急性阑尾炎(肠痈)首次病程记录中医
急性阑尾炎(肠痈)首次病程记录中医
2013-02-17 12:32 首次病程录患者王结群，女，28岁，农民。
转移性右下腹疼痛1天，由门诊拟“肠痈”收住我科治疗。
(一)病例特点：1、中年女性，急性病程。
既往健康。
2、患者约于入院前1天下午始发剑突下及脐周疼痛，呈阵法性胀痛，今晨上腹部疼痛加剧伴恶心，在街道卫生室治疗，腹痛稍缓解，今日上午腹痛蔓延至下腹部以右下腹明显，来我院就诊，病程中无嗳气、返酸，无尿频、尿急、尿痛及血尿等。
3、现症见：转移性右下腹疼痛加剧，无发热，恶心，呕吐，纳呆，便秘，口干，尿赤，右下腹切痛明显，腹皮挛急较重，释手疼痛加重，舌红，苔黄腻，脉弦数。
神志清楚，表情痛苦，语音清晰，语声低怯，偶作呻吟。
4、查体：T：36.7℃P：64次/分R：21次/分BP：120/70mmHg。
神清，精神萎软，步入病房，自主体位，对答切题，查体合作；全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结未扪及肿大；头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏感，耳、鼻、口无异常分泌物；颈软，气管居中，双侧甲状腺不大，颈静脉无怒张；胸廓无畸形，无压痛，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，HR:64次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹平，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未扪及，右下腹局部肌紧张，麦氏点压痛（＋）、反跳痛（＋），闭孔内肌试验（＋），移动性浊音（－），双肾区无压痛及叩击痛，听诊肠鸣音减弱，未闻及气过水声及金属音。
脊柱四肢无畸形，活动无受限，四肢无水肿；肛门及外生殖器未见明显异常；生理反射存在，病理反射未引出。
5、辅助检查：血常规：Hb:139g/L WBC:6.70×109/L N:75.81％L:13.32％；尿常规：黄、浑；蛋白（-），镜检（－）；胸腹透视：未见明显异常。
（二）拟诊讨论：1、初步诊断：中医诊断：肠痈湿热证西医诊断：急性化脓性阑尾炎2、中医辨病辨证依据：⑴中医辨病依据：根据患者转移性右下腹疼痛加剧，发热，恶心，呕吐，纳呆，便秘，口干，尿赤，右下腹切痛明显，腹皮挛急较重，释手疼痛加重等，辩病为：肠痈。
肠痈2
赫章县中医院肠痈（急性阑尾炎）中医临床路径表单适用对象：第一诊断为肠痈（急性阑尾炎），TCD编码：BWV020、ICD-10编码：K35.902疾病分期为初期（保守治疗）肠痈（急性阑尾炎）中医临床路径表单患者姓名：夏祖福性别：男年龄：55岁门诊号：住院号：16020147住院日期：_2016___年__02__月__21__日出院日期：____年____月____日肠痈中医护理常规（一）护理评估1、腹痛性质、部位、持续时间，腹肌紧张度，有无压痛、反跳痛等。
2、心理社会状况。
3、辨证：气滞血瘀证、瘀滞化热证、热毒炽盛证。
（二）护理要点1、一般护理按中医外科一般护理常规进行。
2、病情观察，做好护理记录（1）、观察腹痛的部位、性质、程度、时间、肌紧张程度、腹部包块等情况。
（2）、观察患者神志、血压、体温、呼吸等变化，并做好记录。
2、给药护理（1）、中药汤剂宜多次温服，并观察腹痛是否减轻，体温是否下降。
（ 2）、服用通里攻下药时，应注意大便情况。
泻下太过者应报告医师处理，并鼓励患者多饮水。
3、饮食护理（1）、瘀滞化热者，宜进食流质或半流质。
（2）、热毒炽盛，呕吐频繁者，暂禁食。
（3）、恢复期可进食高蛋白、新鲜蔬菜及水果，忌食生冷之品。
4、情志护理介绍病情，安慰患者，使之情绪稳定，配合治疗。
5、临证（症）施护（1）、腹痛甚时遵医嘱针刺止痛。
（2）、腹痛或有包块时，应遵医嘱外敷中药膏。
（3）、手术后鼓励早期下床活动，以促进肠蠕动恢复，防止肠粘连发生。
（三）健康指导1、慎起居，防感冒，培养良好的生活方式。
2、避免饮食不节及饮食后剧烈运动。
3、保持良好情绪。
急性阑尾炎门诊病历范文
急性阑尾炎门诊病历范文# 急性阑尾炎门诊病历。
日期：[具体年月日]患者姓名：[姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]一、主诉。
“大夫啊，我这肚子右下边疼得厉害，就像有个小恶魔在里面又抓又挠，从今天早上就开始了，疼得我直冒冷汗，啥也干不了啊。
”二、现病史。
患者于今日晨起无明显诱因出现右下腹部疼痛，初始为隐痛，尚可忍受，未予重视。
随后疼痛逐渐加重，呈持续性，伴有阵发性加剧，疼痛向右下腹麦氏点（患者可大致指出疼痛最明显部位）处集中，弯腰或稍作休息疼痛不能缓解。
患者自觉发热、乏力，自测体温为38.2℃，无恶心、呕吐，无腹泻、腹胀，无尿频、尿急、尿痛等不适。
发病以来，患者精神欠佳，食欲明显下降，未进食早餐。
三、既往史。
既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
否认手术史、外伤史。
无药物过敏史，预防接种史按计划进行。
四、个人史。
患者平时生活规律，饮食均衡，不嗜烟酒。
工作环境良好，近期无外地旅行史，无传染病接触史。
五、家族史。
家族中无遗传性疾病史，父母身体健康。
六、体格检查。
1. 一般情况。
体温：38.2℃，脉搏：90次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80 mmHg。
神志清楚，精神萎靡，急性病容，面色略显苍白，自动体位，查体合作。
2. 腹部检查。
视诊：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，右下腹部皮肤无红肿、破溃。
触诊：右下腹部麦氏点压痛明显，伴有反跳痛，肌紧张轻度存在，未触及明显包块。
余腹部无压痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（），双肾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音正常，约4 5次/分，未闻及气过水声及高调肠鸣音。
七、辅助检查。
1. 血常规：白细胞计数15×10⁹/L，中性粒细胞比例85%（提示存在炎症感染）。
2. 腹部B超：右下腹阑尾肿大，直径约0.8cm，阑尾周围可见少量渗出液，考虑急性阑尾炎。
八、初步诊断。
九、处理意见。
1. 建议患者立即住院治疗，向患者及家属详细解释病情，告知急性阑尾炎如不及时治疗可能出现阑尾穿孔、腹膜炎等严重并发症。
外科肠痈(急性阑尾炎)的中医诊疗方案
成安县中医院外科肠痈(急性阑尾炎)的中医诊疗方案〔2021年〕中医诊断：第一诊断为肠痈西医诊断：第一诊断为急性阑尾炎一、概述：急性阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症的首位。
转移性右下腹痛及阑尾点压痛、反跳痛为其常见临床表现，但是急性阑尾炎的病情变化多端。
其临床表现为持续伴阵发性加剧的右下腹痛，恶心呕吐，多数病人白细胞和嗜中性白细胞计数增高。
而右下腹阑尾区(麦氏点)压痛，那么是该病重要的一个体征。
急性阑尾炎一般分四种类型：急性单纯性阑尾炎，急性化脓性阑尾炎，坏疽及穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿。
相当于祖国医学“肠痈〞范畴。
二、诊断〔一〕、疾病诊断1、病症：〔1〕腹痛：多起于脐周和上腹部，开始痛不甚严重，位置不固定呈阵发性，这是阑尾阻塞后，管腔扩张和管壁肌收缩引起的内脏神经反射性疼痛数小时后，腹痛转移并固定在右下腹部，痛呈持续性加重这是阑尾炎症侵及浆膜，壁层腹膜受到刺激引起的体神经定位疼痛。
