急性药物性肝损伤诊治建议
药物性肝损伤的诊治
药物性肝损伤的诊治药物性肝损伤目录1.药物性肝损伤概述2.药物性肝损伤病因及发病机制3.临床表现、诊断、鉴别诊断与转诊4.治疗参考文献：药物性肝损伤基层诊疗指南（2019年）定义注：TCM传统中药；NM天然药；HP保健品；DS膳食补充剂药物性肝损伤（drug?inducedliverinjury，DILI），是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂以及传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂（T CM?NM?HP?DS）及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤，亦称药物性肝病。
在药物使用过程中，因药物本身和/或其代谢产物导致，或由于特殊体质对药物的超敏感性或耐受性降低导致DILI发生，是最常见和最严重的药物不良反应（ADR）之一，临床上可表现为急性或慢性肝病。
药物性肝损伤的流行病学DILI占非病毒性肝病的20%~50%，暴发性肝衰竭的13%~30%，发达国家患病率为1/10万~20/10万。
我国急性DILI诊断病例逐年上升，急性DILI患者约占急性肝损伤住院患者的20%，传统中草药和膳食补充剂以及抗结核药是我国DILI的主要原因。
引起药物性肝损伤的药物引起DILI的常见药物包括：非甾体抗炎药（NSAIDs）、抗感染药物（含抗结核药物）、抗肿瘤药物、中枢神经系统用药、心血管系统用药、代谢性疾病用药、激素类药物、某些生物制剂和TCM?NM?HP?DS等。
对乙酰氨基酚（APAP）是引起急性肝衰竭最主要的原因。
我国报道较多的TCM?NM?HP?D S有：何首乌、含吡咯双烷生物碱的植物土三七，治疗骨质疏松、关节炎、白癜风、银屑病、湿疹、痤疮等疾病的某些复方制剂。
导致妊娠期DILI常见的药物有：抗高血压药物（如甲基多巴和肼苯达嗪）、抗甲状腺功能亢进症药物（如丙基硫氧嘧啶）、抗菌药物（尤其是四环素）和抗逆转录病毒药物等。
引起药物性肝损伤的常见药物药物性肝损伤的分类（病程）DILI按病程可分为急性和慢性。
急性DILI指DILI发生6 个月内，肝功能恢复正常，无明显影像学和组织学肝功能损伤证据。
药物性肝损伤指南解读
药物性肝损伤指南解读什么是药物性肝损伤？药物性肝损伤是指由药物及其代谢产物引起的肝细胞功能障碍和/或结构损害，表现为肝功能异常、肝脏组织损伤和/或肝脏炎症反应。
常见的药物性肝损伤包括非甾体抗炎药物、抗结核药物、抗癫痫药物、质子泵抑制剂等。
药物性肝损伤分为急性和慢性两种类型，其中急性药物性肝损伤通常在药物停用后数天至数周内发生，而慢性药物性肝损伤可发生在服用药物后数月至数年内。
如何预防药物性肝损伤？预防药物性肝损伤的关键是了解药物使用规范和潜在的肝脏风险因素。
以下是几点注意事项：1.避免滥用药物。
使用药物时应严格按照医生或药剂师的建议使用，不要自行更改用药剂量或使用时间。
2.了解药物剂量和剂型。
一些药物会因剂量过高或长期使用而造成肝脏损伤，因此在使用药物前应了解药物的剂量和剂型，尽量减少药物使用量。
3.避免饮酒。
饮酒对肝脏有一定的损害，与药物性肝损伤相互影响，应尽量避免或减少饮酒。
4.定期检查肝功能。
如果正在服用潜在有肝损伤风险的药物，应进行肝功能检查，及时发现肝脏异常指标并采取相应的治疗措施。
如何治疗药物性肝损伤？治疗药物性肝损伤的原则是立即停用引起药物性肝损伤的药物，并根据病情给予对症治疗。
