成人T2DM基础胰岛素临床应用中国专家指导建议(2020版)要点

成人T2DM基础胰岛素临床应用中国专家指导建议（2020版）要点
更新版指南就基础胰岛素用于2型糖尿病患者人群时可能涉及到的问题，如“个体化血糖控制目标”、“胰岛素与口服、GLP-1RA等药物联合时的起始剂量、剂量调整方案、用药注意”、“预混胰岛素方案向基础胰岛素方案的转换”等给出了详细的药物使用建议。

基础胰岛素种类及其特点
表1 基础胰岛素种类及特点
注：*目前在中国使用较少
应用基础胰岛素时的血糖控制目标
应用基础胰岛素时的血糖控制目标应根据个体化原则，综合考虑患者年龄、病程、预期寿命、伴发疾病、降糖治疗方案及患者意愿等情况后制定。

➤HbA1c＜7%、FPG 4.4-6.1mmol/L：对于大多数非妊娠成年T2DM患者；
➤HbA1c＜6.5%、FPG 4.4-5.6mmol/L：对于病程较短、预期寿命较长、无严重并发症或低血糖风险低的患者；
➤近期国内研究显示，对于应用≥1种口服降糖药血糖仍控制不佳的成年T2DM患者，加用长效胰岛素类似物时，将FPG目标设定为≤6.1mmol，能进一步提高HbA1c达标率且不增加低血糖风险；
➤HbA1c＜8.0%，FPG≤7.0mmol/I或更高：对于有严重低血糖史、预期寿命较短、合并严重疾病患者，血糖控制目标可较为宽松。

口服降糖药联合基础胰岛素方案
相较于联合预混胰岛素类似物，在口服降糖药基础上联合长效基础胰岛素类似物对血糖控制的改善程度相似，但低血糖风险更小，体重增加更少。

不同口服降糖药降糖作用机制不同，与基础胰岛素联用时，需根据药物特点，注意监测血糖及可能出现的不良反应（见表2）。

表2 基础胰岛素与不同降糖药联合方案的特点与注意事项
1.适用人群
➤高血糖（FPG＞11.1mmol/l或HbA1c＞9%）或伴明显高血糖症状的新诊断T2DM患者；
➤≥1种口服降糖药规范治疗3个月以上，HbA1c仍未达标的患者。

2.胰岛素起始方法
➤通常0.1-0.3U/（kg·d）起始基础胰岛素；
➤HbA1c＞8%者，0.2-0.3U/（kg·d）起始；
➤BMI≥25kg/m^2者，0.3U/（kg·d）起始。

3.胰岛素调整方法（详见表3）
➤在医生指导下，根据FPG每周调整2-6U基础胰岛素直至FPG达标；➤患者进行自我调整，推荐每3天调整2U基础胰岛素直至FPG达标；➤使用甘精胰岛素的患者，可每天调整1U直至FPG达标
表3 医生与患者自我调整基础胰岛素剂量方案（以FPG目标≤6.1mmol/L 为例）
GLP-1受体激动剂联合基础胰岛素方案
1.适用人群
推荐或最大耐受剂量的GLP-1受体激动剂（±口服降糖药）规范治疗3个月以上HbA1c仍未达标，尤其是FPG控制不达标的患者。

2.胰岛素起始方法
➤通常0.1-0.3U/（kg·d）起始基础胰岛素；
➤HbA1c＞8%者，0.2-0.3U/（kg·d）起始；
➤BMI≥25kg/m^2者，0.3U/（kg·d）起始。

3.胰岛素调整方法
➤在医生指导下，根据FPG每周调整2-6U基础胰岛素直至FPG达标；➤患者进行自我调整，推荐每3天调整2U基础胰岛素直至FPG达标；➤使用甘精胰岛素的患者，可每天调整1U直至FPG达标
基础胰岛素联合GLP-1受体激动剂方案
国内上市的GLP-1受体激动剂包括长效（每日或每周1次）和短效（每日1~3次）2种类型。

