蛋白质——能量营养不良
营养不良名词解释
营养不良名词解释营养不良是指由于营养摄入不足或者摄取的营养物质种类不均衡而导致身体无法得到足够的营养供给，使机体无法正常生长发育和维持正常的生理功能。
营养不良可以分为蛋白质能量营养不良和微量营养素缺乏两大类。
蛋白质能量营养不良是指由于蛋白质和能量摄取不足而导致的一种营养缺乏症。
蛋白质是人体构成组织和细胞的基本物质，能量则是维持机体正常生理功能所需要的能源。
蛋白质能量营养不良通常出现在摄取的蛋白质和能量远低于身体需求的情况下，导致机体无法正常生长发育和维持正常的生理功能。
蛋白质能量营养不良常见于发展中国家的儿童和贫困人口，表现为体重下降、肌肉萎缩、身高停滞、免疫力下降等症状。
微量营养素缺乏是指人体在摄取的营养物质中某一种或几种微量营养素缺乏，导致机体无法正常利用营养物质进行生理代谢，进而引发一系列健康问题。
常见的微量营养素缺乏症包括维生素缺乏症、矿物质缺乏症等。
维生素是人体维持正常生理功能所必需的有机物质，包括维生素A、维生素B、维生素C、维生素D、维生素E、维生素K等。
矿物质是组成机体组织和骨骼的无机物质，如钙、铁、锌、碘等。
微量营养素缺乏常常出现在饮食结构不合理、烹饪加工不当、慢性疾病等情况下。
营养不良对机体的影响可以引起一系列健康问题，包括发育迟缓、体质衰弱、免疫功能下降、营养性贫血、骨骼畸形等。
尤其是在儿童和孕妇中，由于生长发育的需要更为迫切，营养不良对其影响更加严重。
预防和治疗营养不良的关键是要保证均衡的膳食结构和充足的营养摄入。
合理的饮食结构包括在膳食中摄取足够的蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质，以满足身体的需求。
此外，加强营养教育和宣传，提高公众对营养的认识和重视，也是预防和治疗营养不良的重要手段。
蛋白质-能量营养不良
病因（Etiology）
原发性蛋白质-能量营养不良 是由于社会或经济因素导致的食物缺乏而引起。 继发性蛋白质-能量营养不良多继发于一些慢性消 耗性疾病，使得能量-蛋白质消耗增加，吸收不良，从 而影响生长发育。 1、摄入不足： ⑴、食物短缺：贫穷、自然灾害、战争等原因导致食物 缺乏，使得儿童长期处于饥饿状态
临床表现
4、营养不良初期，身高并无影响；但随着病情 加重，骨骼生长减慢，身高亦低于正常。 5、轻度营养不良时，精神状态正常；但重度营 养不良时，可有精神萎靡、食欲差、反应差、 体温偏低等表现，并可有重要脏器功能损害， 例如心功能下降。
并发症
1、营养性细胞贫血：造血所需要原料如蛋白 质、维生素B12均易缺乏，故易患贫血，常源自 者为缺铁性贫血。预后和预防
二、预防： 1、合理喂养。
①大力提倡母乳喂养。
②对母乳不足或不宜母乳喂养者应及时给予指导， 采用混合喂养或人工喂养并及时添加辅助食品。 ③纠正偏食、挑食、吃零食的不良习惯。 ④小学生早餐要吃饱，午餐应保证供给足够的能量 和蛋白质。
2、合理安排生活作息制度。
坚持户外活动、保证充足睡眠、纠正不良卫生习惯。
并发症
2、维生素及微量营养素缺乏：尤以维生素A、 B、C缺乏较常见。由于生长迟缓，钙、磷需 要减少，故维生素D缺乏较少见。常伴有铁、 锌、铜、硒缺乏， 由以锌缺乏明显。
维生素A缺乏 眼球表现
并发症
3、感染：易患各种 感染。 4、自发性低血糖 5、成年期劳动力下降 6、成年期易发慢性非 感染性疾病：研究显示儿童期营养不良可增加成 年期冠心病、高血压、糖尿病、肥胖、过敏性疾 病等慢性非感染性疾病的风险。
实验室检查
血生化指标 意义
蛋白质-能量营养不良
生长迟缓
身高低于同年龄、同性 别参照人群值的均值减 2SD为生长迟缓。如低 于同年龄、同性别参照
人群值的均值减2SD3SD为中度，低于均值 减3SD为重度。此指标 主要反映慢性长期营养
不良。
消瘦
体重低于同性别、同身 高参照人群值的均值减 2SD为消瘦。如低于同 性别、同身高参照人群 值的均值减2SD-3SD为 中度，低于均值减3SD 为重度。此项指标主要 反映近期、急性营养不
临床表现
