出生医学证明首次签发登记表
首次签发登记表
重庆市《出生医学证明》首次签发登记表分娩信息产妇姓名住院病历号接生单位新生儿性别出生日期年月日时分出生地省市区县乡出生孕周周健康状况良好一般差体重克（g）身长公分（cm）以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：填表日期：年月日新生儿姓名及其父母相关信息《出生医学证明》存根粘贴处新生儿姓名母亲信息姓名年龄国籍民族有效身份证件类别有效身份证件号码父亲信息姓名年龄国籍民族有效身份证件类别有效身份证件号码家庭住址领证人姓名与新生儿关系有效身份证件类别有效身份证件号码以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。
《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字：填表日期：年月日注:1.填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。
2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。
若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
医疗保健机构外出生婴儿《出生医学证明》首次签发登记表编号：换发信息婴儿姓名性别出生时间年月日时分出生地省（市）县（区）乡（街）村（居委会）出生孕周周健康状况良好一般差出生体重克出生身长公分（cm）母亲信息姓名年龄国籍民族身份证件号码父亲信息姓名年龄国籍民族身份证件号码家庭住址联系电话申请人提供的证明材料材料类别数量《出生医学证明》存根粘贴处：新生儿父母或监护人出具的“亲子关系声明”家庭接生员出具的接生情况证明家庭接生员技术合格证书复印件新生儿出生所在地居民（村民）委员会或单位出具的证明亲子鉴定证明申请人确认以上提供的信息及证明材料是真实的，本人愿意承担一切法律责任。
母亲/父亲/监护人签字：时间: 年月日。
《出生医学证明》首次签发登记表
分娩信息
产妇姓名
住院病历号
新生儿性别
出生时间
年月日时分
出生孕周
周
出生体重
克
出生身长
厘米
出生地点
省市县（区）
医疗机构名称
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：填表日期：年月日
新生儿姓名及其父母相关信息
新生儿姓名
母
亲
信
息
姓名
年龄
国籍
民族
住址
有效身份证件类别
有效身份证件号码
父
亲
信
息
姓名
年龄
国籍
民族
住址
有效身份证件类别
有效身份证件号码
领
证
人
姓名
与新生儿关系
有效身份证件类别
有效身份证件号码
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字：填表日期：年月日
注:1.在首次签发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。
2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要
字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
出生医学证明首次签发登记表
新生儿姓名及其父母相关信息
新生儿姓名 姓名 母 亲 信 息 国籍 有效身份证件类别 有效身份证件号码 姓名 父 亲 信 息 国籍 有效身份证件类别 有效身份证件号码 家庭住址 姓名 领 证 人 有效身份证件类别 有效身份证件号码 以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律 责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更 。 领证人签字（按手印）： 填表日期： 年 月 日 与新生儿关系 年龄 民族 年龄 民族
编号
《出生医学证明》首次签发登记表
分
产妇姓名 新生儿性别 出生地点 健康状况 良好 省 一般 市 住院病历号 出生日期 县(区) 差 乡 体重 年
娩
信
息
接生单位 月 日 青岛和睦家医院 时 分 周 厘米（cm）
出生孕周 克(g) 身长
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。 接生人员签字： 填表日期： 年 月 日
《出生医学证明》存根粘贴处
注：1.在首次签登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。 2、表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。若出现 涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。 3.如领证人不是母亲，请母亲按要求完整填写背面《授权委托书》，否则他人无法代理办理出生证明，并需携带 被委托人身份证原件。
