混凝土试块检测委托单
委托单
混凝土配合比试配申请单经办人：技术负责人：委托日期：年月日砂浆配合比试配申请单经办人：技术负责人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日混凝土（施工）配合比申请单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日砂浆（施工）配合比申请单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日混凝土试块（试件）试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日砂浆试块（试件）试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日钢筋试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日RTS/C水泥水泥试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日砂子试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日碎（卵）石试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年 B 月日焊接接头试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期： B 年月日收件人：接收日期： B 年月日钢材焊接试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日回填土（砂）试验委托单NO：见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日__________砖试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日外加剂试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日__________抗渗试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日__________抗冻试验委托单NO:见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日材料试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日沥青试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日沥青胶结材料试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日防水卷材试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日粉煤灰试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日耐酸胶泥试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日灌浆料试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日钢筋机械连接件试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日钢材试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日砌块试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日。
监理平行检测委托单
见证取样送检委托单委托单位：工程名称：日期：产品名称：C15混凝土试块试验项目：试压规格型号150*150*150出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期2014.12.22生产厂名供应商名自产样品编号代表部位（层次、轴线）GQ04(灌溉渠）K0+0-K0+366.5样品质量样品重量样品数量1组取样人签名见证人签名收样人签名监理单位:检测单位:电话：取样说明:监理（建设）项目部（章）2015年1月18日注：1.本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份。