PEM常见并发症有营养性贫血，以小细胞低色素性贫血最常见； 还可有多种维生素缺乏，以维生素A缺乏常见； 营养不良时维生素D缺乏症状不明显，恢复期生长发育加快时可伴有维生素D缺乏； 大部分的患儿伴有锌缺乏； 由于免疫功能低下，易患各种感染，加重营养不良，从而形成恶性循环； 还可并发自发性低血糖，可突然表现为面色苍白、神志不清、脉搏减弱、呼吸暂 停、体温不升但无抽搐，若诊治不及时，可危及生命。
蛋白质-能量营养不良
概念
即由于各种原因引起的蛋白质和（或）热能摄入不 足或消耗增多引起的营养缺乏病，又称蛋白质-热能 营养不良（PEM），多见于3岁以下婴幼儿。
多见
罕见
病因
01 原发性
因食物中蛋白质和能量摄入量长期不能满足机体生理需要和生长发育所致。 喂养不当成为原发性营养不良的最主要原因，如母乳不足而未及时添加其 他富含蛋白质的牛奶；奶粉配制过稀；突然停奶而未及时添加辅食；长期 以淀粉类食品喂养等；较大儿童的营养不良多为婴儿期营养不良的继续， 或因不良的饮食习惯，如偏食、挑食、零食过多、神经性厌食等引起。
寄生虫
诊断
根据小儿年龄及喂养史、体重下降、皮下脂肪减少、全身各系统功能紊乱 及其它营养素缺乏的临床症状和体征，典型病例的诊断并不困难。诊断营 养不良的基本测量指标为身高和体重。5岁以下儿童营养不良的分型和分度 如下：（符合一项即可做出营养不良的诊断）
中度蛋白质能量营养不良诊断标准
中度蛋白质能量营养不良诊断标准中度蛋白质能量营养不良指的是机体摄入的蛋白质和能量不足，导致身体的基本代谢难以维持，但尚未出现明显的身体功能障碍和营养不良症状，如消瘦、贫血和免疫功能下降等。
对于该病症的诊断标准，以下是中文1000字的介绍。
1.体重、身高和BMI的衡量在诊断中度蛋白质能量营养不良时，医生一般会通过测量患者的体重（kg）、身高（cm）等指标，计算患者的BMI（体重指数），这些指标是谈论肥胖或者营养不足的基本指标。
BMI=体重/身高^2，其中身高是以米或厘米计量。
2.精神状态和饮食习惯的评估在诊断过程中，医生还需要对病人的精神状况进行评估。
此外，询问病人的饮食习惯，如节饮、喜好食品和饮食规律等，也是非常必要的环节，这有助于医生准确评估病人的食物摄入状况，了解病人食物消化和吸收的基本情况。
3.血液、尿液和粪便检测检测血液、尿液和粪便是诊断中度蛋白质能量营养不良的关键步骤。
低血清白蛋白浓度、高血脂标志物（如胆固醇、甘油三酯）、尿肌酸、氮和肌酐水平的升高等，都可以作为蛋白质和能量缺乏的迹象。
此外还可以利用尿液和粪便检测来观察是否存在蛋白和能量的浪费状况，比如尿中氮含量高和粪便脂肪含量高等。
4.身体测量和组成分析身体成分分析可以通过多种技术进行，如生物电阻抗分析、磁共振成像、重庆电针等，以获取身体脂肪、肌肉、骨质等信息，从而更好地评估病人的身体营养状况。
此外，可以通过腰围、臀围等测量断定是否存在脂肪堆积的情况。
若腰围超过88厘米，臀围超过92厘米，则存在过多的脂肪堆积。
5.磷酸肌酸和动态肌力检测磷酸肌酸和动态肌力检测是判断中度蛋白质能量营养不良的症状的关键指标，主要是测量病人的肌肉力量和肌肉质量。
这些测试可以通过多种方式进行，如骨骼肌量的计算或者使用电流量测量定量检测蛋白质代谢活动。
6.病历记录和体检通过全面记录病人的病史、药物使用情况，以及进行身体检查、测量等，可以帮助医生获取更全面的信息，从而评估出病人的营养状态以及身体健康程度，对诊断中度蛋白质能量营养不良具有重要意义。
蛋白质-能量营养不良（小儿营养不良，蛋白质摄入不足）
蛋白质-能量营养不良（小儿营养不良，蛋白质摄入不足）蛋白质-能量营养不良（小儿营养不良，蛋白质摄入不足)亲爱的何医生蛋白质-能量营养不良（小儿营养不良，蛋白质摄入不足)蛋白质-能量营养不良，简称“营养不良”，又称“蛋白质摄入不足”。
主要因蛋白质或总热量长期摄入不足引起，多见于婴幼儿。
临床表现为进行性消瘦、体重减轻或水肿，严重者常有脏器功能紊乱。
随着我国国民经济发展，严重营养不良已显著减少，肥胖儿明显增多。
但轻度营养不良仍较常见，贫困地区及弱势群体中仍可见到中、重度营养不良病例，全社会应予关怀。
■病因1) 饮食不当：例如母乳不足未及时添加适当食物；骤然断奶后添加辅食不能为婴儿适应；人工喂养时代乳品调配过稀或量过少；长期偏食、摄入不足诱发营养不良。