出生证明首次签发填写表格完整
出生证明首次签发填写表格(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）附件5：2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。
若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
附件6：《出生医学证明》首次签发要求1.《出生医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全，字迹清楚，内容准确。
2.《出生医学证明》应当使用规范汉字和符合国家标准的数字符号打印，外籍人士的部分信息可使用英文。
3.签发机构审验新生儿父母有效身份证件原件后，根据《出生医学证明》首次签发登记表签发《出生医学证明》。
《出生医学证明》上的“身份证号”栏目按照居民身份证、护照、军官证等有效身份证件的号码填写；新生儿父母“年龄”栏目按照新生儿出生时其父母的年龄填写。
（1）若领证人不是新生儿母亲，还需提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人本人有效身份证件原件；（2）对于未提供新生儿父亲信息的，新生儿母亲须提供书面声明，签发机构可在《出生医学证明》上父亲信息的相应栏目处填写“∕”；（3）对于新生儿母亲有效身份证件原件与住院分娩登记的产妇姓名等相关信息不一致的，领证人需提供户口登记机关的相关证明，必要时需提供法定鉴定机构有关亲子鉴定的证明。
4.分娩信息中健康状况可结合出生时的Apgar评分判定；出生地依据新生儿出生所在地行政区划名称填写。
5.在妇幼保健机构出生的,在妇幼保健院后□内划“√”；在妇幼保健机构以外的其他医疗机构出生的, 在医院后□内划“√”；由家庭接生员接生的，在家庭后□内划“√”；其他地点出生的，在其它后□内划“√”，并在“______”上注明出生地点。
6.接生机构名称按接生的医疗保健机构的全称填写，签发日期按实际签发日期填写。
7.副页和存根相关内容的填写：（1）出生地点：与正页“出生地”一致；（2）家庭住址：按照领证人提供的家庭住址填写；（3）婴儿母亲签章：由新生儿母亲或领证人签字；（4）接生人员签字：由负责接生的助产技术人员签字或签发人员签字。
医疗机构外首次签发登记表
《出生医学证明》首次签发登记表
（助产机构外分娩）
婴儿姓名、出生信息及其父母相关信息
婴儿姓名
（申请户籍用的大名）
新生儿性别
出生时间
年 月 日 时 分
出生孕周
周
出生体重
克
出生身长
厘米
出生地点
省 市 县（区） 乡（镇） 村
母
亲
信
息
姓 名
年 龄
国 籍
民 族
住 址
有效身份证件类别
有效身份证件号码
父
亲
信
息
姓 名
年 龄
国 籍
民 族
住 址
有效身份证件类别
有效身份证件号码
领
证
人
姓 名
与新生儿关系
有效身份证件类别
有效身份证件号码
领证人需提交的证材料
1、新生儿父母（监护人）出具的“亲子关系声明”；
2、接生人员出具的接生人员身份信息及接生情况证明；
3、亲子（母子）鉴定证明；
4、新生儿父母有效身份证件原件和复印件；
5、领证人有效身份证件原件和复印件。
以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息不应变更。
领证人签字： 填表日期： 年 月 日
注:1. 表中各项信息由领证人填写，所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由领证人签字确认。
2.申领时需携带婴儿父母有效身份证件原件，非婴儿父母亲自办理的，还需提供婴儿父母签字的委托书和领证人有效身份证件原件。
助产机构内《出生医学证明》首次签发登记表
附件12.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。
若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
3.请将《出生医学证明》存根粘贴在此表相应位置永久保存。
《出生医学证明》首次签发要求1.《出生医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全，字迹清楚，内容准确。
2.《出生医学证明》应当使用规范汉字和符合国家标准的数字符号打印或用钢笔（蓝黑墨水）、碳素笔一次填写。
外籍人士的部分信息可使用英文。
3.签发机构审验新生儿父母有效身份证件原件后，根据《出生医学证明》首次签发登记表签发《出生医学证明》。
