内科病例分析报告
内科病例分析
6、女性，60岁，上腹痛2天 2 天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续 性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶 心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻， 多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿 异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑 便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特 殊记载。 查体：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg， 急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结 未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌 紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性， 肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双 下肢不肿。 化验：血Hb120g/L， WBC22×109/L， N86%， L14%， plt110×109/L.尿蛋白（±），RBC2-3/高倍，尿淀粉酶32U （Winslow法），腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍 扩张，血清BUN7.ommol/L.
3、男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2 小时 患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛， 压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓 解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二 便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏 史，吸烟20余年，每天1包 查体：T36.8℃， P100次/分，R20次/分， BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和 紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静 脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩 5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝 脾未触及，下肢不肿。 心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波 倒置和室性早搏。
消化内科的病例分析(病案分析病历分析)
下一步治疗方法
手术治疗：应用上述方法治疗仍大量出血或反复出血者，应考虑手术治疗，方法有：结扎胃底和食管曲张静脉；横切胃底部，再作胃-胃吻合术；若病人全身情况尚稳定者，可考虑作门静脉或脾肾静脉断流手术及脾脏切除。
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病情汇报
这位患者经过各位医生积极有效地治疗，康复出院，谢谢。有乙型肝炎病史，家族有类似疾病史。
因“呕血伴解柏油样便1天”而入院。
查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳性。
辅助检查：暂缺。
病史特点
01
初步诊断：上消化道出血 失血性休克
02
消化性溃疡？
03
乙肝后肝硬化（失代偿期），门脉高压，食道胃底静脉曲张破裂出血？
04
胃癌？
下一步治疗方法
内镜止血：有条件的医院,在纠正休克的同时,内镜止血应作为首选。或者在三腔二囊管有效压迫和药物降低门脉压的基础上,应尽早在出血后24～48h内进行。要有足够的术前准备和完善的抢救措施,备好止血药物和器械,不可盲目进行内镜检查。如心率>120次/min ,收缩压<90mmHg 或较基础收缩压降低程度大于30mmHg、血红蛋白<50 g/L等,应先迅速纠正循环衰竭,待血红蛋白上升至70g/L 后再行检查。
病例分析
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天佑医院 消化内科
总结患者病史特点（20分）
给出临床诊断及其依据（25分）
给出鉴别诊断及其依据（25分）
需要做那些进一步检查（15分）
给出治疗原则、措施及其依据（15分）
考核内容
一般情况：患者男性，务农，江西人，
主诉：呕血伴解柏油样便1天