2.施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档。
见证取样送检委托单委托单位：工程名称：日期：产品名称：C15混凝土试块试验项目：试压规格型号150*150*150出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期2015.1.4生产厂名供应商名自产样品编号代表部位（层次、轴线）GQ09(灌溉渠）K0+0-K0+360样品质量样品重量样品数量1组取样人签名见证人签名收样人签名监理单位:检测单位:取样说明:监理（建设）项目部（章）2015年1月31日注：1.本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份。
2.施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档。
见证取样送检委托单委托单位：工程名称：日期：产品名称：C15混凝土试块试验项目：试压规格型号150*150*150出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期2015.1.8生产厂名供应商名自产样品编号代表部位（层次、轴线）GQ06(灌溉渠）K0+0-K0+320样品质量样品重量样品数量1组取样人签名见证人签名收样人签名监理单位:检测单位:取样说明:监理（建设）项目部（章）2015年2月5日注：1.本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份。
2.施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档。
见证取样送检委托单工程名称：日期：产品名称：C15混凝土试块试验项目：试压规格型号150*150*150出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期2015.1.16生产厂名供应商名自产样品编号代表部位（层次、轴线）GQ06(灌溉渠）K0+624-K0+841样品质量样品重量样品数量1组取样人签名见证人签名收样人签名监理单位:检测单位:取样说明:监理（建设）项目部（章）2015年2月12日注：1.本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份。
混凝土、砂浆试块见证送检委托单
关于进一步加强建设工程见证取样和送检工作的几点要求锡质监字〔2006〕07号各建设（监理）单位、施工单位、工程质量检测机构：建设工程实行见证取样和送检制度自正式实施以来已有较长时间，取得了一定的成绩，对保证工程质量发挥了积极的作用，但在具体实施过程中，尚存在一些薄弱环节。
为进一步完善建设工程见证取样送检工作，提高检测工作的公正性和准确性，保证工程质量，现根据建设部、省建设厅有关见证取样送检和建设工程质量检测的规定，结合当前我市实际情况，提出如下要求：1．见证取样送检工作应遵照建设部《建设工程质量检测管理办法》、《房屋建筑工程和市政基础设施工程实行见证取样和送检的规定》、《江苏省建设工程质量检测见证取样送检暂行规定》及其它国家和地方的有关法规文件、技术标准执行。
2．建设单位到工程质量监督部门办理监督手续后，应向工程所在地的工程质量监督部门和承接该工程质量检测的工程质量检测机构递交《见证取样送检人员授权委托书》（见附件表一）。
3．从事见证取样送检工作的相关人员应经过培训考核合格取得《无锡市建设工程质量检测见证取样培训合格证》后方可上岗，并应定期参加建设行政主管部门组织的学习和培训。
4．在施工过程中，建设（监理）单位见证人员应按照见证取样和送检计划，对施工现场的取样和送检进行见证，施工单位取样人员应按有关技术标准（规范）的规定从检测对象中抽取试样，在试样或其包装上作出标识、封志。
标识和封志应标明工程名称、取样部位、取样日期、样品名称和样品数量，并由见证人员和取样人员签字。
（见附件表二）5．见证取样的试块、试件和材料送检时，应由委托单位填写全市统一的材料见证取样送检委托单，委托单应有见证取样送检相关人员签字。
见证记录应归入施工技术档案。
（见附件表三、表四）6．预拌混凝土生产单位应参与相关见证取样送检工作，现场试验员（代表）应在材料见证取样送检委托单上签字，必要时，其它材料供应单位也可参加见证取样送检工作。
混凝土抗压检测委托书范本
混凝土抗压检测委托书范本尊敬的XXX检测机构：您好！我单位（以下简称“委托方”）因工程需要，特委托贵机构对其所提供的混凝土试块进行抗压强度检测。