《出生医学证明》上的“身份证号”栏目按照居民身份证、护照、军官证等有效身份证件的号码填写；新生儿父母“年龄”栏目按照新生儿出生时其父母的年龄填写。
(1)若领证人不是新生儿母亲，还需提供新生儿母亲签字的委托书（见附件10）以及领证人本人有效身份证件原件；(2)对于未提供新生儿父亲信息的，新生儿母亲须提供书面声明，签发机构可在《出生医学证明》上父亲信息的相应栏目处填写“／”；(3)对于新生儿母亲有效身份证件原件与住院分娩登记的产妇姓名等相关信息不一致的，领证人需提供户口登记机关的相关证明，必要时需提供法定鉴定机构有关亲子鉴定的证明。
4.分娩信息中健康状况可结合出生时的Apgar评分判定；出生地依据新生儿出生所在地行政区划名称填写。
5.在妇幼保健机构出生的，在妇幼保健院后□内划“√”；在妇幼保健机构以外的其他医疗机构出生的，在医院后□内．划“√”; 由家庭接生员接生的，在家庭后□内划“√”；其他地点出生的，在其它后□内划“√”，并在“”上注明出生地点。
6.接生机构名称按接生的医疗保健机构的全称填写，签发日期按实际签发日期填写。
7.副页和存根相关内容的填写：(1)出生地点：与正页“出生地”一致；(2)家庭住址：按照领证人提供的家庭住址填写；(3)婴儿母亲签章：由新生儿母亲或领证人签字；(4)接生人员签字：由负责接生的助产技术人员签字或签发人员签字。
出生医学证明首次签发登记表
领证人签字：
填表日期：
年月日
注：1、填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。 2、表中的分娩信息由接生人员填写，新生儿姓名及其父母相关信息领证人在医院填写，
所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
《出生医学证明》首次签发登记表
分娩信息
产妇姓名
住院病历号
接生单位
新生儿性别
出生日期
年月日
出生地
省
市
县（区） 乡
出生孕周
健康状况 良好 一般
差 体重
克(g) 身 长
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：
填表日期：
年
时
分
周
公分(cm)
月日
新生儿姓名及其父母相关信息
新生儿姓名
姓名
母 亲
国籍
信 息
有效身份证件类别
有效身份证件号码
年龄 民族
姓名
父 亲
国籍
信 息
有效身份民族
家庭住址
姓名 领
证 有效身份证件类别
人 有效身份证件号码
与新生儿关系
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签 发，证件上的各项信息原则上不应变更。
出生医学证明首次签发登记表
年龄
母
国籍
亲
信
住址
息 有效身份证件类别
中国
民族
有效身份证件号码
结婚证编号
有效身份证件号码
亲子鉴定证明编号 年龄
民族
姓名 领 证 有效身份证件类别
身份证
与新生儿关系 有效身份证件号码
人 如果领证人不是新生儿母亲，必须提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人的有效身份证原
领证人签字：
填表日期： 年 月 日
注：1.填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。 2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹 清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
件。
委托书
本人
，于 年 月 日，在
（医院）分娩 男 女孩，现委托其
与本人关系是：
身份证号
，是：
，办理新生儿
姓名为
的《出生医学证明》相关事宜。
委托人签名（产妇姓名加手印）：
委托日期人： 年 月 日
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一
经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
《出生医学证明》首次签发登记表
产妇姓名
分娩信息
住院病历号
531981
新生儿性别
出生日期
出生孕周
+3
出生体重
出生身长
出生地
河南省南阳市方城县城关镇
医疗机构名称 方城县人民医院
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：
填表日期： 年 月 日
新生儿姓名及其父母相关信息
新生儿姓名
杨士琦
《出生医学证明》首次签发登记表(机构外)
（二）新生儿父母有效身份证件及复印件；（ ）
（三）辅助分娩人员出具的孩子出生时的情况证明；（ ）
（四）卫生与司法部门认定的DNA亲子关系鉴定书；（ ）
（五）村委会（居委会）、乡镇政府（街道办事处）出具相关证明材料；（ ）