不同位置的阑尾炎其腹痛部位也有区别，如盲肠后位阑尾炎痛在侧腰部；盆腔位阑尾炎痛在耻骨上区；肝下区阑尾炎可引起右上腹痛；极少数左侧腹部阑尾炎呈左下腹痛。
〔2〕胃肠道病症：恶心、呕吐、便秘或腹泻等。
〔3〕全身病症：初期有乏力、头痛。
炎症加重时可有发热等全身中毒病症。
2、体征：〔1〕、强迫体位：病人来诊时常见弯腰行走，且往往以双手按在右下腹部。
在床上平卧时其右髋关节常呈屈曲位。
〔2〕、右下腹压痛：是急性阑尾炎常见的重要体征，压痛点通常在麦氏点。
〔3〕、腹膜刺激征象：有腹肌紧张、反跳痛〔Blumberg征〕和肠鸣音减弱或消失等。
〔4〕、其它体征：〔1〕结肠充气试验〔Rovsing试验〕：阳性。
〔2〕腰大肌试验：阳性说明阑尾位置较深或在盲肠后位靠近腰大肌处。
〔3〕闭孔内肌试验：阳性，提示阑尾位置较低靠近闭孔内肌。
〔4〕直肠指诊：当阑尾位于盆腔或炎症已涉及盆腔时，直肠指诊有直肠右前方的触痛如发生盆腔脓肿时，可触及痛性肿块。
〔5〕、腹部包块：阑尾周围脓肿形成时，右下腹可触到有触痛的包块。
肠痈急性阑尾炎【执医病例分析】「方剂学人」
肠痈急性阑尾炎【执医病例分析】「方剂学人」转移性右下腹疼痛，伴恶心、呕吐、发热、右下腹压痛等...中医疾病诊断：肠痈中医证型诊断：内治1、瘀滞—行气活血，通腑泻热—大黄牡丹汤合红藤煎剂加减红藤煎（红藤-银花-紫花地丁-连翘-乳香-没药-丹皮-元胡-甘草-大黄）2、湿热—通腑泻热，利湿解毒—大黄牡丹汤合红藤煎剂加败酱草、白花蛇舌草、蒲公英加减红藤煎（红藤-银花-紫花地丁-连翘-乳香-没药-丹皮-元胡-甘草-大黄）3、热毒—通腑排毒，养阴清热—大黄牡丹汤合透脓散加减透脓散（黄耆-山甲-川芎-当归-皂角针）西医诊断：急性阑尾炎西医诊断依据：病因：*阑尾腔梗阻学说*细菌感染学说*神经反射学说病理：*急性单纯性阑尾炎*化脓性阑尾炎*坏疽或穿孔性阑尾炎*阑尾周围脓肿临床表现：1、症状转移性右下腹疼痛*70-80%*多始于上腹部或脐周围*阵发性疼痛并逐渐加重，数小时甚至1-2天后疼痛转移至右下腹部*单纯性：多呈隐痛/钝痛，程度较轻*梗阻化脓性：一般为阵发性剧痛/胀痛*坏疽性：开始多为持续性跳痛，程度较重，而当阑尾炎坏疽后即变为持续性胀痛胃肠道症状*初期常伴有恶心、呕吐、呕吐物多为食物，并多数伴有便秘、食欲减退*盆腔性：刺激直肠可有腹泻和里急后重感*弥漫性：可出现麻痹性腹胀全身症状*早期一般不明显*体温正常/轻度升高，*可有头晕、头痛、乏力、汗出、口干、尿黄、脉数等症状*体温升高至38~39，注意到有化脓、坏疽穿孔可能性*少数坏疽性或导致门静脉炎时，可有寒战高热，体温高达40+2、体征压痛右下腹局限性显著压痛麦氏点炎症加剧，范围扩大反跳痛逐渐缓慢压迫至深部，迅速抬手放松，感到该区腹内剧痛：为阳（化脓性阑尾炎时即可出现，为炎症搏击壁层腹膜的表现）腹肌紧张腹膜壁层受刺激—防御性腹肌紧张急性单纯性：多无轻型化脓性：轻度紧张坏疽穿孔性：显著紧张右下腹包块当出现阑尾周围脓肿时，右下腹可触及痛性包块，边界不清且固定其他结肠充气试验腰大肌试验闭孔内肌试验直肠指诊经穴触诊实验室1、血常规多数WBC ↑，中性粒细胞（N）↑，WBC常在（10~15）*10^9/L阑尾穿孔合并腹膜炎或门静脉炎时：WBC:可达20*10^9/L2、尿常规阑尾炎刺激输尿管、膀胱、部分患者尿中可出现少量红细胞/白细胞，应注意与泌尿系疾病鉴别3、其他钡灌肠、超声显像、CT检查、放射性核素扫描等..诊断：诊断转移性右下腹疼痛病史，右下腹局限性压痛结合详细病史、体格检查、化验、特殊检查，综合判断，提高诊特殊类型急性阑尾炎1、小儿：*发病率低于成人*多于上呼吸道感染、肠炎同时发生，病情较严重且进展较快*压痛范围一般较广而不局限*腹肌紧张不明显*易出现穿孔及其他严重并发症*高热、恶心呕吐出现早而频繁，常引起脱水、酸中毒等2、老年人*症状体征通常不典型*转移性右下腹痛常不明显，腹膜刺激征多不显著*有时炎症较重，但WBC、中性粒细胞比例仍在正常范围哦*坏疽穿孔和其他并发症的发生率都较高，易误诊3、妊娠期*随妊娠月数增加，阑尾压痛点不固定，压痛、腹肌紧张均不明显*穿孔后由于胀大子宫的影响，腹膜炎症不易局限，炎症刺激子宫可导致早产/流产4、异位*症状体征多不典型*有盲肠后、盆腔内、腹膜外、左下腹、肝下等不同位置（2）鉴别诊断1、胃十二指肠溃疡穿孔2、急性胃肠炎3、急性肠系膜淋巴结炎4、右肺下叶大叶性肺炎/右侧胸膜炎5、急性胆囊炎、胆石症6、右侧输尿管结石7、急性附件炎8、卵巢滤泡破裂9、黄体破裂西医治疗：*诊断明确的急性阑尾炎，尤其老年人、小儿、妊娠期急性阑尾炎，一般主张及早手术治疗（阑尾切除术）*近年对急性单纯性阑尾炎、慢性阑尾炎开展了（经腹腔镜阑尾切除术）*腹腔渗液严重，或腹腔已有脓液的急性化脓性/坏疽性阑尾炎，应同时行腹腔引流*阑尾周围脓肿，如有扩散趋势，可行脓肿切开引流*较大和脓液多的阑尾周围脓肿，除药物治疗，可进行脓肿穿刺抽脓，/在合适位置放入引流管，以减少脓肿的张力，改善血液循环，并能吸收冲洗或局部应用抗生素，利于脓肿的消散吸收。
阑尾炎病程及手术记录
首次病程记录201404-10 08：40患者：***，男/女，**岁，因转移性右下腹痛***天入院。
该患于**天前无明显诱因出现脐周部疼痛，伴恶心，疼痛逐渐转移至右下腹部，自觉疼痛较前加重，伴有发热，为求彻底治疗前来我院门诊就诊，经门诊检查后，以“急腹症”收入我病区住院治疗。
入院症见：右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚可。
既往健康，否认家族遗传病病史，肝炎、结核等传染病病史，否认糖尿病、高血压病、冠心病病史，否认食物及药物过敏史。
体格检查T ：37℃P ：66次/分R：20次/分Bp ：120/80mmHg 发育正常，营养中等，表情痛苦，自动体位，查体合作，神志清醒，呼吸平稳，语言流利，语声无力。
全身皮肤及粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻腔未见异常分泌物。
齿列整齐，扁桃体未见肿大，咽无充血。
颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心率88次/分，律齐，心音纯，各瓣膜听诊区未闻及舒张期、收缩期杂音。
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy 征阴性，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进；沿双侧输尿管走行无压痛，双肾区无叩击痛。
肛门及外生殖器未见异常。
脊柱呈生理弯曲，四肢活动度正常。
神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
舌质淡红，舌体适中，舌苔黄腻，脉弦滑。
辅助检查：血常规：白细胞16.83×109/L，中性粒细胞88.11%。
初步诊断：急性阑尾炎鉴别诊断：1、消化道穿孔：病人多既往有胃病史，发病突然，可有转移性右下腹痛，腹透见膈下游离气体，腹痛剧烈，腹部压痛范围不局限，腹肌紧张明显。
该病人无上述症状，可排除此病。
2、胆囊炎：与高位阑尾炎相鉴别。
胆囊炎病人有右上腹痛、压痛，肝区叩击痛，墨菲征（+）。
急性阑尾炎案例
急性阑尾炎案例篇一：阑尾炎病历书写实例阑尾炎病历书写实例主诉：转移性右下腹痛3天余。
现病史：患者3天前无明原因及诱因突然出现腹部疼痛，呈持续性隐痛，开始以脐周为著，无明显阵发性加剧，无腰背部放射，感轻度恶心，未呕吐，无发热，无寒战，无头痛、头晕，无胸闷、憋气，无腹胀，无尿频、尿急、尿痛，无腹泻。
在诊所行抗炎、对症治疗，症状无明显缓解，疼痛逐渐转移至右下腹，随即来我院就诊，门诊经检查后拟诊为“阑尾炎”，收入院手术治疗。
病人自发病以来，神志清楚，饮食、休息欠佳，大、小便未见明显异常，体重未见明显变化。
既往史：既往体健，否认肝炎、结核病史及密切接触史，否认心脏病病史，无重大外伤及手术史，无输血史。