现将有关情况说明如下：一、工程概况1. 工程名称：XXXX工程2. 工程地点：XXXX地区3. 建设单位：XXXX公司4. 施工单位：XXXX公司5. 监理单位：XXXX公司二、试块信息1. 构件名称：混凝土试块2. 构件部位：XXXX部位3. 规格型号：XXXX4. 强度等级：XXXX5. 砼制作日期：XXXX年XX月XX日6. 养护方式：标准养护三、检测信息1. 检测参数：抗压强度2. 检测龄期：28天3. 检测依据：国家标准《普通混凝土力学性能试验方法标准》（GB/T 50081-2002）四、检测要求1. 请贵机构严格按照国家标准进行检测，并出具正式的检测报告。
2. 检测报告应包括试块抗压强度、试验日期、试验人员等信息。
3. 请贵机构在收到试块后尽快进行检测，并确保检测结果的准确性。
五、委托方责任1. 委托方应确保提供的试块符合国家标准和工程要求。
2. 委托方应提供试块的详细信息，并确保信息的准确性。
3. 委托方应对提供的试块负责，确保试块的质量和合法性。
六、其他事项1. 检测费用由委托方承担，具体费用请提前告知。
2. 检测过程中如出现任何问题，请及时与委托方联系。
3. 检测报告请邮寄至委托方地址，或由委托方派专人领取。
特此委托！委托单位：（盖章）联系人：（签名）联系电话：地址：日期：附件：1. 混凝土试块检测委托单2. 试块详细信息注：本委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
如有需要，请咨询专业律师或相关机构。
见证取样送检人员授权委托书
见证取样送检委托单编号：№:
监理单位：上岗证号：
施工单位：上岗证号：
预拌砼企业：上岗证号：
见证取样送检封志
见证取样送检委托单编号：№:
监理单位：上岗证号：
施工单位：上岗证号：
预拌砼企业：上岗证号：
见证取样送检封志
见证取样送检委托单编号：№:
监理单位：上岗证号：
施工单位：上岗证号：
预拌砼企业：上岗证号：
检测单位：xxx
附件表四
附件表五
建材检测委托合同单（一）№：
委托单位
工程名称
建设单位
监督注册号
监理单位
见证员及上岗证号
施工单位
送样人及
上岗证号
工程地址及
联系电话
送样日期
样品
名称
使用部位
品种规格
牌号
质保书
编号
代表
数量
产地
样品状态
要求检测项目
原
材
钢
板
□屈服点 □屈服强度 □抗拉强度
□延伸率 □冷弯□反复弯曲
□GB 700-88《碳素结构钢》
其它
焊
接
钢
材
钢
板
□拉伸性能 □冷弯
检测依据：
□JGJ 18-2003《钢筋焊接及验收规程》
□GB/T1591-94《低合金高强度结构钢》
□GB1499-1998《钢筋砼用热轧带肋钢筋》
□GB/T 701-1997《低碳钢热轧圆盘条》
□GB 700-88《碳素结构钢》
砂石
□颗粒级配□表观密度□含泥量□针片状□泥块含量□其它
检测依据：
□JGJ 52-2006《普通砼用砂、石质量标准及检验方法》
混凝土试块委托单
河池市建筑材料试验检测中心混凝土试块试验委托单序号：001 受控编号：HCJC-4209-10 说明：1、本表一式二份，一份本中心留存，一份交委托单位，委托单位凭此单领取试验报告。
2、委托单位确认检验项目、检验依据，保证提供的样品和资料的真实性。
见证人确认见证检验样品的取样、送检的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
本中心地址：河池市江南东路29号邮编： 547000河池市建筑材料试验检测中心混凝土试块试验委托单序号：002 受控编号：HCJC-4209-10 说明：1、本表一式二份，一份本中心留存，一份交委托单位，委托单位凭此单领取试验报告。
2、委托单位确认检验项目、检验依据，保证提供的样品和资料的真实性。
见证人确认见证检验样品的取样、送检的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
本中心地址：河池市江南东路29号邮编： 547000业务受理电话：传真：服务投诉电话：河池市建筑材料试验检测中心混凝土试块试验委托单序号：005 受控编号：HCJC-4209-10 说明：1、本表一式二份，一份本中心留存，一份交委托单位，委托单位凭此单领取试验报告。
2、委托单位确认检验项目、检验依据，保证提供的样品和资料的真实性。
见证人确认见证检验样品的取样、送检的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
本中心地址：河池市江南东路29号邮编： 547000业务受理电话：传真：服务投诉电话：河池市建筑材料试验检测中心混凝土试块试验委托单序号：006 受控编号：HCJC-4209-10 说明：1、本表一式二份，一份本中心留存，一份交委托单位，委托单位凭此单领取试验报告。
