疼痛门诊病历手册范本
疼痛门诊病历手册范本
病历手册号疼痛门诊病历手册建册机构五医院供药医疗机构五医院市第五人民医院制麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日起实施。
为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（以下简称麻醉和精神药品），防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下容：一、患者所拥有的权利：（一）有在医师、药师指导下获得药品的权利；（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保持常识的权利；（三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；（四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。
二、患者及其亲属或者监护人的义务：（一）遵守相关法律、法规及有关规定；（二）如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；（三）患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药，并将剩余药品无偿交回建立门诊病历医院；（四）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。
三、重要提示：（一）麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都有可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。
（二）违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。
以上容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。
医师签字：患者（家属）签名：经办人签名：年月日年月日基本情况表疼痛病历手册首页年月日医生签名（盖章）复诊病情摘要、除痛用药建议注：长期使用麻、精药品除痛治疗的患者必须每3个月复诊一次，不按期复诊的患者，药房有权停止供应麻、精药品。
注：长期使用麻、精药品除痛治疗的患者必须每3个月复诊一次，不按期复诊的患者，药房有权停止供应麻、精药品。
注：长期使用麻、精药品除痛治疗的患者必须每3个月复诊一次，不按期复诊的患者，药房有权停止供应麻、精药品。
注：长期使用麻、精药品除痛治疗的患者必须每3个月复诊一次，不按期复诊的患者，药房有权停止供应麻、精药品。
腹痛病历模板
腹痛病历模板患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男/女年龄，X岁职业，XXX 住址，XXX。
就诊日期，XXXX年XX月XX日。
主诉。
患者自述腹部疼痛X天/周/月，疼痛性质为XXX（阵痛/隐痛/刺痛等），疼痛部位为XXX（上腹/下腹/腹侧等），伴随症状为XXX （恶心/呕吐/腹泻/便秘等）。
现病史。
患者X天/周/月前出现腹痛，起病急/缓，疼痛持续时间X分钟/小时/天，疼痛性质XXX，伴随症状XXX，有无诱因（饮食/精神压力/劳累等），有无加重因素（饮食/体位/活动等），有无缓解因素（休息/食物摄入/药物等）。
既往史。
患者有无类似病史，有无消化系统疾病史（胃溃疡/胃炎/胆囊炎等），有无手术史，有无药物过敏史，有无慢性疾病史（糖尿病/高血压/心脏病等）。
家族史。
患者家族中有无类似疾病史，有无遗传性疾病史，有无重大疾病史。
个人史。
患者饮食习惯，生活作息，体育锻炼，吸烟饮酒情况，精神状态，情绪波动，工作环境，生活环境等。
体格检查。
一般情况，患者神志清楚，精神状态好，面色红润/苍白/黄染等，体型消瘦/肥胖等。
生命体征，体温X℃，脉搏X次/分，呼吸X次/分，血压X/XmmHg。
腹部检查，腹部无压痛/反跳痛/叩击痛等，肝脾无肿大，肠鸣音X次/分，腹部包块/压痛部位/叩诊音等。
实验室检查。
血常规，WBCX10^9/L，RBCX10^12/L，HbXg/L，PLTX10^9/L。
生化检查，ALTXU/L，ASTXU/L，TBILXumol/L，DBILXumol/L，ALBXg/L，TPXg/L，ALBXg/L。
其他检查，XX检查结果。
辅助检查。
胸片/腹部B超/CT/MRI/内镜等检查结果。
诊断。
根据患者病史、体格检查、实验室检查、辅助检查等综合分析，诊断患者为XXX疾病。
治疗方案。
根据患者诊断情况，给予XXX治疗，包括药物治疗、手术治疗、康复护理等内容。
随访观察。
患者出院后需定期随访观察，包括症状变化、药物不良反应、再发情况等内容。
妇科腹痛的门诊病历书写范文
妇科腹痛的门诊病历书写范文病历号:姓名:张,女,35岁主诉:下腹疼痛2天现病史:患者2天前无明显诱因出现下腹坠胀、隐痛,疼痛为绞痛性,无放射痛,伴有腹胀,大便正常。
今日疼痛加重,影响生活,来我院就诊。
患者月经正常,末次月经结束于1周前,无性生活史。
既往史:否认高血压、心脑血管疾病史。
家族史:无特殊。
月经及婚育史:初潮14岁,周期28-30天,经期5-7天,量中等。
已婚,育有1子,无不育史。
体格检查:: 36.5°,: 78次/分,: 20次/分,: 120/76神清,精神可,营养良好,贫血貌(-)头颈:无异常胸部:双肺呼吸音清,无啰音心脏:心率齐,各瓣膜听诊区无病理性杂音腹部:腹软,无压痛及反跳痛,征阴性,移动性浊音(+),右下腹可触及一约为鹌鹑蛋大小软组织块,压痛(+)四肢:无异常妇科检查:外阴无明显异常,阴道分泌物正常,宫颈呈圆锥形,宫颈管关闭,子宫中位,可触及一约为鹌鹑蛋大小软组织块,活动度差,压痛明显,附件无压痛及包块。
辅助检查:血常规: 10.2×109/, 115/, 251×109/尿常规:正常腹部超:子宫右侧可见一低回声区,大小约 3.5×2.6,边界清楚,考虑右侧卵巢囊肿。
腹部平扫:子宫右侧可见一软组织肿块,约 3.2×2.3,密度不均匀,边界清楚,右附件区可见少许腹水。
诊断:1. 卵巢巧克力囊肿2. 急性阑尾炎治疗:1. 予头孢拉定2.0 12 抗感染2. 予布洛芬缓释片,0.3 解痛3. 腹部冷敷,密切观察腹痛情况4. 准备行腹腔镜右附件切除术+阑尾切除术本病历反映了妇科腹痛的典型症状和体格检查结果,同时结合了相关的辅助检查结果,明确诊断为卵巢巧克力囊肿并合并急性阑尾炎,并给出了针对性的治疗方案。
