学习辅导学习要点作业指导

学习辅导（四）：第7、8章学习要点、作业指导

第七章外科感染病人的护理

本章内容包括概述、浅部组织的化脓性感染、手部急性化脓性感染、全身性感染和破伤风等五部分内容，其中学习的重点是全身性感染和破伤风的临床表现、处理原则和护理措施。

一、基本概念：

外科感染：外科感染是指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发的感染。

特异性感染：是指由一些特殊的致病菌引起的感染，如结核杆菌、破伤风杆菌、产气荚膜杆菌、炭疽杆菌等。

疖：是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。

急性蜂窝织炎：是指疏松结缔组织的急性感染，可发生在皮下、筋膜下、肌肉间隙或深部蜂窝组织。

丹毒：是由乙型溶血性链球菌侵入皮肤淋巴管网，造成皮肤及其网状淋巴管的急性炎症。

二、全身性感染

1．病因主要原因是致病菌的量大、毒力强和（或）人体抵抗力下降。

2．临床表现：突发寒战、高热或体温不升。头痛、头晕、恶心、呕吐、面色苍白或潮红、出冷汗。神志淡漠或烦躁、谵妄甚至昏迷。

3．处理原则包括处理原发感染灶、控制感染和全身支持疗法。

4．护理严格执行无菌技术，给予营养支持。严密观察病人的面色和神志，监测生命体征等。高热病人，给予物理或药物降温。保证用药及时、准确。提高组织器官氧浓度。

二、破伤风

1．病因破伤风的发生除了与细菌毒力强、数量多或人体缺乏免疫力等因素有关外，需要指出的是伤口缺氧是一个非常重要的因素。

2．临床表现

潜伏期平均为6~12日，亦可短于24小时或长达20~30日、甚至数月。潜伏期越短，预后越差。

前驱症状有乏力、头晕、头痛、咬肌紧张、咀嚼无力等。

典型症状和体征在肌肉紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，呈阵发性强烈痉挛。最初受影响的肌群是咀嚼肌，以后依次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群，膈肌和肋间肌。

其他症状少数病人仅有局部肌肉持续性强直，可持续数周或数月，以后逐渐消退。新生儿破伤风。因其肌肉纤弱而症状不典型，常表现为不能啼哭和吸吮乳汁、活动少、呼吸弱甚至呼吸困难。

3．处理原则包括清除毒素来源、中和游离毒素、控制和解除痉挛、保持呼吸道通畅和防治并发症等。

4．预防措施创伤后早期彻底清创，改善局部循环，是预防的关键；此外，人工免疫可使人体产生较稳定的免疫力，包括自动和被动两种方法。

（1）自动免疫法：也称主动免疫法，以安全可靠的破伤风类毒素为抗原，注射后可产生相当高的抗体，应推广接种。小儿对本病的主动免疫可与白喉、百日咳等疫苗联合应用而获得，合称“白百破”疫苗。

（2）被动免疫法：未接受自动免疫者，伤后尽早皮下注射破伤风抗毒素（TAT）1 500~3000 单位。对深部创伤、有潜在厌氧菌感染可能的病人，应在1周后追加注射一次TAT。TAT 过敏试验阳性者，应按脱敏法注射。

5．护理措施

保证病人呼吸道通畅，及时清理呼吸道，进食时注意避免呛咳、误吸。

严密观察病情设专人定时监测生命体征；观察痉挛发作征兆；记录抽搐的发作时间、次数、症状等，并及时报告和处理。

对抽搐频繁、药物不易控制的严重病人，应尽早行气管切开，以便改善通气，必要时进行人工辅助呼吸。

维持体液平衡。

防止病人发生舌咬伤、坠床及骨折等伤害。

帮助病人正常排尿。

帮助病人经口饮食，保证机体需要。

减轻或缓解肌肉痉挛。

第八章烧伤病人的护理

本章的学习重点是烧伤的面积计算、深度估计以及严重程度判断、处理原则及护理措施。烧伤的面积计算采用手掌法及中国新九分法，深度估计采用三度四分法；处理原则中局部重

点在于创面的处理，全身重点在于休克处理以及感染的防治。护理重点在于创面的护理、休克期补液的护理以及感染的预防及护理。

一、临床表现】

（一）烧伤面积

1．手掌法病人五指并拢的单掌面积为1%。五指自然分开手掌面积约为1.25%。

2．中国新九分法将全身体表面积划分为11个9％的等分，另加1％构成100％的体表面积。适用于较大面积烧伤的评估。（见下表）临床上常结合手掌法和九分法一起使用。

注意：①在临床诊断中总面积内均为整数，小数点后的数字四舍五入；不足1%的记为＜1%。②在临床诊断中I°烧伤面积不计算在内。③成年女性臀及双足各为6％。

（二）烧伤深度一般采用三度四分法。

Ⅰ°烧伤：又称红斑烧伤，仅伤及表皮层，皮肤灼红，感觉过敏，无水疱。

浅Ⅱ°烧伤：伤及表皮及真皮浅层。有较大水疱，疱壁较薄，基底潮红，疼痛剧烈，水肿明显。1～2周左右愈合，有色素沉着，无瘢痕。

深Ⅱ°烧伤：伤及真皮深层，可有小水疱，疱壁较厚，基底红白相间、湿润，痛觉迟钝。创面若无感染，3～4周愈合，会留有瘢痕。

Ⅲ°烧伤：伤及皮肤全层，可深达皮下、肌肉、骨骼。创面无水疱，痛觉消失，无弹性、干燥如皮革样，或蜡白、焦黄、甚至炭化成焦痂，痂下可见树枝状栓塞血管。3～4周焦痂脱落，创面上会有肉芽组织生长，需植皮才能修复。愈合后会留有瘢痕或畸形。

烧伤深度可因病理演变成继发感染等因素而不断改变。烧伤初期仅能作伤情一般性评估，而后需反复动态估测。

（三）烧伤严重性分度为了便于设计治疗方案，需要对病人烧伤严重程度进行分类。

二、处理原则

1．保护创面。防止和尽量清除外源性沾染。

2．预防和治疗低血容量和休克。

3．预防和治疗感染。

4．应用手术或非手术的方法促进创面尽早愈合，并尽量减少瘢痕所造成的功能障碍。

5．预防和治疗多脏器功能障碍。

三、护理

（一）护理评估

1．健康史对受伤过程及现场情况进行评估，包括受伤时间、致伤原因、接触热源时间、是否叫喊、有无昏迷、昏迷时间、现场急救情况、曾作过哪些处理、药物过敏史等。

2．目前身体状况包括面积、深度、严重度以及特殊部位烧伤，临床上将眼、耳、鼻、口腔、双手、会阴道部位的烧伤以及呼吸道称为特殊部位烧伤。因这些部位的烧伤愈合后致畸率及对功能的影响最大。中度以上的烧伤需注意其全身性反应和并发症。如低血容量表现以及感染迹象。

3．心理社会状况头面部烧伤以及大面积的烧伤给病人带来严重的生命威胁。创面修复后病人会存在容颜的损坏及功能的障碍，因此病人可能会出现自我形象紊乱或社交障碍等问题。病人的心理反应有焦虑、抑郁，甚至会失去生活的信心

（二）主要护理诊断/合作性问题