2) 疾病引起：常见迁延性腹泻，急慢性传染病等，反复呼吸道感染，寄生虫病及先天性畸形等，使摄入、消化、吸收功能紊乱或消耗过多。
3) 先天不足：早产、双胎、多胎需要营养相对多，因吸吮、吞咽、消化功能差导致营养不良。
■临床表现营养不良同时缺乏总热量及蛋白质，二者缺乏的程度可不平行，因而临床表现亦有差异。
营养不良分为消瘦型及水肿型两类，消瘦型以总热量缺乏为主，兼有蛋白质缺乏，又称为能量营养不良；水肿型以蛋白质严重缺乏为主，而总热量接近需要量，又称蛋白质营养不良，多发生于单纯谷粉喂养的小儿，轻者表现虚肿，重者出现营养不良性水肿；夸希奥科综合征，泥膏样体质是营养不良性水肿的一种特殊类型。
营养不良早期表现为体重不增或减轻，皮下脂肪减少，以后逐渐消瘦、体格生长发育减慢、甚至停顿。
皮肤干燥、苍白、松弛、多皱、弹性减低。
头发枯黄易折断、脱落。
肌肉松弛或萎缩，肌张力低下，可出现腹胀或舟状腹。
常伴贫血，可为营养性混合性贫血，多种维生素缺乏，最常见维生素A缺乏，亦可见微量元素铁、锌等缺乏表现。
严重者全身皮下脂肪消失呈皮包骨样，貌似老人。
由于机体反应性差，重症合并感染时，反而无明显反应如发热、中性粒细胞升高等，易于漏诊。
蛋白质-能量营养不良膳食防治
3.推广应用生长发育监测图
定期测量体重，并将体重值标在生长发育监测图上，如发现体重增长缓慢或不增，应尽快查明原 因，予以纠正。
4.轻度或慢性营养不良干预
根据患者的实际消化能力和病情进行膳食干预，不能操之过急，一旦摄食过度，机体便会出现消 化不良、腹泻等症状。轻度可从每日250~330 kJ/kg开始，中、重度可参考原来的饮食情况，从 每日165~230 kJ／kg开始，逐步少量增加；若消化吸收能力较好，可逐渐加到每日500~727 kJ ／kg，并按实际体重计算热能。食品除乳制品外，可给予豆浆、蛋类、肝泥等高蛋白食物。蛋白 质摄入量从每日1.5~2.0 g/kg开始，逐步增加到3.0～4.5 g/kg，过早给予高蛋白食物，可引起 腹胀和肝大。另外，食物中还应含有丰富的维生素和微量元素。
1.1临床分型与营养评价
1.临床分型 依据临床表现的不同，PEM分为以下三种类型： （1）消瘦型。由能量严重不足引起，消瘦为其特征，表现为：身材矮小、体重低下（常位于标
准体重的60％以下），皮下脂肪减少、肌肉松弛；皮肤干枯、多皱，失去弹性和光泽，呈老人脸、 骨瘦如柴貌；头发纤细而无光泽，干、脆，易脱落；精神萎靡或烦躁不安；各系统器官功能低下， 易出现体弱、乏力、低血压、低体温、腹泻等症状；无水肿，血浆总蛋白和白蛋白正常。 （2）水肿型。由蛋白质严重缺乏引起，周身水肿为其特征，水肿为凹陷性，皮下脂肪不减，甚 至增多，外观虚胖，表情淡漠，伴有毛发稀疏、干、脆、枯黄，指甲薄脆、有横沟，皮肤干燥， 肝大，肌肉萎缩，肌张力低下，甚至不能站立或行走，血浆总蛋白和白蛋白明显降低。 （3）混合型。介于上述两型之间，患者体重明显下降且伴有水肿。
1.3膳食防治指导
1.合理喂养 大力提倡母乳喂养，对母乳不足或不宜母乳喂养者应及时给予指导，选用正规奶粉，
幼儿园幼儿蛋白质-能量营养不良管理
幼儿园幼儿蛋白质-能量营养不良管理保健医通过了解园内蛋白质-能量营养不良患病情况，及时进行干预、指导及护理，使其尽早康复，促进健康成长。
一、评价及分类蛋白质-能量营养不良分别以体重/年龄、身长(身高) /年龄和体重/身长(身高)为评估指标，采用标准差法进行评估和分类，测量值低于中位数减 2 个标准差为低体重、生长迟缓和消瘦。
1.低体重(年龄别体重“下”)，主要反映幼儿急性或近期营养不良；2.生长迟缓(年龄别身长(身高) “下”) ，主要反映幼儿慢性长期营养不良；3.消瘦(身长(身高)别体重“下”)，主要反映幼儿近期急性营养不良指标测量值标准差法评价体重/年龄M-3SD~M-2SD<M-3SD 中度低体重重度低体重身长(身高) /年龄M-3SD~M-2SD<M-3SD 中度生长迟缓重度生长迟缓体重/身长(身高)M-3SD~M-2SD<M-3SD 中度消瘦重度消瘦二、查找病因1.早产、低出生体重儿或小于胎龄儿。