相信可以作为妇科腹痛病历书写的参考范文。
腰痛门诊病历范文30份
腰痛门诊病历范文30份病历1。
姓名：李某。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：办公室职员。
主诉：腰部疼痛1周。
现病史：患者1周前无明显诱因出现腰部疼痛，呈隐痛，久坐后加重，活动后稍有缓解。
疼痛未向臀部及下肢放射，无下肢麻木无力。
自行贴敷膏药（具体不详），效果不佳。
既往史：否认腰部外伤史，否认糖尿病、高血压等慢性病史。
体格检查：腰椎生理曲度存在，腰部肌肉稍紧张，L3 - L4、L4 - L5棘突间及两侧压痛（+），叩击痛（±），直腿抬高试验（-），加强试验（-），双下肢肌力、感觉正常。
辅助检查：暂未行。
初步诊断：腰肌劳损。
处理意见：1. 注意休息，避免久坐，定时起身活动。
2. 腰部热敷，每次20 - 30分钟，每日3次。
3. 给予双氯芬酸钠缓释片50mg，每日1次口服，止痛。
4. 一周后复诊。
病历2。
姓名：王某。
性别：女。
年龄：42岁。
职业：家庭主妇。
主诉：腰痛伴右下肢放射痛2个月。
现病史：2个月前患者劳累后出现腰部疼痛，随后逐渐出现右下肢放射痛，从臀部沿大腿后侧至小腿外侧，弯腰及咳嗽时加重。
休息后可稍缓解。
既往史：既往有腰椎间盘突出症病史3年，经保守治疗后好转。
体格检查：腰椎生理曲度变直，L4 - L5、L5 - S1棘突间及右侧压痛（++），叩击痛（+），直腿抬高试验右侧（+），加强试验（+），右小腿外侧皮肤感觉稍减退，右下肢肌力Ⅳ级。
辅助检查：腰椎CT示L4 - L5、L5 - S1椎间盘突出，压迫右侧神经根。
初步诊断：腰椎间盘突出症复发。
处理意见：1. 绝对卧床休息3周。
2. 甘露醇125ml静脉滴注，每日2次，连用3天，减轻神经根水肿。
3. 甲钴胺片0.5mg，每日3次口服，营养神经。
4. 腰部牵引，每日1次。
5. 定期复查腰椎CT。
病历3。
姓名：张某。
性别：男。
年龄：50岁。
职业：建筑工人。
主诉：急性腰痛3天。
现病史：3天前患者在工地搬重物时突然出现腰部剧痛，活动受限，不能弯腰及直立行走。
胁痛门诊病历书写范文
胁痛门诊病历书写范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，如出租车司机、办公室文员等]5. 就诊日期：[具体年月日]二、主诉。
“大夫啊，我这肋巴扇儿（胁肋部）疼啊，一阵儿一阵儿的，老难受了。
就像有个小爪子在里头挠似的，好几天了，您快给我瞅瞅是咋回事儿。
”三、现病史。
患者自述大约[X]天前开始出现胁肋部疼痛，疼痛部位主要在右侧（或左侧，如果是左侧要注明）胁肋部，有时候也会感觉周围有点隐隐作痛。
疼痛程度时轻时重，轻的时候就像有个小蚂蚁在咬，重的时候就像有人在狠狠拧一把似的。
没有啥明显的规律，有时候是吃完饭疼，有时候是睡觉翻身的时候突然疼起来。
刚开始以为是累着了或者岔气儿了，就没太当回事儿，寻思歇一歇就好了。
可是这几天不但没好，还越来越频繁了。
疼的时候就想拿手捂着那块儿，能稍微舒服点。
这期间也没受过啥外伤，也没吃啥特别的东西（如果有特殊饮食，如大量饮酒、吃油腻食物等要详细说明）。
也没有发烧、咳嗽啥的其他症状，就是光这胁肋疼得闹心。
四、既往史。
1. 患者既往身体还算可以，没有啥大毛病。
不过有点小毛病，比如说有慢性胃炎，就是胃有时候会不太舒服，吃点药能缓解（详细说明吃过什么药治疗慢性胃炎）。
2. 没有做过啥大手术，就是小时候因为扁桃体发炎做过扁桃体摘除手术，那都是好多年前的事儿了。
3. 对青霉素过敏，上次打青霉素针的时候，身上起了好多小红疹子，可吓人了，从那以后就不敢碰青霉素了。
五、个人史。
1. 患者平常抽烟，一天大概[X]根烟，烟龄有[X]年了。
喝酒不算多，偶尔和朋友聚会的时候会喝一点啤酒，一次喝个一两瓶的样子。
2. 饮食方面，比较喜欢吃辣的和油腻的食物，像火锅、烧烤啥的，隔三差五就得吃一顿。
3. 工作性质比较劳累（如果是这样的话详细描述工作情况，如长时间坐着、长时间开车等），经常一忙起来就顾不上休息，也没有啥规律的运动习惯。
六、家族史。
疼痛科病历书写模板
疼痛科常见病种标准病历（电子版知识库）常见病种1. 头痛2. 三叉神经痛、舌咽神经痛3. 颈椎病4. 肩周炎5. 腰腿痛：腰椎间盘突出6. 带状疱疹神经痛急性带状疱疹神经痛、带状疱疹后遗神经痛7. 癌痛8. 骨质疏松痛.入院记录病历首页：病人基本信息一般情况：病人基本信息首次病程记录主诉病程记录现病史查房记录系统回顾病情记录既往史实验室检查结果记录各种治疗记录个人史硬膜外阻滞婚姻史神经根干丛阻滞月经生育史。
家族史阶段小结交班记录体格检查接班记录转科记录专科情况接收记录疑难病人讨论记录实验室及器械检查抢救记录请会诊记录病历摘要会诊记录死亡病人讨论记录病史小结出院证明书其它记录诊断各种表格及医疗文书患方住院授权委托书兼承诺书记录者/审阅者医患沟通表麻醉同意书手术同意书疼痛科特殊治疗知情同意书出院记录离院责任书特殊操作/手术同意书尽量数据化感染个案登记表病历参考：神经内科、骨科、康复科、皮肤治疗及随访记录单科、风湿免疫科1.头痛反复主诉：左 /右（额颞顶枕部）侧头部痛伴/不伴眩晕、出汗、皮肤苍白、（1-100）恶心呕吐 10年，加重 1-12（30）月周天现病史：10（1-100）年前一次感冒后出现左侧头部痛，以额顶（额颞顶枕部）部为主，呈持续胀痛、压榨样、搏动性疼痛，自服感冒药及止痛药（不详）后减轻，3 天后感冒好转后疼痛消失。
此后头痛遇感冒、疲劳、情绪差、睡眠差、紧张时反复发作，性质类似，疼痛可持续几小时到几天，严重时伴左眼胀痛，轻度恶心，影响工作及睡眠。
无呕吐、畏光、畏声等，也无颈肩部疼痛与不适。
一般感冒治疗或休息或口服镇痛药，头痛可得到控制。
近 2周头痛发作，自行口服头痛粉无效，为明确诊断及进一步治疗，来我院就诊，门诊以“头痛”收入住院。
否认心脏病、高血压、糖尿病、甲亢、肝炎、肾炎等疾患。