2、委托单位确认检验项目、检验依据，保证提供的样品和资料的真实性。
见证人确认见证检验样品的取样、送检的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
本中心地址：河池市江南东路29号邮编： 547000业务受理电话：传真：服务投诉电话：河池市建筑材料试验检测中心混凝土试块试验委托单序号：007 受控编号：HCJC-4209-10 说明：1、本表一式二份，一份本中心留存，一份交委托单位，委托单位凭此单领取试验报告。
混凝土试块力学性能检验委托单
委托编号：□有见证送检□普通送检□监督抽检
工程名称
监督编号
委托单位
委托人
联系电话
见证单位
见证人
联系电话
监督单位
检测样品信息
检测项目
□混凝土抗压□混凝土抗折
检测依据
《混9）
试件规格（mm）
□150×150×150□100×100×100□600×150×150□
养护条件
□标准养护□结构实体同条件养护□拆模同条件养护
混凝土生产厂家
□搅拌站□现场自拌
样品处置
不退样
序号
芯片外码
工程部位
强度等级
成型日期
样品状态
样品编号
1
20年月日
□正常
□异常
2
20年月日
□正常
□异常
3
20年月日
□正常
□异常
4
20年月日
□正常
□异常
5
20年月日
6
20年月日
□正常
□异常
7
20年月日
□正常
□异常
收款金额
组元
收费人
收样人
备注
说明：1、委托方确认检测项目、保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、领取报告。
2、见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送样的真实性负责，如实签名。
3、检测单位保证检测的公正性，对委托方提供的样品及其有关资料保密。
地址：邮编：电话：（收样室）、（传真）
试块类检验委托单 (混凝土抗渗)
见证单位
检验类别
□普通送检□监理见证
☑有见证送检□甲方见证
□
第一联存档联
第二联检测部
第三联财务
第四联客户ຫໍສະໝຸດ 委托人电话1见证人
电话
工程名称
见证卡号
2018-361-2
监督单位
生产厂家
检验性质
☑初检□复验( )
样品处理
□报损□取回
养护条件
☑标准养护□同条件养护□累计养护温度达℃·d☑累计养护龄期28d
3.按时支付检测费用、领取报告或退样，超过15天未领取退样的，公司有权自行处理。
4.检测要求的更改必须以书面方式提出；除非另有约定，检测费用未付清，本公司有权拒发报告。
样品名称及检验标准
试块规格（mm）
样品编号
工程部位
成型日期
强度等级
组数
□混凝土试块抗压 GB/T 50081
□混凝土试块抗折 GB/T 50081
☑混凝土试块抗渗 GB/T 50082
□水泥净浆试块抗压 GB50204
□水泥砂浆试块抗压 JGJ/T70
□混合砂浆试块抗压 JGJ/T70
□其他
□200×200×200
1组
二区一层(塔楼范围外)梁板
2019.3.14
C30P8
1组
报告交付
报告一式3份□自取□挂号邮寄□特快专递报告交付时间：
委托日期
2019年4月11日
检测费
计价编号
商定交付时间
样品情况
□数量/规格符合检测
□无影响检测的缺陷
□原标识无误
其他说明
附注：1.请委托方在粗线内按表格要求填写或选择（在□打“√“），书写清楚，委托人对所填写内容负责。
最新试块委托单
2、委托人对检测项目、依据标准等内容填写清楚，本公司受理人予以确认。
3、委托人和受理人确认签字后，表明委托内容已被双方确认并同时生效。
4、规格型号：Ⅰ:100×100×100(mm)、Ⅱ:150×150×150(mm)、Ⅲ:70.7×70.7×70.7(mm浆）试件检测委托单
委托单位
委托编号
(一)
存
档
联
工程名称
工程代码
见证单位
见证人
样品名称
☑混凝土立方体抗压强度试件 □砂浆立方体抗压强度试件
取样人
检测类别
□委托检验 ☑见证封样
样品数量
共 组
检测依据
□混凝土立方体抗压强度 GB/T 50081-2002 □砂浆立方体抗压强度JGJ/T 70-2009
委托人
联系电话
受理人
样品编号
强度等级
规格型号
成型日期
养护方式
龄期（d）
组数
试压日期
工程部位
检测费用
付款方式
□现金 □刷卡 □其它：
付款状态
□已付款 □未付款
样品状态：☑块状，尺寸正常； 是否符合检测要求：☑是 □否 □尺寸异常或偏离
备注：养护方式不一致，请分开委托。
JL031-0004委托日期： 年 月 日
经典版检测授权委托书(官方范本)
