病人对贫血的耐受程度、贫血产生的速度、有无
合并血容量减少、心肺功能及活动状况等有关。

樊先生过去无心肺方面疾病、体能状态良好，生命体征平稳，如为缺铁性贫血，病因可去情况下铁剂治疗数天内可获改善，因此不必输血。

3.诊断贫血的相关实验室检查：⑴全血细胞计数（CBC）：①RBC计数，Hb和红细胞比积；②红血球指数：HCV,MCH,MCHC,RDW；③白细胞计数及分数；
④血小板计数。

⑵血球形态学：细胞大小，Hb含量。

⑶网织红细胞计数。

⑷铁供应量的检查：血清铁，TIBC，血清铁蛋白，骨髓铁染色。

⑸骨髓检查。

4.利用红细胞形态诊断贫血：①RBC形态；②红细胞容积（MCV）：小细胞性、大细胞性、正细胞性(樊先生为小细胞性贫血)；③小细胞性贫血最常见为缺铁性贫血和海洋性贫血，慢性疾病引起的贫血有时亦会出现小细胞性贫血。

第三幕
第二批实验室检查结果：
血清铁（Serum iron）：15 ug/dl（正常值70-200 ug/dl）
转铁蛋白（TIBC）：450ug/dl（正常值：男性：297-393 ug/dl；女性：206-380 ug/dl）
血清铁蛋白（Serum ferritin）:1.5ng/ml（正常值>10ng/ml）.
医师一方面给予铁剂治疗，同时建议进一步检查，但樊先生此时觉得并无太大不适，另一方面亦害怕检查，于是向医师表示希望先服药看情形如何并坚持出院及门诊追踪。

一周后，樊先生回门诊复查：血红蛋白（Hb）7.0g/dl；网织红细胞（Reticulocyte）2.5%；粪便常规检查：潜血++。

此时樊先生仍未做好心理准备接受进一步检查。

一、本幕信息
1.根据转铁蛋白、血清铁可确定病人为缺铁性贫血。

2.缺铁性贫血的病因很多，医师给予铁剂治疗同时建议进一步检查。

3.治疗一周后的实验数据是治疗后的结果。

Reticulocyte 与Hb之间的互动关系是本幕要探讨的重点之一。

4.粪潜血阳性提示需进一步检查判断贫血病因．
二、讨论要点
1.Serum iron ,TIBC,serum ferritin所代表的意义。

2.缺铁性贫血的诊断。

3.缺铁性贫血的病因。

4.缺铁性贫血的治疗。

5.治疗期间的随访。

三、提示用问题
1.为何医师建议铁剂治疗？你同意樊先生缺乏铁吗？
2.如何诊断缺铁性贫血？哪些数据可用以诊断缺铁性贫血？
3.如何治疗缺铁性贫血？给铁剂即可，还是有必要探查病因？
4.樊先生此时要求出院可以吗？
5.补充铁剂时需如何随访？
6.治疗一周后樊先生的实验室检查有和变化？
7.为何医师还要他继续服用铁剂治疗？
四、参考资料
1.serum transferrin:血清转铁蛋白是铁的转运和传递者，每mg可结合1.25mg 铁，正常仅1/3的转铁蛋白与血清铁结合。

增高原因：铁缺乏，反复出血，妊娠中晚期，口服避孕药等；降低原因：营养不良，腹泻，肾病综合征，溶贫，炎症及恶病质等。

Tf saturation:转铁蛋白饱和度（20－45％）：血清铁与总铁结合力的百分比值。

降低常见于缺铁性贫血。

Serum ferritin:血清铁蛋白，有强大的铁结合和贮备能力，以维持体内铁的供应及Hb的相对稳定。

增高原因：急粒，淋巴瘤，肝癌，急性感染等；降低原因：缺铁性贫血及营养不良。

2.本个案病人饮食正常，应不会缺乏VitC;同时亦无甲减症状，检查发现serum ferritin明显减低，因此缺铁性贫血的诊断成立。

3.缺铁性贫血的治疗最重要的两点：去除病因；补充铁剂。

4.缺铁性贫血最常见的原因是慢性失血，病人有粪潜血阳性，应在补充铁剂的同时进一步检查，治疗中的随访很重要。

5.经铁剂补充后，一般网织红细胞在3-5天后开始增加，第8-10天大顶峰，而Hb在2周后才明显增加，治疗2个月后恢复正常．铁剂治疗应在Hb恢复正常后至少维持4-6月，待铁蛋白正常后停药。

第四幕
再两周后（即出院后三周），陈先生再回门诊复查结果：Reticulocyte:0.8%；Hb:7.5g/dl；大便潜血：++；ferritin: 5ng/ml。