否认药物及食物过敏史。
无长期服药史，预防接种史随当地进行。
个人史：生于、成长于原籍，因工作三年前来此地居住至今，否认疫区居住史，无毒物接触史。
无重大精神创伤史。
否认不良嗜好。
25岁结婚，爱人身体健康。
家族史：否认家族性遗传病史及传染病史。
体格检查T 36.6℃ P80次/分R20次/分 BP110/70mmHg患者青年男性，一般情况良好，营养中等，发育正常，神志清，精神可，痛苦貌，主动体位，查体较合作。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及异常肿大，头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光以及调节反射灵敏。
耳、鼻、口无异常分泌物。
口唇无紫绀，牙龈无出血，颊粘膜无溃疡，伸舌居中，咽不充血，扁桃体无肿大。
颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，双肺叩清音，双侧呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及异常杂音。
腹部检查见外科情况。
肛门、直肠、外生殖器检查未见异常。
脊柱、四肢无畸形，活动良好。
角膜反射、腹壁反射及提睾反射正常，肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴氏征、脑膜刺激征等阴性。
阑尾炎中医病历模板
急性化脓性阑尾炎中医病历模板主诉：转移性右下腹疼痛8小时，伴发热2小时。
现病史：患者8小时前无明显诱因出现上腹部及脐周阵发性隐痛不适，伴恶心，无呕吐，当时未在意，此后疼痛逐渐转移至右下腹，呈持续性绞痛，疼痛无腰背及会阴部放射，期间恶心、呕吐2次，均为胃内容物，无呕血，伴有腹胀，无腹泻，无咳嗽、咳痰，2小时前开始出现发热，最高温度38.5℃，自行口服“头孢氨苄”症状缓解不明显，急来我院就诊，门诊经查体后考虑“急性化脓性阑尾炎”收住我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食差，大便秘结，小便黄赤。
既往史：既往体健，无手术史，否认病毒性肝炎、伤寒、肺结核等传染病病史及密切接触史。
否认有高血压、糖尿病等慢性病史，无输血史。
无药物过敏史。
预防接种随当地。
个人史：原籍出生，无长期外地居住史。
学生。
无烟酒嗜好。
无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。
无冶游史婚育史：未婚。
家族史：父母非近新婚配。
否认有家族遗传性疾病病史中医望闻问切：神色形态：神志清，精神可，表情痛苦。
面色蜡黄，发育正常，营养良好，体型中等，体质可。
被人扶入病房。
声息气味：呼吸急促，语言清晰，可闻及痛苦呻吟声，无咳嗽、呃逆、嗳气之声。
未闻及异常气味。
皮肤毛发：毛发浓密，无白发，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。
舌象：舌质红，苔黄腻，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。
脉象：脉弦滑数。
头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列整齐，左右上下第三磨牙均未萌发，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。
咽部色泽红润，未见乳蛾。
项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。
胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，右下腹压痛、反跳痛及腹肌紧张，拒按，无青筋暴露。
腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。
前后二阴及排泄物：肛门发育未见异常。
大便秘结，小便黄赤、量少，无涕，无痰。
上述内容记录属实。
肠痈临床路径定稿版
肠痈临床路径精编W O R D版IBM system office room 【A0816H-A0912AAAHH-GX8Q8-GNTHHJ8】肠痈（急性阑尾炎）中医临床路径路径说明：本路径适用于西医诊断为急性阑尾炎的住院患者。
一、肠痈（急性阑尾炎）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象。
中医诊断：第一诊断为肠痈。
西医诊断：第一诊断为急性单纯性阑尾炎（ICD10：K35.1/K35.9）（二）诊断依据。
1.疾病诊断：（1）中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准----《中医病证诊断疗效标准》。
1.转移性右下腹痛，持续性胀痛，阵发性加剧。
2.可伴发热，恶心呕吐，便秘或腹泻。
3.右下腹固定压痛。
重者可有反跳痛，腹肌紧张。
腰大肌试验阳性，结肠充气试验阳性，肛门指检，直肠前壁有上方有触痛。
4.血白细胞总数及中性粒细胞增高。
（2）西医诊断：参照《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社，2006-12-1）1.病史：转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史）；2.体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验；3.实验室检查：血常规、尿常规，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；4.辅助检查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有右下腹包块者行腹部超声检查，有无阑尾周围炎或脓肿形成；5.鉴别诊断：疑似右侧输尿管结石时，请泌尿外科会诊；疑似妇科疾病时，请妇科会诊。
2.证候诊断参照中国中西医结合学会《中西医结合外科学》（贺菊乔、何清湖主编，中国中医药出版社，2001.8）（1）.气滞血瘀：不发热或发热，腹胀，恶心呕吐。
苔白腻，脉弦紧。
气滞为主者，腹痛绕脐，尚未固定，腹壁柔软；血瘀为主者，痛点固定在右下腹，拒按，有轻度反跳痛。
（2）.瘀滞化热：右下腹痛加剧，有明显跳痛及肌紧张，发热口干，便秘溲赤。
舌质红，苔黄或黄腻，脉弦滑数。
(3).热毒炽盛：腹痛剧烈，可遍及全腹，有弥漫性压痛，反跳痛及肌紧张，或有界限不清之包块。
急性阑尾炎首次病程记录
病历附页姓名:蒋稳芝 科室： 外妇科 床号：29床 住院号：9365云南省统一住院病历 第 页 病历附页 1 首次病程记录2014-02-28 12:00患者：蒋稳芝，女，82岁，因“转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时”于2014年2月28日10：40入院，我于2014年2月28日10:41到病房查看患者，其病史特点如下：一、 病例特点患者老年女性，于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。
病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。
既往否认药物过敏史，否认输血史。
入院查体：体温36.5℃，脉搏80次/min ，呼吸19次/min ，血压110/70mmHg 。
一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。
双肺呼吸音清。
心律整，无杂音。
专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。
莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。
全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。
听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。
实验室资料：2014-2-19上腹部CT 检查示“肝脏、胰腺多发囊肿可能”，2-20上腹部MRI 示“胰腺体尾部体积增大，肝脏多发囊肿”；血淀粉酶、脂肪酶轻度升高；术前四项阴性，凝血机制正常。
二、拟诊讨论: 诊断：1急性阑尾炎，诊断依据：1）1、转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。
”收住；2）查体：：右下腹压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张，肠鸣音3-5次/分。
结肠充气试验阳性。
阑尾炎首次病程记录
精品文档X年 X 月 X 日 17:20:14首次病程记录患者 XXX, 性别 : 男,年龄：32岁,农民。
因“转移性右下腹疼痛半天”于 X 年 X 月 X日 16:50:10由门诊以“阑尾炎”收入住院。
值班医师于 X 年 X 月 X 日 16:58:40到病房及时查视患者。
病例特点：1、现病史：患者于今早无明显诱因感腹部疼痛，恶心纳呆，呕吐，发热，呈持续性、进行性加剧，转至右下腹疼痛，右下腹摸及包块，未在院外诊治，急来我院就诊，为求进一步系统诊治，由门诊以“阑尾炎”收住院。
入院症见：患者感腹部疼痛，恶心纳呆，呕吐，发热，呈持续性、进行性加剧，转移至右下腹疼痛，右下腹摸及包块，患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，小便调、便秘。
2、既往史：既往体健。
否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史不详。
3、体格检查： T:36 ℃ P:78 次/ 分 R:19 次 / 分 BP：120/85mmHg患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。
耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。
胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率 78 次/ 分， S1、S2 正常，无 S3、S4，律齐， A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。
阑尾炎 病历模板
中医四诊：神志清晰，表情痛苦，双目有神，面色有华，形体适中。
发声自然，语音清晰，无异常气味闻及。
舌红，苔黄腻，脉弦滑。
中医辩病辩证依据：患者平素调摄失宜，恣食辛辣肥甘，寒温不适。
导致肠道功能失调，传化不利，运化失职，糟粕积滞，生湿生热，遂致气血不和，败血浊气壅阻而成肠痈，湿热壅积瘀滞不散，热胜肉腐则成痈脓。
舌红，苔黄腻，脉弦滑，纵观四诊，本病诊为肠痈，证属湿热蕴结。
中医鉴别诊断：本病应与胃痛、石淋相鉴别。
1、胃痛：疼痛部位在上腹，局部压痛，以腹胀为主，持续时间长，合并纳呆、恶心、呕吐等症状，多因长期饮食不洁，情志、外感、所致脾胃虚寒。
主要于胃脘部。
2、石淋病腹痛为阵发性绞痛，腹部无明显压痛，经腹部x线片、B超及血、尿常规检查，不难鉴别。
西医鉴别诊断：本病应与胃十二指肠溃疡穿孔、右侧输尿管结石、异位妊娠破裂相鉴别。
1、胃十二指肠溃疡穿孔：穿孔溢出的胃内容物可沿升结肠旁沟流至右下腹部，容易误认为是急性阑尾炎的转移性腹痛。
病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛。
体征除右下腹压痛外，上腹仍有疼痛和压痛压痛，腹壁板状强直等腹膜刺激症状也较明显。
胸腹部X线检查发现膈下游离气体有助于鉴别诊断。
2、右侧输尿管结石：多呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放射。
右下腹无明显压痛，或仅有沿右侧输尿管径路的轻度深压痛。
尿中查到多量红细胞。
B超检查或X线摄片在输尿管走行部位可见结石阴影。
3、异位妊娠破裂：表现为突然下腹痛，常有急性失血症状和腹腔内出血的体征，有停经史及阴道不规则出血史，检查时宫颈举痛、附件肿块、阴道后穹窿穿刺有血等。
结合B超、血尿HCG检查可鉴别诊断。
诊疗计划：1、外科护理常规，二级护理，禁食水。
2、完善相关辅助检查。
3、西医：抗炎、解痉止痛、抑酸护胃、改善微循环等对症支持治疗。
4、中医外治：阑尾切除术。
5、中医内治：通腑泻热，利湿解毒，方选“大黄牡丹皮汤”加味，具体药物如下：大黄12g 丹皮12g 芒硝10g 冬瓜仁10g桃仁10g 木香12g 陈皮10g 金银花20g败酱草15g 杭芍10g用法：水煎口服，每日一剂。
急性阑尾炎病程记录
2011年12月27日 09：40 首次病程记录赵启富、男、34岁，北安市人。
因右锁骨骨折术后1年于2011年12月27日09：24由门诊步入病室。
病例特点：1、青年男患，平素体健，1年前外伤致右锁骨骨折，无药物及食物过敏史。
2、1年前患者因外伤致右锁骨骨折，于当地医院行手术治疗，术后病情恢复良好，劳作自如，至今已术后1年，今为求取出钢板来我院。
3、查体：体温 36.0℃脉搏 100 次/分呼吸 19 次/分血压 140/80 mmHg，一般状况良好，心肺无异常，右肩部外观形态正常，右锁骨表面可见一长约12cmS形瘢痕切口，愈合良好，右锁骨未触及异常活动，右肩部及上肢运动及感觉功能正常。
4、辅检：血分析：WBC 9.23x109/L NEU 5.37x109/L 血小板 180x109/L，尿分析：未见异常，心电图示：正常心电图，胸部透视未见异常，右肩部X线片：右锁骨骨折线消失，内固定物无异常。
初步诊断：右锁骨骨折术后诊断依据：1、右锁骨骨折术后1年2、右锁骨表面可见一长约12cmS形瘢痕切口，愈合良好，右锁骨未触及异常活动，右肩部及上肢运动及感觉功能正常3、右肩部X线片：右锁骨骨折线消失，内固定物无异常。
鉴别诊断：外伤及治疗史明确，无需鉴别诊疗计划：1、二级护理2、普食3、完善相关化验及检查4、如无手术禁忌症，拟行手术治疗/任志宇2011年12月27日 10：10 孟庆忠主任（副主任医师）查房孟庆忠副主任医师术前查房，询问病情并查体。
患者诉右锁骨骨折术后1年。
查体：体温 36.0℃脉搏 100 次/分呼吸 19 次/分血压 140/80 mmHg，一般状况良好，心肺无异常，右肩部外观形态正常，右锁骨表面可见一长约12cmS形瘢痕切口，愈合良好，右锁骨未触及异常活动，右肩部及上肢运动及感觉功能正常。
血分析：WBC 9.23x109/L NEU 5.37x109/L 血小板 180x109/L，尿分析：未见异常，心电图示：正常心电图，胸部透视未见异常，右肩部X线片：右锁骨骨折线消失，内固定物无异常。
外科阑尾炎病历