经典版检测授权委托书(官方范Classic test power of attorney(合同范本)姓名：单位：日期：编号：YW-HT-034567经典版检测授权委托书(官方范本)说明：以下合同书内容主要作用是：合同有效的约定了合同双方的权利和义务,对合同的履行有积极的作用,能够较为有效的约束违约行为,能够最大程度的保障自己的合法权利，可用于电子存档或打印使用（使用时请看清是否适合您使用）。
检测授权委托书范文委托单位：受委托单位：签订时间：签订地点：根据《中华人民共和国合同法》和《建设工程质量检测管理办法》(建设部令 141 号)及江西省、南昌市关于建设工程质量检测相关的文件等规定，结合在施工程具体情况，就施工试验检验项目委托。
为确保试验检验质量，明确责任，经委托方：北京城建十建设工程有限公司(以下简称甲方)和受委托方：北京 (以下简称乙方)平等协商一致，特签定本合同。
(一)、工程概况1、工程名称：国家空管系统 1501 工程游泳池及配套设施精装修和水处理系统项目2、工程地点：3、建筑面积：4、结构类型：5、层数：6、结构完成日期：7、工程竣工日期：(二)、试验检验范围及试验检验资料标准1、甲方委托乙方对本工程施工的钢筋原材、水泥、砂、防冻剂、防水材料、砖(砌块) 等材料进行常规及见证复试检验，土工击实、回填土、钢筋连接、混凝土强度(标养试块、同条件试块、实体试块)、混凝土抗渗、钢筋保护层厚度、砂浆强度、回弹、拉拔等常规及见证试验检验，并提供砂浆配合比。
2、乙方必须按照《建筑工程资料管理规程》dbj01-51-20xx 的要求及时、准确提供试验检验报告，试验检验报告为一式肆份。
3、对上述规程中没有具体规定的试验检验报告表种类，由乙方提供试验检验报告表样式并征得甲方确认。
(三)、试验检验费用收取标准及结算方式相应单价的%支付乙方试验检测费用。
单位公章，经与甲方试验人员核对，由甲方试验人员出具签字资料，甲方总工程师签字确认，工程试验费最终结算资料必须由甲方经理确认。
委托单(混凝土试块)
3、见证取样时，本委托单无见证人签字无效。
见证人：高强取(送)样人：收样人：
检验委托单（混凝土、砂浆试块）
JGJC/BG-85委托单位：石家庄市东方嘉园房地产开发有限公司委托日期：2012.11.23统一编号：
施工单位
武汉万峰建设集团有限公司
建设单位
石家庄市东方嘉园房地产开发有限公司
工程名称
合欢阳光城001#-D01
使用部位
垫层
依据标准
□GB/T50081-2002□JGJ/T70-2009
□GB/T50082-2009□其它：
试块规格
√100×100×100（mm）
□150×150×150（mm）
□70.7×70.7×70.7（mm）
□185×175×150（mm）
□550×150×150（mm）
□其它
样品数量
组
养护方法
□标准养护□同条件养护（拆模）□同条件养护600℃.d□其它
成型日期
代表批量
m3
设计强度
检验类别
√委托□抽检
配比编号或商品砼生产厂家
福威
样品概况
检验项目
□28天抗压强度
□28天抗折强度
□抗渗性能联Biblioteka 人联系电话样品状态描述
样品正常描述:√尺寸符合,表面平整,无缺棱掉角。
√抗渗试块：尺寸符合，无缺损。
样品异常描述:
见证单位
石家庄汇通工程建设监理有限公司
备注
说明
1、取样人和见证人应对样品的真实性、代表性负责。
混凝土试块委托单
混凝土试块强度试验委托单
委托单位：电力建设工程质量监督总站委托日期：委托单编号：KS-001
试块编号:成型日期:配比单编号.
坍落度:mm试块数量:块代表方量: m3
工程名称:试块尺寸: 100×100×100m m
单位工程名称:施工部位: .
强
度
等
级
水泥
砂子
产地
品种
规格
报告编号
石子
产地
品种
规格
报告编号
施工配比
单ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
方
水
泥
用
量
Kg
产地品种
强度等级
报告编号
水
泥
砂
子
石
子
水
粉煤灰
外加剂
掺合料
要求试验龄期: R 28
养护条件:标养
备注:要求书写工整,按委托单格式逐项填写
见证人：委托人：接收人:
混凝土试块抗压试验记录
记录编号:
试验日期
1
2
3
20年月日
龄期(d)
破坏荷载(KN)
抗压强度值（Mpa）
强度代表值（Mpa）
委托单
轻集料GB/T17431－1998
▲参数：颗粒级配含泥量泥块含量针片壮颗粒坚固
性压碎指标干密度轻击（重击）筒压强度粒型系数
吸水率堆积密度碱集料反应CECS48：93
3、外加剂标准：减水GB8076－1997防冻JC475－2004膨
