2015年急性肺栓塞诊断及治疗指南
《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015)》要点汇编
150.《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识（2015）》要点肺栓塞（PE）是由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。
肺血栓栓塞症（PTE）是最常见的急性肺栓塞类型，由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现，占肺栓塞的绝大多数，通常所称的急性肺栓塞即PTE。
深静脉血栓形成（DVT）是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE 常为DVT的并发症。
静脉血栓栓塞症（VTE）由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为VTE。
二、流行病学三、易患因素VTE的易患因素包括患者自身因素（多为永久性因素）与获得性因素（多为暂时性因素）。
6周到3个月内的暂时性因素或可逆性危险因素可诱发VTE。
不同的易患因素有着不同的相对危险度（OR）。
常见的易患因素中，强易患因素（OR>10，S）包括重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换和脊髓损伤等；中等易患因素（OR2～9，M）包括膝关节镜手术、自身免疫性疾病、遗传性血栓形成倾向、炎症性肠道疾病、肿瘤、口服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管、卒中瘫痪、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、浅静脉血栓形成；弱易患因素（OR3d、久坐不动（如长时间乘车或飞机旅行）老龄、静脉曲张。
随着研究深入，不断发现新的危险因素，如吸烟、肥胖（W）、高脂血症、高血压、糖尿病（W）等。
3个月内发生过心肌梗死或因心力衰竭（S）、心房颤动或心房扑动住院（S）等心内科常见临床情况的患者VTE发现显著增加。
VTE风险贯穿妊娠全程。
除了肿瘤本身，化疗（M）及应用促红细胞生成因子（M）等肿瘤相关治疗也增加VTE 风险。
感染是住院期间VTE的常见诱因，一些临床操作如输血（M）和腹腔镜手术也增加VTE风险。
2015年肺栓塞指南
急性期治疗
2.1.1 肝素 抗凝必须充分，否则将严重影响 疗效，导致血栓复发率明显增高。 24h内
首先给予肝素负荷量20005000IU或80IU/kg静脉注射
4-6h测定APTT1次，并据此调整肝 素剂量，每次调整后3小时再次测定
APTT维持于正常值的1.5-2.5倍，稳定后每日测 定APTT1次。
急性期治疗
2.抗凝 急性PE患者推荐抗凝治疗，目的在于预防早期死亡和VTE复 发。 2.1肠外抗凝剂 对于高或中等临床可能性PE患者，在等待诊断结果的同时 应给予肠外抗凝剂（I，C）。 肠外抗凝剂普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠均有即 刻抗凝作用。 初始抗凝治疗，低分子量肝素和磺达肝癸钠优于普通肝素， 发生大出血和肝素诱导血小板减少症(heparin-induced thrombocytopenia，HIT)的风险也低。
流行病学
静脉血栓栓塞症（VTE）年发病率为100-200/10万人
我国急性肺栓塞防治项目1997-2008年全国60多家三甲医 院住院患者中肺栓塞发生率0.1%。
急性肺栓塞发生风险与年龄相关，40岁以上，每增加10岁， 发生风险增加约1倍。
肺栓塞引起血流动力学紊乱的 病理生理学
肺血管阻力 肺动脉高压
急性期治疗
普通肝素具有半衰期短、抗凝效应容易监测、可迅速被鱼 精蛋白中和的优点，推荐用于拟直接再灌注的患者，以及 严重肾功能不全（肌酐清除率<30mL/min），或重度肥胖者。 低分子量肝素和普通肝素主要依赖抗凝血酶系统发挥作用， 如有条件，建议使用前和使用中检测抗凝血酶活性，如果 抗凝血酶活性下降，需考虑更换抗凝药物。
急性肺栓塞危险分层及处理策略
河北医科大学第二医院 心血管内五科
谷新顺
急性肺动脉栓塞诊断与治疗专家共识(2015)
河南省人民医院心内科 牛方卿
肺栓塞的定义
• 由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循 环和右心功能障碍的临床综合征。 • 包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、 空气栓塞、肿瘤栓塞等。
肺血栓栓塞症
• 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism， PTE ） 是最常见的急性肺栓塞类型，由来自静脉系统 或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺 循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临 床表现，占急性肺栓塞的绝大多数，通常所称 的急性肺栓塞即PTE。
肺血管床面积减少50%～70%时可出现持续性肺动脉 高压
肺血管床面积减少>85%时可导致猝死。
血液动力学改变
• 急性肺栓塞时血栓素A2等物质释放可诱发 血管收缩。
• 解剖学阻塞和血管收缩导致肺血管阻力增 加，动脉顺应性下降。
右心功能改变
肺血管阻力突然增加导致右心室压力和容量增加、右 心室扩张，使室壁张力增加、肌纤维拉伸，通过Frank －Starling机制影响了右心室的收缩性，使右心室收缩 时间延长。神经体液激活引起右心室变力和变时效应。 上述代偿机制与体循环血管收缩共同增加了肺动脉压 力，以维持阻塞肺血管床的血流，暂时稳定体循环血 压。但这种即刻的代偿程度有限，未预适应的薄壁右 心室无法产生40 mmHg以上的压力以抵抗增高的肺动 脉阻力，最终可发生右心功能不全。右心室壁张力增 加使右冠状动脉相对供血不足，同时右心室心肌氧耗 增多，可导致心肌缺血，进一步加重右心功能不全。