2.喂养不当，如乳类摄入量不足、未适时或适当地进行食物转换、偏食和挑食等。
3.反复呼吸道感染和腹泻，消化道畸形，内分泌、遗传代谢性疾病及影响生长发育的其他慢性疾病。
三、干预保健医进行喂养咨询和膳食调查分析，根据病因、评估分类和膳食分析结果，指导家长为幼儿提供满足其恢复正常生长需要的膳食，使能量摄入逐渐达到推荐摄入量(RNI)的85%以上，蛋白质和矿物质、维生素摄入达到RNI 的80%以上。
四、蛋白质-能量营养不良管理1. 对新入园和定期健康检查中发现的蛋白质-能量营养不良患儿均应在“体弱幼儿及肥胖幼儿登记册”上登记并进行专案管理，填写“幼儿保健记录”中营养不良专案管理记录。
2.随访：每月进行营养监测，测量身长(身高)和体重、生长发育评估和指导，直至恢复正常生长。
3.转诊：✧重度营养不良幼儿、中度营养不良幼儿连续2 次治疗体重增长不良、或营养改善3~6 个月后但身长或身高仍增长不良者，需及时转上级妇幼保健机构或专科门诊进行会诊或治疗。
蛋白质能量营养不良.ppt
• 循环系统功能↓：心肌收缩力↓→心博量↓、BP↓、
脉细弱
• 肾小球及肾小管功能↓：Cr↑、多尿、低比重尿 • 中枢神经系统处于抑制状态 • 免疫功能↓：非特异免疫↓— 皮肤屏障↓、WBC功能
↓、补体↓、Ig↓、IgG2及IgG4缺陷、淋巴细胞↓、NK↓、 APCC↓
特异免疫↓— 免疫反应↓
Ⅰ度（轻） Ⅱ度（中）
Ⅲ度（重）
体重↓
15-25%
25-40%
40%以上
身长
尚正常
稍↓
明显↓
腹部皮下脂肪 0.8-0.4cm
0.4cm以下
消失
消瘦
不明显
明显
皮包骨样，老人貌
皮肤
尚正常
稍苍白、干燥 苍白、干皱、弹性消失
肌张力
基本正常
↓，肌肉松驰
明显↓，肌肉萎缩
神经精神 欠活泼 易疲劳，多哭闹、萎靡 呆滞、反应↓、抑制
（二）我国PEM分类
• ≤3岁婴儿：分为Ⅰ、Ⅱ、III度，III度又
可分消瘦型、浮肿型、消瘦—浮肿型
• 3-7岁：轻—体重低于正常均值15-30%+
其它表现 重—体重低于正常均值30%以上+
其它表现 • 7-14岁：轻—体重低于正常20-30%
重—体重低于正常30%以上
PEM 临床表现
（三）婴幼儿PEM的Gomer分度
①根据程度、消化能力、耐受性逐步调整 ②以实际体重或现有身高的标准体重计算热
量与营养素 ③食物应富含高热量、优质蛋白、并补充补
生素及微量元素 ④重度营养不良定时喂糖水，以防发生低血
糖 ⑤注意避免诱发腹泻、感染→恶性循环
调整饮食方法
• Ⅰ°PEM：开始100-120Kcal/kg/d、蛋白3.0g/k/d
【疾病名】蛋白质-能量营养不良
【疾病名】蛋白质-能量营养不良【英文名】protein-energy malnutrition【缩写】【别名】energy-protein malnutrition；蛋白质能量营养不良；蛋白质-热量营养不良症；蛋白质能量营养不良症【ICD号】E46【概述】蛋白质-能量营养不良(protein energy malnutrition，PEM)是因食物供应不足或疾病因素引起的一种营养缺乏病，临床上表现为消瘦(marasmus)和恶性营养不良综合征(kwashiorkor)。
消瘦是由于长期在膳食中缺乏热量、蛋白质以及其他营养素的结果，或患者对食物的消化、吸收和利用有障碍所引起。
此型以能量缺乏为主，兼有蛋白质缺乏，表现为进行性消瘦、皮下脂肪减少、水肿及各器官功能紊乱。
恶性营养不良则表现为膳食中蛋白质缺乏突出，而热能的供应还是够的，主要表现为营养不良性水肿。
但大多数患者是介于两者之间，轻型的慢性蛋白质-能量营养不良常被忽视，它影响着小儿的生长发育、免疫功能，易患病又不易康复。
【流行病学】本病在世界各地都有发生，在不发达国家发病比较普遍，特别是在自然灾害与战争时期，食品和粮食供应不足时发病率更高，是影响小儿健康和导致死亡的严重疾病之一。
本病各年龄人群都可发生，但以婴幼儿为多见。
继发性营养不良则多为疾病所诱发。
欧美等经济发达国家中，以及年长儿童和成人中发生的营养不良以继发性为多。
据统计住院病人中发病率可达28%～80%。
【病因】蛋白质-能量营养不良可因严重蛋白质缺乏和(或)严重能量摄入不足引起。