胀剂JC476－2001防水剂JC474－1999泵送剂JC473－2001
塑聚苯乙烯泡沫塑料GB/T10801.2－2002胶粉聚苯颗粒外墙外
保温系统JG158－2004膨胀聚苯板薄抹灰外墙外保温系
JG149－2003
▲参数：导热系数压强强度表观密度氧指数（原
水）拉伸粘接强度（砂浆、聚苯板）柔韧性可操作时间
(原、水)压剪粘接强度抗压强度耐碱断裂强力及保留
率断裂应变单个锚栓承载力焊点抗拉力软化系数水
耐热度固体含量硬度压缩永久变形
四、钢筋及钢结构类：
1、钢筋标准：热轧带肋GB1499.2－2007热轧光圆GB13013
－91冷轧带肋GB13788－2000低碳盘条GB/T701－1997
2、结构钢标准：碳素钢GB/T700－2006低合金钢GB/
T1591－1994
优质碳素钢GB/T699－1999无缝钢管GB/T8162－1999
▲参数安定性凝结时间强度细度比表面积水泥
快速保水率
2、集料、土工标准：砂JGJ52－2006
石JGJ52－2006土GB/T50123－1999
轻集料GB/T17431－1998
▲参数：颗粒级配含泥量泥块含量针片壮颗粒坚固
性压碎指标干密度轻击（重击）筒压强度粒型系数
吸水率堆积密度碱集料反应CECS48：93
3、焊接标准：机械连接JGJ107－2003钢筋焊接JGJ18－2003
检测委托单
检测委托单（通用）表A-JL-16-01委托单位：魏通房地产开发有限公司委托日期：20 统一编号：施工单位苏通建设集团有限公司建设单位魏通房地产开发有限公司工程名称位同村改造项目楼使用部位样品名称绝热用挤塑聚苯乙烯泡沫塑料规格型号1200*600* 等级：X250样品数量2M2 生产厂家石家庄市工美新型节能建材厂代表批量300m³检测类别□委托□抽检样品历史及概况完好，无破损，板状，平整检测项目1、压缩强度2、导热系数3、吸水率4、燃烧分级（B2）依据标准GB/委托单位联系电话联系人样品状态描述检测员接收样品样品处置方式□按程序文件规定方式处置□备注说明：1、取样人和见证人应对样品的真实性、代表性负责。
2、检测委托单由委托方技术员或送样人员填写，要求内容齐全，字迹清楚。
3、见证取样时，本委托单无见证人签字无效。
见证人：取（送）样人：李松松收样人：检测委托单（钢筋原材）表A-JL-16-02委托单位：魏通房地产开发有限公司委托日期：20 统一编号：施工单位苏通建设集团有限公司建设单位魏通房地产开发有限公司工程名称位同村改造项目楼使用部位钢材类别及依据标准□热轧带肋钢筋□热轧光圆钢筋□冷轧带肋钢筋GB13788-2008 □碳素结构钢GB/T700-2006 □冷轧扭钢筋JG190-2006 □钢筋混凝土用焊接网GB/其他：钢筋牌号及规格炉批号原检编号（复验时）样品数量根生产厂家代表批量吨检测类别□委托□抽检样品历史及概况□未经过调直处理□经过调直处理，无延伸□经过调直处理，有延伸□其他：检测项目常规□屈服强度、抗拉强度、伸长率、冷弯、重量偏差其他□委托单位联系电话联系人样品状态描述□外观无锈蚀，连接完好□样品异常描述：□其他：检测员接收样品样品处置方式□按程序文件规定方式处置□备注说明：1、取样人和见证人应对样品的真实性、代表性负责。
2、检测委托单由委托方技术员或送样人员填写，要求内容齐全，字迹清楚。
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工程编号： 委托编号：
工程名称
委托单位
检测类别
□见证送检 □委托送检 □监督抽检
样品处置
□委托方取回 □检测方按要求处理
样品状态
□符合标准要求 □不符合标准要求
样品名称
□ 混凝土抗压试块
样品名称
□混凝土抗渗试块
样品尺寸（mm）
□100×100×100 □
样品尺寸（mm）
□Φ175×Φ185×150
样品编号
工程部位
强度/
抗渗等级
成型日期
龄期
养护条件
样品数
量（组）
委托受理人： 收样时间： 年 月 日
说明：1、委托编号、样品编号和样品状态由检测单位填写，所有信息填写要求完整正确；
2、不同样品种类的请分开填写；
3、对本检验报告如有异议，应在收到报告5日内以书面形式向本单位提出。
检验依据
GB/T 50081-2
检验项目
抗压强度
检验项目
抗水渗透
见证单位
施工单位
联系电话
联系电话
本人(见证员)对该委托检验试样的真实性、代表性负责，如有假，本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
本人(取送样员)对该委托检验试样的真实性、代表性负责，如有假，本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。