由于补铁治疗效果不佳，大便仍有潜血，此时陈先生不再坚持，终于接受主治医师安排大肠镜检查。

结果发现在升结肠中段有一个向肠腔内生长的占肠管近1/3周的菜花状肿瘤，轻轻触碰即渗出血液，病理活检切片证实为结肠中分化腺癌。

樊先生于是接受手术及辅助性化学治疗。

一、本幕信息
1.治疗三周后，网织红细胞比例又下降，但Hb未见明显上升，ferritin也偏低，表示体内有一个慢性消耗或出血的病灶。

后来结肠镜证实他患有右半结肠癌。

右侧结肠肿瘤出血有时不易察觉，症状不明显，治疗后贫血症状就完全恢复．
2.本个案病人三周后Hb仍只有7.5g／dl，表示疗效不佳，可能原因有：未按医嘱服药、铁剂吸收不良、失血持续；其他可能疾病：如海洋性贫血，感染，癌症等。

3.病人说他按时服药，服药后无不适，无胃部手术史，吸收不良可能性小．痔疮引起缺铁性贫血的发生率很少，应考虑是否有其他原因．应注意反复提示的粪潜血阳性，肠道可能存在出血病灶．进一步检查发现真正病因．
4.铁剂治疗使贫血消失只证实病人缺铁，请各位导师提醒同学注意铁剂治疗后若贫血未在预期时间复原应注意继续追查潜在病因．
二、讨论要点
1.铁剂治疗效果不佳时有些什么原因？
2.经积极补铁治疗后贫血症状未改善就应注意继续不断寻找其他潜在的病因。

三、提示用问题
1.铁剂治疗效果不佳时安排结肠镜检查的理由是什么？
2.右半结肠有肿瘤为何不会导致消化道方面的症状？
3.右半结肠癌的手术方式及术后的主要化疗方案？
四、参考资料
1.慢性缺铁性贫血患者在积极补铁治疗效果不佳时，结合患者还存在大便潜血持续阳性的事实，宜考虑消化道潜在出血的可能。

此时做结肠镜检查可排除结肠病灶的存在。

2.右半结肠的肿瘤在临床表现上以慢性失血所致的缺铁性贫血症状为主，不易被早期发现。

相反，左半结肠肿瘤则以肠道梗阻，排便困难如便秘为主，患者易早期注意而就诊。

3.右半结肠癌的手术方式为右半结肠切除术，切除范围包括回盲部、右半结肠、横结肠肝曲以及相应肠系膜组织（其内的淋巴结组织），行远端回肠-横结肠端侧吻合方式（回肠段为端，横结肠段为侧）重建消化道。

术后予规范的辅助化疗以巩固手术效果，目前多采用FOLFOX方案6-8个疗程。

另外，还有口服卡培他滨或替吉奥单药方案。

第五幕
得益于樊先生一贯的身体素质还不错，术后恢复良好。

考虑到樊先生平时自己对身体素质很有自信且性情相对比较容易急躁的原因，他的女儿及其亲属在上述整个诊疗的过程中一直对他隐瞒罹患癌症的事实，所有医护人员也配合做好保护性医疗措施。

不知情中，樊先生认为自己就是切除了一段“炎性坏死”的肠管而已，心情一直不错。

术后1个月，女儿觉得一切都随心如愿地过去了，觉得樊先生有权力知道自己的真实病情便告诉了他。

哪知樊先生知情后情绪超乎想象地异常激动，一反常态地出现严重的焦虑症状，整日不吃、不喝、不睡，很快出现呕吐鲜血的症状而再次住院治疗。

医生考虑为应激性消化道溃疡出血，予积极治疗，同时也责怪樊先生的女儿不该告之真相。

后来，樊先生因多次大量呕血无法控制，低血容量性休克而逝世。

握着父亲的冰冷的手，女儿悲痛欲绝，嚎啕恸哭：爸爸，我为什么没有继续欺骗您？
一、本幕信息
1.术后樊先生恢复良好并接受了辅助化疗，但他对自己的病情一直不知情。

2.由于樊先生的性格所然，知道真实病情后出现严重的焦虑症状，进而诱发了严重的应激性消化道溃疡大出血，低血容量性休克致死。

3.女儿对告之真相后悔莫及，但一切已晚。

二、讨论要点
1.应激性消化道溃疡出血的病理机制。

2.对患者采取适当的保护性隐瞒真实病情的医疗措施的重要性。

三、提示用问题
1.什么是应激性消化道溃疡出血？
2.应激性消化道溃疡出血的急救措施有哪些？
3.女儿告诉父亲病情真相难道真的错了吗？
四、参考资料
1. 应激性溃疡又称急性胃粘膜病变、急性出血性胃炎，是指机体在应激状态下胃和十二指肠出现急性糜烂和溃疡。