现病史：患者1天前无明显诱因下出现恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物合并咖啡样物，混有少量新鲜血块，量约500mL,解柏油样糊状便1次，量约300-400g,当时无腹胀腹痛，无皮肤发黄，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无皮肤瘀点
护理内科病例分析范文
护理内科病例分析范文目录一、病例概述 (2)1. 患者基本信息 (3)1.1 年龄、性别、职业背景 (3)1.2 既往病史及家族病史 (4)1.3 入院时间、主诉症状 (4)2. 病例类型与特点 (4)2.1 疾病分类及诊断依据 (6)2.2 病情发展及变化 (6)2.3 治疗方案概述 (7)二、病例分析 (8)1. 病例护理评估 (10)1.1 生理状况评估 (11)1.2 心理状况评估 (12)1.3 护理问题识别 (13)2. 护理目标与原则 (14)2.1 护理总体目标设定 (15)2.2 护理原则及策略制定 (15)2.3 护理操作规范与注意事项 (17)三、护理操作过程及记录 (18)1. 护理操作流程 (19)1.1 医嘱执行与记录 (20)1.2 护理操作实施步骤 (21)1.3 护理记录及报告书写规范 (23)2. 护理操作案例分析 (24)2.1 实际护理案例分析 (25)2.2 遇到的问题及解决策略 (26)2.3 经验教训总结与反思 (27)四、治疗效果与护理评估反馈调整 (28)一、病例概述本病例分析涉及一位内科患者，患者因出现一系列症状前来就医。
经过初步诊断，患者被收入内科进行治疗和观察。
本病例分析旨在通过对患者的基本情况、病情表现、治疗过程及效果等方面的详细描述，为护理内科工作提供可参考的范例。
病情表现方面，患者体温较高，肺部听诊可闻及湿啰音。
经过相关实验室检查，结果显示白细胞计数升高，X线检查结果提示肺部感染。
结合患者症状、体征及实验室检查，初步诊断为肺部感染。
在治疗过程中，患者接受了抗生素治疗及对症治疗。
护理团队密切关注患者病情变化，及时调整治疗方案，同时提供心理支持和健康宣教。
经过一周的治疗和护理，患者病情得到明显好转，体温逐渐恢复正常，咳嗽、咳痰症状减轻，肺部湿啰音消失。
实验室检查结果也逐渐恢复正常，患者康复出院。
本病例分析旨在通过详细的病例概述，为护理内科病例分析提供范文。
内科典型病例分析报告
内科典型病例分析报告
男性，23岁，工人，因高热、咳嗽5天急诊入院。
患者5天前，洗澡受寒后出现寒战，体温高达40度，伴咳嗽，咳痰，痰少呈铁锈色，无痰中带血，无胸痛，门诊给予口服先锋霉素、止咳、退热剂3天后不见好转，体温仍波动于38.5度至40度，病后纳差，睡眠不好，大、小便正常，体重无变化。
既往体健，无药物过敏史，个人史、家族史无特殊。
分析步骤：诊断及诊断依据
本例初步印象是：左叶肺炎（肺炎球菌性）其诊断根据是：1，病史中急性起病，着凉后寒战，高热、咳嗽、咳铁锈色痰。
2，左中上肺叩浊音，语颤增强，可闻及湿性罗音。
3，血WBC增高，中性粒细胞比例增高。
鉴别诊断：其他类型肺炎，1，干酪样肺炎：呈低热，痰中易找到结核杆菌，2，葡萄球菌肺炎：痰呈脓性量多，培养葡萄球菌阳性，3，革兰阴性杆菌肺炎：常为院内获得性感染，痰细菌培养可证实诊断。
急性肺脓肿初期不易鉴别诊断，但随病情进展会咳出大量脓性臭痰。
肺癌多见于中年以上人群，病程长，感染中毒症状不重。
进一步检查
根据初步诊断和鉴别诊断，为确诊应作：1，x线胸片，可见左肺炎症阴影。
2痰直接涂片或培养细菌学检查，可证实致病菌。
医治准绳
1，抗菌药物医治，首选青霉素，对青霉素过敏或耐药者可用氟喹诺酮类。
内科临床典型病例分析完整版
患者接受治疗，症状得到明显缓解，生活质量提 高
目前患者仍在接受治疗，病情稳定
THANKS
谢谢您的观看
同时，患者接受了生活方式的调整，包括 戒烟、低盐低脂饮食、适量运动等。
经过一个月的治疗，患者胸闷、胸 痛等症状明显减轻，生活质量提高 。
04
病例四：肺癌
病例简介
01
患者男性，58岁，已婚
02
职业：退休工人
居住地：城市
03
病史及症状
吸烟史
30年，每天吸烟2包
咳嗽
干咳，持续3个月
痰中带血
时有发生，无其他明显症状
视力模糊
视力减退，看东西模糊不清 。
皮肤瘙痒
下半身皮肤瘙痒，尤其在冬 季更为明显。
检查与诊断
• 血糖：空腹血糖13.8mmol/L，餐后2小时血糖22.5mmol/L。 • 尿糖：尿糖强阳性。 • 尿酮体：阴性。 • 血酮：正常。 • 糖化血红蛋白：12.0%。 • 心电图：窦性心律，正常心电图。 • 血压：130/85mmHg。 • 体征：消瘦，皮肤干燥弹性差，双下肢轻度水肿。 • 诊断：糖尿病（Ⅱ型）
生活方式干预：减轻工作压力，改善饮食及戒烟限酒
建议长期坚持药物治疗及生活方式干预，定期随诊复 查
02
病例二：糖尿病
病例简介
患者年龄：45岁
性别：男
职业：职员
病程：2年
病史及症状
多饮多尿
患者主诉每日饮水量约2升 ，排尿次数每天约10次，且 夜尿较为频繁。
消瘦乏力
患者体重较2年前下降约10 公斤，并时常感到乏力、精 神不振。
内科临床典型病例分析完 整版
xx年xx月xx日
contents