首次病程记录2016-11-03 15：20陶继龙,男,20岁,因转移性右下腹痛1天入院;该患于1天前无明显诱因出现脐周部疼痛,伴恶心,疼痛逐渐转移至右下腹部,今日上午静点“阿奇霉素”治疗,病情未见好转;自觉疼痛较前加重,伴有发热,为求彻底治疗前来我院门诊就诊,经门诊检查后,以“肠痈”收入我病区住院治疗;入院症见：右下腹部疼痛,固定不移,疼痛呈持续性,阵发性加剧,伴发热,恶心,纳差,睡眠尚可,二便尚调;既往健康,否认家族遗传病病史,肝炎、结核等传染病病史,否认糖尿病、高血压病、冠心病病史,否认食物及药物过敏史;体格检查T ：39.2℃ P ：88次/分 R：18次/分 Bp ：120/80mmHg 发育正常,营养中等,表情痛苦,自动体位,查体合作,神志清醒,呼吸平稳,语言流利,语声无力;全身皮肤及粘膜无黄染,全身浅表淋巴结无肿大;头颅大小形态正常,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏;耳鼻腔未见异常分泌物;齿列整齐,扁桃体未见肿大,咽无充血;颈软,气管居中,双侧甲状腺无肿大;胸廓无畸形,双侧呼吸动度均等,双肺叩诊呈清音,听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音;心率88次/分,律齐,心音纯,各瓣膜听诊区未闻及舒张期、收缩期杂音;腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,肝、脾及胆囊未触及,Murphy征阴性,右下腹麦氏点压痛+,反跳痛+,轻度腹肌紧张,无板状腹,肠鸣音亢进；沿双侧输尿管走行无压痛,双肾区无叩击痛;肛门及外生殖器未见异常;脊柱呈生理弯曲,四肢活动度正常;神经系统检查：生理反射存在,病理反射未引出;舌质淡红,舌体适中,舌苔黄腻,脉弦滑;辅助检查：血常规：白细胞16.83×109/L,中性粒细胞88.11%;本院门诊2016年11月03日初步诊断：中医诊断：肠痈湿热内蕴西医诊断：急性阑尾炎中医辨病辨证依据：综合四诊分析,本病属于中医“肠痈”范畴,证属“湿热内蕴”型;患者因疲劳过度,饮食不节,损伤脾胃,脾失运化,湿热内生,藴于肠间,发为本病;脾胃气机阻滞,湿热瘀滞不通故见疼痛;脾主健运功能失司;胃气上逆,故见恶心、纳差;舌淡红,苔黄腻,脉弦滑均为湿热内蕴之征象;西医诊断依据：转移性右下腹痛1天;查体：腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,肝、脾及胆囊未触及,Murphy征阴性,右下腹麦氏点压痛+,反跳痛+,轻度腹肌紧张,无板状腹,肠鸣音亢进;血常规：白细胞16.83×109/L,中性粒细胞88.11%;符合急性阑尾炎的临床表现;中医鉴别诊断：1、与腹痛鉴别：腹部疼痛可见于中腹部、少腹部、下腹部;疼痛部位不固定,可伴有鼓胀,呕吐,大便有里急后重感,可伴有脓血便;与肠痈可鉴别;2、与胃脘痛鉴别：疼痛部位在胃脘部,疼痛时间可能与进食有明显关系;疼痛性质呈钝痛、冷痛、饥饿性疼痛、灼痛;按压胃脘部疼痛明显;进食后或局部热敷,可使疼痛减轻;与肠痈可鉴别;西医鉴别诊断：1、消化道穿孔：病人多既往有胃病史,发病突然,可有转移性右下腹痛,腹透见膈下游离气体,腹痛剧烈,腹部压痛范围不局限,腹肌紧张明显;该病人无上述症状,可排除此病;2、胆囊炎：与高位阑尾炎相鉴别;胆囊炎病人有右上腹痛、压痛,肝区叩击痛,墨菲征+;胆囊彩超见胆囊炎性改变,伴或不伴有胆结石;该病人无上述症状,可排除此病;3、溃疡性结肠炎：病人有慢性腹泻史,有腹痛,但不剧烈,腹泻多为晨起时发生,为黏液便,便后腹痛缓解,结肠镜检对诊断有帮助;4、与右侧输尿管结石鉴别：右输尿管结石呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛,疼痛向会阴部、外生殖器放散,右下腹无明显压痛,或沿右输尿管走形方向压痛+;可伴有血尿,尿频,尿急;也可伴有恶、呕吐;泌尿系超声、X线、CT等理化检查可找到尿路结石依据;尿常规可伴有炎症,血常规一般无明显改变;与阑尾炎可鉴别诊疗计划：1、外科二级护理;2、禁食水;3、尽快完善各项术前检查,已提检血型,出凝血时间,心电图,胸透等检查,结果待回报;4、血常规白细胞16.83×109/L,中性粒细胞88.11%;考虑为细菌感染,使用头孢咪唑3.0g静滴,并给予支持对症治疗;5、中药治以清热利湿解毒,双黄连3.0克兑入5%葡萄糖250毫升,日一次静点;6、请示上级医师查房,听取查房后指示;中医辩证调护：宜保暖,避风寒,忌生冷辛辣;住院医师：2016-11-03 15：30 主治医师查房今日董占宏主治医师查房,患者病情无变化;体温39.2℃,血压120/80mmHg;腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,肝、脾及胆囊未触及,Murphy征阴性,右下腹麦氏点压痛+,反跳痛+,轻度腹肌紧张,无板状腹,肠鸣音亢进;董占宏主治医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案,查房时有如下指示：1、依据病人病史转移性右下腹疼痛,麦氏点压痛+,反跳痛+,血常规检查结果,诊断为：急性阑尾炎;2、急性阑尾炎需要与消化道穿孔、胆囊炎、溃疡性结肠炎、右输尿管结石相鉴别;消化道穿孔：病人多既往有胃病史,发病突然,可有转移性右下腹痛,腹透见膈下游离气体,腹痛剧烈,腹部压痛范围不局限,腹肌紧张明显;该病人无上述症状,可排除此病;胆囊炎：与高位阑尾炎相鉴别;胆囊炎病人有右上腹痛、压痛,肝区叩击痛,墨菲征+;胆囊彩超见胆囊炎性改变,伴或不伴有胆结石;该病人无上述症状,可排除此病;溃疡性结肠炎：病人有慢性腹泻史,有腹痛,但不剧烈,腹泻多为晨起时发生,为黏液便,便后腹痛缓解,结肠镜检对诊断有帮助;右侧输尿管结石鉴别：右输尿管结石呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛,疼痛向会阴部、外生殖器放散,右下腹无明显压痛,或沿右输尿管走形方向压痛+;可伴有血尿,尿频,尿急;也可伴有恶、呕吐;泌尿系超声、X线、CT等理化检查可找到尿路结石依据;尿常规可伴有炎症,血常规一般无明显改变;与阑尾炎可鉴别3、患者转移性右下腹疼痛1天,白细胞16.83×109/L,中性粒细胞88.11%;麦氏点压痛明显;患者有手术适应症,无手术禁忌症,应立即在硬膜外麻醉下行阑尾切除术,向患者及家属交待手术相关事宜,做术前准备;4、患者右下腹部疼痛,固定不移,疼痛呈持续性,阵发性加剧,伴发热,恶心,中医辨证为肠痈湿热内蕴型,以清热利湿解毒为治则,予以中药制剂双黄连静滴;白细胞16.83×109/L,中性粒细胞88.11%,有明确抗生素使用指针,使用头孢咪唑3.0g静滴;遵嘱执行;住院医师：主治医师：2016-11-03 16：20患者右下腹疼痛,伴恶心,查：体温39.2℃,麦氏点压痛明显;检查胸透正常,心电图正常,出、凝血时间轻度改变,无临床意义;遵上级医师查房后指示,向患者及家属交待病情,家属表示同意手术治疗,签知情同意书一份,术前同意书一份,各项手术准备已毕,待手术;住院医师：手术病例术前讨论记录门诊号：科室：床号：住院号：手术病例术前讨论记录续页门诊号：科室：床号：住院号：患者姓名张宝红住院号 35808 310 室 01床术前诊断肠痈术中诊断肠痈拟行手术名称阑尾切除术实施手术名称阑尾切除术麻醉方法硬膜外麻醉者王长雷手术医师陈永波助手阎应禄曲军洗手护士周艳杰巡回护士马丽萍病人姿势：皮肤灭菌：切口位置及形式：长度：公分发现病理情况：手术日期 2011年4月9日开始时间：17时30分术毕时间：18时00分手术具体步骤：硬膜外麻醉生效后,患者取仰卧位,手术野皮肤常规消毒,铺无菌巾、单;取右下腹麦氏点切口,长约6.0cm,逐层切开皮肤、皮下,腹外斜肌腱膜,钝性分离腹内斜肌、腹横肌,切开腹膜进入腹腔;腹腔内有少量渗出,沿结肠带找到阑尾,见阑尾长约7.0cm,直径0.8cm,呈紫红色,腔内积脓;术中诊断：急性阑尾炎;决定行阑尾切除术;沿阑尾分别钳夹系膜,切断、缝扎系膜,距阑尾根部约0.3厘米切断阑尾,残端以石碳酸、酒精烧灼后,于盲肠壁约0.8厘米行荷包缝合包埋阑尾残端;将系膜固定于荷包处;清拭腹腔,查腹腔无活动出血点,清点器械及纱布无误,缝合皮下、皮肤,术终;伤口缝合:方式及缝线引流及包扎：手术完毕时情况：手术经过顺利,麻醉满意;术后病人安返病房;是否送病检：阑尾经患者过目后送病理检查;手术者/第一助手医师签字：2011年4月9日术后病程记录2011-04-09 