患病以来精神可，饮食正常，睡眠偶受头痛影响，大小便正常，体重无改变既往史无特殊家族中无类似患者体格检查：T: P: R: Bp：患者一般情况可，神志清晰，语言流利，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘膜未见黄染，头颅、五官无畸形，头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常颈软，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率规整，脑喔靼昴で次偶安±硇栽右簦共科教梗创ゼ鞍椋扪雇捶刺矗孛磐馍称魑床椋怪闹藁危疃匀纾矸瓷浯嬖诓±矸瓷湮匆觥Ｗ魄榭觯和仿⑽骞傥藁危头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常，VAS：7分实验室及辅助检查： TCD：左椎基底动脉痉挛及供血不足，植物神经功能检查：交感神经功能亢进，综上所述目前考虑诊断：XXXX，目前治疗方案：对症、止痛，营养神经，改善微循环，完善相关检查等，择期积极行微创治疗。
胃痛门诊病历书写模板范文
胃痛门诊病历书写模板范文# 胃痛门诊病历。
日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]一、主诉。
“大夫啊，我这胃啊，就跟被人打了一拳似的，疼得不行，老难受了，都好几天了。
”患者捂着肚子，皱着眉头说道。
二、现病史。
患者自述大概[X]天前开始出现胃部疼痛，疼痛没有什么特别的规律，有时候饭前疼得厉害，感觉胃里空荡荡的，就像有只小手在里面拧啊拧；有时候饭后也疼，刚吃进去的东西就像变成了石头，坠得胃难受。
这疼痛啊，时轻时重，轻的时候就像有个小蚂蚁在咬，还能忍忍，重的时候就像胃里在开一场“疼痛派对”，疼得满头大汗，腰都直不起来。
疼痛的部位主要是在肚脐上方，大概一个巴掌大的地方，也没有向别的地方放射。
这几天食欲也明显下降了，看到平时爱吃的东西，就像看到仇人一样，一点胃口都没有。
而且还总是打嗝，那嗝打得是“此起彼伏”，气味还不太好闻，有点酸溜溜的，感觉胃里的东西都在往上翻。
没有恶心、呕吐的情况，但是肚子感觉胀胀的，就像吹了个小气球在里面。
大便也不太正常，比以前干了些，两天才解一次大便，颜色倒是和以前差不多。
患者回忆说，发病前好像也没吃啥特别的东西，就是那几天工作忙，吃饭没个准点，有时候饿过头了才想起来吃，有时候又一下子吃太多，还经常吃一些凉的东西，像冰可乐、凉拌菜啥的，吃完就感觉胃里不太舒服，一开始没当回事儿，谁知道越来越疼了。
三、既往史。
患者既往身体还算可以，没有什么大的毛病。
就是偶尔有点小感冒，吃点药就好了。
不过啊，这胃以前也闹过别扭，大概[具体时间]的时候，也有过一次胃痛，但是没这次这么严重，当时自己吃了点胃药（[具体药名]），过了几天就好了。
没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性疾病的病史。
也没有做过什么手术，对药物没有过敏史，家里人也没有类似的遗传性疾病。
四、体格检查。
患者神志清楚，精神状态看起来有点疲惫，可能是被胃痛折磨的。
面色有点微黄，像是营养不太好的样子。
门诊病例范文
门诊病例范文患者基本信息：姓名，张三。
性别，男。
年龄，45岁。
职业，商人。
联系电话，1381234。
主诉，右腹部疼痛1周。
现病史，患者自述1周前开始出现右腹部疼痛，疼痛性质为隐痛，不伴有恶心、呕吐，食欲正常，大便正常，无发热。
疼痛部位位于右下腹，不放射至其他部位，疼痛程度为4/10，活动无明显加重或减轻。
未采取任何治疗措施。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。
否认手术史，外伤史。
否认输血史。
个人史，否认吸烟、饮酒史。
饮食习惯尚可，无特殊禁忌。
家族史，否认家族遗传性疾病史。
体格检查：患者神志清楚，精神状态良好，面色自然，查体合作。
生命体征，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。
查体未见皮肤黄染、水肿、淋巴结肿大。
心肺听诊未见异常。
腹部平坦，腹壁柔软，未见明显膨隆，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张。
腹部压痛点位于右下腹，未见反跳痛，未见肌卫震颤，未见腹部包块。
实验室检查：血常规，白细胞计数7.2×10^9/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比25%。
肝功能，AST 25 U/L，ALT 30 U/L，TBil 10 umol/L。
肾功能，血清肌酐80 umol/L，尿素氮4.5 mmol/L。
血糖，5.2 mmol/L。
电解质，Na+ 140 mmol/L，K+ 4.0 mmol/L，Cl102 mmol/L。
诊断，急性阑尾炎。
处理，予以择期阑尾切除术治疗，给予抗感染治疗，保持患者腹部清洁干燥，避免进食刺激性食物。
待手术后恢复良好后，可逐渐恢复正常饮食。
医生签名，日期，2023年5月1日。
以上就是一份典型的门诊病例范文，患者就诊时主诉右腹部疼痛1周，经过详细的询问和体格检查，结合实验室检查结果，最终确诊为急性阑尾炎，并制定了相应的治疗方案。
门诊病例范文对于临床医生来说是非常重要的，它记录了患者的病情、诊断和治疗过程，对于医生的诊断和治疗提供了重要的参考依据。
针灸门诊病历范文10份
针灸门诊病历范文10份病历一：姓名：李大爷。
性别：男。
年龄：65岁。
主诉：肩颈疼痛1个月。
现病史：大爷说这1个月来啊，就感觉肩颈那块儿跟被啥东西揪住似的，疼得慌。
尤其是早上起来或者扭头的时候，那疼就更明显了。
问他咋弄的，他说可能是之前帮着儿子搬东西的时候闪着了，也没太在意，结果就越来越疼。
既往史：有高血压病史，一直吃着降压药呢，控制得还可以。
体格检查：肩颈部肌肉紧张，压痛明显，尤其是右侧斜方肌那里，活动受限，向左向右转头都不能转大弯儿。
诊断：肩颈部软组织损伤。
针灸治疗：取肩井、大椎、风池、天柱等穴位。
进针的时候，大爷还挺紧张，我就跟他说：“大爷，您就放心，这就跟小蚂蚁咬一下似的。
”扎完针后，让大爷在那儿休息了一会儿，他说感觉肩颈那块儿热乎乎的，好像松快了点。
病历二：姓名：小王。
性别：女。
年龄：28岁。
主诉：痛经多年，每次月经来都疼得死去活来。
现病史：小王那表情可痛苦了，说从十几岁来月经就开始痛经。
每次月经前一天就开始肚子疼，腰也酸得直不起来，就像有个小恶魔在肚子里折腾。
吃止痛药有时候都不管用，还得请假在家躺着。
既往史：无特殊重大疾病史。
体格检查：腹部压痛，尤其是下腹部，腰部肌肉也有点紧张。
诊断：原发性痛经。
针灸治疗：选了关元、气海、三阴交、血海这些穴位。
我一边扎针一边跟小王说：“这针啊，就像给你身体里的小混乱来个大整顿。