原因有以下几种：①摄入不足：饥荒、战争或经济落后造成食品匮乏或不平衡。
精神失常、神经性厌食和上消化道梗阻等疾病病人不能如常人正常摄食。
②消化吸收不良：伴发于其他疾病的顽固而长期的呕吐、腹泻及消化吸收障碍。
③机体需要增加而供给不足：多见于婴幼儿、妊娠及哺乳期妇女。
此外，甲状腺功能亢进症、肿瘤、结核、糖尿病等消耗性疾病均增加体内各种营养物质消耗，若补充不足也可发生蛋白质-能量营养不良。
蛋白质--能量营养不良
蛋白质--能量营养不良蛋白质--能量营养不良蛋白质——能量营养不良疾病定义：是指因缺乏能量和（或）蛋白质引起的一种营养缺乏症，多见于3岁以下的婴幼儿。
主要表现为体重减轻，皮下脂肪减少和皮下水肿，常伴有各个器官不同程度的功能紊乱。
临床上常见3种类型：以能量供应不足为主的消瘦型；以蛋白质供应不足为主的浮肿型；介于两者之间的消瘦-浮肿型。
1. 长期摄入不足喂养不当是导致婴儿营养不良的主要原因，如母乳不足而未及时添加其他乳品；突然停奶而未及时添加辅食；奶粉配制过稀;长期以粥、米粉、奶糕等淀粉类食品喂养等。
较大小儿的营养不良多为婴儿期营养不良的继续，或因为不良的饮食习惯如偏食、挑食、吃零食过多、早餐过于简单或不吃早餐等引起。
2. 消化吸收障碍消化系统解剖或功能的异常如唇裂、腭裂、幽门梗阻、迁延性腹泻、过敏性肠炎、肠吸收不良综合征等均可影响食物的消化和吸收。
3. 需要量增多急、慢性传染病（如麻疹、伤寒、肝炎、结核）后的恢复期，双胎早产、生长发育快速时期均可因需要量增多而造成相对不足。
4. 消耗量过大糖尿病、大量蛋白尿、发热性疾病、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤等均可使蛋白质消耗或丢失增多。
临床表现：营养不良患儿最早出现的症状是体重不增，随后患儿体重下降。
皮下脂肪逐渐减少以至消失。
皮下脂肪的消耗首先是累及腹部，其次为躯干、臀部、四肢，最后是面颊。
因皮下脂肪减少首先发生于腹部，故腹部皮下脂肪层厚度是判断营养不良程度的重要指标之一。
随着病程的进展，营养不良程度由轻变重，各种临床症状也逐步加重。
起初仅表现为体重减轻、皮下脂肪变薄、皮肤干燥，但身高（长）无影响，精神状态正常；继而患儿体重和皮下脂肪进一步减少，身高（长）停止增长，皮肤干燥、苍白，肌肉松弛；病情进一步加剧时体重明显减轻，皮下脂肪消失，皮肤苍白、干燥无弹性，额部出现皱纹如老人状，肌肉萎缩呈皮包骨样，身高（长）明显低于同龄人，精神萎靡、反应差，或抑郁与烦躁交替出现，食欲低下，腹泻和便秘交替，体温偏低脉细无力。
儿科学-蛋白质-能量营养障碍
辅助检查 甘油三脂、胆固醇增高， 严重者血清β白蛋白增高。 常有高胰岛素血症， 生长激素水平降低。 超声波检查: 常有脂肪肝
实验室检查
甘油三酯、胆固醇增高
诊 断
轻度肥胖: 20%～29%
中度肥胖: 30%～49%
重度肥胖: > 50%
体重超过同性别、同身高参照人群标准体重的10%～19%为超重，超过20%诊断为肥胖症
食物摄入不足或不充分
食物吸收不足
食物供给不足
精神因素
饮食习惯不良
food faddism
代谢异常
疾病
→负氮平衡→总蛋白↓→胶体渗透压↓
01
→水肿
02
病理、生理改变
03
白蛋白↓酶功能↓ →代谢低下 Ig↓→免疫低下
04
蛋白质不足
能量不足 → →糖原消耗→→低血糖
自发性低血糖：不及时救治可呼吸衰竭死亡
最常见并发症：营养性贫血
血糖↓ 、 血胆固醇↓、 血淀粉酶↓、 血脂酶↓、血胰酶↓、 血浆PEAAs↓、 免疫功能↓、血前蛋白(PAS)↓、 血转铁蛋白↓、视黄醇结合蛋白(RBP)↓、 血总蛋白、白蛋白↓、血Vit A,B,C↓Hb↓、 电解质紊乱
01
活动不便
易感染，甚至出现心肺功能不全
心理障碍
成年期并发症
高血压
冠心病
糖尿病
胆石症
痛风
若肥胖起病在脂肪细胞非快速增殖期，其病变以脂肪细胞体积增大为主。前者比后者治疗更困难，且易复发。
若肥胖起病在脂肪细胞数目快速增殖期，即胎儿出生前3个月、出生后第1年和青春期，其病变以脂肪细胞数目增多为主。
增加运动 选择喜欢、有效、易坚持的运动； 每日至少半小时、不感疲劳为宜。