18：30张宝红,女,38岁,今日在硬膜外麻醉下行阑尾切除术,手术经过顺利,术中出血少许,麻醉满意,术后病人安返病房;术中见：阑尾长约7.0cm,直径0.8cm,呈紫红色,腔内积脓;手术详情,见手术记录;明确中医临床诊断：肠痈湿热内蕴西医临床诊断：急性阑尾炎西医诊断依据：1、转移性右下腹痛1天;2、查体：右下腹麦氏点压痛+,反跳痛+,轻度腹肌紧张,肠鸣音亢进;术中见：阑尾长约7.0cm,直径0.8cm,呈紫红色,腔内积脓;3、血常规：白细胞16.83×109/L,中性粒细胞88.11%;T ：37.5℃,P ：88次/分,R：18次/分,Bp ：120/80mmHg;病人发热,考虑与腹腔感染有关;治疗：术后给予一级护理,禁食水、补液、消炎;头孢咪唑3.0g,双黄连3.0克兑入5%葡萄糖250毫升,日一次静点;住院医师：2011-04-10 08：30 主治医师查房今日董占宏主治医师查房,患者为术后第1日,患者无发热,切口疼痛轻,切口敷料无渗血,舌质淡红,苔薄黄,脉弦滑;董占宏主治医师查房后指示：病人为急性阑尾炎术后,未排气,排便,腹痛明显减轻;体温：37.4℃;建议复查血、尿常规、肝功、胸透及心电图;术后加强抗感染治疗,预防切口感染;嘱病人适当下地活动,防止肠粘连;遵嘱执行;住院医师：主治医师：2011-04-10 08：40患者术后第1天,未排气,排便,腹痛明显减轻;体温：37.4℃;舌质淡红,苔薄黄,脉弦滑;腹软,切口处轻度压痛;肠鸣音正常;患者仍未排气,继续禁食;病人不同意再查血、尿常规、肝功、胸透及心电图;护理级别改为二级;中医护理适宜技术;继续消炎治疗;住院医师：2011-04-11 08：30 副主任医师查房今日任彦鹏副主任医师查房后指示：病人阑尾术后2天,已排气、排便,嘱进半流食,不发热,切口疼痛轻,切口敷料无渗血,舌质淡红,苔薄黄,脉弦滑;同意目前治疗,预防切口感染;嘱病人适当下地活动,防止肠粘连;患者自诉切口疼痛明显减轻,腹不胀,无腹痛,继续,抗炎、补液治疗;考虑使用中药方剂通腑泻热,利湿解毒排脓方药：大黄牡丹汤和红藤煎加减大黄10g 丹皮10g 桃仁12g 冬瓜仁30g 芒硝冲兑6g 红藤30g 连翘15g 紫花地丁15g 乳香6g 没药6g 生薏苡30g 败酱草15g 白花蛇舌草30g×3剂服法：水煎服,每日一剂,每次150ml,每日二次;住院医师：副主任医师：2011-04-11 08：40患者术后第2天,已排气、排便,进食后无不适感;轻度腹痛,不发热;查：体温：36.4℃;腹软,切口处轻度压痛;肠鸣音正常;切口换药,见切口皮色正常,无炎性渗出,清拭后更换切口敷料;继续上述治疗;住院医师：2011-04-14 08：10 主治医师查房病人阑尾切除术后5天,一般状态良好,腹不痛,不发热,无明显不适感,舌质淡红,苔薄黄,脉弦滑;董占宏主治医师查房指示：病人阑尾切除术后,经消炎等治疗,现病人感觉良好,排气、排便正常,腹痛已不明显;建议复查血常规,以指导用药;同意继续抗感染等治疗,预防切口感染,中药方剂仍遵原方,继续服用;余未作特殊指示;住院医师：主治医师：2011-04-14 08：50患者术后第5天,已排气、排便,进食后无不适感;轻度腹痛,不发热;查：体温：36.4℃;腹软,切口处轻度压痛;肠鸣音正常;切口换药,见切口皮色正常,无炎性渗出,清拭后更换切口敷料;复查血常规正常,停用头孢咪唑;余治疗同前;住院医师：2011-04-17 08：50 主治医师查房病人阑尾切除术后8天,一般状态良好,腹不痛,不发热,无明显不适感,舌质淡,苔薄白,脉弦;患者要求出院;董占宏主治医师同意病人出院,嘱病人调节饮食,注意休息;执行上级医师指示;住院医师：主治医师：2011-04-17 09：00切口拆线：见切口皮色正常,愈合良好,清拭后,拆除皮肤缝线,更换切口敷料;病人术后经禁食、补液、消炎、切口换药等治疗,现感觉良好,无腹部疼痛,不发热,饮食、二便正常,切口甲级愈合,患者病已愈,办理今日出院;住院医师：出院小结科室：床位：住院号：姓名：张宝红性别女年龄 38岁职业无入院日期 2011年04月09日转科：年月日由科转入科共住院 8 天出院日期 2011年04月17日共住院 8 天出院原因：病情痊愈;门诊诊断：中医诊断：肠痈湿热内蕴西医诊断：急性阑尾炎入院诊断：中医诊断：肠痈湿热内蕴西医诊断：急性阑尾炎出院诊断：中医诊断：肠痈湿热内蕴西医诊断：急性阑尾炎住院经过：入院时主要病史、体征、主要的诊治经过,出院时的症关状、体征、检查情况等患者因转移性右下腹痛1天入院;查：T ：39.2℃,P ：88次/分,R：18次/分,Bp ：120/80mmHg;腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,肝、脾及胆囊未触及,Murphy 征阴性,右下腹麦氏点压痛+,反跳痛+,轻度腹肌紧张,无板状腹,肠鸣音亢进;舌质淡红,舌体适中,舌苔黄腻,脉弦滑;血常规：白细胞16.83×109/L,中性粒细胞88.11%;入院后,患者有关的理化检查,无手术禁忌症;于2011年4月9日在硬膜外麻下行阑尾切除术,术后经禁食、补液、消炎、切口换药等治疗,予氨曲南2.0g加入0.9%氯化钠250ml,日1次静点,现感觉良好,无腹部疼痛,不发热,饮食、二便正常,切口甲级愈合,患者病已愈,办理出院;特检名称及编号：出院时情况：出院医嘱：1.避风寒、调饮食、注意休息;2.病情有变化随诊;主治医师：住院医师： 2011年 04 月17日。
阑尾炎病历书写模板
阑尾炎围手术期中医干预诊疗方案（2012年版）一、概念急性阑尾炎为阑尾的急性化脓性感染，是临床上极其常见的一种急腹症，据统计在一般综合性医院约占外科住院病人的10T5%。
可发生于任何年龄。
但以青壮年多见，儿童和老人较少。
本病属于传统医学“肠痈”的范畴。
二、围手术期中医干预措施I术前中药干预：阑尾炎诊断一经成立，应急症手术治疗，如患者不同意手术，可配合中药口服（一）1、瘀滞型（单纯性）证侯：腹痛隐隐，走串不定，痛处拒按，伴脱闷纳呆恶心呕吐无寒热或微热, 舌质正常，苔白腻脉弦紧。
治则治法：行气活血辅以通里攻下、清热解毒方药：大黄牡丹皮汤加减生大黄10g丹皮10g桃仁10g银花20g元胡10g木香10g川楝子10g若气滞重者加青皮、乌药，血瘀重者加红藤、丹参2、湿热型（化脓性）证侯：腹痛持续压痛拒按，发热口渴大便清或便秘，小便短少或赤涩，舌红苔黄腻，脉弦数。
治则治法：清热解毒辅以通里攻下、行气活血方药：阑尾清化汤（经验方）银花30g公英30g大黄15g丹皮15g赤芍10g桃仁10g红藤30g三棱10g 莪术10g高热口渴者加生石膏30g天花粉15g,湿重加佩兰、白蔻，3、热毒型（坏疽性或阑尾脓肿）证侯：腹痛剧烈，满硬拒按，伴壮热口渴，面红目赤，大便秘结，小便短赤, 舌红绛，苔黄燥。
脉洪大或弦数。
治则治法：通里攻下、清热解毒辅以行气凉血方药：大黄牡丹皮汤和慧技附子败酱散大黄15g丹皮15g桃仁15g银花30g公英30g红藤30g慧米30g附子6g败酱草30g天花粉10g木香10g大热大渴者加生地、玄参，呕吐不能进食者加黄连、姜半夏。
（二）针刺疗法：足三里、上巨虚、内关、上脱、天枢及阑尾穴（三）外治疗法消炎散：芙蓉叶、生大黄、黄苓、黄柏、黄连、泽兰、冰片等量共研细末，黄酒调成糊状敷于右下腹皮肤之上。
II术后中药干预：1、中药口服手术后病人服用阑尾清化汤+粘连松解汤银花30g公英30g大黄15g丹皮15g赤芍10g桃仁10g红藤30g三棱10g 莪术10g厚朴10g红花10g元胡10g2、TDP神灯照射刀口TDP神灯照射30min bid,用于减轻术后腹胀及切口疼痛3、耳穴压豆主穴阑尾、大肠、小肠、胃、交感配穴三焦用于减轻术后腹胀。
肠痈(急性阑尾炎)围手术期中医诊疗方案
肠痈（急性阑尾炎）围手术期中医诊疗方案急性阑尾炎，入院后多急诊手术，术前麻醉准备需要禁食水，故一般不与中药口服。
中医药治疗主要在术后进行。
中医学认为，腹部术后症状为“胀、闷、痛、闭”，乃脾胃枢纽不利，气机升降失常，气机阻滞所致。