内科学病例分析实习报告
一、实习背景为了提高临床实习生的临床诊断和治疗方案制定能力，我校组织了一次内科学病例分析的实习活动。
本次实习旨在通过分析典型病例，让学生深入了解内科常见疾病的临床表现、诊断方法及治疗方案，培养学生的临床思维和解决问题的能力。
二、病例介绍患者信息：姓名：张某某，性别：男，年龄：45岁，职业：工人。
主诉：1. 发热、咳嗽、乏力3天；2. 胸痛、呼吸困难1天。
现病史：患者3天前无明显诱因出现发热，体温最高达38.5℃，伴有咳嗽、乏力，未予以重视。
1天前出现胸痛、呼吸困难，呈进行性加重，伴有咳嗽、咳痰，痰中带血丝，就诊于当地医院，诊断为“肺炎”，给予抗感染、止咳等对症治疗，症状未见明显缓解。
既往史：既往有高血压病史5年，未规律服药。
家族史：无特殊。
三、体格检查体温：38.2℃，脉搏：100次/分，呼吸：20次/分，血压：140/90mmHg。
一般情况：神志清楚，精神可，全身皮肤无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。
肺部检查：双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，以右下肺为著。
心脏检查：心音有力，心率100次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部检查：腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性。
神经系统检查：无异常。
四、辅助检查1. 血常规：白细胞：16.5×109/L，中性粒细胞：90%，淋巴细胞：10%，单核细胞：0%。
2. 尿常规：正常。
3. 胸部CT：右下肺感染性病变。
4. 血生化：血清肌酐：123μmol/L，尿素氮：6.8mmol/L，电解质正常。
五、诊断与治疗诊断：1. 肺炎；2. 高血压病3级（极高危）。
治疗方案：1. 抗感染治疗：头孢噻肟钠2.0g，静脉滴注，每日2次；2. 吸氧：低流量吸氧；3. 止咳、平喘：氨溴特罗片，口服，每日3次；4. 高血压病治疗：苯磺酸氨氯地平片，口服，每日1次；5. 监测病情变化，及时调整治疗方案。
六、实习总结通过本次实习，我对肺炎的诊断与治疗有了更深入的了解。
内科典型病例分析报告
内科典型病例分析报告摘要：本文通过分析一例来自内科门诊的患者病例，详细描述了患者的病史、体征及实验室检查结果。
通过综合分析，得出了患者的初步疾病诊断，并提出了合理的治疗建议。
本病例分析报告旨在加强医务人员对于内科典型病例的分析和诊断能力，为临床实践提供借鉴。
关键词：内科，典型病例，病史，体征，实验室检查一、患者信息姓名：李某性别：男年龄：62岁主诉：持续右下腹疼痛伴有腹泻就诊日期：20XX年X月X日二、病史患者自述疼痛起于一个月前，起初仅局限在右下腹，后来逐渐加重并伴随腹泻，排便次数增多。
患者未曾接受过相应治疗，也未经历过手术史。
无家族性疾病史和遗传性疾病史。
三、体征体温：36.8℃心率：78次/分钟呼吸率：18次/分钟血压：120/80mmHg腹部检查：右下腹有明显压痛，并伴有反跳痛，肠鸣音减弱。
四、实验室检查结果血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常肝功能：谷丙转氨酶（ALT）正常，谷草转氨酶（AST）正常肾功能：尿素氮（BUN）正常，肌酐正常血糖：正常血脂：总胆固醇正常，甘油三酯正常血清电解质：正常粪便常规检查：隐血试验阳性，其他指标正常五、初步诊断通过患者病史、体征及实验室检查结果综合分析，初步诊断为急性阑尾炎并合并炎症性肠病。
六、治疗建议1. 急性阑尾炎：- 立即住院治疗并行阑尾切除术。
- 术前禁食，并补充液体。
- 使用抗生素预防感染。
- 术后密切观察患者恢复情况。
2. 炎症性肠病：- 给予抗炎药物，如5-氨基水杨酸盐。
- 给予适合的饮食指导，限制摄取刺激性食物。
- 定期复查肠道炎症指标，如C反应蛋白和粪便白细胞。
七、讨论本例患者初步诊断为急性阑尾炎并合并炎症性肠病。
急性阑尾炎是临床常见的急腹症，主要表现为右下腹疼痛，常伴随呕吐、发热等症状。
阑尾炎的主要治疗方式是手术切除阑尾。
炎症性肠病是一组慢性肠道炎症的疾病，包括克罗恩病和溃疡性结肠炎等。
治疗炎症性肠病主要包括控制炎症反应、缓解症状和预防复发。
内科疾病的病例分析与讨论
内科疾病的病例分析与讨论
一、患者病史及症状描述
患者，男性，65岁，农民。
主述患有持续性咳嗽、气促、胸闷，伴
有咳出白色稀薄痰，已有两周时间。
患者平素患有高血压、糖尿病等
慢性疾病，长期口服药物治疗。
最近一年体重减轻明显，食欲减退，
乏力。
体格检查：血压160/100 mmHg，心率88次/分，呼吸频率22次/分。
胸部听诊双肺呼吸音减低，左肺底可闻及干、湿性啰音。
心脏听
诊S1、S2正常，未闻及杂音。
下肢无水肿，肝脾未及明显肿大。
二、辅助检查及诊断
患者经胸部X线片示左下肺野出现斑片状阴影；胸部CT显示左肺
下叶结节影；血常规示白细胞计数略升高；血生化常规示血糖升高，
糖化血红蛋白水平异常；胸腔穿刺液检查呈浆液脓性，细胞学示恶性
细胞。
综上资料提示肺癌合并肺炎可能性较大。
三、讨论与诊疗方案