蛋白质-能量营养不良
治疗
1.积极处理各种危及生命的并发症： （1）低体温：应注意环境温度(30～33℃),并用热水袋或其他方法保温(注 意烫伤)，同时监测体温。 （2）低血糖：可以口服或者静脉注射葡萄糖治疗。 （3）纠正脱水和电解质平衡失调，尤其在腹泻伴营养不良的患者中，需注 意以下几点：①注意液体的入量以防发生心力衰竭。②营养不良的患儿常 常严重缺钾，在尿量排出正常时，给予补钾，至少维持5天。同时补充钙、 磷、镁、锌。 （4）营养不良的病人最常见的是患胃肠道、呼吸道、皮肤感染，败血症也 很多见。需要用适当的抗生素治疗。 （5）补充维生素A、叶酸、微量元素。严重的贫血需要输血，轻度、中度贫 血可以在体重开始增加的时候补充铁剂。
治疗
2.治疗原发病，去除病因。 改进喂养方法，改掉不良的饮食习惯等等。消化道畸形，通常需要手术治 疗。治疗各种慢性消化系统疾病和消耗性疾病。
治疗
3.调整饮食： ①轻度营养不良患者由于消化生理功能与正常儿相近，治疗开始 应维持原喂养食物，不急于添加，以免引起消化不良，一般根据患 儿情况，一周后再增加热卡与蛋白质类食物。 ②中度营养不良患者的消化能力较弱，待消化能力逐渐恢复，食欲 好转的过程中，逐步地加蛋白质类食物。 ③重度营养不良患者的消化能力很弱，并伴有其他合并症。首先要 治疗原发病、各种并发症，病情好转后，以极少量、多餐，维持电 解质及酸碱平衡，然后逐渐调整膳食，补充蛋白质。
实验室检查
1.血常规：程度不等的贫血。 2.生化检查：血清蛋白降低为最特征性的改变。 胆固醇、血糖、电解质降低。 3.IGF-1是诊断蛋白质营养不良的敏感指标。 4.微量元素检查：降低。
诊断
营养不良诊断标准： （1）病史：有较长期的膳食摄入不足，喂养不当，消化系统疾病，慢性 消耗性疾病或低出生体重史。 （2）分型表现：能量营养不良者以消瘦为特征，蛋白质营养不良者以水 肿为特征，既有体重明显下降又有水肿者为混合型。 （3）临床分为三度。 （4）合并症：贫血、维生素缺乏、感染、低血糖等。
营养性疾病--蛋白质一能量营养不良（PEM）
营养性疾病--蛋白质一能量营养不良（PEM）一、病因1．长期摄入不足。
2．消化吸收障碍。
3．需要量增多。
4．消耗量过大。
二、病理生理1．新陈代谢异常(1)蛋白质代谢：处于负平衡，当血清总蛋白低于40g/L、白蛋白低于20g/L时即发生全身低蛋白水肿。
(2)脂肪代谢，机体动员脂肪以维持必要的能量消耗血清胆固醇下降，出现肝脂肪浸润及变性。
(3)碳水化合物代谢，常出现血糖偏低，易发生低血糖昏迷甚至猝死。
(4)水盐代谢失常：由于脂肪大量消耗，细胞外液容量增加，低蛋白血症可进一步加剧而呈现水肿。
PEM时ATP合成减少可影响细胞膜上钠钾ATP酶的运转，钠在细胞内潴留，细胞外液一般为低渗状态，易出现低渗性脱水、酸中毒、低钾血症、低钠血症、低钙血症和低镁血症。
(5)体温调节能力下降。
2．系统功能低下(1)由于消化液和酶的分泌减少、酶活力降低，肠蠕动减弱，菌群失调，致消化功能低下，易发生腹泻。
(2)心脏收缩力减弱，心搏出量减少，血压偏低，脉细弱。
(3)肾小管重吸收功能减低，尿量增多而尿比重下降。
(4)精神抑郁但时有烦躁不安、表情淡漠、反应迟钝、记忆力减退、条件反射不易建立。
(5)非特异性（如皮肤黏膜屏障功能、白细胞吞噬功能、补体功能）和特异性免疫功能均明显降低。
(6)患儿结核菌素、植物血凝素等皮肤试验可呈阴性。
(7)IgG2和（或）IgG4缺陷和T细胞亚群改变等常见。
三、临床表现1．体重不增是最早出现的症状。
2．皮下脂肪减少甚至消失，首先累及腹部，其次为躯干、臀部、四肢，最后为面颊部。
3．随着病程的进展，各种临床症状也逐渐加重。
4．部分小儿可因血浆白蛋白明显下降而出现营养不良性浮肿。
四、实验室检查1．血清白蛋白浓度降低是最突出的表现，但不够灵敏。
2．视黄醇结合蛋白、前白蛋白、甲状腺结合前白蛋白和转铁蛋白具有早期诊断价值。
3．血浆胰岛素样生长因子I是诊断蛋白质营养不良的较好指标，血清氨基酸、多种血清酶活性、血糖、胆固醇和微量元素等均降低，生长激素水平增高。