深静脉血栓
• 深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT) 是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下 肢或骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入 肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。
肺栓塞2015指南解读
临床误诊与漏诊情况 漏诊率67％ 假阳性率63％ 正确诊断率9％ 阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79% 国内另一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%） 国外报道本病生前诊断率不到50% 国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）。 据国外资料，误诊中60年代主要为漏诊，80年代以后又主要为过诊。
静脉血栓栓塞易患因素
易患因素 患者相关 环境相关 弱易患因素（OR＜2） 卧床＞3天 糖尿病 高血压 久坐不动 （如长途车或空中旅行） 年龄增长 腹腔镜手术 （如胆囊切除术） 肥胖 怀孕/产前 静脉曲张 注：OR= odds ratio，相对危险度
临床表现
对1880例PE患者临床表现进行分析，上述症状和体征出现的频度分别为： 呼吸困难（50%）、胸膜性胸痛（39%）、咳嗽（23%）、胸骨后胸痛（15%）、发热（10%）、咯血（8%）、晕厥（6%）、单侧肢体疼痛（6%）、单侧肢体肿胀（24%）
基本概念 流行病学 易患因素 病理生理 临床表现 辅助检查 诊断策略 治疗方案
辅助检查
动脉血气分析：血气分析的检测指标不具有特异性，可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度[P(A-a)O2]增大及呼吸性碱中毒，但多达40％的患者动脉血氧饱和度正常，20％的患者肺泡-动脉血氧梯度正常。检测时应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准。 心电图：急性PE的心电图表现无特异性。可表现为胸前导联V1~V4及肢体导联Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段压低和T波倒置， V1呈QR型， SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置)，不完全性或完全性右束支传导阻滞。上述改变为急性肺动脉阻塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张引起，多出现于严重PE患者。轻症可以仅表现为窦性心动过速，见于约40％的患者。房性心律失常，尤其心房颤动也比较多见。 胸部X线平片：PE如果引起肺动脉高压或肺梗死，X线平片可出现肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。也可出现肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、盘状肺不张、患侧膈肌抬高、少量胸腔积液、胸膜增厚粘连等。胸片虽缺乏特异性，但有助于排除其他原因导致的呼吸困难和胸痛。
2015ESC急性肺栓塞诊治指南
>90
>3.0
停药1h,随后减量
3IU/(kg.h)继续给药
低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案
药物 Enoxaparin （克赛） 一次 Tinzaparin （亭扎肝素） Fondaparinux （磺达肝素） 剂量 1.0 mg/kg or 1.5 mg/kg 175 U/kg 间隔时间 每12 h一次 每天 每天一次
肺栓塞诊断方法
• • • • • • D-D二聚体 静脉加压超声 (CUS) 肺通气/灌注核素扫描 (V/Q scan) CT扫描: SDCT 和MDCT 肺动脉造影（或CTPA） 心脏超声
APE诊疗流程
临床可能性评分系统 （Wells评分） 变量 分值 1.5 1.5 1
易发因素 既往有DVT或PE 近期有手术或制动 肿瘤
APE诊疗流程
急性肺栓塞危险分层的主要指标 临床特征 右心室功能不全 休克 低血压a 超声心动图示右心扩大 运动减弱或压力负荷过重表现 螺旋CT示右心扩大 BNP或NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大 心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性 a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟以上，除外 新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。
仅用于有溶栓绝对 禁忌症或溶栓失败 的高危PE患者
PE治疗：一般处理
• 重症监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、 心电图及血气的变化 • 防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅， 避免用力 • 适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状 • 胸痛者予以止痛
PE治疗：呼吸循环支持治疗
• 呼吸支持 –经鼻导管或面罩吸氧 –严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气 管插管机械通气 注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重 右心衰 –避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部 大出血