在急性药物性肝损伤之后，肝功能往往会在数周内逐渐恢复，但慢性药物性肝损伤可能会持续多个月甚至数年。
对于药物性肝损伤有严重症状的患者，可能需要住院治疗，例如给予支持性治疗、肝脏营养支持、甚至是肝移植等手段。
治疗前，应了解使用的药物，了解可能造成药物性肝损伤的药理、代谢途径、潜在风险等因素，以便更好地开展治疗。
药物性肝损伤是一种严重的药物不良反应，可能会导致肝功能异常、肝脏组织损伤和/或肝脏炎症反应，甚至会威胁生命。
预防药物性肝损伤的关键是遵从医生的建议，严格避免滥用药物，同时做好肝功能检查。
对于药物性肝损伤的治疗，立即停用引起药物性肝损伤的药物并根据病情给予对症治疗是治疗的基本原则。
对于有严重症状的患者可能需要住院，进行更加深入的治疗。
中国药物性肝损伤诊治指南(2023版)解读PPT课件
04
药物性肝损伤的临床表现和诊断
临床表现
急性药物性肝损伤
急性药物性肝损伤通常会出现发热、恶心、呕吐、黄疸、瘙痒、乏力等症状。可能出现肝脏肿大、压痛或叩击痛等体 征。严重病例可能出现急性肝衰竭、肝性脑病等严重并发症。
慢性药物性肝损伤
慢性药物性肝损伤可能会出现乏力、食欲减退、腹胀、肝区疼痛等症状。病情严重时可能出现肝硬化、肝衰竭等并发 症。
中国药物性肝损伤诊治指南（2023 版）解读
汇报人：xxx 2023-12-10
目 录
• 药物性肝损伤的定义和分类 • 药物性肝损伤的流行病学 • 药物性肝损伤的病理学 • 药物性肝损伤的临床表现和诊断 • 药物性肝损伤的治疗和管理 • 总结和展望
01
药物性肝损伤的定义和分类
药物性肝损伤的定义
物性肝损伤中较为常见。
03
急性胆汁淤积型
急性胆汁淤积型的特征是肝内胆汁淤积，小胆管炎症和胆栓形成。这些
Hale Waihona Puke 胆栓可随胆汁排入胆道系统，造成胆道阻塞，引起黄疸。
药物性肝损伤的病理分型
肝细胞型
肝细胞型是指损伤主要集中在肝细胞，包括急性肝炎型和 慢性肝炎型。这类损伤通常是由于药物的直接毒性作用或 免疫反应引起的。
03
药物性肝损伤的病理学
药物性肝损伤的病理表现
01
急性肝炎型
急性肝炎型是药物性肝损伤最常见的病理表现类型。其特征是肝细胞肿
胀、气球样变、坏死和炎细胞浸润。在严重的情况下，可能会出现肝细
胞的大片坏死和肝衰竭。
02
慢性肝炎型
慢性肝炎型的特点是门静脉周围纤维化，门静脉分支的狭窄和假小叶的
形成。肝细胞可出现水肿、脂肪变性，严重时坏死。脂肪变性在慢性药
急性药物性肝损伤的诊治意见ppt课件
1
药物肝毒性是临床用药过程中需要重视和监测的 问题。在已上市应用的化学性或生物性药物中，有 1100种以上具有潜在的肝毒性，很多药物的赋形剂、 中草药以及保健药亦有导致肝损伤的可能。其中，急 性肝损伤是药物性肝病最常见的发病形式，约占报道 病例数的90 以上，少数患者可发生威胁生命的暴发性 或重症肝功能衰竭，是药物肝毒性临床监测和防治的 重点，也是临床医师执业过程中可能遇到的职业风险 问题。
2
一、急性药物性肝损伤的定义和分型
急性药物性肝损伤是指由药物本身或其代谢产物引起的肝脏 损害，病程一般在3个月以内，胆汁淤积型肝损伤病程较长，可 超过1年。
根据用药后发生血清生化检测异常情况，将肝损伤定义为 血清丙氨酸转氨酶(ALT)或结合胆红素(CB)升高至正常值上限2 倍以上；或血清天冬氨酸转氨酶(AsT)、碱性磷酸酶(ALP)和总 胆红素(TB)同时升高，且其中至少有1项升高至正常值上限2倍 以上。
7
2．是否具有急性药物性肝损伤血清学指标改变的时序特征 药物暴露必须出现在肝损伤发生前，才能考虑药物诱发肝损 伤。 3．肝损伤是否符合该药已知的不良反应特征?