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蛋白质——能量营养不良
疾病定义：是指因缺乏能量和（或）蛋白质引起的一种营养缺乏症，多见于3岁以下的婴幼儿。
主要表现为体重减轻，皮下脂肪减少和皮下水肿，常伴有各个器官不同程度的功能紊乱。
临床上常见3种类型：以能量供应不足为主的消瘦型；以蛋白质供应不足为主的浮肿型；介于两者之间的消瘦-浮肿型。
发病原因：
1.长期摄入不足喂养不当是导致婴儿营养不良的主要原因，如母
乳不足而未及时添加其他乳品；突然停奶而未及时添加辅食；奶粉配制过稀;长期以粥、米粉、奶糕等淀粉类食品喂养等。
较大小儿的营养不良多为婴儿期营养不良的继续，或因为不良的饮食习惯如偏食、挑食、吃零食过多、早餐过于简单或不吃早餐等引起。
2.消化吸收障碍消化系统解剖或功能的异常如唇裂、腭裂、幽门
梗阻、迁延性腹泻、过敏性肠炎、肠吸收不良综合征等均可影响食物的消化和吸收。
3.需要量增多急、慢性传染病（如麻疹、伤寒、肝炎、结核）后
的恢复期，双胎早产、生长发育快速时期均可因需要量增多而造成相对不足。
4.消耗量过大糖尿病、大量蛋白尿、发热性疾病、甲状腺功能亢
进、恶性肿瘤等均可使蛋白质消耗或丢失增多。
临床表现：营养不良患儿最早出现的症状是体重不增，随后患儿体重下降。
皮下脂肪逐渐减少以至消失。
皮下脂肪的消耗首先是累及腹部，
其次为躯干、臀部、四肢，最后是面颊。
因皮下脂肪减少首先发生于腹部，故腹部皮下脂肪层厚度是判断营养不良程度的重要指标之一。
随着病程的进展，营养不良程度由轻变重，各种临床症状也逐步加重。
起初仅表现为体重减轻、皮下脂肪变薄、皮肤干燥，但身高（长）无影响，精神状态正常；继而患儿体重和皮下脂肪进一步减少，身高（长）停止增长，皮肤干燥、苍白，肌肉松弛；病情进一步加剧时体重明显减轻，皮下脂肪消失，皮肤苍白、干燥无弹性，额部出现皱纹如老人状，肌肉萎缩呈皮包骨样，身高（长）明显低于同龄人，精神萎靡、反应差，或抑郁与烦躁交替出现，食欲低下，腹泻和便秘交替，体温偏低脉细无力。
部分患儿血浆白蛋白明显降低而出现浮肿。
重度营养不良可有重要脏器功能损害，如心脏功能下降。
营养不良患儿易出现各种并发症，最常见的并发症为营养性贫血，主要与铁、叶酸、维生素B12、蛋白质等造血原料缺乏有关；营养不良可有多种维生素和微量元素缺乏，常见者为维生素A缺乏和锌缺乏；由于免疫功能低下，易患各种感染，如上呼吸道感染、支气管肺炎、鹅口疮、结核病、中耳炎、尿路感染等，特别是婴儿腹泻，可迁延不愈，加重营养不良，形成恶性循环；营养不良还可并发自发性低血糖，若不及时诊治，可致死亡。
根据患儿体重及身高（长）减少情况，营养不良的分型好分度如下：
1.体重低下型患儿体重低于同龄、同性别参照人群值的
均数减2个标准差。
体重介于均数减2个与3个标准差
之间为中度；低于均数3个标准差为重度。
此项指标主
要反映患儿有慢性或急性营养不良，但单凭此项指标不
能区别急性还是慢性营养不良。
2.生长迟缓型患儿身高（长）低于同龄、同性别参照人
群值的均数减2个标准差。
身高（长）介于均数2个与3
个标准差之间为中度；低于均数减3个标准差为重度。
此项指标主要反映过去或长期慢性营养不良。
3.消瘦型患儿体重低于同性别、同身高（长）参照人群
值的均数减2个标准差。
体重介于2个与3个标准差之
间为中度；低于均数减3个标准差为重度。
此项指标主
要反映小儿近期、急性营养不良。
治疗要点：尽早发现、早期治疗，采取综合性治疗措施，包括调整饮食以及补充营养物质；祛除病因，治疗原发病；控制激发感染；促进消化和改善代谢功能；治疗并发症。
治疗：
药物治疗：蛋白质-能量营养不良的治疗分急救期和恢复期两个阶段。
1.急救期治疗
(1)营养治疗原则：
①蛋白质和能量供给应高于正常需要量。
开始供给蛋白质
1g/(kg·d)，能量为336～420 kJ/(kg·d)，以后逐渐增加，直到3～4g/(kg·d)，能量504～672kJ/(kg·d)。
②补充液体，特别在脱水和高热时，应补充液体以维持尿的正常排出。
③无机盐的补充应以低钠、足量的钾[6～8mmol/(kg·d)]和镁(12～24h肌内注射1ml 50%硫酸镁,即可)，调整电解质及酸碱平衡。