对于患者的病情，应综合考虑下呼吸道感染及恶性肿瘤的可能性，
进一步明确病因。
对于患有多种基础疾病的患者，在治疗过程中应综
合考虑既往疾病史、用药情况，避免药物相互作用或不良反应。
同时，应定期复查胸部影像学，密切监测病情变化，及时调整诊疗方案。
针
对恶性肿瘤，需进行个体化治疗，包括手术切除、放疗、化疗等综合
治疗方案。
对于症状明显或合并感染者，应积极抗感染治疗，维持患
者生命体征稳定。
综上所述，对于内科疑似恶性肿瘤的患者，需要综合病史、体征、辅助检查等资料，明确诊断，制定个体化的治疗方案。
在治疗过程中需密切关注患者病情变化，及时调整治疗方案，确保患者获得最佳的治疗效果。
内科学病例分析实训报告
一、实训背景随着医学科学的发展，内科学作为临床医学的基础学科，其重要性日益凸显。
为了提高临床医学专业学生的临床思维能力和诊断治疗水平，我们开展了内科学病例分析实训。
本次实训旨在通过分析典型病例，加深对内科学基础理论和临床实践的理解，提高学生的临床诊断和治疗方案制定能力。
二、病例资料患者基本信息：姓名：张先生，男性，45岁，已婚，农民，居住地：某农村。
主诉：反复咳嗽、咳痰3个月，加重伴气促1周。
现病史：患者3个月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，以干咳为主，偶有少量白色泡沫痰，无发热、胸痛、咯血等症状。
在当地诊所就诊，给予抗感染治疗（具体用药不详）后症状无明显改善。
1周前，患者咳嗽、咳痰症状加重，伴气促，夜间明显，无呼吸困难、心悸、水肿等症状，遂来我院就诊。
既往史：患者有慢性支气管炎病史10年，吸烟史20年，每日吸烟量约20支。
家族史：无特殊。
体格检查：体温37.5℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
神志清楚，精神差，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音，心率98次/分，律齐，无杂音。
辅助检查：血常规：白细胞10.0×10^9/L，中性粒细胞比例0.85，血红蛋白120g/L，血小板300×10^9/L。
胸部X光片：双肺纹理增粗，可见散在斑片状阴影。
肺功能检查：阻塞性通气功能障碍。
三、病例分析1. 初步诊断：根据患者病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期。
2. 诊断依据：（1）患者有长期吸烟史和慢性支气管炎病史，符合COPD的病因。
（2）患者出现咳嗽、咳痰、气促等症状，且症状加重，符合COPD急性加重期的临床表现。
（3）胸部X光片显示双肺纹理增粗，可见散在斑片状阴影，符合COPD的影像学表现。
（4）肺功能检查显示阻塞性通气功能障碍，符合COPD的诊断标准。
3. 鉴别诊断：（1）支气管哮喘：患者病史中无反复发作性呼吸困难，且肺功能检查不支持哮喘诊断。
内科典型病例分析报告
内科典型病例分析报告摘要：本文旨在对内科典型病例进行详细分析，以帮助医务人员更好地理解和处理这些常见疾病。
通过对病例的回顾和分析，我们可以深入了解疾病的病因、症状和治疗方法，从而提高医疗水平，提供更精准的诊断和治疗方案。
本文将介绍三个内科病例，包括高血压、糖尿病和冠心病，分析这些病例的临床表现、诊断过程和治疗方法。
1. 高血压病例分析高血压，又称为高血压病，是一种常见的慢性疾病，通常没有明显症状，但如果长期不治疗，可能导致心脏病、脑卒中等严重后果。
本文描述了一个50岁男性患者的高血压病例，他的主要症状包括头痛、眩晕和心悸。
通过测量血压和进行全面体检，医生确认了他的高血压病情。
治疗方案包括药物治疗和生活方式改变，如减轻体重、限制盐摄入和增加运动。
2. 糖尿病病例分析糖尿病是一种慢性疾病，以高血糖为特征，可能导致多种并发症。
本文描述了一个45岁女性患者的2型糖尿病病例，她主要症状包括多饮、多尿和体重下降。
通过测量血糖水平和进行其他相关检查，医生确认了她的2型糖尿病病情。
治疗方案包括饮食调整、药物治疗和定期运动。
3. 冠心病病例分析冠心病是一种心血管疾病，主要由冠状动脉供血不足引起，可能导致心绞痛、心肌梗死等严重后果。
本文描述了一个60岁男性患者的冠心病病例，他主要症状包括胸痛和气短。
通过心电图和冠状动脉造影等检查，医生确认了他的冠心病病情。
治疗方案包括药物治疗、介入手术和生活方式改变，如戒烟、健康饮食和规律运动。
结论：通过对高血压、糖尿病和冠心病的典型病例进行详细分析，我们可以得出一些重要的结论。
首先，早期诊断对于这些疾病的治疗非常重要，因此，定期体检和疾病筛查应得到重视。
其次，药物治疗是控制这些疾病的重要手段，但合理的生活方式改变也是不可忽视的。
最后，医务人员需要与患者进行充分的沟通，了解他们的病情和需求，并提供相关的教育和指导，以提高患者的自我管理能力。
总之，内科典型病例的分析对于提高医务人员的诊断和治疗水平非常重要。
神经内科临床典型病例分析
神经内科临床典型病例分析一、病例摘要患者，男，65岁，因“突发右侧肢体无力3小时”入院。
患者3小时前在家休息时突然出现右侧肢体无力，不能站立和行走，伴言语不利，无意识丧失、抽搐、头痛、恶心、呕吐等。
家属发现后立即呼叫急救车送至我院。