引起应激性溃疡的病因很多，归纳起来主要有以下方面：①严重烧伤，大面积烧伤病人出现胃和十二指肠溃疡出血，故对这种严重烧伤引起的急性应激性溃疡又称为Curling溃疡。

②颅脑疾病如颅脑肿瘤病人可发生胃溃疡合并出血、穿孔，因此对颅脑外伤、脑肿瘤、或颅内神经外科手术后发生的应激性溃疡称为Cushing溃疡。

③一些严重疾病可导致应激性溃疡，如呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭、严重感染、低血容量休克、重度营养不良等，均可引起应激性溃疡。

④损伤粘膜的药物如水杨酸类、肾上腺皮质激素、非售体抗炎药。

⑤强烈的精神刺激也可引起应激性溃疡发生。

2.应激性消化道出血的临床表现主要有：①糜烂性胃炎的临床症状包括恶心，呕吐和上腹部不适，多为非特异性的。

严重的话就会产生消化性溃疡，甚至出现上消化道出血。

②大部分患者会有程度不同的消化不良症状如上腹隐痛、反酸、餐后饱胀、食欲减退等，也有患者会出现贫血、腹泄、舌炎和水瘦等现象。

个别患者上腹痛较明显，并可有出血。

③糜烂性胃炎起病较急，在原发病的病程中突发上消化道出血，表现为呕血及黑粪，单独黑粪者少见。

出血常为间歇性，大量出血可引起晕厥或休克，伴贫血，出血中上腹隐痛有不适或触痛感。

内镜检查可见
胃粘膜糜烂、出血或浅表溃疡，尤以高位胃体部多见。

3.应激性消化道溃疡出血的治疗措施：应积极治疗原发病，除去可能的致病因素。

呕血停止后给予流质饮食。

静脉滴注组胺H2受体拮抗剂如西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁；质子泵抑制剂如奥美拉唑等维持胃内pH>4可明显减少出血。

弥漫性胃粘膜出血可应用冰盐水洗胃，小动脉出血者可在胃镜直视下采用高频电凝止血或激光凝固止血。

前列腺素制剂米索前列醇（喜克溃）能预防应激性溃疡的发生，如经上述治疗仍未能控制大出血者，可考虑手术治疗。

4.保护性医疗的定义
一般认为, 保护性医疗是指医疗机构及其医务人员为保护病人健康利益, 在某些特定情况下, 采取对病人隐瞒病情真相或其他相关措施, 以避免对病人形成不良身心刺激, 从而妨碍治疗效果的医疗措施。

临床工作中, 保护性医疗往往是医务人员对重症患者刻意隐瞒或部分隐瞒关于病情、预后及治疗风险的相关信息, 以防止患者出现不安、悲观、自暴自弃等不良身心状态而影响治疗。

在临床工作中, 常见的保护性医疗措施是对于重症末期患者在治疗过程中, 以患者方面的知识程度与心理态度, 可能会发生无端的疑虑与死惧, 因而抗拒接受治疗任由病况加重恶化时也适用。

5.保护性医疗的法律依据和伦理依据
⑴法律依据我国法律并没有直接明确规定保护性医疗制度, 但从若干法律条文规定来看, 我国法律原则上认可和保障这一医疗措施。

《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《侵权责任法》等都涉及到了相关的内容 如《中华人民共和国执业医师法》第26条1款规定:医师应当如实向患者或家属介绍病情, 但应当注意避免对患者产生不利后果。

该规定首先明确了医师的告知义务, 保障了患方的知情权利, 同时也给保护性医疗适用留下了空间。

以上不同位阶的法律规范尽管尚需细化,以具备更好的操作性, 但法律精神是比较明确的。

医务人员应向患者或其家属履行告知义务, 保障患方知情权。

同时患者本人知情权又是有保留的。

法律允许医务人员在特殊情况下为了患者利益可以向患者采取“善意隐瞒”的保护性医疗措施。

⑵伦理依据保护性医疗最大的伦理合理性在于它符合病人根本利益, 也是人们认可保护性医疗的首要理由。

医生实施保护性医疗实际上是在使用特殊干涉权, 而使用特殊干涉权是否合乎道德,关键在于使用特殊干涉权来否定患者自主权利是否和必要。

如果盲目地告知真实病情, 容易导致其陷于绝望而拒绝接受治疗, 或虽然勉强接受治疗但内心十分焦虑和恐惧。

这种不良身心状态会严重影响患者治疗, 对于无法治愈的绝症患者也会使其在绝望恐惧中度过人生最后旅程, 不符合医学人道主义的要求。

医乃仁术, 仁慈应是医务人员的本质品格。

保护性医疗从医学人道主义出发, 在特定情况下依据符合病人利益的伦理逻辑, 采取对病人善意隐瞒等方法以求得病人心理稳定和安宁。

这种“特殊干涉”是正确和必要的, 符合传统意义上人们对医学人道主义精神的理解。