ESC急性肺栓塞诊治指南64191PPT课件
静脉血栓栓塞易患因素
易患因素 强易患因素（OR＞10） • 下肢骨折； • 3个月内因心力衰竭，心房颤动或心
房扑动入院； • 髋关节或膝关节置换术； • 严重创伤；3月内发生心肌梗死； • 既往VTE；脊髓损伤
• 0.5－5％的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞 性肺高压
• 未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50％在三 个月内复发
肺栓塞的临床表现
症状 确诊 排除
呼吸困难 80％ 59%
胸痛
52％ 43%
胸骨下疼痛 12% 8%
咳嗽
20％ 25%
咯血
11％ 7%
晕厥
19％ 11%
三联征的发生率不足20%
10
APE诊疗流程
急性肺栓塞危险分层的主要指标
临床特征
休克
低血压a
右心室功能不全
超声心动图示右心扩大
运动减弱或压力负荷过重表现
螺旋CT示右心扩大
BNP或NT-proBNP升高
右心导管术示右心室压力增大
心肌损伤标志物
心脏肌钙蛋白T或I阳性
a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟以上，除外 新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。
体征 呼吸加快 心动过速 DVT体征 发热 面色苍白
确诊 排除 70％ 68% 26％ 23% 26％ 10% 7％ 17% 11％ 9%
肺栓塞诊断方法
• D-D二聚体 • 静脉加压超声 (CUS) • 肺通气/灌注核素扫描 (V/Q scan) • CT扫描: SDCT 和MDCT • 肺动脉造影（或CTPA） • 心脏超声
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南最新版本
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2015）中华医学会心血管病学分会肺血管病学组急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是我国常见的心血管系统疾病[1]，在美国等西方国家也是常见的三大致死性心血管疾病之一[2]。
PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。
其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见的PE类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。
深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE 常为DVT的合并症。
由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。
本指南相关推荐主要针对血栓性PE，非血栓性PE发病率低，临床证据很有限，暂不做相关推荐。
近年来，对PE的认识不断提高，但临床实践中仍存在误诊、漏诊或诊断不及时，以及溶栓和抗凝治疗等不规范问题。
2010年中华医学会心血管病学分会肺血管病学组、中国医师协会心血管内科医师分会专家组编写了“急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识”[3]，对规范我国急性PE的诊断流程和治疗策略，提高我国急性PE的诊治水平起到了极大了推动作用。
在此后的5年中，肺血管疾病领域发展迅速,尤其在PE患者诊断、评估和治疗等方面，大量临床试验结果的发表，提供了新的循证医学证据，过去的指南已不能满足临床医师的需要。
为此，中华医学会心血管病学分会肺血管病学组专家组在2010年专家共识的基础上，对新近出现的临床证据系统研判，并参考国际最新急性PE诊断和治疗指南[4]，经认真研究讨论，达成共识，制订了本指南。
急性肺栓塞的诊断课件
切，对可疑急性肺栓塞的患者应检测有无下肢DVT 形成。
辅助检查
• 11.遗传性易栓症相关检查：根据2012年“易栓症诊 断中国专家共识”，建议存在以下情况的患者接受 遗传性易栓症筛查：(1)发病年龄较轻(<50岁)；(2) 有明确的VTE家族史；(3)复发性VTE；(4)少见部位 (如下腔静脉，肠系膜静脉，脑、肝、肾静脉等)的 VTE；(5)无诱因VTE；(6)女性口服避孕药或绝经后 接受雌激素替代治疗的VTE；(7)复发性不良妊娠(流 产，胎儿发育停滞，死胎等)；(8)口服华法林抗凝 治疗中发生双香豆素性皮肤坏死；(9)新生儿暴发 性紫癜。
7.放射性核素肺通气灌注扫描：典型征象是与通气显 像不匹配的肺段分布灌注缺损。诊断急性肺栓塞的敏 感度为92%，特异度为87%，且不受肺动脉直径的影 响，尤其在诊断亚段以下急性肺栓塞中具有特殊意义。
辅助检查
• 8.磁共振肺动脉造影(MRPA)：既往认为该法对肺段 以上肺动脉内血栓诊断的敏感度和特异度均较高， 适用于碘造影剂过敏者。但近期2项大规模临床研 究(IRM－EP、PIOPED Ⅲ)结果表明MRPA敏感度较低， 尚不能作为单独检查用于排除急性肺栓塞。
静脉血栓栓塞症的诱发因素
• 强诱发风险因素(odds ratio>10)：下肢骨折，近3个 月因心力衰竭或心房颤动/心房扑动住院，髋关节 或膝关节置换术，严重创伤，近3个月内心肌梗死， 既往静脉血栓栓塞症史，脊髓损伤等。
静脉血栓栓塞症的诱发因素
• 中等诱发风险因素(odds ratio为2-9)：膝关节镜手术， 自身免疫性疾病，输血，中心静脉插管，化疗，充血 性心力衰竭或呼吸衰竭，红细胞生成刺激剂，激素替 代疗法(取决于药物配方)，体外受精，感染(尤其肺炎、 泌尿道感染、人类免疫缺陷病毒感染)，炎症性肠病， 肿瘤(肿瘤转移风险最高)，口服避孕药，脑卒中导致 的肢体瘫痪，产后期，表浅静脉血栓形成，易栓症。