发病后患者神志清楚，情绪稳定，对答切题。
既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期服用降压药物治疗，血压控制尚可。
否认糖尿病、心脏病等慢性病史。
个人史、家族史无特殊。
二、病例分析1. 病史特点：患者为老年男性，急性起病，表现为右侧肢体无力、言语不利，无意识丧失、抽搐、头痛、恶心、呕吐等。
患者有高血压病史10年，长期服用降压药物治疗。
根据病史，初步考虑为脑血管疾病。
2. 体格检查：患者体温、脉搏、呼吸、血压均在正常范围内。
神志清楚，对答切题。
双眼球活动自如，无眼震。
双侧额纹、鼻唇沟对称，口角不偏。
右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级。
右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。
颈软，无抵抗。
3. 辅助检查：头颅CT检查示左侧基底节区脑出血，出血量约10ml。
心电图、胸部X线片、血常规、尿常规、肝功能、肾功能等检查均未见明显异常。
4. 诊断：根据病史、体格检查及辅助检查，患者诊断为左侧基底节区脑出血。
三、治疗与预后1. 治疗：患者入院后，立即给予脱水降颅压、控制血压、营养神经、改善微循环、预防感染等治疗。
同时，针对患者的高血压病史，调整降压药物，控制血压在合理范围内。
2. 预后：经过积极治疗，患者病情稳定，右侧肢体无力逐渐好转，言语不利症状减轻。
住院治疗2周后，患者好转出院。
出院后继续服用降压药物，定期复查血压，并进行康复治疗。
四、讨论1. 脑血管疾病的发病机制：脑血管疾病是指由于脑部血管病变导致的脑组织损伤，包括脑出血、脑梗死等。
其发病机制复杂，主要包括动脉硬化、高血压、糖尿病、心脏病等。
本例患者有高血压病史10年，长期服用降压药物治疗，血压控制尚可，但仍然发生了脑出血。
内科学病案分析
病例分析（1）男，62岁，既往有慢性咳嗽、咳痰病史17年，活动后气短5年。
有长期吸烟史。
近3天因受凉后出现发热、咳嗽、咳痰、气喘加重来院就诊。
体格检查：体温38.3℃，脉搏112次／分，呼吸24次／分，血压135／85mmHg。
神志清，颜面及口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，心浊音界不易叩出，剑突下可见心脏搏动，双肺中下野可闻及干、湿罗音，肺动脉瓣区第二心音亢进，心率112次／分。
腹软，肝大，于右锁骨中线肋缘下4cm，剑突下4cm，质中等，有压痛，肝颈静脉回流征阳性，腹部移动性浊音阳性，双下肢浮肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：血常规：WBC 13.0 ×109／L，N 0.86，L 0.14。
PaCO2 12 kPa（60mmHg），PaO2 4.8 kPa（36mmHg），心电图提示窦性心律，心电轴+ 1050，重度顺钟向转位，Rv1＋Sv5＞1.05 mV，肺性P波，X线胸片显示：两肺纹理增粗、紊乱、透亮度增强，右下肺动脉干扩张，其横径＞15mm，肺动脉段突出，其高度＞3mm，右心室增大。
问：1.根据上述病史、体格检查及辅助检查结果做出疾病的所有诊断？2. 该病治疗原则是什么？3 病人在入院后第二天经治疗气促有所改善，但第三天突感左胸闷、胀痛，气促出冷汗。
体查：神清，面色苍白，唇发绀，呼吸30次/分，左上肺叩呈鼓音，呼吸音消失，心率114次/分，律齐。
请分析病人出现病情改变的原因，如何证实？病例分析（2）患者,女,35岁,劳累后心慌.闷气5年,加重伴双下肢浮肿3d为主诉入院。
5年前劳累后心慌.胸闷,气急休息后好转,间断发热,伴咳嗽及咯血,3天前因受凉后症状再发,呼吸困难,夜间不能平卧,咳嗽,吐痰,上腹胀满不适,伴有恶心呕吐,当地用抗生素及静脉用药后症状加重。
体检:T37.8℃,P120次/分,R28次/分,BP120/70mmHg。
高枕位,面颊及口唇发绀,咽腔充血,扁桃体Ⅱ度肿大,颈静脉充盈,肝颈静脉回流征阳性。
内科临床典型病例分析完整版
出院后随访3个月，患者生活质量明显提高，未见复发。
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谢谢您的观看
THANKS
患者男性，58岁，已婚
病例简介
职业：矿工，接触石棉粉尘
吸烟史：20年，每天2包
病史及症状
呼吸困难
活动后气喘，无发热
胸痛
有时有针刺样痛感
体重下降
约10公斤，食欲正常
咳嗽、咳痰
持续约3个月，有少量痰，无血丝
检查与诊断
CT检查
右下肺叶占位性病变，考虑肺癌
支气管镜检查
右支气管管口有肿瘤，病理检查确诊为肺鳞状细胞癌
治疗与效果
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病例三：冠心病
VS
患者男性，年龄45岁，有高血压病史多年，体型肥胖。
工作压力大，经常加班，饮食不规律。
病例简介
主诉
病史
检查
病史及症状
诊断
冠心病，稳定性心绞痛
检查与诊断
心电图
显示心肌缺血改变
超声心动图
显示心室壁运动幅度减低
冠状动脉造影
显示冠状动脉粥样硬化、管腔狭窄