由于术后病人有正气虚、手术所致瘀血特点，结合扶正或祛瘀或扶正祛瘀治疗。
对于术后留有胃管的病人，术后由胃管注入中药可代替口服给药。
一、诊断标准。
1.病史：转移性右下腹痛；2.体格检查：右下腹部压痛、反跳痛，局部腹肌紧张，可有腰大肌试验阳性、或结肠充气试验阳性、或闭孔内肌试验阳性；3.实验室检查：血常规WBC及中性粒细胞升高；尿常规、血淀粉酶等检查；4.辅助检查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有右下腹包块者行腹部超声检查，有无阑尾周围炎或脓肿形成；5.鉴别诊断：疑似右侧输尿管结石时，请泌尿外科会诊；疑似妇科疾病时，请妇科会诊。
诊断以病史、体格检查、实验室检查为主。
二、术前中医治疗方案1.瘀滞证：转移性右下腹疼痛，持续隐痛，阵发性加剧，右下腹局限性压痛据按；一般伴有低热、恶心、纳差、舌淡红、脉弦或弦滑。
2.湿热证：腹痛加剧，右下腹明显压痛、反跳痛，局部腹肌紧张明显、甚着触及包块；伴中高热、小便短赤，舌苔厚腻、脉弦数或滑数。
3.热毒证：腹痛剧烈，全腹压痛、反跳痛，局部腹肌紧张明显或或扩至全腹、甚着触及包块；伴中高热、腹胀或便秘、口渴汗出小便短赤，舌苔黄厚干燥、脉洪数或细数。
阑尾炎诊断入院后，需急诊手术，因术前要禁食禁水，故一般术前不内服中药。
治疗以外治为主：针刺止痛：足三里、三阴交等；静滴双黄连粉针,或炎虎宁针每日一次。
清热解毒。
三、术后中医治疗方案（一）内治法1.术后第0—3天，治则：行气通府，清热利湿。
中医药促进术后胃肠功能恢复。
方药：紫花地丁 15g 连翘 15g 牡丹皮 10g炒枳壳 15g 乳香 5g没药 5g 木香 10g 延胡索 10g 甘草 10g 大血藤 15g 金银花 9g白术 15g 白茯苓 15g调配：上药共装一袋内密封保存，用时温开水80ml溶解（中药饮片浓煎100ml），口服，或直肠点滴每日一次。
肠痈病历
出院记录入院时间：2012年01月10日出院时间：2012年01月16日住院6天入院情况：刘XXXX，男，28岁,农民，江西新建县人，因转移性右下腹痛4天于2012年01月10日9时由门诊拟“肠痈”收我科住院治疗。
患者4天前午饭后感觉上腹部疼痛，第2天疼痛渐移至右下腹部，疼痛剧烈，并逐渐加重，伴恶心呕吐，发热，体温达38.3℃。
今日来我院就诊。
门诊拟以“肠痈”收入我科住院治疗。
现症见右下腹疼痛剧烈，恶心呕吐，壮热，纳呆，小便可，大便秘,饮食欠佳。
查体:T ：38.3℃，P ：98次/分，R：22次/分，BP：130/85mmHg,发育正常,营养良好,表情痛苦，急性病容。
舌红，苔黄腻,脉弦数。
全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，右下腹麦氏点有压痛及反跳痛，并可扪及一触痛性包块，肝脾肋下未触及,双肾区及肝区无压痛及叩击痛，全腹叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常,脊柱无畸形、四肢无水肿，活动自如，肛门及生殖器未查。
神经系统检查：生理反射正常，病理反射无异常。
辅助检查：血常规：WBC:4.1*109/L HGB:111g/L PLT:114*109/L。
B超示：右下腹部6.8×9.0cm不均匀杂乱的低回声包块，后壁回声增强。
诊断为阑尾脓肿。
入院诊断：中医诊断：肠痈西医诊断：急性阑尾炎X 湿热壅滞诊疗经过：入院后完善相关检查，西医抗炎解痉止痛等对症治疗，药用头孢硫脒、左氧氟沙星，甲硝唑，盐酸消旋山莨菪碱等；中医以通腑泻热，利湿解毒排脓为主，方用大黄牡丹汤和红藤煎加减。
出院诊断：中医诊断：肠痈西医诊断：急性阑尾炎X 湿热壅滞出院时情况：患者一般情况良好，右下腹疼痛无明显疼痛，无恶心呕吐，食欲尚可，二便如常。
T ：36.6℃，P ：91次/分，R：21次/分，BP：130/75mmHg,发育正常,营养良好,表情痛苦，急性病容。
2022年版肠痈(急性阑尾炎)中医临床路径
肠痈（急性阑尾炎）中医临床路径（2022年版）路径说明：本路径适合于西医诊断为急性阑尾炎的患者。
一、肠痈（急性阑尾炎）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为肠痈（TCD编码：BWV020）西医诊断：第一诊断为急性阑尾炎（或急性阑尾炎伴局限性腹膜炎）（ICD-10：K35.900或K35.904）行急诊阑尾切除术或腹腔镜下阑尾切除术（ICD-9CM3：47.0901或47.0100）（二）诊断依据1.疾病诊断(1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.7—94）1）转移性右下腹痛，持续性胀痛，阵发性加剧.2）可伴发热，恶心呕吐，便秘或腹泻.3）右下腹固定压痛。
重者可有反跳痛，腹肌紧张。
腰大肌试验阳性，结肠充气试验阳性，肛门指检，直肠前壁有上方有触痛。
4）血白细胞总数及中性粒细胞增高.（2）西医诊断标准：根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年）与“十三五”规划全国高等教材《外科学》第九版（人民卫生出版社，陈孝平、汪建平、赵继宗主编，2018年）1）病史：转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史）。
2）体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验。
3）实验室检查：血常规、尿常规，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；如可疑宫外孕，查尿HCG.4）辅助检查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有右下腹包块者行腹部超声检查，有无阑尾周围炎或脓肿形成.2.证候诊断参照全国中医药行业高等教育“十四五”规划教材《中医外科学》第十一版（中国中医药出版社，陈红风主编，2021年）。
肠痈（急性阑尾炎）临床常见证候及诊断：(1）瘀滞证证候：转移性右下腹痛，呈持续性、进行性加剧，右下腹局限性压痛或拒按；伴恶心、纳差，可有轻度发热；苔白腻，脉弦滑或弦紧。
治法：行气活血，通腑泄热。
急性化脓性阑尾炎入院记录、病程记录
入院记录过敏史：无第次住院主诉：持续性腹痛伴恶心1 天余。
现病史：1天前患者无明显诱因出现上腹部疼痛，伴恶心，无呕吐，后疼痛逐渐部及全腹；无寒战高热。
在“项城市第二人民医院”查“腹部彩超：胆囊张力高壁厚毛糙” ，以“急性胃炎” 给予输液治疗，具体不详，上述症状无明显缓解并逐渐加重，为求进一步治疗，特来我院，急查“腹部彩超：肝胆胰脾肾未见明显异常；右下腹异常回声（可疑阑尾炎）”。
急诊以“腹痛待查” 收住我科，发病来神志清，精神欠佳，痛苦面容，大小便正常，过气可。
3 月来体重无明显下降。
既往史：数年前患“腰椎间盘突出” ，平素偶有腰腿疼痛，近半年来未服用过相关药物。
否认有“肝炎、结核”等传染病接触史；否认有“冠心病、糖尿病、高血压病”病史；无外伤、手术史，无输血、献血史；无先天性心脏病病史；预防接种随当地社会进行。
未发现对食物及药物过敏史。
个人史：否认长期异地居住史，否认疫水、毒物及放射性物质接触史，否认烟酒等精神活性物质使用史，无其它特殊爱好。
否认冶游史。
婚育史：无月经史。
25岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦；育1子1女，均体键。
家族史：父母亲、兄妹、子女均体键健；否认家族中有遗传病史及传染病史记载。
体格检查体温：℃脉搏：64次/ 分呼吸：20 次/ 分血压：130 / 80mmHg神志清、精神欠佳，痛苦面容，自动体位，查体合作，步入病房。
发育正常, 营养良好。