8
临床诊断标准
① 有与药物性肝损伤发病规律相一致的潜伏期：初次用药后出 现肝损伤的潜伏期一般在5～90 d内，有特异质反应者潜伏期可 < 5 d，慢代谢药物(如胺碘酮)导致肝损伤的潜伏期可> 90 d。停 药后出现肝细胞损伤的潜伏期≤ 15 d，出现胆汁淤积性肝损伤 的潜伏期≤ 30 d。 ② 有停药后异常肝脏指标迅速恢复的临床过程：肝细胞损伤型 的血清ALT峰值水平在8d内下降＞50%，或30d内下降≥50%； 胆汁淤积型的血清ALP或峰值水平在180d内下降≥50%。
急性药物性肝损伤诊治建议(草案)
盖住药物性肝损伤是指由药物本身或茸代谢产物引起 的肝脏损害，病程一般在 3 个月以内阳，胆计淤积型肝损伤
病理较 K. 可超过 1 年【~， 4] 如避免药物导盘肝脏损害所用 名闹革一致，建议茸用国际共识意见 [oj 规定的统一术语"肝
HBY、 HCY 、 HDY、 HEV) 、巨细胞病毒 <CMY) ， EB 病毒、
加趋骨.因此，有必要提出我国急性药物性肝损伤撞治意且，
以期进一步现范相提高我国药物性府前的临床珍治水平，
一、急性药物性Ilf损伤的定义和分型
真珍断线索拥r. 1 是否完圭排除肝损伤的其他病因?应追问患者既往
有无肝脏或胆道援病史以及嗜酒虫。需通过多种检查手段，
仔细分析排除现症肝损也是否因为肝虫病毒〈包括HAY 、
性数据库贵料，尤其中草药刷保健药更难以获得有关药物不
良反应的妻照贤料.因此，对于肝毒性平明的可疑纯物，尚
需上网检章 .g 口j 能获得有关药物肝毒性的报道性信息，依
ALP 正常[1] 0 ⑥既往无府硬化.在 26 周内出现肝功能事化
此作为诊断药物性肝损伤的重要妻照信息.
(二〉临阵语断标准 在综合分析「述临床线章的基础上.对临床诊断药物相 关性肝损伤病例可作出 F 罗'I 3 种关联性评价 [10] I.诊断标准 z ①喜与药韧性肝损伤虫病规律相 致的
肝脏异常升高指标一般迅速恢复$再次服用该药后又出现肝
脏指标明显异常(再用药反应阳性l'时，后者是评价药物性
肝损伤关联性非常强的诊断依据.但应注意故意再用可疑肝 毒性药物是有害的。 11] ~此外.再用药并不屈、生导致肝损伤 里发 g 每种药物诱发肝损伤的潜伏期变化较大，i:J}从数天到
主要表现为 ALT 革平明匾升高，曹先于TB 在平升高和E 著大于 ALP 丹商事平，其临床睡断标准为血清 ALT 升高?i>
药物性肝损伤怎么治疗最好的方法
药物性肝损伤怎么治疗最好的方法
药物性肝损伤是指由于长期或过量使用某些药物而导致肝功能异常的疾病。
治疗药物性肝损伤的方法主要包括以下几点：
1. 停止使用致损药物：首要的治疗方法是停止使用引起肝损伤的药物。
如果是由于长期使用某种药物导致肝损伤，可以考虑更换或减量药物剂量。