治疗与效果
药物治疗
病例五：结直肠癌
患者男性，65岁，退休工人。
因长期便秘、腹泻交替出现，伴腹痛、腹部不适，于2022年6月就诊。
病例简介
病史及症状
患者诉便秘与腹泻交替出现约2年，大便习惯改变，每天排便3~4次，便意不尽，便后不适。
无便血及黑便，无发热、盗汗、消瘦等表现。
患者自诉曾于外院行肠镜检查，诊断为“溃疡性结肠炎”，服用美沙拉嗪治疗，症状无改善。
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内科病例分析
病例分析：慢性支气管炎女性，50岁。
反复咳嗽、咯痰20年，近2天咳嗽加重，咯黄色痰。
有吸烟史30年。
查体：T38℃，P101次/分，R28次/分，营养中等，神志清晰，自动体位，颈静脉无怒张，气管居中。
胸廓无畸形，三凹征（-）。
肺部叩诊呈清音，两肺底可闻及较为密集湿啰音，两肺散在哮鸣音。
心界正常，A2=P2，各瓣膜听诊区无杂音，腹平软，肝脾未触及，未见杵状指。
血象：WBC：9×109/L，N：0.70，L：0.30，胸透示：两肺纹理多，增粗，紊乱。
1、如何对该病例进行完整诊断？（标答:完整诊断：慢性支气管炎（单纯型、急性发作期）;2、该病的治疗原则有哪些？（标答:治疗原则：（1）控制感染，（2）祛痰、镇咳，（3）解痉、平喘，（4）气雾疗法病例分析：肺源性心脏病男性，60岁，因咳嗽、咯痰、喘息30年，加重10天，伴浮肿5天，烦躁不安2天入院。
患者于10天前受凉后咳嗽、喘息加重，咯脓痰，痰量增加，失眠，当地按肺部感染治疗5天后未见效，患者逐渐出现嗜睡，面部及下肢浮肿，经多次利尿、强心、给氧等处理病情逐渐恶化。
至入院前1天病人反而又轻度烦躁不安，转来本院。
查体：T38℃，P120次/分，R40次/分，BP110/60 mmHg，呈谵妄状态，呼吸困难，唇紫绀，球结膜水肿，颈静脉怒张，气管居中，胸廓饱满，呈桶状，叩诊双肺区呈过清音，听诊双肺哮鸣音及细小水泡音，HR120次/分，律齐，P2>A2，肝-颈静脉回流征（+），，神经系统检查因不合作无法进行，杵状指，下肢浮肿。
辅助检查：血WBC：14×109/L，N：0.89，L：0.11； X线检查：双肺野透亮度增加，两肺纹理增多、增粗，双下肺野斑点状影，右下肺动脉为20mm，右心室扩大；血气分析：PaCO2：75mmHg；PaO2：45mmHg，BE：+4.8mmol/L,pH：7.4；电解质：血钾：2.6mmol/L;血钠：137 mmol/L。
内科病例报告范文精选5篇
内科病例报告范文精选5篇（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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内科病例分析的实习报告
内科病例分析的实习报告一、引言在内科学习过程中，病例分析是一项重要的实习内容。
通过分析患者病情，我们可以更深入地理解疾病的发病机制、诊断方法和治疗方案。
本报告将对一位患有高血压病的病例进行分析和讨论，旨在加深对该疾病的认识和掌握。
二、患者基本信息姓名：张某性别：男年龄：58岁主诉：头痛、头晕、心慌三、临床表现患者自诉头痛已有半年余，每次头痛持续2-3小时，逐渐加重。
同时，伴有头晕、心慌等症状。
患者平时无特殊工作和生活压力，饮食习惯良好。
四、病史调查1.既往史患者无重大手术史，未患过其他严重疾病。
2.家族史患者父亲患有高血压病，并于60岁时发生心脑血管意外。
其他家族成员无相关疾病。
五、体格检查1.生命体征血压：160/100 mmHg心率：78次/分体温：36.8℃呼吸：18次/分2.其他体格检查心肺听诊：无明显异常腹部触诊：未发现明显异常六、辅助检查结果1.血常规红细胞计数：5.2×1012/L白细胞计数：7.6×109/L血小板计数：180×109/L2.生化检查血压、尿常规检查：未见明显异常血糖：5.8 mmol/L血脂：总胆固醇 6.3 mmol/L，甘油三酯 1.8 mmol/L七、初步诊断根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为原发性高血压。
八、病因分析原发性高血压是指没有明确病因，仅有高血压表现的一类疾病。
根据数据显示，约90%的高血压患者属于原发性高血压。
主要的患病因素包括家族史、年龄、性别、肥胖和不良生活习惯等。
九、治疗方案1.非药物治疗针对原发性高血压，采取非药物治疗是常见的治疗方法。
建议患者减少钠盐摄入，控制体重，增加体育锻炼等。
2.药物治疗对血压无法达到理想水平的患者，可以考虑采用药物治疗。
常用的药物包括β受体阻断剂、ACE抑制剂和钙离子拮抗剂等。
十、随访和评估患者应定期复诊，并根据医生的建议进行治疗。
每次复诊时应进行相关的检查，如血压监测、心电图检查等，以评估治疗的效果。
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内科案例分析病例一患者张女士，30岁，怕热、多汗、多食、体重下降、突眼、脖子增粗、脾气暴躁、心慌气短5个多月。
近日因劳累后，出现高热、心悸、急促。
体检：病人消瘦，神志恍惚，烦躁，T39.1℃，P142次/分，R32次/分，Bp100/60mmHg，突眼，甲状腺肿大，可闻及血管杂音。