④补充足够的多种维生素，尤其应注意维生素A和维生素C的供给。
⑤饮食应从少量开始，待适应后逐步增加，以少量多餐为宜。
⑥根据患者的具体情况可采用流质、半流质、软饭，最好经口供给，必要时采取胃肠道外营养治疗。
(2)控制感染：蛋白质-能量营养不良时，极易并发各种感染，应根据不同的感染选用抗菌药物。
(3)抗心衰治疗：水肿型营养不良常伴有心力衰竭，可用利尿药、氧气吸入、抗心衰治疗及其他支持疗法。
2.恢复期治疗恢复期主要是营养治疗，给予合理而全面的膳食，以满足机体康复期的需要，辅以祖国医学中的食疗，同时宜适当锻炼，增强心肺功能及免疫能力。
护理措施：
1.饮食管理 PEM患儿因长期摄入过少，消化道只适应低营养的摄入，过快增加摄入量易出现消化不良、腹泻，应根据营养不良程度、消化吸收能力和病情，逐渐增加，不可急于求成，其饮食调整的原则是：由少到多、由稀到稠、循序渐进，逐渐增加饮食，直至恢复正常。
（1）能力的供给：①对于轻度营养不良患儿，开始每日可供给能量
250-330KJ/KG（60-80KCAL/KG）,以后逐渐递增。
当能量供给达每日585KJ/KG(140KCAL/KG)时，体重一般可获满意增长。
待体重接近正常后，恢复供给小儿正常需要量。
②对于中、重度营养不良小儿，能量供给从每日165-230KJ/KG(45-55KCAL/KG)开始，逐步少量增加；若消化吸收能力较好，可逐渐增加到每日500-727KJ/KG(120-170KCAL/KG),并按实际体重计算所需能量。
待体重恢复，体重与身高（长）比例接近正常后，恢复供给正常生理需要量。
（2）蛋白质的供给：蛋白质摄入量从每日1.5-2.0G/KG开始，逐步增加到每日3.0-4.5G/KG,如过早给予高蛋白质食物，可引起腹胀好肝肿大。
食品除乳制品外，可给予豆浆、蛋类、肝泥、肉末、鱼粉等高蛋白食物，有条件者可给酪蛋白水解物、氨基酸混合液或要素饮食。
（3）维生素及矿物质的补充：食物中应含有丰富的维生素及矿物质，一般采用每日给予蔬菜及水果的方式，应从少量开始，逐渐增加，以免引起腹泻。
（4）鼓励母乳喂养：无母乳或母乳不足者，可给予稀释牛奶，少量多次喂哺，若消化吸收好，逐渐增加牛奶量及浓度。
待患儿食欲及消化功能恢复后，再添加适合小儿月龄的高能量、高蛋白食物。
（5）鼻胃管喂养的应用：对于食欲很差、吞咽困难、吸允力弱者可用鼻饲管喂养。
病情严重或完全不能进食者，遵医嘱使用葡萄糖，氨基酸、脂肪乳剂等静脉输注。
低蛋白水肿者可静脉静注白蛋白。
（6）建立良好的饮食习惯：帮助患儿建立良好的饮食习惯，纠正偏
食、挑食、吃零食的不良习惯，小学生早餐要吃饱，午餐应保证供给足够的能量和蛋白质。
2.促进消化、改进食欲遵医嘱给予各种消化酶（胃蛋白酶、胰酶等）和B族维生素口服，以组消化;给予蛋白同化类固醇制剂如苯丙酸诺龙肌注，以促进蛋白质的合成和增进食欲；胰岛素每日一次皮下注射2-3单位，注射前先服葡萄糖20-30G，每1-2周为一疗程，可降低血糖，增加饥饿感，提高食欲；给予锌制剂，每日口服元素锌0.5-1.0MG/KG，可提高味觉敏感度、增加食欲。
3.预防感染保持皮肤清洁、干燥，防止皮肤破损；做好口腔护理，保持生活环境舒适卫生，注意做好保护性隔离，防止交叉感染。
4.观察病情密切观察患儿尤其是重度营养不良患儿的病情变化。
观察有无低血糖、维生素A缺乏、酸中毒等临床表现，发现病情变化应及时报告，并做好急症抢救准备。
治疗及护理开始后应每日记录进食情况，定期测量体重、身高及皮下脂肪的厚度，以判断治疗效果。
5.提供舒适的环境，促进生长发育提供舒适的环境，合理安排生活，减少不良刺激，保证患儿精神愉快和有充足的睡眠；对住院治疗的患儿，鼓励父母陪伴；及时纠正先天畸形，进行适当的户外活动和体格锻炼，促进新陈代谢，利于生长发育。
6.健康教育想患儿家长解释导致营养不良的原因，介绍科学育儿的知识，指导母乳喂养、混合喂养和人工喂养的具体执行方法，纠正小儿的不良饮食习惯；合理安排生活作息制度，坚持户外活动，保证充足睡眠；预防感染，做好消毒隔离，按时进行预防接种；先天畸形
患儿应及时手术治疗；做好生长发育监测。