如果是因为使用过量药物导致的肝损伤，应立即停药并就医寻求专业治疗。
2. 提供支持性治疗：对于药物性肝损伤患者，提供支持性治疗是很重要的。
这包括保持充足的水分摄入，保证充足的营养摄入，避免酒精和其他可能对肝脏产生负担的物质。
此外，还可以考虑给予肝脏保护剂如谷胱甘肽、维生素E等。
3. 确定病因和病情评估：确定药物性肝损伤的具体病因对于治疗方案的制定非常重要。
需要进行详细的病史收集和身体检查，并进行实验室检查，如肝功能测试、肝脏超声等，以评估病情严重程度和确定治疗方案。
4. 针对症状进行治疗：根据病情的不同，可以采取一些针对症状的治疗方法。
例如，对于伴有肝炎的患者，可以考虑给予抗病毒治疗；对于伴有胆汁淤积的患者，可以考虑给予胆道扩张剂或胆汁酸合剂；对于伴有肝功能不全的患者，可以考虑给予肝脏支持治疗，如肝移植等。
药物性肝损伤需在医生的指导下进行治疗。
由于药物性肝损伤
的病因和严重程度不同，治疗方法也有所不同。
因此，患者应及时就医，接受专业医生的综合评估和治疗建议。
中国药物性肝损伤诊治指南(2023 年版
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药物性肝损伤怎么治疗
药物性肝损伤怎么治疗
药物性肝损伤是指大量使用药物后导致肝脏组织受损和肝脏功能下降的一种肝脏疾病。
治疗药物性肝损伤首先应该停止服用药物，防止药物对肝脏的进一步损伤。
所以，当出现药物性肝损伤时，首先应立即停用一切可疑药物。
大多数的肝损伤，停用药物后能够自行缓解，必要时可以考虑口服保肝的药物。
对于症状较重的药物性肝损伤，还需要及时对症治疗。
同时也要注意使用保肝药物，常用的保肝药物有抗炎类复方甘草酸苷、解毒类还原性谷胱甘肽、硫普罗宁和肝细胞膜保护剂卵磷脂等。
要选用国药准字的卵磷脂，卵磷脂主要成分为磷脂酰胆碱，可以直接以分子形式插入受损的肝细胞膜中，修复肝细胞，恢复肝脏正常生理功能，同时还可以促进肝脏的脂肪代谢。
由于其从鸡蛋中提取制得，天然安全无副作用，还可以与其它类别的保肝药物联合治疗。
长期服用易致药物性肝损伤药物时（如降压药、降脂药、降糖药等），可以联合服用卵磷脂进行预防；如果已经发生药物性肝损伤（即转氨酶升高），需要长期服用卵磷脂进行治疗。
如果药物性肝损伤造成肝功能衰竭，这时可能还需要给予人工肝治疗，必要时还需要进行肝移植。
这是此时唯一有效的治疗手段，能够挽救生命。
药物性肝损伤的诊断与治疗-精品文档
药 物 性 肝 损 伤 病 理
胆汁淤积
汇管区炎细胞浸润
药物性肝损伤的定义
ALT或CB≥2ULN
AST、ALP和TB同时升高，且其中一项指 标≥2ULN
未达到上述标准，称肝功能检查异常
International Consensus Meeting: J hepatol 1990，11:272-276.