实验室检查：FT4、FT3升高，TSH降低。
初步诊断：甲状腺功能亢进、甲状腺危象。
请结合病例回答问题：1、什么是甲状腺毒症？甲状腺毒症指血循环中甲状腺激素（TH)过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。
2、简述引起甲状腺危象的诱因有哪些？①应激状态，如感染，②严重躯体疾病，如心力衰竭③口服过量TH制剂④严重精神创伤⑤手术中过度挤压甲状腺3、简述甲状腺危象的紧急处理配合措施？①立即建立静脉通路，遵医嘱正确用药②绝对卧床休息，吸氧，保持环境安静③密切观察患者的病情，定时测量生命体征，准确记录24小时出入量，观察神志的变化。
④对症护理：体温过高者给予冰敷或酒精擦浴降温；昏迷者加强皮肤护理，口轻护理，定时翻身，防治压疮、肺炎的发生；腹泻严重者应注意肛周护理，预防肛周感染；躁动不安者使用床档，保护病人安全。
病例二病人，男，18岁，口干、多饮、多尿、体重减轻10个月，近2天因劳累，出现恶心、呕吐。
体检：T36℃，P98次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，呼吸深大，可闻到烂苹果味，皮肤干燥，烦躁和嗜睡交替。
空腹血糖：8.7mmol／L、餐后2h血糖：13.4mmol ／L，血脂高，PH<7.0，尿酮（++）。
初步诊断:Ⅰ型糖尿病,酮症酸中毒结合上述病例请思考：1.引起糖尿病酮症酸中毒常见的诱因是什么？Ⅰ型糖尿病有自发倾向Ⅱ型糖尿病在一定诱因作用下:感染、胰岛素治疗不适当减量或治疗中断、饮食不当、妊娠、分娩、创伤、麻醉、手术、严重刺激引起应激状态。
2.请列出糖尿病慢性并发症有哪些？（举出2种疾病名称）大血管病变：冠心病、肾动脉硬化微血管病变：肾病、视网膜病3.提出护理诊断①营养失调：低于机体需要量与物质代谢紊乱有关②有感染的危险：与血糖增高可抑制吞噬细胞功能有关③知识缺乏：缺乏有关糖尿病的的知识与缺乏院前指导或缺少信息来源有关④潜在并发症：糖尿病足、低血糖4.对该患者应采取哪些护理措施？①立即建立两条静脉通路，遵医嘱正确用药②密切观察患者的病情变化，定时测量患者的血糖、尿糖、尿酮、24小时的出入量，及时纠正电解质及酸碱平衡紊乱。
③吸氧，保暖病例三患者男性，54岁，机关干部。
因突发昏迷，尿失禁1h急诊入院。
患者于入院前1h在开会演讲时突然倒地，呼之不应，遂急送医院，途中呕吐1次，有小便失禁。
既往高血压病史15年，间断服药，喜吃肥肉。
查体：T37.1°C，P62次/min,BP200/122mmHg,浅昏睡。
心率62次/分,节律齐，未闻及心脏杂音。
双侧瞳孔不等大，对光反射弱，双眼向右凝视，左侧鼻唇沟变浅，口角歪向右侧，左上肢肌力Ⅰ级，下肢肌力Ⅱ级，针刺无反映，右侧肢体肌力，肌张力正常。
颈项强直，克尼格氏（Kernig）阳性，病理反射未引出。
头颅CT扫描显示：右侧基底节区高密度改变。
请结合病历回答问题：1.该患者的入院诊断是什么疾病？脑出血2.可能出现的严重并发症是什么？脑疝3.对该病人的护理措施有哪些？（1）休息与安全：急性期卧床休息2-4w，床头抬高15°～30°，保持功能位。
（2）建立静脉通路，遵医嘱用药（3) 密切观察患者的病情变化，监测患者的生命体征，观察瞳孔、神志、颅内压，观察有无并发症发生（4）防止再出血①严密监控血压，避免血压过高。
②避免随意搬动患者③减少刺激：环境安静。
集中进行各项护理操作，保持大便通畅，避免屏气用力、剧烈咳嗽、打喷嚏等。
④饮食：发病后禁食24－48小时，此后酌情进食或鼻饲。
（5）预防各种并发症的发生。
病例四患者，女性，36岁，因发热，畏寒，腰酸6天，症状加重伴尿痛、尿频、尿急、排尿不尽3天入院。
入院查体；T39，0℃，P98次/min,R18次/min,BP125/80mmHg.急性病容，神志清楚，一般情况尚可。
心肺无异常，腹软，两肾区叩击痛，双下肢无浮肿。
血常规：WBC 14.7×109/L，中性粒细胞85%；尿常规：蛋白（±），WBC 30/Hp，RBC 0～1/Hp。
临床诊断急性肾盂肾炎。
结合上述病例请回答问题：1、简述引起尿路感染的易感因素有哪些？①尿路梗阻和尿路不畅，是最主要的易感因素②女性：因尿道短而直，尿道口离肛门近而易被细菌污染③泌尿系检查：如留置导尿管、膀胱镜检查、尿道扩张等④机体抵抗力低下⑤先天发育不良⑥尿道口周围及盆腔炎症。
2、请结合病人情况提出二个主要护理诊断？①排尿障碍：尿频、尿急、尿痛与泌尿系统感染所致的尿路刺激征有关。
②体温过高：与急性肾盂肾炎有关。
3、怎样正确采集清洁中段尿培养标本？①在应用抗生素之前或停用抗生素5天后留取尿标本；取清晨第一次尿液（保证尿液在膀胱内停留6～8h以上），弃掉前段尿，取清洁、新鲜的中段尿送检②留取尿标本时严格无菌操作，充分清洗外阴或包皮，消毒尿道口，再留取中段尿液，用无菌容器装尿液。
并在1h内作细菌培养，易造成污染，否则需冷藏保存。
病例五：患者男性，52岁，因口干、多饮、多尿、体重减轻2个月，发现血糖升高2天入院。
病人自诉皮肤痛痒，食欲好，患病以来大便正常，睡眠可。
母亲5年前死于糖尿病肾病。