全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形, 双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm, 对光反射可，双侧视力粗侧可；双侧巩膜无黄染；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛；鼻腔内未见血性液体流出。
口唇无紫绀,咽喉部无红肿,伸舌居中。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双侧呼吸度一致，叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，无异常心尖搏动点，心浊音界无扩大，心率88 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
阑尾炎首次病程
姓名：崔秀兰住院号：07952013年11月13日14:00 首次病程记录患者崔秀兰，女，62岁。
因“脐周疼痛1天，转移性右下腹疼痛3小时余”，为主诉入院。
病人1天前无明原因及诱因出现腹部疼痛，呈持续性隐痛，开始以脐周为著，无明显阵发性加剧，无腰背部放射，感轻度恶心，未呕吐，无发热，无寒颤，无头痛、头晕，无胸闷、憋气，无腹胀，无尿频、尿急、尿痛，无腹泻。
在当地诊所行抗炎、对症治疗，症状无明显缓解，3小时前疼痛逐渐转移至右下腹，随来我院就诊，门诊经检查后拟诊为“阑尾炎”，收入院手术治疗。
病人自发病以来，神志清楚，饮食、休息欠佳，大、小便未见明显异常。
查体:T37.6C，R20次/分，P78次/分，BP：140/80mmHg。
神清合作，急性痛苦表情，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR78次/分，心率心律齐整。
腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。
结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性，肛门外生殖器无异常。
辅助检查资料:血常规示：WBC：14.7×109/L，NEU：11.2×109/L.初步诊断：阑尾炎。
依据:1、转移性右下腹疼痛半天，伴恶心，2、体查右下腹肌张力高，具压痛及反跳痛，结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性，3、辅助检查资料:血常规示：WBC：14.7×109/L，NEU：11.2×109/L.。
鉴别诊断：1. 胃穿孔：病人无溃疡病史，无突然发作的剧烈腹痛。
无全腹压痛、反跳痛症状。
病人目前可排除。
2. 右侧输尿管结石：无右下腹疼痛阵发性绞痛，疼痛无向会阴部、外生殖器放射体征。
尿中无红细胞，可以排除。
3. 右侧附件肿物急性扭转，无全腹压痛、反跳痛症状可以排除。
四、诊疗计划:1、立即完善检查，2、因老年人体弱，先给与保守治疗，必要时给予(阑尾切除)手术。
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2013-02-17 12:32 首次病程录
患者王结群，女，28岁，农民。
转移性右下腹疼痛1天，由门诊拟“肠痈”收住我科治疗。
(一)病例特点：
1、中年女性，急性病程。
既往健康。
2、患者约于入院前1天下午始发剑突下及脐周疼痛，呈阵法性胀痛，今晨上腹部疼痛加剧伴恶心，在街道卫生室治疗，腹痛稍缓解，今日上午腹痛蔓延至下腹部以右下腹明显，来我院就诊，病程中无嗳气、返酸，无尿频、尿急、尿痛及血尿等。
3、现症见：转移性右下腹疼痛加剧，无发热，恶心，呕吐，纳呆，便秘，口干，尿赤，右下腹切痛明显，腹皮挛急较重，释手疼痛加重，舌红，苔黄腻，脉弦数。
神志清楚，表情痛苦，语音清晰，语声低怯，偶作呻吟。
4、查体：T：36.7℃P：64次/分R：21次/分BP：120/70mmHg。
神清，精神萎软，步入病房，自主体位，对答切题，查体合作；全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结未扪及肿大；头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏感，耳、鼻、口无异常分泌物；颈软，气管居中，双侧甲状腺不大，颈静脉无怒张；胸廓无畸形，无压痛，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，HR:64次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹平，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未扪及，右下腹局部肌紧张，麦氏点压痛（＋）、反跳痛（＋），闭孔内肌试验（＋），移动性浊音（－），双肾区无压痛及叩击痛，听诊肠鸣音减弱，未闻及气过水声及金属音。
脊柱四肢无畸形，活动无受限，四肢无水肿；肛门及外生殖器未见明显异常；生理反射存在，病理反射未引出。
5、辅助检查：
血常规：Hb:139g/L WBC:6.70×109/L N:75.81％L:13.32％；
尿常规：黄、浑；蛋白（-），镜检（－）；
胸腹透视：未见明显异常。
（二）拟诊讨论：
1、初步诊断：中医诊断：肠痈
湿热证
西医诊断：急性化脓性阑尾炎
2、中医辨病辨证依据：
⑴中医辨病依据：根据患者转移性右下腹疼痛加剧，发热，恶心，呕吐，纳呆，
便秘，口干，尿赤，右下腹切痛明显，腹皮挛急较重，释手疼痛加重等，辩病为：肠痈。
⑵中医辨证依据：根据患者转移性右下腹疼痛加剧，发热，恶心，呕吐，纳呆，便秘，口干，尿赤，右下腹切痛明显，腹皮挛急较重，释手疼痛加重，舌红，苔黄腻，脉弦数等，中医辨证为：湿热证。
⑶病因病机分析：患者因恣食生冷之物损伤肠胃，肠道功能失调，传导失司，气血不和，留为败瘀，糟粕积滞生湿化热，热盛肉腐成痈。
湿热积于肠道，故见右下腹痛，发热，口干，便秘，尿赤；脾胃运化失常，则纳呆；胃气上逆则恶心呕吐；舌红，苔黄腻，脉弦数，为湿热之象。
3、诊断依据：
转移性右下腹疼痛1天；
腹平，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未扪及，右下腹局部肌紧张，麦氏点压痛（＋）、反跳痛（＋），闭孔内肌试验（＋），移动性浊音（－），双肾区无压痛及叩击痛，听诊肠鸣音减弱，未闻及气过水声及金属音。
血常规：WBC:5.6×109/L N:68.2% L:24.6.4%；泌尿系及妇科B超：未见明显异常。
4、鉴别诊断：
⑴胃十二指肠溃疡穿孔：穿孔溢出的胃内容物可沿升结肠旁沟流至右下腹容易误认为急性阑尾炎的转移性右下腹痛。
⑵右侧输尿管结石：多呈突然发作的右下腹阵发性剧烈绞痛。
疼痛向会阴部、外生殖器放射。
右下腹无明显压痛，或仅有右侧输尿管经路的轻度深压痛。
尿中可查到红细胞。
B超或X 线检查可见结石阴影。
⑶妇产科疾病：异位妊娠破裂表现为突发下腹痛，常伴有急性失血和腹腔内出血的体征，问病史可有停经史及引导不规则出血史；检查时宫颈有举痛，附件肿块，阴道后穹隆穿刺有不凝血。
卵巢滤泡或黄体破裂的临床表现与异位妊娠相似，淡病情较轻，多发于排卵期或中期以后。
急性输卵管炎和急性盆腔炎，下腹痛逐渐发生，可伴有腰痛；腹部压痛点较低，直肠指诊盆腔有对称性压痛；伴发热及白细胞计数升高，常带有脓性白带，阴道后穹窿穿刺可获脓液，涂片检查细菌阳性。
卵巢囊肿蒂扭转有明显剧烈腹痛，腹部或盆腔检查中扪及有压痛性的肿块。
B超检查均有助于诊断和鉴别诊断。
（三）诊疗计划：
1、二级护理；
2、普通饮食；
3、化验血常规、尿常规、凝血四项、手术前常规、心电图等；
4、急诊行阑尾切除术；
5、术后应用抗生素及营养支持药物；
6、中药清热利湿，辅以行气活血，通里攻下，阑尾清化汤辨证加减；
7、节饮食，避风寒，畅情志，慎起居。
主治医师：住院医师：。