药物性肝损伤的 诊断和治疗
中山大学附属第一医院消化内科 刘思纯
定义
药物性肝损伤(drug induced liver injury) 简称药肝，是指由于药物或/及其代谢产物 引起的肝脏损损伤。可以发生在以往没有 肝病史的健康者或原来就有严重疾病的病 人，在使用某种药物后发生程度不同的肝 脏损害，均称药肝。
胆汁淤积型 14.3% 混合型 10.6%
肝细胞型 76.1%
药物性肝损伤的诊断
熟识常见的肝毒性药物 定期肝功能检查 注意肝损伤的早期临床表现 判断药物与肝损伤的因果关系 分析肝损伤的严重程度
可引起肝损害的各类药物
抗生素类：
青霉素类：美西林、苯唑西林钠、氯唑西林钠等可引 起ALT、ALP升高。 头孢霉素类：头孢唑林、头孢哌酮、头孢甲肟等可引 起ALT升高。 其他β-内酰胺类：泰能可引起ALT、ALP和TBIL升高。 大环内酯类：普遍都有肝损害，尤其是无味红霉素 （淤胆型或混合型肝损害）。 喹诺酮类：诺氟沙星 其他抗生素：四环素（剂量1.5g/d，既可引起），林 可霉素和克林霉素可引起淤胆型黄疸，磺胺可引起黄 疸。
抗结核药：异烟肼（快乙酰化体质）、利福霉 素类（利福平、利福定、利福喷丁和利福霉素 钠）、乙胺丁醇和对氨基水杨酸等均有肝损害。 抗真菌药：酮康唑、伊曲康唑、氟康唑、二性 霉素B和氟胞嘧啶。 抗病毒药：阿糖腺苷、齐多夫定（AZT）。 抗原虫药：哌喹、咯奈啶，青蒿素、蒿甲醚、 伯氨喹。
中国药物性肝损伤诊治指南2023要点解读
中国药物性肝损伤诊治指南2023要点解读摘要药物可导致急性、慢性和特殊表型等目前已知的几乎所有类型的肝损伤。
药物性肝损伤是临床上不明原因肝损伤的重要病因。
由于缺乏特异性的诊断生物标志物，其在实践中的正确诊断充满挑战，尤其是在伴随基础肝病、多药联合治疗等复杂临床场景中。
对不同药物导致肝损伤的风险因素、临床特征和预后的全面了解，有助于临床医生及时识别、诊断和管理。
尽管指南根据最新研究进展提供的循证医学证据制定，但应该意识到，在药物性肝损伤领域高质量证据有限，因此，对指南的解读应谨慎，临床医生应在指南框架下对个体患者采取最佳的诊疗策略。
作为重要的药源性疾病，药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI）不仅是临床上不明原因肝损伤和不明原因肝病的主要病因，也是新药研发失败、上市后增加警示以及撤市的重要原因。
为更好地向临床医生和专业从业人员提供DILI识别、诊断和临床管理的专业指导，《中国药物性肝损伤诊治指南（2023年版）》（以下简称"指南"）已正式发布[1]。
由于最新版指南涵盖的内容较多，本文仅对指南的诊断、治疗和相关临床问题方面的内容进行解读。
一、关于诊断和鉴别诊断1．急性DILI诊断时的肝脏生物化学阈值标准：纵观近年的国际指南，诊断急性DILI时肝脏生物化学需达到一定的阈值已成为普遍的共识[2,3,4,5]。
其理由是，一方面，即便是药物导致了未达到目前建议阈值标准的轻度肝酶升高，在多数情况下，是肝脏对药物暴露后的一种适应性反应，患者继续用药并不会导致严重的肝损伤，甚至可自行恢复正常，这种适应性反应不应归属于DILI的范畴；另一方面，目前非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）在普通人群中的高发病率已成为全球突出的问题，由此导致的肝酶轻度升高成为普遍现象，但根据目前的数据，极少有NAFLD患者的肝酶升高可达到目前建议的阈值标准。
因此，提高诊断急性DILI时的肝脏生物化学阈值标准，可避免NAFLD对DILI诊断的混淆或影响。
肝药物损伤治疗方法
肝药物损伤治疗方法肝药物损伤是指由于药物的毒性作用引起的肝脏损伤。
在临床上，肝药物损伤已成为引起药物撤回、限制使用或中断治疗的主要原因之一。
治疗肝药物损伤的主要目标是停止或减轻药物的毒性效应，促进肝脏的修复和功能恢复。