”扎完针后，小王说肚子好像没那么疼了，感觉身体里暖暖的，像有一股小暖流在游走。
病历三：姓名：张先生。
性别：男。
年龄：35岁。
主诉：头痛1周，主要是两侧太阳穴附近疼。
现病史：张先生说这一周可被这头疼折磨惨了。
工作压力大，天天对着电脑，突然就开始头疼了。
两边太阳穴那地方，就像有人拿小锤子一下一下敲似的，尤其是下午的时候疼得更厉害，眼睛也跟着难受。
既往史：有轻微的近视，无其他疾病。
体格检查：太阳穴处压痛明显，眼眶周围肌肉紧张。
诊断：紧张性头痛。
针灸治疗：针刺太阳、率谷、风池、合谷等穴位。
全身多处疼痛病历范文
全身多处疼痛病历范文一、基本信息。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[职业名称]联系电话：[电话号码]二、就诊日期。
[具体年月日]三、主诉。
大夫啊，我这浑身啊，就没有一处舒坦的地儿，到处都疼，可把我折磨坏了。
四、现病史。
1. 疼痛的部位和特点。
我这头疼得就像有人在脑袋里敲鼓似的，“咚咚咚”，一阵一阵的，尤其是太阳穴两边，感觉像是被钳子夹着，有时候疼得我眼睛都不想睁。
脖子也疼啊，就像落枕了一样，但是比落枕还难受，转个头都费劲，感觉脖子那根筋啊，就跟扭成麻花似的，稍微动一下就“咝咝”地疼。
肩膀呢，就像扛了千斤重担似的，又酸又疼，感觉肩膀上的肉啊，都不是自己的了，像是被人揍了一顿，那种胀痛感，真的是没法形容。
腰就更别提了，弯也不是，直也不是。
站着的时候，感觉腰那里像是被人插了根棍子，又硬又疼；坐着呢，就像坐在一堆针上，那种刺痛感从腰一直蔓延到屁股，难受得很。
两条腿也没逃过，从大腿到小腿，就像被人拿擀面杖擀过一样，酸痛酸痛的，走路都有点打飘，感觉腿都不是自己的了，像两根木头似的，使不上劲儿。
2. 疼痛的发作频率和持续时间。
这些疼痛啊，基本上是整天都在折磨我。
头疼是时不时就来一阵，有时候早上起来就开始疼，一直到晚上睡觉还没好。
脖子和肩膀的疼痛也是持续不断的，好几天了，就没轻松过。
腰和腿呢，只要我活动一下就疼得更厉害，尤其是长时间走路或者坐久了之后，那疼痛就像洪水猛兽一样，一下子就涌上来了，而且能持续好长时间都缓不过来。
3. 加重或缓解因素。
我发现啊，这头疼要是我在一个很吵闹的环境里，就会更严重，好像脑袋里的那个“小鼓”敲得更欢了。
但是如果我在一个安静的地方躺一会儿，闭上眼睛，能稍微缓解一点。
脖子和肩膀呢，我要是想活动一下，想拉伸拉伸，那简直就是要命，疼得我龇牙咧嘴的。
但是要是我能找个合适的姿势靠着，一动不动的，就稍微好点。
腰和腿啊，只要我站得久了或者走得久了，那疼痛就会加重好多，但是我要是躺下来，把腿抬高，能稍微舒服那么一小会儿。
胃脘痛门诊病历模板【2024版】
可编辑修改精选全文完整版病例1主诉:胃脘胀满疼痛伴眩晕3天。
现病史:患者自述以往有胃病史,未系统诊疗。
3天前出现胃脘胀满疼痛伴眩晕,形体清瘦,纳差,泛酸口苦,尿黄,舌淡红,苔黄腻,脉弦滑。
既往史：既往慢性胃炎多年。
辅助检查：胃镜检查诊为慢性浅表性胃炎。
中医诊断:胃脘痛，湿热中阻证。
治法:清化湿热，理气和胃。
方药:温胆汤加减药物组成：制半夏10 g,陈皮10 g,茯苓10 g,枳壳10 g黄芩10 g,黄连6 g,竹茹6 g,川楝子10 g,延胡索10 g,乌贼骨10 g,炒莱菔子15 g,栝楼皮10 g,连翘20 g,鸡内金10 g,荷叶15 g,生甘草10 g,薏苡仁30 g。
7付，水煎服，每日1剂，早晚服。
讨论：本例患者胃脘胀痛，为湿热郁阻于胃脘，影响胃气升降所致；反酸口苦为胆热犯胃，胃气上逆所致；眩晕为湿热上扰清窍所致，结合舌红,苔黄腻,脉弦滑，不难辩证为湿热中阻证。
治以温胆汤清热化湿，理气和胃。
温胆汤首见于唐代孙思邈《备急千金要方》,原治“大病后,虚烦不得眠”。
《医宗金鉴·删补名医方论》亦载温胆汤,但比原方多茯茯一味,主治热呕吐苦水,虚烦不眠、惊悸、痰气上逆。
本人临症常用温胆汤加减治疗湿热中阻型胃脘痛患者，疗效显著。
病例2主诉:胃脘疼痛伴呕吐5天。
现病史:患者5天前无明显诱因出现胃脘疼痛伴呕吐，,经西医抗生素、止呕药等治疗,呕吐止,但仍恶心,胃痛阵发,伴头昏重、嘈杂、嗳气频、口干口臭、纳差、心烦少寐,大便溏,舌暗红苔厚腻,脉濡数。
既往史：慢性胃炎病史2年余。
辅助检查：胃镜检查诊为慢性胃炎，胃息肉。
中医诊断：胃脘痛湿热中阻证。
治法:清化湿热，理气和胃。
方药：温胆汤加减药物组成：制半夏10 g,陈皮10 g,茯苓10 g,枳壳10 g,旋覆花10 g,竹茹6 g,白术10 g,连翘20 g,炒莱菔子15 g,鸡内金10 g,薏苡仁30 g,代赭石30 g(先煎),生甘草10 g,生姜3片,7剂，水煎服,每日一剂，早晚服。
膝关节痛病历模板范文
膝关节痛病历模板范文# 膝关节痛病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，如办公室职员、快递员等]5. 联系电话：[1XXXXXXXXXX]6. 就诊日期：[具体年月日]二、主诉。
“大夫啊，我这膝盖可疼得要命了，就像有个小恶魔在里面又敲又打似的。
”患者皱着眉头，一瘸一拐地走进诊室说道。
这膝关节痛已经有[X]天/周/月了，刚开始还只是隐隐作痛，就像蚊子叮了一下似的，没太在意。
可现在呢，那疼起来就像被闪电击中一样，尤其是在[描述加重疼痛的动作，比如上下楼梯、蹲下起来或者长时间走路之后]的时候，简直痛得受不了。
三、现病史。
1. 患者回忆说，这膝关节痛好像也没有什么特别明显的诱因，就莫名其妙地开始疼了。
要是仔细想想，在疼痛出现之前，好像比平时多走了些路，[比如参加了一次徒步旅行，或者连续几天都在外面奔波办事之类的]，但当时也没觉得有啥问题啊。
2. 疼痛的性质呢，有时候是那种钝痛，感觉膝盖里面沉甸甸的、胀胀的；有时候又像针扎一样，突然来那么一下子，疼得人直冒冷汗。
3. 疼痛的部位主要是在膝关节的[具体部位，如前面、侧面或者后面]，患者还指了指，说就这一块，感觉像是有个小火球在里面烧。
4. 关于疼痛的规律，早上刚起床的时候，膝盖特别僵硬，活动一会儿才能稍微好点，但是只要一活动多了，疼痛就会加重。
晚上睡觉的时候，如果不小心压到了膝盖，那也会被疼醒，就像被闹钟突然叫醒一样，可难受了。
5. 为了缓解疼痛，患者自己在家尝试了一些办法。
先是贴了[某种膏药名称]，刚开始贴上的时候感觉凉凉的，好像有点用，但是过不了多久就又疼起来了。
还热敷过，用热毛巾敷在膝盖上，就像给膝盖做了个小桑拿，当时是舒服了一些，可治标不治本啊。