（六）机构外出生婴儿信息调查表。（ ）
申请人确认
以上提供的信息及证明材料是真实的，本人愿意承担一切法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
母亲/父亲/护人签字：
时间： 年 月 日
附件5:
《出生医学证明》首次签发登记表
（医疗保健机构外出生）
新生儿
姓名
性别
出生时间
年月日
出生地
省市县（区） 乡（街） 村（居委会）
出生孕周
周
健康状况
良好 ；一般 ； 差
体重
克
身长
公分
母亲
姓名
年龄
国籍
民族
身份证号
父亲
姓名
年龄
国籍
民族
身份证号
家庭住址
联系电话
《出生医学证明》存根粘贴处
申请人提供的证明
材料
出生医学证明首次签发登记表
《出生医学证明》首次签发登记表新生儿分娩信息产妇姓名住院号新生儿姓名性别出生日期：年月日时分出生地址：广西百色市那坡县妇幼保健院健康状况：良好□一般□差□出生孕周周血型型体重克身长公分头围公分胸围公分产式：阴道分娩□剖宫产□臀牵引术□胎头吸引□内、外倒转术□产钳术□高危因素：无□高龄初产□过期妊娠□妊娠高血压综合症□相对头盆不称□羊水过少□双胎□巨大儿□胎膜早破□羊水混浊□胎儿宫内窘迫□剖宫产史□早产□臀位□珍贵儿□脐带绕颈□头盆不称□足月低体重儿□产钳术□枕后位□缺陷情况：有□无□Apgar 评分:8~10分□6~7分□0~5分□以上内容由接生人员填写，核对无误后签字确认并加盖接生单位公章接生人员签字：接生单位盖章：填表日期：年月日新生儿姓名及其父母相关信息《出生医学证明》存根粘贴处母亲信息姓名年龄国籍民族有效身份证件类别发证机关有效身份证号码父亲信息姓名年龄国籍民族有效身份证件类别发证机关有效身份证号码新生儿落户地址领证人姓名与新生儿关系有效身份证号码有效身份证类别发证机关以上内容由领证人填写，请核对无误后签字确认，并承担相应法律责任。
《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字：填表及领证日期：年月日注：1、填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件及结婚证。
2、表中的分娩信息由接生人员填写，出生时间用阿拉伯大写；新生儿姓名及其父母相关信息由领证人填写，所有项目要字迹清楚。
若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
3、代办证明时代证人须提供新生儿父母有效身份证原件，代办者须提供本人的有效身份证件。
4、婴儿出生后三个月内请持此单到妇幼保健院办理《出生医学证明》，咨询电话：0776---6820495附：阿拉伯大写数字：壹贰叁肆伍陆柒捌玖。
《出生医学证明》首次申领登记表
《出生医学证明》首次申领登记表
（一）《出生医学证明》应当使用规范汉字和符合国家标准的数字符号填写打印。
（二）《出生医学证明》必须根据新生儿出生时的状态填写，正页、副页和存根所有项目内容准确，填写齐全，严禁涂改。
（三）新生儿信息：1.新生儿姓氏原则上随父姓或母姓；2.新生儿父母一方或双方为外籍的，“新生儿姓名”栏可填写中文或英文（国内落户填写中文）；3.在助产机构内出生的，“医疗机构名称”栏填写该机构名称，其他情形填写“/”。
（四）新生儿父母信息：1.新生儿父母一方或双方为外籍的，其姓名可填写中文或英文，其他信息填写中文；2.新生儿父母“年龄”栏，按照新生儿出生时其父母的实际年龄填写；3.新生儿父亲或母亲为香港、澳门特区和XX地区居民的，在“国籍”栏分别填写“中国（香港）”、“中国（澳门）”和“中国（XX）”；
4.对于未提供民族信息的，“民族”栏可填写“/”；
5.“住址”栏填写新生儿父母户口地址或有效身份证件地址或现住址，有特殊情形的外籍人员可填写“/”；
6.对于未提供新生儿父亲或母亲信息的，相应栏目填写“/”；
7.“有效身份证件号码”栏按照其提供的居民身份证、护照、港澳居民来往内地通行证、XX居民来往大陆通行证或港澳台居民居住证号码填写。
凭港澳台居民居住证申领的，证件类别选为“其他”，号码填写居住证上登载的港澳台居民出入境证件号码。
明》正页、副页和存根“签发机构（盖专用章）”处加盖《出生医学证明》专用章，不得盖其他印章或骑缝章。
明》正页、副页和存根“签发机构（盖专用章）”处加盖《出生医学证明》专明》正页、副页和存根“签发机构（盖专用章）”处加盖《出生医学证明》专用章，不得盖其他印章或骑缝章。
医疗保健机构外出生婴儿《出生医学证明》首次签发登记表
医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发登记表注：1.填写首次签发登记表时，需提供婴儿父母有效身份证件原件并提交复印件。