下面将介绍一些常用的治疗方法。
1. 停用引起损伤的药物：首先，最重要的一步是停止或中断使用引起肝损伤的药物。
停药后，肝功能通常会逐渐恢复，但恢复的速度和程度因个体差异而有所不同。
有些药物会导致可逆性肝损伤，停药后肝功能会完全恢复；而对于其他一些药物，可能导致永久性的肝损伤，停药后肝功能仍可能无法完全恢复。
2. 支持性治疗：支持性治疗是治疗肝药物损伤的重要手段。
包括饮食调理、休息、增加摄入高营养价值的食物、适度的运动等。
此外，可以根据患者的具体情况，给予必要的药物支持治疗，如肝保护剂、抗氧化剂等。
3. 肝功能监测：在治疗过程中，应定期监测肝功能指标，以评估肝脏损伤程度和治疗效果。
常见的肝功能指标包括谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、总胆红素等。
监测肝功能可以帮助医生及时发现异常变化，并采取相应的治疗措施。
4. 药物治疗：对于严重的肝药物损伤患者，可能需要进行药物治疗。
常用的药物治疗包括肝保护剂、抗炎药、胆汁酸、抗氧化剂等。
肝保护剂可以帮助减轻肝脏损伤程度，促进肝脏的修复；抗炎药可以缓解炎症反应，减轻肝细胞的损伤；胆汁酸可以帮助肝脏排泄抗氧化剂和有害代谢产物；抗氧化剂可以减轻氧化应激对肝细胞的损伤。
5. 肝移植：对于药物所致的严重肝损伤，如药物性肝衰竭等，可能需要进行肝移植。
肝移植是治疗严重肝脏损伤的最后手段，适用于肝功能彻底丧失，无法逆转的患者。
肝移植术后需长期服用免疫抑制剂，以防排斥现象发生。
在治疗肝药物损伤时，还需要注意以下几点：1. 避免过量药物使用：合理用药非常重要。
患者应严格按照医生的指导用药，并避免自行增加剂量或延长用药时间。
2. 避免并发症的发生：肝药物损伤可能导致肝炎、肝硬化等并发症的发生。
药物性肝损伤的诊治方法
药物性肝损伤的诊治方法药物性肝损伤(DI1I),是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂以及传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤，亦称药物性肝病。
在药物使用过程中，因药物本身和/或其代谢产物导致，或由于特殊体质对药物的超敏感性或耐受性降低导致D111发生，是最常见和最严重的药物不良反应之一，临床上可表现为急性或慢性肝病。
一、DI1I的诊断DI1I诊断是排除性诊断，全面、细致地追溯可疑用药史和除外其他肝损伤的病因对诊断至关重要。
RUCAM量表可用于评估药物诱发的肝损伤的因果关系，指导对疑似D111患者进行系统和客观评估。
据RUCAM量表评分结果将药物与肝损伤的因果相关性分为5级：＞8分为极可能，6、8分为很可能，3~5分为可能，广2分为不太可能，≤0分可排除。
DI1I诊断的基本条件：(1)有药物暴露史Q(2)排除其他原因或疾病所致的肝功能损伤。
(3)可能有危险因素和药物说明书含有肝毒性信息。
(4)肝脏损伤在相应的潜伏期，通常「4周。
(5)停药后，肝功能指标有所改善。
(6)偶尔再次给药，迅速激发肝损伤。
其中(1)(2)是诊断D111的必要条件，(3)、(6)是非必要条件。
目前国际上通常将急性D111的严重程度分为广5级，中华医学会参与制定的《药物性肝损伤诊治指南》中将DI11分为0~5级。
O级(无肝损伤)：患者对暴露药物可耐受，无肝毒性反应。
1级(轻度肝损伤)：血清丙氨酸转氨酶(A1T)和/或碱性磷酸酶(A1P)水平呈可恢复性升高，总胆红素(TBi1)<2.5倍正常值上限(U1N)(2.5mg∕d1或多数患者可适应。
可有或无42.75μmo1∕1),且国际标准化比值(INR)<1.5o乏力、虚弱、恶心、厌食、右上腹痛、黄疸、瘙痒、皮疹或体重减轻等症状。
2级(中度肝损伤)：血清A1T和/或A1P水平升高，TBi1≥2.5倍U1N,或虽无TBi1升高但INR21.5。