也吃了[某种止痛药物名称]，吃的时候疼痛能减轻一点，但是药劲过了就又不行了，就像给疼痛打了个小补丁，补丁掉了就又露馅了。
四、既往史。
1. 患者以前身体还算不错，不过呢，在[具体年份]的时候得过一次[疾病名称，如感冒、肺炎之类的常见疾病]，当时在医院治好了，就没再犯过。
疼痛科门诊病历查体-范本模板
颈椎病主诉:头痛、头晕、颈痛、颈部不适、左右上肢疼痛麻木、四肢麻木无力、行走不适天月年查体：颈部活动受限活动度可颈项肌紧张,左右双侧压痛臂丛神经牵拉试验阳性左右侧压颈试验（Spurling试验）阳性左右上臂外侧、前臂、虎口区、手指痛觉减弱左右上肢肌力正常减弱，骨间肌萎缩上肢腱反射减弱正常亢进，Hoffmann征阳性阴性左右双侧膝反射、跟腱反射亢进正常减弱消失双下肢肌张力增高正常，髌阵挛、踝阵挛阳性阴性 Babinski征阳性阴性平面以下感觉减弱胸椎管狭窄症主诉：左右双下肢麻木、无力、间歇性跛行、站立及行走不稳天月年查体:胸椎棘突压痛、叩击痛，痉挛步态、行走缓慢双下肢肌张力增高、肌力减弱膝反射、跟腱反射亢进、髌阵挛、踝阵挛阳性Babinski征阳性 Chaddock征阳性 Oppenheim征阳性腹壁反射及提睾反射减弱消失胸部及下肢平面以下痛觉减弱消失腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左右双下肢疼痛、麻木天月年体征：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左右双下肢放射痛左右双直腿抬高试验阳性左右双4字试验阳性阴性左右双小腿及足部皮肤痛觉减退正常过敏左右双下肢肌力正常减弱踇趾背伸肌力减弱左右双膝反射、跟腱反射正常、减弱、消失 Babinski征阴性股骨头缺血性坏死主诉：左右双髋关节疼痛、跛行、活动受限天月年体征：跛行，左右双髋部压痛，左右双髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显,内收肌压痛，4字试验阳性，Thomas征阳性阴性。
注射性臀大肌挛缩症主诉：跛行、下蹲不适、髋部弹响年查体:外旋八字步态，跑步时“跳步征”阳性站立位,双下肢不能完全靠拢,“尖臀征”阳性坐位时,双膝分开，不能靠拢下蹲时, “画圈征”阳性“蛙腿征”阳性屈伸髋关节时，髋部弹响臀部可及一条与臀大肌纤维方向一致的挛缩束带膝关节疾病主诉：左右双膝关节疼痛、肿胀天月年查体：左右双膝关节肿胀、内侧外侧髌前胫骨结节处压痛、活动无受限呈屈曲畸形浮髌征阳性阴性麦氏试验阳性阴性研磨试验阳性阴性髌骨摩擦试验阳性阴性膝关节过伸试验阳性阴性，膝关节过屈试验阳性阴性侧方应力试验阳性阴性抽屉试验阳性阴性踝关节疾病主诉:左右踝关节疼痛、肿胀、活动受限天月查体：跟痛症主诉:左右足跟疼痛天月年查体:踇外翻主诉：左右踇趾疼痛天月年查体：左右踇趾外翻畸形，第一跖骨头内侧压痛，红肿。
膝关节疼痛病历模板
首次病程记录记录时间：20XX年12月06日 12:34患者:XXX 男岁1.主诉:右膝关节疼痛5天。
2.现病史:患者于5天前饮酒后诱发右膝关节内侧处疼痛不适，呈持续性，渐加重伴功能障碍；表现为静止时疼痛缓解，坐下或站立时疼痛明显，并局部红肿及右足大拇指第一节趾关节处疼痛。
无畏寒、发热；无咽痛、咳嗽；无心慌、气促；无黄疸、腹泻；无尿频、水肿。
经自服"中成药"及输液治疗1次，效果欠佳。
为进一步诊治，故来我院以"关节疼痛原因待查：1.骨性关节炎 2.痛风3.腰椎间盘突出并神经卡压综合征"收治。
发病以来，精神、饮食、睡眠欠佳，二便正常，体力、体重无明显变化。
3.既往史：有“腰椎疾病”病史约4年；否认糖尿病，高血压,结核病及传染病史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤病史。
4.入院查体：T：36.8℃_P：72次/分_R：18次/分_BP：158/82mmHg_神清合作，口唇红润，眼睑无浮肿，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，双肺未及明显干湿性啰音，心率72次/分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，右膝关节内侧胫骨平台处压痛（++），浮髌试验（-），直腿抬高试验（+），“4”字实验（-），拾物实验（+），足背动脉搏动正常，病理反射未引出。
5.门诊资料：无。
初步诊断：1.膝关节疼痛原因待查：①骨性关节炎②痛风③腰椎间盘突出并神经卡压综合征 2.腰椎间盘突出症 3.高血压病？诊断依据：1.患者XXX 男岁；2.因“右膝关节疼痛5天。
”入院；3.既往有"腰椎疾病"病史约4年；4.查体：BP：158/82mmHg_眼睑无浮肿，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈软，心肺（-），肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，右膝关节内侧胫骨平台处压痛（++），浮髌试验（-），直腿抬高试验（+），"4"字实验（-），拾物实验（+），足背动脉搏动正常，病理反射未引出。
偏头痛门诊病历书写范文
偏头痛门诊病历书写范文# 偏头痛门诊病历。
日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
一、主诉。
“大夫啊，我这脑袋啊，就跟有个小恶魔在里面敲鼓似的，疼得我啊，啥都干不了。
”患者双手抱着头，皱着眉，满脸痛苦地说。
这种头痛是单侧的，主要在右侧（或者左侧，根据实际情况），一阵一阵的，就像有人拿针在扎，疼起来感觉脑袋都要炸开了。
每次发作持续好几个小时，有时候甚至能疼一整天，这情况已经有[X]年了，最近发作得越来越频繁，以前一个月也就疼个一两次，现在一个月能疼个四五次。
二、现病史。
患者回忆说，最开始头痛好像没什么特别的原因就突然来了。
不过呢，现在发现有些情况肯定能把这头疼给勾出来。
比如说，只要一熬夜，哪怕就晚睡个一两个小时，那头疼就跟约好了似的准来。
压力大的时候也特别容易犯，像前段时间赶项目，每天忙得晕头转向的，那头疼就像影子一样跟着，怎么甩都甩不掉。
还有啊，闻到特别浓烈的香水味或者烟味，这头疼也会突然冒出来。
每次头痛发作前呢，眼前就会出现一些奇怪的东西，像那种一闪一闪的小光点，在眼睛前面晃悠，就跟小星星在眼前跳舞似的。
然后慢慢地，头就开始疼起来了，先是隐隐作痛，像有个小蚂蚁在脑袋里爬，过不了多久就变成那种特别剧烈的疼痛，疼得只能找个安静黑暗的地方躺着，啥也干不了。