身体检查：T36℃，P90次/分，R18次/分，Bp115/80mmHg，空腹血糖：8.7mmol ／L、餐后2h血糖：13.4mmol／L，HbA1c7.5%甘油三脂、胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇降低。
请结合病例回答问题：1、该病人所患何疾病？请解释什么是“三多一少”症状？糖尿病。
“三多一少”，即多饮、多食、多尿、体重减轻2、简述引起该病人“三多一少”症状的主要机制由于血糖升高引起渗透性利尿导致尿量增多；而多尿导致失水，使病人口渴而多饮水。
由于机体不能利用葡萄糖，且蛋白质和脂肪消耗增加，引起消瘦、乏力、体重减轻。
为补充糖分，维持机体活动，病人常易饥多食。
3、简述糖尿病病人口服降糖药的护理要点（1）磺脲类药物：①主要有格列苯脲（优降糖）、格列吡嗪（美吡达、灭糖脲、灭特尼）、格列齐特（达美康）、格列喹酮（糖适平）、格列吡嗪控释片（瑞易宁）格列美脲（亚莫利）。
②不良反应：低血糖③饭前半小时服用（2）双胍类药物：①主要有二甲双胍和格华止②不良反应：腹部不适、口中金属味、恶心、腹泻、严重时发生乳酸血症③餐中或餐后服药或从小剂量开始（3）α葡萄糖苷酶抑制剂类药物：①主要有阿卡波糖（拜糖平）和伏格列波糖（倍欣）②不良反应：腹部胀气、排气增多或腹泻③应与第一口饭用时服用（4）噻唑烷二酮类药物：①主要有罗格列酮和吡格列酮②不良反应：肝功、水肿、体重增加。
③与饭同服案例六苏女士，36岁。
痔疮多年，头晕、乏力多年。
检查：T36℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，皮肤、粘膜苍白，发毛稀疏无光。
指端苍白，指甲脆裂呈匙状。
实验室检查：Hb50g/L，RBC2.5×1012/L，WBC9.8×109/L，BPC130×109/L，红细胞呈小细胞低色素。
血清铁6.5μmol/L，骨髓检查：红系增生活跃，骨髓铁染色阴性。
结合上述病例请思考该病人：1.该病人的医学诊断是什么病？缺铁性贫血2.请结合病人情况提出现存的二个主要护理诊断①活动无耐力与贫血引起全身组织缺氧有关。
②营养失调：低于机体需要量与铁摄入不足有关。
3.简述口服铁剂时的护理措施①口服铁剂的常见不良反应有恶心、呕吐、胃部不适和排黑便等胃肠道反应，因此，建议病人饭后或餐中服用。
②应避免铁剂与牛奶、茶、咖啡同服。
③口服液体铁剂时须使用吸管，避免牙染黑。
④告知患者服铁剂期间，粪便会变为黑色为正常现象⑤强调要按剂量、按疗程服药，定期复查相关实验室检查。
案例七：25岁男性，持续高热2天伴大汗，头晕、恶心、呕吐、不思饮食，四肢关节、骨骼疼痛，尤以胸骨疼痛为甚。
今晨发现多处青紫斑。
护理体检：T39.8℃，P116次/分，神清，精神疲软，面色苍白，臀部、两下肢多处瘀点、瘀斑。
触诊颈部、腋下、腹股沟等处淋巴结轻度肿大，不粘连，无压痛。
肝、脾轻度肿大，无触痛。
辅检：血RBC2.1×109/L，Hb70g/L，WBC5.2 ×109/L ，分类见60%为原始粒细胞及早幼粒细胞，血小板55 ×109 /L 。
诊断为急性白血病。
请结合病例回答问题1、请解释白血病的概念。
白血病是一类起源于造血干细胞的克隆性恶性疾病2、简述白血病与再生障碍性贫血的主要临床表现异同要点；(1)相同：进行性贫血，出血、反复感染；感染菌种为革兰氏阴性杆菌；(2)不同：白血病：①肝、脾、淋巴结肿大②骨髓增生明显活跃③持续性发热是急性白血病常见的症状④白细胞数增加⑤骨骼和关节疼痛是白血病常见的症状，胸骨下端局部压痛⑥感染以口腔黏膜、牙龈、咽峡最常见⑦急性白血病可有牙龈增生肿胀，皮肤出现蓝紫色斑丘疹⑧中枢神经系统白血病可出现视乳头水肿、视力模糊。
再生障碍性贫血：①无肝、脾、淋巴结肿大②骨髓增生低下③白细胞计数较少④感染以呼吸道感染最常见⑤皮肤可有出血点或大片瘀斑，口腔有疱疹，有眼结膜充血、鼻出血、牙龈出血3.对该病人治疗时如果出现静脉滴注药液外渗应实施哪些护理措施？①停止：立即停止注入②回抽：边回抽渗入皮下的药液边退针，不宜立即拔针③评估：外渗的穿刺部位、面积、外渗药液的量、皮肤的颜色、温度、疼痛的性质；④解毒：局部滴入生理盐水以稀释药液，可加地塞米松作多处皮下注射⑤封闭：利多卡因局部封闭⑥冷敷：局部24小时冰袋间断冷敷⑦抬高：药液外渗48小时内，抬高受累部位，以促进局部药液外渗的吸收。
案例八王先生,19岁。
长期服安乃近。
头晕、牙龈现血、皮肤斑块、心悸、乏力3个月。
检查：T36.2℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，贫血貌，四肢多个瘀斑。
血液检查：Hb70g/L，RBC3.2×1012/L，WBC2.9×109/L，BPC26×109/L，网织红细胞0.1%。
骨髓检查：红系、粒系增生减低，全片见巨核细胞1个。
初步诊断为:慢性再生障碍性贫血。
结合上述病例请思考：1、什么是再生障碍性贫血？再生障碍性贫血（简称再障），是由多种原因导致造血干细胞数量减少、功能障碍而引起的一类贫血,又称骨髓造血功能衰竭症。
2、请结合患者病情提出的二个主要护理诊断（2分）①有受伤的危险：出血与血小板减少有关②有感染的危险：与粒细胞减少有关、3、简述预防感染的护理措施(1)呼吸道感染的预防: 保持空气清新，物品清洁，定期消毒。