药物性肝损伤诊疗策略
药物性肝损伤诊疗策略药物性肝损伤（DILI）越来越受到医学界和大众的关注。
目前有超万种处方药及超10万种非处方的草药和膳食补充剂可供使用，被明确认为有肝损可能的有1000余种。
但长期以来，由于DILI普遍缺乏特异性临床表现、生物标志物、影像和病理形态学特征，且多数DILI起病隐袭，因此其往往并不容易识别，但另一方面DILI的临床诊断主要依赖排查法，出现漏诊或误诊的情况很常见，近年笔者尤其感觉DILI被过度诊断，很多常见的肝病或者不明原因肝病被误诊为DILI，影响正确的治疗选择。
病例分析中年女性，近一周来出现明显乏力、纳减伴尿黄症状，当地发现肝功能总胆红素：85.2umol/L，直接胆红素：79.0umol/L，白蛋白：37.0g/L，谷丙转氨酶（ALT）：737U/L，谷草转氨酶（AST）：1033U/L，碱性磷酸酶（ALP）：314U/L，谷氨酰转肽酶（GGT）：324U/L，总胆汁酸：122.2umol/L。
病人此前有2月余的“减肥”中药使用史（具体不详）。
病人以DILI收治入院。
病人排除病毒性肝炎。
免疫球蛋白G：33 g/L、免疫球蛋白M：2.62g/L；抗核抗体：131u/ml。
抗线粒体抗体（AMA）、抗LC、抗KLM等均阴性。
病人最初不接受肝穿刺检查。
临床医生以DILI解释病情。
但肝硬度检查显示肝脏硬度测量（LSM）达11.2Kpa。
提示严重肝纤维化或者肝硬化可能，并不支持单纯DILI的诊断。
医生和患者再三交流沟通，强调诊断的正确与治疗决定预后，患者最终接受肝穿刺检查。
病理解读：送检肝组织见明显小叶炎、中度界面炎及桥接样坏死，纤维网状支架塌陷，可见纤维间隔形成，小叶结构紊乱，小叶内及汇管区大量的以淋巴细胞及浆细胞为主炎症细胞浸润，可见小胆管的破坏及增生，未见胆栓。
病理印象：自身免疫性肝炎（AIH）（G3 S3）。
免疫组化标记：HBsAg（-）HBcAg（-）CK19（+）CK7（+）CD38（+）MUM1（+）IgG4（-）CD10（窦周+）。
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② 胆汁淤积性肝损伤(cholestatic liver injury)： 主要表现为ALP水平升高先于转氨酶，或者ALP水平升高比转氨酶水平升
高更明显，其临床诊断标准是血清ALP活性超过正常值上限2倍，血清ALT
正常；或ALT／ALP升高倍数比值≤ 2。
③ 混合性肝损伤：即血清ALT 和ALP水平同时升高，其中ALT水平升高必 须超过正常值上限2倍，ALT／ALP升高倍数比值在2～5之间。
和清除。
③ 加强支持疗法，维持内环境稳定，维护重要器官功能，促进 肝细胞再生。
剂和(或)防治肝损伤药物(如还原型谷胱甘肽、 腺苷蛋氨酸、甘草酸铵 、必需磷脂等)。目前认为，早期应用N_乙酰半胱氨酸可有效治疗乙酰氨 基酚中毒性肝损伤，对于明显淤胆或瘙痒患者可应用熊去氧胆酸。防治 肝损伤药物种类繁多，但多数药物的治疗效果尚需进行循证医学研究评 价。
急性药物性肝损伤的定义和分型
急性药物性肝损伤是指由药物本身或其代谢产物引起的肝脏损害， 病程一般在3个月以内，胆汁淤积型肝损伤病程较长，可超过1年。
根据用药后发生血清生化检测异常情况，将肝损伤定义为血清丙
酸转氨酶(ALT)或结合胆红素(CB)升高至正常值上限2倍以上；或血清天冬
氨酸转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)和总胆红素(TB)同时升高，且其 中至少有1项升高至正常值上限2倍以上。
急性药物性肝损伤诊治建议（草案）
中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组