疼痛主要集中在右侧（或左侧）的太阳穴附近，有时候还会连带着眼眶子一起疼，感觉眼球都要被这疼痛给挤出来了。
疼痛的感觉就像是有人拿着一把小锤子，一下一下地砸在脑袋上，还伴随着一跳一跳的胀痛感。
发作的时候，还特别怕光，稍微有点亮光就觉得眼睛像被针扎一样难受，所以只能把窗帘拉得严严实实的。
声音也不能听，哪怕一点点小动静，都感觉像打雷一样，在脑袋里嗡嗡直响。
有时候还会觉得恶心，严重的时候还会吐，吐完之后感觉稍微能舒服一点，但脑袋还是疼得厉害。
三、既往史。
患者小时候身体还不错，没什么大病。
不过呢，在[具体年龄]的时候得过一次比较严重的感冒，发烧烧得迷迷糊糊的，在医院住了几天才好。
疼痛科标准病历 (原版)
疼痛科标准病历病史一般项目：姓名：性别：出生年月：年龄：婚姻：职业：（具体工种）住址：省市县乡（镇）村（居委会）屯（大队、街道门牌号）（详细、附邮编及电话）、工作单位、记录号主诉：（部位，症状，时间）现病史：发病情况：有无外伤、手术、重体力劳动、受风、受寒、受潮等部位：能以图示最好疼痛性质：搏动性、电击样、刀割样、烧灼样、绞痛、钝痛、刺痛、酸痛、胀痛、其它强度：VAS；4点语述法（无，轻，中，重）时间特性：持续性、周期性、发作性相关感觉现象：感觉异常，感觉障碍，麻木伴随症状：肌萎缩，消瘦，乏力，出汗，流泪，鼻塞，头晕，视力障碍，恶心，呕吐，内脏功能障碍。
功能障碍：睡眠，饮食，身体及生理活动，工作，人际关系变动因素：加重（体位，体力活动，劳累，气候如潮湿、寒冷、温热，饮酒，月经，情绪，社交活动）。
减轻（安静、休息、用药、体位变动）治疗史：治疗方式、时间、效果肿瘤病人：病理诊断，手术情况，转移，扩散，放疗化疗情况，大型检查结果合并症及相关既往史：平素健康状况：良好一般较差传染病史：预防接种史：过敏史：无有过敏原：临床表现：外伤史：手术史：麻醉史：系统回顾：呼吸系统：咽痛咳嗽咯痰咯血哮喘胸痛呼吸困难循环系统：心悸活动后气促咯血下肢水肿心前区疼痛血压增高晕厥消化系统：食欲减退返酸嗳气恶心呕吐腹痛腹胀便秘腹泻呕血黑便便血黄疸泌尿系统：腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多面部水肿阴部瘙痒阴部溃烂血液系统：乏力头晕牙龈出血鼻衄皮下出血骨痛代谢及内分泌系统：食欲亢进食欲减退怕热多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显著肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经肌肉骨骼系统：关节痛游走性关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩神经精神系统：头晕头痛眩晕记忆力减退视力障碍失眠晕厥意识障碍震颤抽搐瘫痪感觉异常个人史出生地地方病地区居住情况冶游史嗜烟（无有）约年，平均支/日戒烟（已未），约年嗜酒（无有）约年，平均克/日戒酒（已未），约年其他婚姻史：结婚年龄岁，配偶情况：夫妻生活：月经及生育史：月经史经量（少一般多）痛经（无有）程度（轻中重）经期（规则不规则）妊娠次，顺产胎，流产胎，早产胎，死产胎家族史（注意与患者现病史有关的遗传及传染性疾病）父：健在已故死因母：健在已故死因兄弟姐妹及子女：其他：体格检查一般情况：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ Kpa（/ mmHg）体重Kg发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质面容：无病容急性病容慢性病容其他表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄配合检查：合作不合作皮肤粘膜色泽：正常潮红苍白紫绀黄染色素沉着皮疹：无有（类型及分布）皮下出血：无有（类型及分布）毛发分布：正常多毛稀疏脱落（部位）温度及湿度：正常冷暖干湿弹性（正常减退）水肿：无有（部位及程度）肝掌蜘蛛痣（部位）其他：淋巴结：全身及浅表淋巴结无肿大肿大（部位及特点）头部头颅正常畸形无有（尖颅方颅变形颅）压痛包块眼眉毛稀疏（无有）脱落（无有）倒睫（无有）眼睑（正常水肿下垂挛缩）结膜（正常充血水肿出血）巩膜（无黄染有黄染轻度中度重度）眼球正常异常（左右）瞳孔圆形等大不等（左mm 右mm）对光反射正常迟钝（左右）消失（左右）其它：耳：耳廓正常畸形外耳道分泌物（左右性质）乳突压痛（左右）粗试听力障碍（无有）鼻外形正常异常鼻翼扇动分泌物鼻副窦压痛（部位：）口腔唇（红润发绀苍白皱裂）舌（伸出居中震颤偏斜：左右）牙龈（正常肿胀溢脓出血色素沉着）牙齿（正常缺齿龋齿义齿）扁桃体（无肿大肿大左Ⅰ。
腹痛的大病历书写范文
腹痛的大病历书写范文# 腹痛大病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[具体性别]年龄：[X]岁。
民族：[民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[职业名称]籍贯：[籍贯地址]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
肚子疼得像被人在肚子里打架，一阵一阵的，从[具体发病时间]开始到现在，已经[时长]了。
三、现病史。
1. 发病情况。
我这肚子啊，开始疼的时候就没啥征兆，正好好地坐在那儿呢（或者干着[具体事情]呢），突然就像有个小恶魔在肚子里捣鼓起来了。
那疼啊，就像有把小锤子在里面敲，一下一下的。
疼痛的部位开始就在肚脐周围，感觉那块儿像被人拧成了麻花，过了一会儿，又跑到右下腹部去了，就好像那小恶魔在肚子里到处乱窜。
2. 疼痛性质。
这疼有时候是一阵阵地抽痛，就像有人突然扯一下肚子里的筋一样；有时候又变成那种钝痛，感觉肚子里沉甸甸的，像压了个大石头。
还有的时候啊，疼得像火烧一样，火辣辣的难受。
3. 发作频率。
刚开始的时候，大概每隔[X]分钟就疼一次，每次疼个[X]秒左右就稍微好一点。
现在呢，好像疼得更频繁了，隔个[X]分钟就来一次，而且每次疼的时间也变长了，能持续[X]分钟呢。
4. 加重与缓解因素。
我发现啊，只要我一动弹，比如说站起来走两步或者伸个懒腰，这肚子就疼得更厉害了，就像有人在肚子里抗议似的。
但是我要是蜷缩着身子，安静地躺在床上，就感觉稍微能忍一忍，好像小恶魔也没那么张狂了。