2．表中的婴儿姓名及其父母相关信息由领证人填写，所有项目要字迹清楚，若出现涂改，相应内容需由领证人签字确认.附件11：亲子关系声明（新生儿姓名），（性别）是（母亲姓名）与（父亲姓名）亲生。
母亲姓名：出生年月：国籍：民族：现居住地：联系电话：父亲姓名：出生年月：国籍：民族：现居住地：联系电话：出生时间：年月日时分出生地：市县乡（镇）村由 (接生人员姓名)接生,与新生儿关系因原因,未在医院出生。
出生时新生儿状况：1、好 2、一般 3、差以上情况若不属实，愿意承担法律责任。
母亲签章（指印）：身份证号：日期：年月日父亲签章（指印）：身份证号：日期：年月日（或监护人签章）：日期：年月日）证明人签章（非亲属两人以上，按指印）：证明人与新生儿关系：日期：年月日所属街道（社区/村委会）签章：日期：《出生医学证明》申请书：我叫（身份证号），现住其妻（夫）（身份证号），于年月日时分，在生下一男（女）婴，取名。
因请贵医院按有关政策办理出生证为谢！致此申请人签名（右手母指印）：年月日家庭接生员接生证明男方：身份证号码（）和女方：身份证号码（）之子（女），于年月日时分由我接生。
孕妇生产时孕周周，因为原因，未在医院出生。
出生时婴儿状况：（ 1、好 2、一般 3、差）出生时体重约公斤，身长约公分。
以上情况若不属实，愿负一切法律责任。
接生员（签名）：身份证号码：住址年月日附件:家庭接生员接生合格证复印件。
夫妻双方关系证明男方女方，俩人为夫妻关系，因原因，不能到医院分娩，于年月日时分在家分娩一活婴，现需办理出生医学证明，望给予办理为谢。
村委会签章男方：（按指印）女方：（按指印）年月日村（居）委会或社区(或单位)证明乡(镇)卫生院：兹有我村（居）委会、村民（男）（身份证号），其妻（身份证号），于年月日生有一（子）（女），名叫。
出生医学证明首次签发登记表
附件1《出生医学证明》首次签发登记表
注:1.在首次签发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。
2. 表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。
若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字
附件2
医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发登记表
注：1.填写签发登记表时，需提供婴儿父母有效身份证件原件并提交复印件。
2.表中的婴儿姓名及其父母相关信息由监护人填写，所有项目要字迹清楚，并持有婴儿母亲的委托书。
3. 表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。
医疗保健机构外出生新生儿《出生医学证明》首次签发登记表
新生儿
姓名
性别
出生
时间
年月日时分
出生地
省市县（区）乡（街）村（居委会）
出生孕周
周健康状况Βιβλιοθήκη 良好；一般；差体重
克
身长
公分
母亲姓名
年龄
国籍
民族
身份证号
父亲姓名
年龄
国籍
民族
身份证号
家庭住址
联系电话
《出生医学证明》存根
粘贴处
申请人
提供的证明材料
（一）由新生儿父母亲笔签字的“亲子关系声明”、有效身份证件或监护人证明；
母亲/父亲/监护人签字：
时间:年月日
（二）新生儿与其父母亲子关系的相关证明：
1、家庭接生员出具的接生情况证明（同时附家庭接生员技术合格证书复印件）和新生儿出生时的见证人出具的出生情况证明；
2、新生儿出生所在地居民（村民）委员会出具的出生事实的证明；或法定鉴定机构出具的DNA亲子关系鉴定书。
申请人确认
以上提供的信息及证明材料是真实的，本人愿意承担一切法律责任。
助产机构内《出生医学证明》首次签发登记表
分娩信息
产妇姓名
住院病历号
接生机构
活产数
死产数/死胎数
/
胎数
分娩方式
□自然□臀助产□臀牵引□胎吸□产钳□剖宫产
产妇并发症
新生儿姓名
户口
□随父□随母
新生儿性别
出生日期
年月日时分
出生地
市县（区）
出生孕周
周天
出生体重
克（g）
出生身长
厘米（cm）
健康状况
□良好□一般□差
联系电话
领证人
姓名
与新生儿关系
有效身份证类别
有效身份证号码
特殊情况说明：
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法津责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息不应变更。
领证人签字：填表日期：年月日
注：1、填写首次签发登记表时，需提供新生儿父母身份证和户口本等有效证件原件
2、表中分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
出生地点分类
备注
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：填表日期:年月日