在已上市应用的化学性或生物性药物中，有1100种以上具 有潜在的肝毒性，很多药物的赋形剂、中草药以及保健药亦有
导致肝损伤的可能。其中，急性肝损伤是药物性肝病最常见的
发病形式，约占报道病例数的90%以上，少数患者可发生威胁生 命的暴发性或重症肝功能衰竭。
药物诱导的肝细胞性损伤时，有明显临床意义的肝脏血清检测情况是： ①ALT水平升高超过正常范围上限的8～10倍，可明确肝脏实质细胞受到 损伤。
② 药物诱发的肝细胞性黄疸预后较差，其血清检测征象是用药后血清 ALT水平高于正常值上限3倍和TB高于正常上限2倍，而血清ALP正常 。 ③ 既往无肝硬化，在26周内出现肝功能恶化而导致的凝血功能障碍(凝 血酶原时间国际标准化比值INR≥ 1．5)及任何程度的意识改变(肝性脑 病)，则定义为急性肝功能衰竭(acute liver failure)有紧急肝移植的 指征。
对于有明显临床表现和(或)出现中毒症状的患者，宜严密监护病情的发
展，并采取以下措施：
① 治疗的关键是停用和防止再使用引起肝损伤的药物，且也应尽可能避 免使用与致病药物在生化结构和(或)药物作用属 于同一类的药物。
②误服大量肝毒性药物的患者，宜早期洗胃、导泻，并加用吸附剂，以 清除胃肠内残留的药物，可采取血液透析、利尿等措施，以促进其排泄
③ 有导致肝损伤的其他病因或疾病的临床证据。
如果具备第③ 项，且具备第① 、② 项中的任何1项，则认为药物与肝 损伤无相关性，可临床排除药物性肝损伤。
疑似病例
建议采用国际共识意见的RUCAM 评分系统进行量化评估：
治疗方法
急性药物性肝损伤缺乏特异的治疗措施。轻者在停药后或经一般对症处 理后可很快好转，重者则需住院治疗。
③ 必须排除其他病因或疾病所致的肝损伤。
④ 再次用药反应阳性：有再次用药后肝损伤复发史，肝酶活性水平升高 至少大于正常值上限的2倍。
符合以上诊断标准的① +②+③ ，或前3项中有2项符合，加上第④项， 均可确诊为药物性肝损伤。
排除标准
①不符合药物性肝损伤的常见潜伏期。即服药前已出现肝损伤，或停药 后发生肝损伤的间期> 15 d，发生胆汁淤积型或混合性肝损伤> 3O d(除 慢代谢药物外)。 ②停药后肝脏异常升高指标不能迅速恢复。在肝细胞损伤型中，血清ALT 峰值水平在30 d内下降< 5O %；在胆汁淤积型中，血清ALP或TB峰值水平 在180 d内下降< 5O％ 。
急性药物性肝损伤的主要临床分析内容及其诊断线索
Hale Waihona Puke 1．是否完全排除肝损伤的其他病因?
2．是否具有急性药物性肝损伤血清学指标改变的时序特征?
药物暴露必须出现在肝损伤发生前，才能考虑药物诱发肝损 伤。 3．肝损伤是否符合该药已知的不良反应特征?
临床诊断标准
① 有与药物性肝损伤发病规律相一致的潜伏期：初次用药后出现肝损伤 的潜伏期一般在5～9O d内，有特异质反应者潜伏期可< 5 d，慢代谢药 物(如胺碘酮)导致肝损伤的潜伏期可> 90 d。停药后出现肝细胞损伤的 潜伏期≤ 15 d，出现胆汁淤积性肝损伤的潜伏期≤ 30 d。 ② 有停药后异常肝脏指标迅速恢复的临床过程：肝细胞损伤型的血清 ALT峰值水平在8 d内下降> 5O％(高度提示)，或30 d内下降≥ 5O% (提 示)；胆汁淤积型的血清ALP或TB峰值水平在180 d内下降≥ 5O%。
⑤ 重症患者出现肝功能衰竭时，除积极监测和纠正其并发症外，建议采 用人工肝支持疗法，对于预期有可能发生死亡的高危患者，应考虑紧急 肝移植治疗。
谢谢大家
根据用药后血清酶升高的特点，采用国际共识意见的分类标
准将药物相关性急性肝损伤分为3种类型。
① 肝细胞性损伤(hepatocellular injury)： 主要表现为ALT水平明显升高，常先于TB水平升高和显
著大于ALP升高水平，其临床诊断标准为血清ALT 升高至
少超过正常值上限2倍，血清ALP正常；或ALT／ALP升高 倍数比值≥ 5。