吃了东西以后也疼得更厉害，我本来想着吃点东西压压这疼呢，结果吃了点[食物名称]之后，疼得我直冒冷汗，就像那食物在肚子里和小恶魔打起来了。
5. 伴随症状。
除了肚子疼，还感觉恶心，就像胃里有个东西一直在往上涌，老是想吐，但是又吐不出来，就卡在嗓子眼儿那儿，可难受了。
也没有什么胃口，看到平时爱吃的东西现在都觉得没兴趣，就想躺着不动，让这肚子疼赶紧过去。
还觉得有点发热，就像身体里有个小火炉，脑袋也晕乎乎的，就像刚坐了一圈旋转木马似的。
全身多处疼痛病历范文
全身多处疼痛病历范文# 全身多处疼痛病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
大夫啊，我这浑身就跟被一群小怪兽捶打过一样，到处都疼，哪哪都不得劲儿，都好几天了，可把我折磨惨喽。
三、现病史。
1. 疼痛的部位和特点。
这头疼得就像有个小锤子在里面敲鼓似的，“咚咚咚”的，一阵一阵的，尤其是额头和后脑勺这俩地方，感觉脑袋都要炸了。
有时候突然疼一下，就像被电了一下似的，疼得我忍不住“嘶”一声。
脖子也没逃过，又酸又疼的，就像有人在后面使劲拽着我的脖子，稍微转一下头，那酸爽，感觉脖子都不是自己的了。
而且脖子疼得还连着肩膀，肩膀那块儿也是又沉又疼，就像扛了一袋大石头，动一下都费劲。
腰呢，就更别提了。
感觉像是被人狠狠地揍了一拳，一直酸胀痛。
站久了或者坐久了，那疼就像潮水一样涌上来，得赶紧找个地方躺一躺。
弯腰捡个东西，都得小心翼翼的，就怕一不小心把腰给“折”了。
两条腿也跟着凑热闹，大腿小腿都疼。
不是那种尖锐的疼，是那种闷闷的、酸酸的疼，就像跑了一场马拉松，可实际上我啥剧烈运动都没做啊。
走起路来就像腿上绑了沙袋一样，又沉又难受。
还有这胳膊，从肩膀到手肘再到手腕，就像一根筋被人拽着，时不时地抽着疼。
拿个东西都觉得没力气，有时候拿个筷子手都抖，感觉自己像个弱不禁风的小老头/老太太。
2. 疼痛的发作频率和时间规律。
这头疼和脖子疼啊，每天都要来上几回。
早上刚起来的时候还稍微好点，但是过一会儿就开始了。
尤其是到了下午和晚上，疼得更厉害，就像这些疼痛在身体里开派对，越到晚上越热闹。
腰和腿的疼痛呢，只要站着或者坐着时间稍微长一点就发作，一天得有个七八回吧。
有时候晚上睡觉，想翻个身，这腰和腿就跟我作对，疼得我一下子就清醒了。
胳膊的疼痛没个准儿，有时候一天疼个两三回，有时候又连着疼好久，反正就是想让我不得安宁。
3. 诱发因素。
我也寻思了，好像也没干啥特别的事儿啊。
心前区疼痛门诊病历模板
心前区疼痛门诊病历模板一、患者基本信息1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[具体年龄]4. 职业：[患者职业]二、就诊时间[具体日期和时间]三、现病史嗨，医生，我跟您说哦。
我这心前区疼啊，可难受了。
这疼不是一天两天了，好像是从[大概开始疼痛的时间]开始的。
有时候是突然就疼起来了，就像有人在我胸口猛地捏了一下似的。
这疼的感觉呢，有时候是那种闷闷的疼，就像胸口压了块大石头，喘不过气来。
还有时候是那种刺痛，就像有根针在里面扎似的。
这疼起来啊，我都不知道该怎么办才好。
它有时候持续一小会儿就过去了，有时候能疼个好几分钟呢。
我感觉好像和我的活动有点关系，像我走得快一点或者爬楼梯的时候，就更容易疼，但是我休息一会儿好像又能好点。
我也没受过什么外伤啊，我就很纳闷这到底是怎么回事。
四、既往史1. 疾病史我以前身体还算可以啦，就是有点小毛病。
我有[具体疾病，如高血压]，已经得了[患病时长]了。
一直在吃[药名]控制，不过血压也不是特别稳定。
我还得过[其他疾病]，不过那都是好多年前的事了，当时也治好了。
2. 手术史我做过[手术名称，如果有]手术，那是在[手术时间]做的，恢复得还可以。
3. 过敏史我对[过敏物质，如果有]过敏，一接触就会[过敏反应症状]，可吓人了。
五、家族史我的家人呢，我爸爸有[相关疾病，如心脏病]，他发病的时候也是心前区不舒服。
我妈妈身体还不错，没有什么大病。
我爷爷也是因为[相关疾病]去世的。
我就有点担心我这心前区疼是不是和家族遗传有关系呢。
六、体格检查1. 生命体征体温：[具体体温数值]，血压：[具体血压数值]，心率：[具体心率数值]，呼吸：[具体呼吸频率数值]。
2. 心肺听诊听诊的时候，心脏的跳动好像有点[描述听诊情况，如节律不齐]，肺部听起来倒是没什么特别大的问题，就是呼吸音有点[描述呼吸音情况]。
3. 其他检查医生您还按了我的胸口，就是心前区那一块，按的时候有点疼，不过不是那种疼得受不了的感觉。
中医腹痛门诊病历书写范文
中医腹痛门诊病历书写范文英文回答，Patient's Name: XXX.Age: XX.Gender: Female.Date of visit: XX/XX/XXXX.Chief Complaint:The patient complains of severe abdominal pain for the past two days. The pain is located in the lower abdomen and is accompanied by bloating and discomfort.History of Present Illness:The patient reports that the abdominal pain started suddenly and has been persistent. She denies any nausea, vomiting, or changes in bowel habits. The pain is notrelieved by over-the-counter pain medications.Past Medical History:The patient has a history of irritable bowel syndrome (IBS) and occasional episodes of abdominal pain. She has no history of surgeries or other significant medical conditions.Family History:There is no significant family history of gastrointestinal disorders.Social History:The patient is a non-smoker and does not consume