其中长效GLP-1受体激动剂控制FPG作用较强，而短效Gl.P-1受体激动剂控制餐后血糖（PPG）作用较强。

Gl.P-1受体
激动剂均需从较小剂量起始，以减少胃肠道不良反应，2~4周后增至推荐剂量或最大耐受剂量，具体可参见各产品说明书。

1.适用人群
基础胰岛素（±口服降糖药）规范治疗3个月以上HbA1c仍未达标患者。

2.胰岛素起始方法
➤通常0.1-0.3U/（kg·d）起始基础胰岛素；
➤HbA1c＞8%者，0.2-0.3U/（kg·d）起始；
➤BMI≥25kg/m^2者，0.3U/（kg·d）起始。

3.胰岛素调整方法
➤在医生指导下，根据FPG每周调整2-6U基础胰岛素直至FPG达标；➤患者进行自我调整，推荐每3天调整2U基础胰岛素直至FPG达标；
➤使用甘精胰岛素的患者，可每天调整1U直至FPG达标。

基础胰岛素联合餐时胰岛素方案
如果出现胰岛素使用相关的低血糖（≤3.9mmol/L）或低血糖症状，可减少基础和/或餐时胰岛素剂量10%~20%；如果出现需他人协助的严重低
血糖或随机血糖<2.2mmol/L，应减少20%-40%总胰岛素剂量。

1.适用人群（一）
➤HbA1c＞9.0%或FPG>11.0mmol/L伴或不伴明显高血糖症状的新诊断T2DM患者；
➤需短时间纠正高血糖的患者。

胰岛素起始方法：
➤推荐住院接受短期胰岛素强化治疗；
➤根据0.3-0.5U/kg估算总量，50%为基础胰岛素，50%为餐时胰岛素，三餐平均分配。

胰岛素调整方法：
➤优先调整基础胰岛素至FPG达标，再调整餐时胰岛素；
➤根据FPG值，增加基础剂量1-4U或10%-20%；
➤根据下一餐前血糖值，增加餐时剂量1-2U或10%
2.适用人群（二）
基础胰岛素联合口服降糖药和/或GLP-1受体激动剂规范治疗3个月后，FPG达标，但HbA1c仍未达标患者
胰岛素起始方法：
基础胰岛素维持原剂量，主餐/早餐前予餐时胰岛素4-6U。

胰岛素调整方法：
根据下一餐前血糖值，每周调整1-2次餐时胰岛素。

每次调整1-2U或10%-15%，直至下一餐的餐前血糖达标，根据每3-6个月HbA1c结果，可逐渐增至2-3次餐时胰岛素治疗。

预混胰岛素方案向基础胰岛素方案的转换及临床建议
1.适用人群（一）
应用每日1-2次预混胰岛素虽经剂量调整但血糖控制不满意，或频繁发作低血糖，或对每日2次注射依从性差，且病程<10年患者中，将预混胰岛素方案转换为基础胰岛素联合口服降糖药治疗方案后，能显著改善血糖控制，降低低血糖风险。

胰岛素起始方法：
可依据血糖水平设定为总胰岛素剂量的60%-80%作为基础胰岛素起始剂量。

胰岛素调整方法：
➤在医生指导下，根据FPG每周调整2-6U基础胰岛素直至FPG达标；➤患者进行自我调整，推荐每3天调整2U基础胰岛素直至FPG达标；
➤使用甘精胰岛素的患者，可每天调整1U直至FPG达标。

2.适用人群（二）
每日2-3次预混胰岛素方案治疗，仍无法满意控制血糖或频发低血糖的患者，可考虑改用基础联合餐时胰岛素治疗。

胰岛素起始方法：
按照目前总剂量的40%-50%作为基础胰岛素起始，余量作为餐时胰岛素，三餐平均分配。

胰岛素调整方法：
➤优先调整基础胰岛素至FPG达标，再调整餐时胰岛素；➤根据FPG的，增加基础剂量1-4U或10%-20%；
➤根据下一餐前血糖值，增加餐时剂量1-2U或10%。