父母相关信息
《出生医学证明》存根粘贴处
母亲信息
姓名
国籍
民族
有效身份证件类别
有效身份证件号码
年龄
户口地址
所属社区
区（县）社区卫生服务中心
父亲信息
姓名
国籍
民族
有效身份证件类别
有效生医学证明》存根粘贴在此表相应位置永久保存。
出生医学证明首次签发登记表 最新版
填表日期：
年月日
注：1.在首次签登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。 2、表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要
字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
《出生医学证明》首次签发登记表
分娩信息
产妇姓名
住院病历号
新生儿性别
出生日期
年月日
时
分
出生孕周
周 出生体重
克
出生身长
厘米
出生地点
省（区、市）
市
县（区） 医疗机构名称
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：
填表日期：
年月日
新生儿姓名及其父母相关信息
新生儿姓名
姓名
年龄ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
母
国籍
亲 信
住址
息 有效身份证件类别
民族
有效身份证件号码
姓名
年龄
父
国籍
亲 信
住址
息 有效身份证件类别
民族
有效身份证件号码
姓名 领
证 有效身份证件类别
人 有效身份证件号码
与新生儿关系
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发， 证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字：
《出生医学证明》首次签发登记表
国 籍民Βιβλιοθήκη 族住 址有效身份证件类别
有效身份证件号码
领
证
人
姓 名
与新生儿关系
有效身份证件类别
有效身份证件号码
若领证人不是新生儿父母，还需填写以下内容：
委托人 （新生儿父/母），特授权委托 （受委托人姓名）办理 （新生儿姓名）的《出生医学证明》。凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果， 委托人均予以承认。
领证人签字： 填表日期： 年 月 日
注:1. 表中各项信息由领证人填写，所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由领证人签字确认。
2.申领时需携带婴儿父母有效身份证件原件，非婴儿父母亲自办理的，还需提供婴儿父母签字的委托书和领证人有效身份证件原件。
3.《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证件复印件等材料由办证人员粘贴在首次签发登记表背面，与其它材料一起装订，永久保存
委托人签字（摁手印）： 年 月 日
领证人需提交的证明材料
1.由婴儿父母亲笔签署的“亲子关系声明”。
2.有资质的鉴定机构出具的DNA亲子关系鉴定书原件。
3.婴儿父母及领证人的有效身份证件复印件。
以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息不应变更。
《出生医学证明》首次签发登记表
（助产机构外分娩）
婴儿姓名、出生信息及其父母相关信息
婴儿姓名
（申请户籍用的大名）
新生儿性别
出生时间
年 月 日 时 分
出生孕周
周
出生体重
克
出生身长
厘米
出生地点
湖北省 市 县（区） 乡（镇） 村
母
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分娩信息
产妇姓名
住院病历号
接生单位
新生儿性别
出生日期
年月日时分
出生地
省市县（区）乡
出生孕周
周
健康状况
良好一般差
体重
克（g）
身长
（cm）
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：填表日期：年月日
新生儿姓名及其父母相关信息
左边内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字：
填表日期：年月日
新生儿姓名
母亲信息
姓名
年龄
国籍
民族
有效身份证件类别
有效身份证件号码父亲信息姓名年龄 Nhomakorabea国籍
民族
有效身份证件类别
有效身份证件号码
家庭住址
领证人
姓名
与新生儿关系
有效身份证件类别
有效身份证件号码
存根黏贴处
注:1.填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人用黑色碳素笔填写，所有项目要字迹清楚。以上内容均不能涂改。