alcohol. She follows a balanced diet and exercises regularly.Review of Systems:The patient denies any recent weight changes, fever, chills, or urinary symptoms.Physical Examination:On examination, the patient appears uncomfortable dueto the abdominal pain. Vital signs are within normal limits. Abdominal examination reveals tenderness in the lower abdomen without any palpable masses or organomegaly.Assessment and Plan:Based on the patient's history and physical examination, the likely diagnosis is a flare-up of irritable bowel syndrome (IBS). However, given the severity of the pain, further investigations are warranted. The plan includes ordering blood tests, stool studies, and possibly imaging studies such as ultrasound or CT scan. Symptomatictreatment with antispasmodic medications and dietary modifications will be initiated.Patient Education:The patient will be educated about the importance of stress management, dietary modifications, and regular exercise in managing IBS symptoms. She will be advised to follow up after the investigations to discuss the results and further management.Follow-up:The patient will be scheduled for a follow-up visit in one week to review the investigation results and adjust the treatment plan accordingly.中文回答，患者姓名，XXX.年龄，XX.性别，女。
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病历手册号
疼痛门诊病历手册
建册机构五医院
供药医疗机构五医院
市第五人民医院制
麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日起实施。
为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（以下简称麻醉和精神药品），防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下容：
一、患者所拥有的权利：
（一）有在医师、药师指导下获得药品的权利；
（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保持常识的权利；
（三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；
（四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。
二、患者及其亲属或者监护人的义务：
（一）遵守相关法律、法规及有关规定；
（二）如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；
（三）患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药，并将剩余药品无偿交回建立门诊病历医院；
（四）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。
三、重要提示：
（一）麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都有可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。
（二）违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。
以上容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。
医师签字：患者（家属）签名：
经办人签名：
年月日年月日
基本情况表
疼痛病历手册首页
年月日
医生签名（盖章）
复诊病情摘要、除痛用药建议
注：长期使用麻、精药品除痛治疗的患者必须每3个月复诊一次，不按期复诊的患者，药房有权停止供应麻、精药品。
注：长期使用麻、精药品除痛治疗的患者必须每3个月复诊一次，不按期复诊的患者，药房有权停止供应麻、精药品。
注：长期使用麻、精药品除痛治疗的患者必须每3个月复诊一次，不按期复诊的患者，药房有权停止供应麻、精药品。
注：长期使用麻、精药品除痛治疗的患者必须每3个月复诊一次，不按期复诊的患者，药房有权停止供应麻、精药品。
药房领药情况登记表
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使用说明：
（1）本手册仅在本院使用，只供非住院患者使用
（2）建立病历手册时，必须携带患者户口簿、、诊断证明，到医院疼痛门诊办理相关手续
（3）使用注射剂或贴剂者，再次取药时，须交回安瓿瓶或用过的贴剂
（4）本手册经加盖公章后方有效，本手册涂改无效，复印件无效（5）本病历手册为除痛治疗专用，就诊时由患者或代办人在医院取出后交经治医师，就诊后由患者或代办人凭册取药后，送回医院疼痛门诊保存。